CC BY
60
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
61
УДК 617-089
Адекватность различных модификаций общей анестезии на основе кетамина
Исмайлов И. С., Амрахов В.М. Азербайджанский медицинский университет, Баку
Аннотация. У 120 больных, подвергнутых оперативным вмешательствам, в 4-х группах проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности различных модификаций общей анестезии на основе кетамина путем комплексного изучения показателей центральной гемодинамики, гуморального гомеостаза (кортизол, TSH, PRL, сахар), потребности миокарда к кислороду, состояния вегетативной системы. Изучена клиника анестезии с фиксированием возникающих «критических инцидентов». Установлено, что традиционная общая анестезия на основе диазепама и кетамина не обеспечивает достаточную нейровегетативную защиту, наблюдается большое количество «критических инцидентов». Уменьшение дозы кетамина и включение в схему анестезии фентанила заметно повышает качество анестезиологического обеспечения. Преаналгезия на основе микродоз кетамина и диклофенака способствует возрастанию эффективности премедикации и интраоперационного обезболивания со значительным снижением количества «критических инцидентов». Со-четанная анестезия на основе центральных блокад и внутривенной анестезии субанестетическими дозами диазепама и кетамина характеризуется благоприятным течением и малочисленностью «критических инцидентов».
Ключевые слова: кетамин, анестезия, эффективность, безопасность.
Актуальность
Известно, что современная тенденция в анестезиологическом обеспечении сводится к ограниченному периоперационному применению опиоидов, что уменьшает вероятность развития гипералгезии (1, 2). С учетом вышеуказанного, для улучшения анестезиологического пособия рекомендуется применение препаратов, обладающих неопиатной анальгетической и противовоспалительной активностью (3, 4). Следует заметить, что данный подход делает хорошо известный анестезиологам препарат кетамин весьма привлекательным, так как лишенный опиоидной активности, он как компонент коиндукции создает хорошие условия для интубации трахеи (5), эффективно предупреждает раннее возникновение послеоперационного болевого синдрома (6), являясь высокоэффективным средством в лечении острой послеоперационной боли за счет блокады ЫМОА-рецепторного комплекса (7).
Вместе с тем, по свидетельству литературы последних лет, по поводу адекватности общей анестезии на основе кетамина сформировались достаточно противоречивые суждения и мнения. В частности, если одни исследователи (8) считают, что кетамин - самый «полноценный»
из неингаляционных анестетиков, потому что он одновременно вызывает аналгезию, амнезию и утрату сознания, то по мнению других (9) он должен быть исключен из арсенала анестезиологических средств в хирургических стационарах, поскольку не отвечает современным требованиям. А чаще всего встречаются данные о целесообразности применения малых доз кетамина в составе сбалансированной анестезии (5, 6, 10, 11). По сообщениям этих авторов, уменьшение периоперационных доз кетамина дает возможность нивелировать нежелательные гемодинамические и психомиметические эффекты препарата.
Таким образом, можно заключить, что кетамин по-прежнему популярен в каждодневной практике врача-анестезиолога, хотя поиск выбора оптимальных схем и методики его применения продолжается. Это и явилось основанием для проведения данного исследования.
Материал и методы
Исследованиями были охвачены 120 больных в возрасте 16-85 лет (в среднем 49±2,8), подвергнутых оперативным вмешательствам в общехирургической клинике. В частности, холецистектомия была проведена у 48 больных, различные урологические операции у 27, гинекологические операции у 12, герниотомия - у 10, остеосинтез - у 9, геморроидектомия - у 6, струмектомия
- у 4, спленектомия - у 2, эхинококкектомия печени
- у 1 и ампутация нижней конечности у 1 больного. Продолжительность операции колебалась в пределах 30-450 минут, в среднем составила 72,9±6,8 минут. Из общего количества (120) больных женщин было 67 (55,8%) и мужчин - 53 (44,2%). У 48 (40%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания, в том числе у 36 (30%) больных имела место сердечнососудистая патология. Больные с различными заболеваниями в стадии декомпенсации не были включены в группу исследования.
Дооперационное общее состояние больных и соответственно риск анестезии варьировал в пределах !-!У степени по АБА.
Предоперационная подготовка проводилась с учетом основной патологии и сопутствующих заболеваний. С целью профилактической премедикации в среднем за 30 минут до операции внутримышечно были введены диазепам (0,1-0,15 мг/кг), димедрол (0,15-0,2 мг/ кг) и атропин (0,008-0,015 мг/кг). Эндотрахеальная интубация проводилась на фоне тотальной релаксации путем последовательного внутривенного введения тест-дозы ардуана (0,01-0,02 мг/кг) и дитилина (1,5 мг/ кг). В дальнейшем миорелаксация поддерживалась фракционным введением ардуана. Искусственная
62
Вестник хирургии Казахстана №3, 2014
аппаратная вентиляция легких проводилась в режиме умеренной гипервентиляции с подачей кислородно-воздушной смеси.
