CC BY
30АДЕНОМА ГИПОФИЗА У БЕРЕМЕННОЙ С ВЫРАЖЕННЫМ СНИЖЕНИЕМ ЗРЕНИЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
А.Ю. Лубнин1, П.Л. Калинин1, Д.В. Фомичев1, К.Н. Ахвледиани2, Н.М. Елисеева1, О.Ф. Тропинская1, Л.И. Астафьева1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва 2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва
Приведено описание клинического наблюдения аденомы гипофиза (пролактиномы), которая манифестировала быстрым снижением зрения из-за апоплексии в ткань опухоли. Особенностью этого наблюдения является то, что вся эта клиническая ситуация развилась на фоне недоношенной беременности. Это потребовало принятия нестандартного решения — оперировать пациентку на гипофизе на фоне сохраненной беременности, что и было успешно реализовано. В обсуждении рассматриваются вопросы встречаемости опухолей мозга у беременных пациенток и тактика их ведения. Отдельно рассмотрен вопрос анестезиологического обеспечения в таких ситуациях и возможного тератогенного эффекта анестетиков.
• Ключевые слова: аденома гипофиза, беременность, тактика ведения, анестезиологическое обеспечение
Для корреспонденции: Лубнин Андрей Юрьевич — руководитель отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ; e-mail: lubnin@nsi.ru
PITUITARY ADENOMA IN PREGNANT PATIENT WITH ACUTE VISUAL LOSS: CLINICAL CASE REPORT
A.Y. Lubnin1, P.L. Kalinin1, D.V. Fomichev1, K.N. Ahvlediani2, N.M. Eliseeva1, O.F. Tropinskaya1,
L.I. Astaf'eva1 1FGAUNII «N.N. Burdenko Neurosurgery Institute»
MZ RF, Moscow 2GBUZ MO «Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology», Moscow
We present patient with pituitary adenoma (prolactinoma) which manifested by dramatic decrease of visual function as a consequence of apoplexy during pregnancy. We decided to operate patient on hypophysis with preserved pregnancy. In conclusion we discus problem of brain tumor management in pregnant patients and anesthetic managements of such patients.
• Keywords: pituitary adenoma, pregnancy, anesthetic management
For correspondence: Lubnin Andrei Yurevich — Head of Anesthesiology, Intensive Care Department FGAU NII «N.N. Burdenko Neurosurgery Institute» MZ RF; e-mail: lubnin@ nsi.ru
Введение. Опухоли головного мозга могут проявляться клинически во время беременности. Впервые эта ситуация была описана более 100 лет тому назад, но до сих пор она вызывает определенные проблемы с выбором тактики лечения таких пациенток. Проявления опухоли мозга у беременных могут быть различными: неврологическая симптоматика, симптомы, обусловленные внутричерепной гипертензией или эписиндром [12, 21, 28]. Но одним из наиболее грозных симптомов, требующих принятия быстрого решения, является выраженное снижение зрения, как это иногда происходит у пациентов с опухолями хиаз-мально-селлярной области [20, 22]. Ниже приведено описание клинического наблюдения такой ситуации, которое имело место в нашей практике несколько лет тому назад.
Клиническое наблюдение. Пациентка КС.С., 24 лет, поступила в нашу клинику по направлению с места жи -тельства в ускоренном порядке с клинической картиной объемного образования в хиазмально-селлярной обла-
сти и нормально развивающейся беременностью сроком 33 нед. Из анамнеза известно, что еще в 2011 г. у пациентки была диагностирована аденома гипофиза (пролактино-ма, показатели пролактина в крови в 4 раза выше верхней границы нормы), верифицированная МРТ. Наблюдалась и лечилась медикаментозно (агонисты дофамина, нерегулярно) у эндокринолога по месту жительства в Саратове. Затем забеременела и прекратила прием препаратов. В анамнезе хронический холецистит, левосторонняя пиэлоэктазия, вторичный гипотиреоз легкой степени, в связи с которым получает L-тироксин. Миопия слабой степени с детства. При поступлении состояние пациентки относительно удовлетворительное, жалобы на головную боль, периодические тошноту и рвоту, ухудшение зрения. При нейроофтальмологическом осмотре выявлен выраженный хиазмальный синдром [острота зрения правого глаза 0,8, левого глаза — 0,1 (!), поля зрения изменены по битемпоральному типу] (рис. 1). Произведенная МРТ головного мозга по месту жительства подтвердила нали-
РИС. 1. Нейроофтальмологическое обследование пациентки до операции
РИС. 2. Магнитно-резонансные томограммы пациентки до операции
чие крупной эндосупраселлярной аденомы гипофиза с признаками недавнего кровоизлияния (рис. 2). При анализе клинической ситуации в связи с реальной угрозой развития стойкого амавроза было решено оперировать пациентку на фоне сохраненной беременности. Беременность развивается нормально, хотя после поступления в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко появились жалобы на боли внизу живота тянущего характера. Живот увеличен в размере за счет беременной матки соответственно сроку гестации. Шевеление плода ощущает хорошо. Положение плода продольное. Предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, с частотой до 138 в минуту. Выделения из
половых путей светлые, слизистые. При УЗИ в матке один живой плод, размеры которого соответствуют 32-33 нед. беременности. Плацента расположена по задней стенке матки I степени зрелости. Данные доплерометрии в норме. Тем не менее пациентке был выставлен диагноз угрозы преждевременных родов, в связи с чем ей была назначена терапия Магне В6 и генипрал в таблетках. Ситуация была обсуждена с пациенткой и ее близкими людьми, и согласие на проведение нейрохирургической операции на фоне сохраненной беременности было получено.
