CC BY
288
№ 1/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
АДИНАМИЧЕСКАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ (АКБ)
У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХПН)
А.П. ИЛЬИН, В.Ф. БОГОЯВЛЕНСКИЙ
Казанская медицинская академия, кафедра терапии и семейной меди,
(зав. кафедрой - доц. P.M. Газизов), ГУЗ ОКБ, г. Ульяновск (главный врач - В.А. Сихарулидзе)
На протяжении последних 10лет в Ульяновском областном центре почечно-заместительной терапии из 207 больных ХПН 189 пациентов систематически лечились программным гемодиализом.
С целью дальнейшего повышения эффективности лечения больных с АКБ, находящихся на лечении программным ГД, продления сроков и улучшения качества их жизни изучены закономерности развития и особенности изменения минеральной плотности костной ткани методом денситометрии.
Выявлено, что АКБ чаще всего встречается при ХПН у больных пожилого возраста, находящихся на лечении гемодиализом, и молодых больных (моложе 40 лет), страдающих одновременно с ХПН сахарным диабетом, а также использующих лечение перитонеальным диализом. Она характеризуется норма- или гипофосфатемией, гиперкальциемией, близким к норме уровнем паратиреоидного гормона и активности щелочной фосфатам. Нарушение метаболизма кальция (гиперкальциемия), высокое произведение [Са»Р] при АКБ могут оцениваться в качестве фактора риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (импрегнация солями кальция клапанного аппарата сердца, кальцификация артерий малого и среднего калибра и т.д.). Длительно существующая АКБ, диагностированная по данным денситометрии, приводит к снижению плотности костей и может увеличивать степень риска появления переломов у больных ХПН.
fОстеопороз является широко распространенным метаболическим заболеванием костей. Так как общество стареет в целом, проблемы его становятся еще более важными [3]. Развитие его может рассматриваться как частая причина заболеваемости и смертности, ведущая к увеличению расходов на здравоохранение [4]. Различают две формы остеопороза: с высоким и низким типом обмена костной ткани. Эти формы диагностируются не только у женщин, достигших возраста 45-50 лет с пре- и постменопаузами, но и у пожилых мужчин [1,2].
Низкооборотный вариант поражения костей у больных с уремией, находившихся на лечении программным гемодиализом (ГД), характеризуется появлением остеомаляции и возникновением адинамической костной болезни (адинамического заболевания скелета)*. При этом состоянии в костной ткани отсутствуют остеобласты, остеокласты, остеоид, полностью прекращается ремоделирование костной ткани. АКБ может быть следствием гипопаратиреоза, причины которого при ХПН окончательно не ясны.
Среди факторов, угнетающих синтез паратиреоидного гормона (ПТГ), отмечают повышение уровня Са++ крови, гемохроматоз, албминиевую интоксикацию, гипофосфатемию, дефицит инсули-ноподобного фактора роста, ятрогенные причины (применение избыточных доз препаратов Са, ак-
тивных метаболитов D, глюкокортикоидов, сан-диммуна и т.д.) [1,9,10].
АКБ - одна из частых форм костной патологии у больных с диабетической нефропатией и лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на лечении программным гемодиализом (ГД), пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом, а также реципиентов почечного трансплантата [2,5].
Клинически АКБ проявляется костными болями и осложняется патологическими переломами. Содержание паратиреоидного гормона в сыворотке крови больных колеблется от 6,9 пмоль/л до 18 пмоль/л (в норме уровень ПТГ составляет 0,8-3,9 пмоль/л) [4,10]. Тяжелая гиперкальциемия может быть спровоцирована назначением препаратов Са - кальцитриола, но иногда развивается и спонтанно. Отмечено отложение нерастворимых солей Са в разных органах, при этом уровень щелочной фосфатазы может быть низким или нормальным. Для аплазии костного мозга при АКБ характерна тяжелая эритропоэтин-резистентная анемия. В настоящее время диагноз АКБ верифицируется по результатам патогистологического исследования костных биоптатов [4,5].
