CC BY
9
АДЕКВАТНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОГО ТЕТЕРИНГ СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ Бектошев Р.Б.1, Бектошев О.Р.2, Алимов Ж.И.3, Умидов Х.А.4, Муродуллаев М.О.5
1Бектошев Рахматилло Бектошевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением; 2Бектошев ОтабекРахматиллоевич - врач-ординатор, отделение нейрохирургии, Самаркандское государственное медицинское объединение; 3Алимов Журабек Ибодуллаевич - ассистент, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет; 4УмидовХушвакт Алишерович - ассистент, кафедра хирургических болезней № 2; 5Муродуллаев Маъруфжон Отабек угли - студент, медико-педагогический факультет, Самаркандский государственный медицинский институт,
нейрохирургическое отделение, Самаркандское государственное медицинское объединение, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: известно, что тетеринг синдром (синдром натяжения терминальной нити) объединяет группу неоднородных по происхождению, но схожих по патогенезу заболеваний, для которых специфична совокупность выпадения функций каудальных отделов спинного мозга (конуса спинного мозга) и корешков конского хвоста. Несмотря на изученность патоморфоголических субстратов тетеринг синдрома у пациентов с поясничным остеохондрозом патогенетические способы хирургического лечения данной патологии в научной медицине еще не разработаны. Поэтому создание адекватного способа хирургического лечения приобретенного тетеринг синдрома у пациентов с поясничным остеохондрозом является актуальной проблемой современной медицины.
Ключевые слова: тетеринг синдром, остеохондроз, спондилографии, фиброз терминальной цистерны спинного мозга, менингорадикулолиз.
AN ADEQUATE METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ACQUIRED TETERING SYNDROME IN PATIENTS WITH LUMBAR OSTEOCHONDROSIS Bektoshev R.B.1, Bektoshev O.R.2, Alimov J.I.3, Umidov Kh.A.4, Murodullaev M.O.5
'Bektoshev Rakhmatillo Bektoshevich - Candidate of Medical Sciences, Head of the Department; 2Bektoshev Otabek Rakhmatilloevich - Resident Doctor, DEPARTMENT OF NEUROSURGERY, SAMARKAND STATE MEDICAL ASSOCIATION; 3Alimov Jurabek Ibadullayevich - Assistant, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES OF THE PEDIATRIC FACULTY; 4Umidov Khushvakt Alisherovich - Assistant, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES № 2; 5Murodullaev Marufjon Otabek ugli - Student, MEDICAL AND PEDAGOGICAL FACULTY, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE NEUROSURGICAL DEPARTMENT, SAMARKAND STATE MEDICAL ASSOCIATION, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: it is known that the tethering syndrome (terminal thread tension syndrome) unites a group of heterogeneous in origin, but similar in pathogenesis, for which a combination of loss offunctions of the caudal parts of the spinal cord (spinal cord cone) and the roots of the ponytail is specific. Despite the studied pathomorphological substrates of tetering syndrome in patients with lumbar osteochondrosis, pathogenetic methods of surgical treatment of this pathology have not yet been developed in scientific medicine. Therefore, the creation of an adequate method of surgical treatment of acquired tetering syndrome in patients with lumbar osteochondrosis is an urgent problem of modern medicine.
Keywords: tetering syndrome, osteochondrosis, spondylography, fibrosis of the terminal cistern of the spinal cord, meningoradiculolysis.
УДК 616.853
Тетеринг синдром может быть как врожденным, так и приобретенным (1-3, 7). Врожденная форма тетеринг синдрома всегда развивается вследствие диспропорции остео-неврального развития спинного мозга и позвоночного столба (врожденные аномалии развития позвоночника и спинного мозга) и протекает с грубым
неврологическим дефицитом. Патогенетическим элементом врожденного тетеринг синдрома является ишемия конского хвоста спинного мозга и корешков конского хвоста (радикулоишемия), развивающаяся вследствие тракции нервно-сосудистых образований позвоночного канала (1 - 7). А приобретенная форма тетеринг синдрома развивается вследствие различных дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний поясничного отдела позвоночника и спинного мозга. По сравнению с врожденной формой, приобретенная форма тетеринг синдрома клинически протекает более мягко. А патогенетическим элементом приобретенного тетеринг синдрома является ишемия корешков конского хвоста (ККХ) — радикулоишемия, развивающаяся вследствие рубцового сращения ККХ между собой, с сосудистыми образованиями терминальной цистерны спинного мозга, с твердой мозговой оболочкой (ТМО) и с костными стенками позвоночного канала.