После стандартной предоперационной подготовки, но без какой либо премедикации пациентке была произведена операция — трансназосфеноидальное удаление
РИС. 3. Положение пациентки на операционном столе во время операции
Послеоперационное течение гладкое. Признаков ликвореи нет. Антибиотики пациентке не назначались. Сразу же после операции пациентка отметила значительное улучшение зрения, в особенности на левый глаз. Острота зрения обоих глаз восстановилась до 1,0 (!), расширились поля зрения (рис. 4). Акушерский статус остался без динамики. На 5-й день после операции пациентка была выписана из Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко домой с соответствующими рекомендациями под наблюдение эндокринолога, гинеколога, невропатолога и ЛОР врачей. Последующий план ведения пациентки предусматривал оперативное родоразрешение — кесарево сечение при сроке 38-39 нед., по месту жительства, что и было сделано. В течение последующих 3 лет пациентка периодически наблюдается в нашей клинике по поводу удаленной аденомы гипофиза. С ее слов, развитие ребенка нормальное, он не отстает от сверстников.
макроаденомы гипофиза в условиях общей анестезии. Индукция и поддержание анестезии — пропофол + фен-танил + эсмерон под контролем физиологических показателей (АД, ЧСС, SpO2, EtCO2) + BIS и TOF. Положение на операционном столе лежа с полуповоротом на правый бок (рис. 3). Нейрохирургами был осуществлен эндоскопический доступ на основание черепа, трепанировано турецкое седло, вскрыта твердая мозговая оболочка, после чего излилось значительное количество лизированной крови (результат кровоизлияния в опухоль). Затем была удалена опухоль. Аденогипофиз был сохранен. Гемостаз. Послойное закрытие раны. Признаков ликвореи нет. Продолжительность операции 1 ч 20 мин. Результат гистологии — аденома гипофиза. Пациентка быстро проснулась, была экстубирована и переведена в палату пробуждения на 1 ч, а затем в хирургическое отделение.
Обсуждение. Опухоли головного мозга могут развиваться у беременных, равно как и у всех других нормальных людей. Впервые опухоль мозга у беременной описал Bernard еще в 1898 г. По данным американских статистических исследований (Cancer Register), частота встречаемости опухолей мозга среди женщин детородного возраста (20-39 лет) колеблется от 2,0 до 3,2 новых диагностированных случаев на 100 тыс. населения. При этом считается, что беременность не увеличивает частоту опухолей мозга, но может способствовать появлению клинической симптоматики [21, 23, 27].
Клиническая симптоматика опухолей мозга у беременных проявляется в виде очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, включая эписиндром. Эта симптоматика, в особенности общемозговая, является неспецифической, и это, учитывая высокую настороженность акушеров к церебральным проявлениям гестозов, может вести к ошибкам диагностики.