С целью дальнейшего повышения эффективности лечения больных с АКБ, находящихся на лечении программным ГД, и продления сроков и качества их жизни мы поставили перед собой следующие задачи: выявить закономерности развития АКБ у больных, на-
* Mnthirhe НИ Mnwior f-'/ПОРГО \JС- ¡}\l i.i nAvHnmi, hnna i/iWu /11 f'.'.'V-,,t/ ' r...., /1' /C,,m,/ 1P1. tlUit . ' 1
холящихся на лечении программным ГД, изучить особенности изменения минеральной плотности костной ткани при АКБ методом денситометрии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1990 по 2000 год в Ульяновском областном центре почечно-заместительной терапии на лечении находилось 207 пациентов (118 мужчин - 57%, 89 женщин - 43%). На начало 2000 года 143 выжили, 64 умерли. Преобладали больные хроническим гломе-рулонефритом (28%, п=58), гипертонической болезнью с исходом в нефросклероз (26,5%, п=55), хроническим пиелонефритом (14,5%, п=30), сахарным диабетом (10,2%, п=21), аномалиями развития почек (10,8%, п=22). Другие группы пациентов страдали кол-лагенозами (ревматоидный артрит, подагра и т.д.) (5,3%, п=11) и прочими казуистическими заболеваниями (4,8%, п=10).
АКБ (гистологически не подтвержденная) была клинически диагностирована у 23,8% выживших больных, находившихся на лечении программным ГД. Чаше всего АКБ обнаруживалась у лиц старше 55 лет (24,5%, п=12). У больных в возрасте моложе 40 лет она наблюдалась в 15,6% случаев (п=12), у пациентов с сахарным диабетом или у лиц, находившихся на пе-ритонеальном диализе.
Гемодиализ проводился 3 раза в неделю сеансами длительностью 210+30 минут на аппарате 4008Е (Фра-зениус, Германия) с точным волюметрическим контролем с использованием полисульфоновых мембран (F6HPS), стерилизованных паром, ацетатного концентрата AF-72 и бикарбонатного концентрата BI-84; поток концентрата 500 мл/мин, скорость кровотока -265±10 мл/мин, ЙД - 1,47±0,06. Антикоагуляция проводилась фраксипарином пропорционально массе тела и уровню гематокрита у пациента.
Биохимические исследования выполнялись на приборе НйасЫ-902 (Австрия) (определялись концентра-
ция в крови общего кальция, ммоль/л; Са++, ммоль/л; фосфора, ммоль/л; активность щелочной фосфатазы, ед/л; ммоль/л).
Концентрация ПТГ в крови исследовалась имму-ноферментным методом тест-системами (ОСТЕ1А ® intact PTH IEMA kit).
Измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выполнялись на аппарате PIXI "Lunar"B зоне дистального участка предплечья [8,9]. Оценивались как абсолютная плотность костной ткани, так и Т-крите-рий. В оценке критерия остеопороза по зоне дистального участка предплечья (Т-отклонение более |—3,5)) мы руководствовались данными Lunar News |6,7|.
Полученные клинико-инструментальные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. Приведенные в таблицах цифры представлены пределами М±м.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Адинамическая костная болезнь диагностировалась при уровне ПТГ от 4,0 до 10,0 пмоль/л, повышенной концентрации общего кальция, при нормальных или умеренно пониженных уровнях фосфора, активности щелочной фосфатазы (табл. 1).
Как видно из табл. 1, относительно низкий уровень ПТГ коррелирует с уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови. У больных с АКБ в зависимости от длительности лечения гемодиализом было отмечено снижение МПКТ, причем у пациентов, более 4 лет находившихся на лечении, она была значительно ниже, что может увеличивать степень риска возникновения переломов.
Нарушения метаболизма Са (гиперкальииемия) при АКБ можно рассматривать как фактор риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [5]. В наших исследованиях мы выявили поражение клапанного аппарата сердца в 71,4% случаев, что сопоставимо с частотой импрегнации
Таблица 1
Изменение биохимических и денситометрических показателей у пациентов с АКБ в зависимости от сроков лечения
Пациенты с АКБ ПТГ, пмоль/л МПКТ, г/см2 Z-критерий (%) Т-крите-рий +SD Са общ., ммоль/л Р, ммоль/л Щелочная фосфатаза, ед/л [Са.Р]
Длительность лечения ГД 25,4+3,2 мес. (п=16) 5,3+0,5 0,48910,015 83,2+3,1 -1,65+0,29 2,6+0,2 1,49+0,03 234+10,2 3,84+0,29
Длительность лечения ГД 51,2+4,2 (п=6) 5,2+1,2 0.385+0,020 70.4+2,4 -2.8+0,2 2,2+0,1 1,65+0,05 239+11,2 3,55+0,27
Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0.05
№ 1/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
Таблица 2
Биохимические и денситометрические показатели у больных с АКБ при гипофосфатемии (длительность лечения ГД 34,0+4,1 мес.)