Несмотря на известность патоморфоголических субстратов тетеринг синдрома у пациентов с поясничным остеохондрозом патогенетические способы хирургического лечения данной патологии в научной медицине еще не разработаны (8 - 20). Значит, создание адекватного способа хирургического лечения приобретенного тетеринг синдрома у пациентов поясничным остеохондрозом является актуальной проблемой современной медицины.
Цель исследования: разработка адекватного хирургического способа лечения приобретенного тетеринг синдрома у пациентов с поясничным остеохондрозом.
Материал и методы исследования.
Исследование проведено у 112 (71 мужчин, 61 женщин) пациентов, оперированных в нейрохирургическом отделении Самаркандского ГМО по поводу поясничного остеохондроза с тетеринг синдромом высокой интенсивности, сопровождающимся выраженными симптомами натяжения нервных корешков и вертебральными симптомами. Средняя длительность заболевания 7,6±2,1лет, вариация от 3-до 12 лет. Средний возраст пациентов 42,0±5,4лет (вариация от 30- до 50 лет). Все пациенты получали длительное и безуспешное консервативное лечение.
Критериями включения в материал послужили:
1. Наличие эпи и субарахноидального фиброз (тетеринг синдром) по данным МРТ;
2. Наличие односторонней люмбоишиалгии (высокой интенсивности);
3. Неэффективность или кратковременность эффекта от проведенного активного консервативного лечения;
4. Установленный диагноз: поясничный остеохондроз с тетеринг синдромом высокой интенсивности.
Критерии исключения:
1) Травмы позвоночника в анамнезе;
2) Пациенты, ранее оперирование на позвоночнике;
3) Наличие тяжелых соматических заболеваний.
Пациенты были сходны по возрасту, длительности заболевания и выраженности симптоматики.
Вертебро-неврологическая диагностика проводилась по критериям Н.На11 (21), которая включала тщательное клинико-неврологическое исследование, функционально-спондилографическое, компьютерно томографическое (КТ) и магнитно-резонансно томографическое (МРТ) исследование поясничного отдела позвоночника. При помощи функциональной спондилографии определялась патологическая подвижность или наличие функционального блока в пораженном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). А при помощи мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии (МСКТ) определялись твердотканные патоморфологические элементы поясничного остеохондроза.
Исходя из того, что сагиттальные и фасные срезы Т2 режима МРТ являются базовыми в изучении морфологии тетеринг синдрома (1-7), у всех больных тщательно изучены данные МРТ исследования поясничного отдела позвоночника. На МРТ поясничного отдела позвоночника кроме общих признаков поясничного остеохондроза, так же отмечались характерные (патогномичные) МРТ признаки тетеринг синдрома: отсутствие радикулографического эффекта на фасных срезах Т2 режима - фиброз и гиперденсивная тень (обусловленная арахноидальной кистой) на сагиттальных срезах Т2 режима (1-7).
Учитывая, что фиброз и арахноидальная киста в терминальной цистерне спинного мозга, определяемые на фасных и сагиттальных срезах Т2 режима МРТ является основными патогномическими симптомами тетеринг синдрома у больных с поясничным остеохондрозом, для ликвидации тетеринг синдрома мы выбрали операции «ламинэктомия с менингорадикулолизом».