Левый Правый
Острота зрения: со сферой -0,75 Д и цил.-0,75 Д ось Острота зрения: со сферой -1,25 Д и цил.-0,25 Д ось 15 град=0,9-1,0 (по 1 букве) 156 град=1,0 (неполная строка)
РИС. 4. Нейроофтальмологическое обследование у пациентки на первые сутки после операции
Единственной объективной диагностикой при подозрении на опухоли мозга является нейровизуализация с помощью КТ (проводится с мероприятиями по защите плода) и МРТ Существует устойчивое заблуждение, что все методы нейровизуализации беременным противопоказаны в связи с риском появления врожденных уродств у плода или даже прерывания беременности. Это серьезное заблуждение, которое может помешать своевременной диагностике заболевания. Показательно, что в своих рекомендациях еще от 2008 г. Американское общество рентгенологов четко сформулировало свою позицию в отношении проведения КТ и МРТ во время беременности и лактации [8]. Никаких ограничений при использовании этих методик визуализации у беременных нет. Исключение касается применения гадолиния при проведении МРТ, которого рекомендуется избегать, и наличия потенциального риска развития гипотиреоза у плода на фоне применения йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.
Наиболее эффективным методом лечения опухолей мозга в настоящее время признается их прямое хирургическое удаление [2-4, 12]. Радиохирургическое лечение получило определенное распространение за последнее десятилетие и иногда рассматривается как разумная альтернатива прямому нейрохирургическому вмешательству, главным образом в особых ситуациях (небольшой объем, трудная локализация, невозможность удаления из-за высокого риска инвалидизации и некоторые другие) [2, 9, 13, 14, 17, 29]. Химиотерапия опухолей мозга в настоящее время рассматривается как один из эффективных компонентов лечения, однако серьезного опыта ее проведения у пациенток с опухолями мозга на фоне беременности пока нет. Поэтому основное — это все же прямая нейрохирургия.
В литературе есть несколько описаний клинических наблюдений анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении у беременных с аденомами гипофиза [9, 10]. Однако приводимое нами наблюдение, на наш взгляд, принципиально отличается тем, что обусловлено наиболее трудным, «императивным» вариантом, когда проведение нейрохирургического вмешательства требуется незамедлительно. Основными причинами такого варианта развития событий являются внутричерепная гипертензия, риск дислокации и вклинения мозга, окклюзия ликворных путей и специфическая проблема пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области — риск стойкой утраты зрения из-за воздействия опухоли на зрительный путь [2, 23, 25].
Однако вернемся к аденомам гипофиза. Это практически всегда доброкачественные относительно редкие опухоли мозга, составляющие не более 10 % от всех опухолей мозга, хотя по данным аутопсий эта цифра несколько выше [12]. В 60-65 % наблюдений они могут проявлять гормональную активность, что позволяет выделять среди них отдельные подтипы: пролактино-мы (наиболее часто описываемые аденомы гипофиза у беременных, как у нашей пациентки; 25-30 % всех аденом гипофиза), кортикотропиномы и др. [1, 2]. Интересно, что именно для пролактином в настоящее время
разработан достаточно эффективный альтернативный хирургическому вариант лечения — терапия центральными агонистами дофаминовых рецепторов (препараты бромокриптин, каберголин и др.), которые настолько эффективно уменьшают объем опухоли, что описаны случаи развития ликвореи на фоне их приема [1, 2, 6, 18]. Однако в нашей ситуации этот вариант даже не рассматривался по двум причинам: развитие эффекта от лекарственной терапии требует все же определенного времени, которого на фоне выраженного снижения зрения нет. И эффективность и безопасность применения препаратов этого типа на фоне развивающейся беременности в настоящее время не изучены. Все это склонило нас к варианту проведения ускоренного нейрохирургического вмешательства на фоне сохраненной беременности, что и было успешно выполнено.
Причиной столь острого снижения зрения у нашей пациентки стало относительно редкое, но описанное в литературе осложнение — апоплексия гипофиза, или кровоизлияние в ткань опухоли и гипофиза. Это не было неожиданностью: на дооперационных МРТ была хорошо видна кровь в передних отделах опухоли, а на операции хирурги при вскрытии капсулы получили определенное количество частично лизированной крови. Восстановилось бы или нет зрение у нашей пациентки без операции — спорный вопрос. Но руководство Британской ассоциации нейрохирургов при апоплексии гипофиза рекомендует незамедлительное хирургическое вмешательство [22], и быстрое улучшение зрения сразу же после операции у нашей пациентки, на наш взгляд, свидетельствует о правильности выбранной нами тактики.
При проведении анестезии в нашем наблюдении мы использовали схему тотальной внутривенной анестезии (пропофол + фентанил + рокуроний) в условиях поддержания нормотермии и мониторинга глубины анестезии с помощью В!Э-технологии. Последний подход позволяет оптимизировать и минимизировать необходимую дозу гипнотика, что может иметь значение для беременных пациенток [5]. Вопрос же о возможном тератогенном эффекте современных анестетиков является сложным, до сих пор дискуссионным и требует специального рассмотрения [7, 11, 15, 19, 24].