Группа больных птг, пмоль/л мпкт, г/см2 Т-критерий Са общ., ммоль/л Щелочная фосфатаза, ед/л Са+ + , ммоль/л
Пациенты (п=6) с пониженным уровнем фосфора в крови (0,7±0,03) 14,8+3,2 0,423+0,021 -1,6+0,4 2,45+0,15 306,0+52,0 1,02+0,02
солями Са клапанов сердца при вторичном гиперпа-ратиреозе (73,2%).
Гипофосфатемия (уровень Р ниже 0,7 ммоль/л) чаше всего диагностировалась у пациентов с АКБ при уровне ПТГ от 6,9 до 18 пмоль/л (табл. 2).
Как видно из табл. 2, биохимические параметры характеризовались нормальным уровнем общего Са, нормальным или слегка повышенным уровнем щелочной фосфатазы, увеличением ПТГ в 2-3 раза от нормы и незначительным снижением МПКТ (Т-крите-рий до [-2,0]).
Периоды белкового анаболизма могут сочетаться с гипофосфатемией в результате внутриклеточного перемещения фосфора. При ограничении белкового питания без дополнительного замещения дефицита протеинов незаменимыми аминокислотами можно предполагать появление гипофосфатемии, однако у пациентов с терминальной стадией ХПН она развивается редко, несмотря на поступление в организм фосфора до 4 мг в день [10].
Гиперкальциемия может быть спутником АКБ или проявлением третичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), при которых значительно нарушен кальций-фосфорный баланс (табл. 3).
У больных с гиперкальциемией с АКБ и ВГПТ отмечается увеличение [Са*Р] произведения, что является прогностически неблагоприятным фактором, способствующим развитию сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, находившихся на лечении про-
граммным ГД [10]. Снижение показателей МПКТ при ВГПТ может увеличивать степень риска возникновения переломов костей.
Гиперкальциемия возникает у пациентов с терминальной стадией ХПН также и при сопутствующей патологии: миеломе, саркоидозе, злокачественных новообразованиях, при алюминиевой интоксикации [5]. Она наступает наиболее часто не только при ВГПТ, когда масса ткани парашитовидных желез увеличивается и не подавляется высоким уровнем кальция в крови, но и у пациентов, получающих лечение перитонеальным диализом [2]. Гипоальбуминемия, развивающаяся у пациентов на перитонеальном диализе, затрудняет коррекцию гиперкальциемии. У них быстро наступает дефицит активных метаболитов витамина D,. Высокий уровень алюминия в сыворотке крови увеличивает белково-связанную фракцию кальция и снижает Са++. В таких случаях происходит мобилизация Са из скелета в сосудистое русло, что ведет к повышению общей концентрации кальция в крови. Гиперкальциемия во многих случаях является следствием лечения большими дозами препаратов кальция, кальцитриолом, длительного лечения гемодиализом с использованием концентрата, содержащего высокий уровень кальция, или совокупности этих терапевтических мероприятий. Гиперкаль-циемия увеличивается, когда даже только один из вышеперечисленных методов лечения был использован при АКБ [5]. При длительно некупируемой
Группы больных ПТГ, пмоль/л МПКТ, г/см2 Т-крите-рий Фосфор, ммоль/л Щелочная фосфатаза, ед/л Са++, ммоль/л [Са.Р]
АКБ, Са общий 3,3+0,2, ммоль/л, "диализный возраст" 37,0+3,2 мес. (п=9) 4,8+1,0 0,512+0,031 -1,6+0,4 1,53+0,03 235+10,2 1,1+0,1 4,98+0,22
ВГПТ, Са общий 2,9+0,3, ммоль/л,, "диализный возраст " 68,8+8,9 мес. (п=8) 64,6+10,7 0,323+0,062 -3,72+0,3 2,0+0,2 1108+385 0,82+0,08 5,69+0,45
Таблица 3
Сравнительная оценка уровня биохимических и денситометрических показателей у больных с АКБ И ВГПТ с выраженной гиперкальциемией
Таблица 4
Корреляция уровня ПТГ с концентрацией кальция и магния в крови
Характеристика фуш Общий Са, ммоль/л Mg, ммоль/л
Пациенты с уровнем ПТГ 9-18 пмоль/л (п=12) 2,35±0,05 1,34±0,03
Пациенты с уровнем ПТГ свыше 50 пмоль/л (п= 15) 2,17±0,05 1,15±0,03
Р <0,05 <0,05
гиперкальциемии для уточнения диагноза необходимо проведение биопсии [1].