Для определения эффективности проведенного хирургического способа лечения тетеринг синдрома у больных поясничным остеохондрозом были использованы 2-шкалы:
1 - для определения интенсивности корешкового болевого синдрома использована специально разработанная шкала самооценки состояния при боли в спине, использующая принцип визуальной аналоговой шкалы - ВАШ(VAS), она предусматривала оценку спонтанной боли в спине, спонтанные боли в ногах, ограничение подвижности при наклоне вперед, ограничение способности сидеть, передвижения, повседневной активности.
Больной должен оценить выраженность каждого из этих симптомов, отметив её точкой на отрезке 100 мм, при этом 0 на этом отрезке соответствовал отсутствию симптома, противоположенный конец - максимально возможной выраженности симптома. Общая оценка в этой шкале определялась суммированием длины 10 отрезков (в мм) и могли колебаться от 0 до 100,0 (21).
2 - шкала - общая оценка результатов лечения врачом предусматривала 5-градаций: -1-балл-ухудшение; 0-баллов отсутствие эффекта; 1-балл-незначительно выраженный эффект; 2-балл-умеренный эффект; 3-балла-значителный эффект (9).
Оценка эффективности проведенного лечения осуществлялась посредством оценки неврологических симптомов до и после проведения хирургического лечения и через год после проведения лечения.
Данные собирались в специально разработанную форму. Статическая обработка проводилась с использованием дескриптивных методов и модели ANOVA. Оценка изменения показателей в сравнении с исходным уровнем, а также сравнение показателей проводились с помощью t-теста.
Результаты.
Результаты клинико-неврологического исследования до проведения хирургического лечения показали, что у всех пациентов отмечался болевой синдром высокой интенсивности, сопровождающийся выраженными симптомами натяжения нервных корешков. Грубые неврологические изменения в виде трофических расстройств и деформаций нижних конечностей ни у кого не отмечались. Изучение клинико-неврологических параллелей показало, что среди клинических симптомов поясничного остеохондроза, характерных (патогномичных) только для тетеринг синдрома не отмечалось.
Результаты функциональной спондилографии поясничного отдела позвоночника показали, что у 23 (20,5%) пациентов отмечалась подвижность ПДС до 4мм (норма). Патологическая подвижность более 4 мм ни у кого не отмечалось. На МСКТ у всех пациентов отмечались уменьшение высоты межпозвоночного диска (МПД), субхондральный склероз, внутридисковое перемещение пульпозного ядра, явления артроза дугоотростчатых суставов с обеих сторон и гипертрофия желтой связки. У 6 (5%) пациентов отмечались грыжи L4 -5 диска (у 4 пациентов парамедианная, у 2 пациентов латеральная), а у 5 (4%) пациентов отмечались грыжи L5-S1 диска центральной локализации.
На МР-томограммах кроме общих признаков поясничного остеохондроза, так же отмечались характерные морфологические изменения, вызывающие фиксацию корешков конского хвоста между собой и к твердой мозговой оболочке, то есть отмечались патогномичные морфологические изменения в виде фиброза в терминальной цистерне спинного мозга. Отсутствие «радикулографического эффекта» на фасных срезах Т2 режима МРТ, указывающих на наличие фиброзирующих спаек между корешками конского хвоста, между корешками конского хвоста и твердой мозговой оболочкой отмечались у всех пациентов. Гиперденсивные участки серповидной формы — арахноидальная киста в терминальной цистерне, определялась в сагиттальном срезе Т2 режима МРТ у 49 (44%) пациентов. У этих пациентов на фасных срезах Т2 режима МРТ кроме фиброзирующей арахноидальной кисты так же определялось фиброз в терминальную цистерну спинного мозга-отсутствие «радикулографического эффекта». А у 5 (4%) пациентов вместе с грыжей МПД на сагиттальных срезах Т2 режима МРТ так же отмечалась арахноидальная киста, а явление фиброза в терминальной цистерне спинного мозга сочеталось с грыжей МПД у 11(10%) пациентов.