Заключение. Приведенное нами клиническое наблюдение, по нашему мнению, свидетельствует о ряде важных клинически моментов.
Нейрохирургическая патология, даже тяжелая и требующая неотложного хирургического вмешательства, не является принципиальным противопоказанием для пролонгирования беременности в случае, если интракрани-альную ситуацию удается контролировать.
Современная анестезиология позволяет проводить даже большие нейрохирургические вмешательства у беременных, сохраняя беременность и жизнь и здоровье женщине, хотя тут, конечно, тоже возможны варианты [16].
Успех лечения таких пациенток зависит от четкого взаимодействия нейрохирургов, акушеров, неонатологов, эндокринологов, нейроофтальмологов и анестезиологов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Лубнин А.Ю. — лечил пациентку как анестезиолог, писал текст статьи, собирал литературу, оформлял рукопись в печать; Калинин П.Л. — нейрохирург, оперировал пациентку, участвовал в обсуждении текста статьи; Фомичев Д.В. — нейрохирург, ассистировал во время операции, был лечащим врачом пациентки, участвовал в обсуждении текста статьи; Авхледиа-ни К.Н. — акушер-гинеколог, вела пациентку как акушер-гинеколог, участвовала в обсуждении текста статьи; Елисеева Н.М., Тропинская О.Ф. — врачи нейроофтальмологи, вели пациентку до и после операции, участвовали в обсуждении текста статьи; Астафьева Л.И. — нейроэндокринолог, вела пациентку до и после операции, участвовала в обсуждении текста статьи.
ORCID авторов
Лубнин А.Ю. — 0000-0003-2595-5877. Калинин П.Л. — 0000-0001-9333-9473 Фомичев Д.В. — 0000-0002-5323-1000 Ахвледиани К.Н. — 0000-0003-0776-8980 Елисеева Н.М. — 0000-0003-3454-5888 Тропинская О.Ф. — 0000-0003-3199-1452 Астафьева Л.И. — 0000-0003-4488-1902
Литература/References
1. Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Калинин П.Л. и др. Клиническая картина, диагностика и результаты первичной медикаментозной терапии больших и гигантских пролактинсекрети-рующих аденом гипофиза. Вопр. нейрохир. 2008; 4: 36-39. [Astaf'eva L.I., Kadashev B.A., Kalinin P.L. et al. Klinicheskaya kartina, diagnostika i rezul'taty pervichnoi medikamentoznoi terapii bol'shih i gigantskih prolaktinsekretiruyuschih adenom gipofiza. Vopr. neirohir. 2008; 4: 36-39. (In Russ)]
2. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза. Тверь: Триада, 2007. [Kadashev B.A. Adenomy gipofiza. Tver: Triada, 2007. (In Russ)]
3. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А. и др. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аде-номэктомии. Вопр. нейрохир. 2007; 4: 42-45. [Kalinin P.L., Fo-michev D.V., Kadashev B.A. et al. Metodika endoskopicheskoi endonazal'noi transsfenoidal'noi adenomektomii. Vopr. neirohir. 2007; 4: 42-45. (In Russ)]
4. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций). Вопр. нейрохир. 2012; 3: 26-33. [Kalinin P.L., Fomi-chev D.V., Kutin M.A. et al. Endoskopicheskaya endonazal'naya hirurgiya adenom gipofiza (opyt 1700 operatsii). Vopr. neirohir. 2012; 3: 26-33. (In Russ)]
5. Салова Е.М., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М. и др. Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных. Анест. и реан. 2011; 4: 22-27. [Salova E.M., Lubnin A.Yu., Tseitlin A.M. et al. Monitoring glubiny anestezii u heirohirurgicheskih bol'nyh. Anest. i rean. 2011; 4: 22-27. (In Russ)]
6. Barlas O., Bayindir C., Hepgul K. et al. Bromocriptine-induced cerebrospinal fluid fistula in patiemts with macroprolactinomas: report of three cases and a review of the literature. Surg. Neurol. 1994; 41: 486-489.
7. Cappell M.S. Sedation and analgesia for gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2006; 16: 1-31.
8. Chen M.M., Coakley F.V., Kaimal A. et al. Guidelines for computer tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet. Gunecol. 2008; 112: 333-340.
9. Chiodini I., Losa M., Pavone G. et al. Pregnancy in a Cushing's disease shortly after treatment by gamma-knife radiosurgery. J. Endocrinol. Invest. 2004; 27: 954-956.