Уровень магния у пациентов с терминальной стадией ХПН обычно повышается вследствие потери экскреторной функции почек. Общая абсорбция его не снижается, хотя кишечная абсорбция магния в таких случаях подавлена. Около 20% его связано с альбумином; повышение уровня сывороточного магния приводит к повышению содержания его в костях, что влечет за собой развитие признаков остеомаляции [5].
На содержание магния в крови влияют два основных фактора: употребление его с пищей и поступление из диализного концентрата. Гипомагниемия возникает при нарушении всасывания магния в кишечнике, снижении поступления его с пишей, а также при нефротическом синдроме. Гипермагниемия вызывает феномен гипотермии при уремии. Высокий уровень магния в крови может снизить секрецию ПТГ. Гипермагниемия посредством изменения уровня ПТГ изменяет уровень Са в крови, снижая активность остеобластов и остеокластов, что стимулирует развитие АКБ [5]. Отмеченные закономерности констатированы и в наших наблюдениях (табл. 4).
Данные табл. 4 подтверждают факт корреляции уровней общего кальция и магния при различной продукции ПТГ.
Таким образом, колебание уровня ПТГ в сыворотке крови в пределах от 4,0 до 10,0 пмоль/л может предрасполагать к риску развития АКБ. Если при этом содержание кальция в крови превышает 2,7 ммоль/л, необходимо под жестким лабораторным контролем временно понизить концентрацию кальция в диализной жидкости ниже 1,5 ммоль/л, нормализовать поступление соединений кальция с диетой, снизить дозу принимаемого витамина Б3.
ВЫВОДЫ
1. АКБ чаще всего встречается при ХПН у пациентов пожилого возраста, находящихся на лечении гемодиализом, и молодых больных (моложе 40 лет), страдающих одновременно с ХПН сахарным диабетом, а также использующих лечение перитонеальным диализом. Она характеризуется нормо- или гипо-фосфатемией, гиперкальциемией, близким к нор-
ме уровнем паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы.
2. Нарушение метаболизма кальция (гиперкальци-емия), высокое [Са»Р|произведение при АКБ могут оцениваться в качестве фактора риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (импрегнация солями кальция клапанного аппарата сердца, кальцификация артерий малого и среднего калибра и т.д.).
3. Длительно существующая АКБ, диагностированная по данным костной денситометрии, проявляется снижением минеральной плотности костной ткани и может увеличивать степень риска появления переломов у больных ХПН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. М: Медицина, 2000. С. 62~76.
2. Николаев А.Ю., Миливанов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. М.: МИА, 1999. С. 270— 273.
3. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis // Am J Med 1993; 94: 646-650.
4. Matluche H.H., Monier-Faugere M.C.: Risk of adynamic bone disease in dialyzed patients // Kidney (Suppl 38); 1992, s 62.
5. Llach F. Rental osteodystrophy. In: Replacement of renal function by dialysis/ Fourth edition, ed by Winchester J.F. // Kluwer academic publishers. 1996. P. 1159-1235.
6. Lunar News. T-score. Contention is increasing // Lunar News Winter, 1. 2000. P. 11-12.
7. Lunar News. Bone Densitometry. Reimbursement in US. Expanded // Lunar News. Autumn, 4. 1998. P. 6.
8. Mazess R.B. T-scores differ among skeletal sites // Calcif Tissue Int 1999. 64. S. 104.
9. Rix M., Andreassen H., Eskildsen P., Langdahl В., Olgaaard K. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure // Kidney Int 1999. 56: 1084-1093.
10. Sherrard D.J. Renal osteodystrophy. In: Principles and Practice of dialysis. Ed by William L. Henrich. Williams & Willkins, Baltimore. 1994. P. 234-246.