Интенсивность болевого синдрома после проведения менингорадикулолиза, то есть после ликвидации тетеринг синдрома (натяжения корешков конского хвоста), у всех пациентов в среднем уменьшилась на 93,6% (VAS). Симптомы натяжения нервных корешков регрессировали сразу после проведения менингорадикулолиза, а остаточный болевой синдром до 7% регрессировал в течение недели.
Общая оценка результатов хирургического лечения врачом показала, что значительный эффект (3 балла) отмечался у 92 (82%) пациентов, умеренный эффект (2 балла) отмечался у 20 (18%) пациентов. Незначительный эффект (1 балл), отсутствие эффекта (0 баллов) и ухудшение (-1 балл) ни у кого не отмечались.
Обсуждение.
Установлено, что в условиях продолжающейся депрессии внутриклеточного энергосинтеза (синтеза АТФ) всегда отмечается активация выброса высокореактивных свободных радикалов (СР) и интермедиатров кислорода, в результате чего начинается массивная атака макромолекул МПД (аггреканов) завышенной концентрацией высокореактивных СР - окислительный стресс. Усиление окислительного стресса в пораженном МПД приводит к прогрессированию главного патогенетического элемента ПО - катаболического (разрушительного) метаболизма (КМ) с расщеплением аггреканов на протеин и мукополисахаридные. В результате увеличения концентрации протеина в МПД усиливается аутоиммунный реактивный воспалительный процесс. Вследствие продолжающегося КМ асептический воспалительный процесс распространяется в эпидуральное пространство и на структуры терминальной цистерны спинного мозга, с последующим развитием спаечного (фиброзного) процесса, в эпидуральном пространстве, между корешками конского хвоста (к.к.х.), между к.к.х. и сосудистыми образованиями, между нервно-сосудистыми образованиями терминальной цистерны спинного мозга и твердой мозговой оболочкой (ТМО) - тетеринг синдром.
Кроме того, в результате распространения реактивного (асептического) воспалительного процесса в эпидуральное пространство и на перинеальную жировую клетчатку развивается демиелинизация аксонов нервных корешков, что приводит к развитию гипералгезии спинно-мозговых нервов. Сдавление или тракция гипералгезированного корешка конского хвоста или эпиневрального отрезка спинно-мозговых нервов приводит к развитию корешкового болевого синдрома.
Значит, тракция гипералгезированного (демиелинизированного) нервного корешка вследствие диско -радикулярного, радикуло-радикулярного, радикуло-васкулярного и дуро-радикулярного конфликтов является основным механизмом развития радикулоишемии.
Перечисленные морфологические субстраты приобретенного тетеринг синдрома отмечались у всех пациентов и всем пациентам была произведена операция «ламинэктомия с проведением менингорадикулолиза».
Патоморфологические субстраты, обнаруженные на МРТ исследованиях, были подтверждены интраоперационно. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Полный регресс болевого синдрома, симптомов натяжения нервных корешков и вертебрального синдрома указывает на то, что указанный способ хирургического лечения приобретенного тетеринг синдрома является патогенетическим способом. Заключение.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что операция «ламинэктомия с проведением менингорадикулолиза» является патогенетическим способом хирургического лечения приобретенного тетеринг синдрома.
Список литературы /References
1. Бектошев О., Бектошев Р. «Значение тетеринг синдрома в патогенезе болевого синдрома у пациентов поясничным остеохондрозом». Вестник врача, 2019. № 3. С. 21-27.
2. Бектошев Р., Эргашев М., Бектошев О. «Мультифакторный патогенез поясничного остеохондроза» Медицинский журнал Узбекистана. № 1, 2014. Стр. 16-21.
3. Бабажанов А.С., Бектошев О., Бектошев Р.Б., Ахмедов А.У. «Патоморфологические элементы поясничного остеохондроза, приводящие к развитию тетеринг синдрома» Сборник статей III международной научно-практической конференции, состоявшейся 23мая 2020 г. в г. Пенза. Стр. 178-183.