10. Dyamanna D.N., Bhakta P., Chouhan R.S. et al. Anesthetic management of a patient with pituitary adenoma for cesarean section. Int. J. Obstet. Anesth. 2010; 19: 460-461. doi: 10.1016/j. ijoa.2010.04.006.
11. Gist R.S., Beilin Y. The effect of anesthetic drugs on the developing fetus: considerations in nonobstetric surgery. In: Gino-sar Y.F., Halpern R.S., Weiner C.P. (Eds.) Anesthesia and the fetus. UK: Wiley-Blackwell, 2013: 156-164.
12. Grinberg M.S. Handbook of Neurosurgery, 7th ed. Ch. 21. NY: Thieme, 2010: 582-749.
13. Jezkova J., Marek J., Hana V. et al. Gamma knife radiosurgery for acromegaly — long-term experience. Clin. Endocrinol. 2006; 64: 588-595. doi: 10.1007/s11102-014-0584-7.
14. Jezkova J., Hana V., Krsek M. et al. Use of the Leksell gamms knife in the treatment of prolactinoma patients. Clin. Endocrinol. 2009; 70: 732-741. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03384.x.
15. Karabulut A.K., Reisli R., Uysal I.I. et al. An investigation of non-depolarizing muscle relaxants on embryonic development in cultured rat embryos. Eur. J. Anaesthesiol. 2004; 21: 715-724.
16. Kurdoglu Z., Cetin O., Gulsen I. et al. Intracranial meningeoma diagnosed during pregnancy caused maternal death. Case Rep. Med. 2014; 2014: 158326. doi: 10.1155/2014/158326.
17. Landolt A.M., Lomax N. Gamma knife radiosurgery for prolactinomas. J. Neurosurg. 2000; 93(Suppl 3): 14-18. doi: 10.3171/ jns.2000.93.supplement.
18. Leong K.S., Foy P.M., Swift A.C. et al. CSF rhinorrhea following treatment with dopamine agonists for massive invasive prolactinomas. Clin. Endocrinol. 2000; 52: 43-49.
19. Martin L.V., Jurand A. The absence of teratogenic effects of some analgesics used in anesthesia. Additional evidence from a mouse model. Anaesthesia. 1992; 47: 473-476.
20. Moscovici S., Fraifeld S., Cohen J.E. et al. Parasellar menin-geomas in pregnancy: surgical results and visual outcomes. World Neurosurg. 2014; 82: e503-e512. doi: 10.1016/j. wneu.2013.06.019.
21. Nosek E., Ekstein M., Rimon E. et al. Neurosurgery and pregnancy. Acta Neurochir. 2011; 153: 1727-1735. doi: 10.1007/ s10143-015-0608-4.
22. Nosek E., Ekstein M., Barklay G. et al. Visual deterioration during pregnancy due skull base tumors compressing the optic apparatus. Neurosurg. Rev. 2015; 38: 473-479.
23. Olivi A., Brem R.F., McPherson R., Brem H. Brain Tumors in pregnancy, In: Goldstein P.J., Stern B.J. (Eds.) Neurological disorders of pregnancy, 2nd ed. NY: Futura Publishing Co., 1992: 85-105.
24. Palamisamy A. Maternal anesthesia and fetal neurodevelopment. Int. J. Obstet. Anesth. 2012; 21: 152-162. doi: 10.1016/j. ijoa.2012.01.005.
25. Powel M. Pituitary tumors and pregnancy. Acta Neurochir. 2011; 153: 1737-1738.
26. Shah P.N., Sonawane D., Appukutty J. Anaesthetic management for cesarean section in a case of previously operated with residual pituitary tumor. Indian J. Anaesth. 2011; 55: 618-620. doi: 10.4103/0019-5049.90623.
27. Terry A.R., Barker F.G., Leffelt L. et al. Outcomes of hospital-ization in pregnant women with CNS neoplasms: a population based study. Neurooncology. 2012; 14: 768-776. doi: 10.1093/ neuonc/nos078.
28. Wu J., Ma Y.-A., Wang T.-L. Glioma in the third trimester of pregnancy: Two cases and review of the literature. Oncol. Lett. 2013; 5: 943-946. doi: 10.3892/ol.2013.1106.
29. Zhang N., Pan L., Dai J. et al. Gamma knife radiosurgery as a primary surgical treatment for hypersrcreting pituitary adenomas. Stereotact. Funct. Neurosurg. 2000; 75: 123-128.
Поступила 05.11.2016