4. Воронов В.Г. «Пороки развития спинного мозга и позвоночника у детей (страницы истории, клиника, диагностика, лечение)». СПБ, 2002. 400 с
5. Древел О.Н., Крывицская Г.Н., Акатаев О.В. «Морфологические и патогенетические предпосылки к противоболевым операциям в области выходных зон задних корешков». Вопросы нейрохирургии, 1996. № 4. С. 22-25.
6. Зозуля Ю.А., Орлов Ю.М. «Врожденные пороки развития позвоночника и спинного мозга» Украинская медицинская газета, 2003. № 16.
7. Зозуля Ю.А., Педаченко Е.Г., Слынько Е.И. «Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов» К. УИПК «Екс ОБ», 2006. Стр. 213-236.
8. Зябров А.А. «Синдром фиксированного спинного мозга (килиника, диагностика, хирургическая коррекция, ближайшие и отдаленные результаты) в детском возрасте» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Санкт-Петербург, 2012. 24 с.
9. Колесникова Н.Г. «Аноректальные дисфункции при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Санкт-Петербург, 2004. 24 с
10. Курбонов Н.М., Ботиров Н.Т., Худойбердиев К.Т. «Этиологические аспекты стеноза поясничного отдела позвоночного канал» Хирургия Узбекистана, 2000. № 3. Стр. 57-58.
11. Левин О.С. «Применение хондропротектора алфлутопа в лечении вертеброгенной люмбоишиалгии». Научно-практическая ревматология, 2003. №2. С. 61-69.
12.Мажидов Н.М., Дустмуродов М.И., Курбонов Н.М. «Врожденные спинномозговые грыжи». Ташкент, 1981. 124 с.
13.Мусаллатов Х.А., Аганесов А.Г. «Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (микрохирургическая и пункционная дискэктомия)». М.М., 1998. 88 с.
14. Педаченко Ю.Е. «Стеноз поясничного отдела позвоночного столба». УНЖ, 2009. № 4. Стр. 9-13.
15. Радкова А.Б., Ларионов С.Н., Сороковников В.А. «Фиксированные спинной мозг» (обзор литературы) Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011. № 4 (80). Часть 1. С. 348-353.
16.Anderson S.R. /Evolution of epidural lysis of adhesions/ S.R. Anderson, G.B. Racz, J. Heavner// pain physician-2000. V. 3. Р. 262-270.
17.Manchikanti L., Pacanati R.R. Bakhit C.E. et al./ Role of adhesiolysis and hypertonic saline neurilysis in management of low back pain. Evaluation of modification of Racz Protocol. Pain Digest, 1999; 9:91-96.
18. Holm S., Baranto A., Kaigle Holm A. et al. Reactive changes in the adolescent porcine spine with disc degeneration due to endplate injury // Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 2007. V.20. № 1. P. 12-17.
19. Batti M.C., Videman T., Kaprio J. et al. The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration // Spine J., 2009. V. 9. № 1. P. 47-59.
20. Cormac T. Taylor Interdependent roles for hypoxia inducible factor and nuclear factor-kB in hypoxic inflammation // J. Physiol. — 2008. V. 586, № 17. P. 4055-4059.
21. Hall H. Back pain in: J.N. Noseworthy Neurological Therapeutics. Martin Dunitiz, 2003. 193-207.
22. Babajanov A.S., Toirov A.S., Akhmedov A.I. Tactics of treatment of thyroid nodules based on the grading scale // Academy, 2020. № 4. С. 100-104.
23. Babajanov A.S. et al. The states of the thyroid residue in the postoperative period in patients with multinodal nontoxic goiter // European science review, 2018. № 9-10-2. С. 33-35.
24. Бабажанов А.С., Ахмедов А.И., Тоиров А.С. Современные методы лечения гнойного холангита и холемичекой интоксикации (обзор литературы) // Достижения науки и образования, 2020. № 5 (59). С. 69-75.
25. Yusupov S.A., Muhammadiev A.A., Djalolov D.A. Clinical and diagnostic features of meckel's diverticulum in children // Вестник науки и образования, 2020. № 23 (101). С. 56.