В соответствии с целью исследования и с учетом метода анестезии больные были разделены на 4 группы:
В I (контрольной) группе была проведена традиционная внутривенная тотальная анестезия на основе кетамина и диазепама. В частности, коиндукция в анестезию проводилась диазепамом (0,2 мг/кг) и кетамином (2 мг/кг). Общая анестезия поддерживалась за счет комбинации кетамина (2 мг/кг/ч) и диазепама (0,2 мг/кг/ч).
У больных II группы обеспечивалась многокомпонентная анестезия на основе кетамина (1,5 мг/кг/ч), фентанила (3-4 мкг/кг/ч) и диазепама (0,1 мг/кг/ч). В этой группе индукция в наркоз проводилась комбинацией диазепама (0,1 мг/кг), фентанила (1,5 мкг/кг) и кетамина (1,5 мг/кг)
В III группе многокомпонентная анестезия и индукция в наркоз были аналогичными с методиками II группы. Лишь с целью «преаналгезии» в состав премедикации были введены микродозы кетамина (0,5 мг/кг) и дикло-фенака 75 мг
У больных IV группы обеспечивалась внутривенная анестезия на основе кетамина (0,5 мг/кг/ч) и диазепама (0,1 мг/кг/ч) в сочетании с центральной блокадой (спинальная или эпидуральная).
Для определения эффективности и безопасности применяемых методов премедикации, преаналгезии, вводного и основного наркоза были комплексно изучены показатели системной гемодинамики (систолическое -АД сист., диастолическое - АД диаст., и среднее - АД ср. артериальное давление, частота сердечных сокращений - ЧСС, ударный - УОС и минутный - МОС объем сердца, сердечный индекс - СИ и общее периферическое сосудистое сопротивление - ОПСС, степени насыщения крови кислородом (Эр02), двойное произведение - ДП как показатель потребности миокарда в кислороде, вегетативный индекс Кердо - ВИК, показатели гуморального гомеостаза (кортизол, пролактин-РР1_, тиреотропин-ТЭИ и сахар в крови).
Показатели, характеризующие гемодинамику, изучены до премедикации (I этап), после премедикации (II этап), после стабилизации анестезии, т.е. перед разрезом (III этап), в пиковый момент операции (IV этап) и после экстубации (V этап). Параметры гуморального гомеостаза в плазме проверены на 3 этапах - перед премедикацией (I), в пиковый момент операции (IV) и через день после операции (VI).
Для оценки седативной эффективности премедикации была использована шкала Добкина-Гологорского.
Для оценки эффективности и безопасности методов анестезии была тщательно изучена клиника анестезии с фиксированием возникающих « критических инцидентов» (отклонения изучаемых показателей на 20% и более).
Полученные цифровые данные были тщательно обработаны статистически с определением критерия достоверности.
Обсуждение полученных результатов
По нашим наблюдениям, коиндукция на основе диазепама и кетамина обеспечивала гладкое введение в анестезию, хотя не всегда предупреждала постинтубационную гипертензию и тахикардию. Более того, к моменту стабилизации анестезии, перед разрезом у 24 (80%) больных были зафиксированы «критические
инциденты» со стороны гемодинамических показателей
- в виде увеличения ЧСС, АД, ОПСС и ДП. Наиболее существенные изменения изучаемых параметров наблюдались в пиковый период операции. Дальнейшее достоверное повышение АД (в среднем на 15,4%), ЧСС (на 11,6%) и ОПСС (на 20,9%) наряду со снижением УОС и МОС (на 16,8% и 9,7%, соответственно) указывали на нарастание гиподинамии кровообращения и возрастание нагрузки на миокард. Вышеуказанное свидетельствовало о недостаточности анестезии на этапах оперативного вмешательства, что подтверждалось динамикой показателей гуморального гомеостаза к этому периоду. Как видно из таб.1, было зафиксировано статистически достоверное повышение кортизола на 49%, PRL - на 60,1%, TSH - на 54,1%, сахара в крови - на 19,4%.
Общее количество «критических инцидентов» у больных I группы составило 56 случаев, что составляет 1,87 случаев на одного больного.
Таким образом, можно заметить, что изменения изучаемых показателей гемодинамического гомеостаза на начальных этапах анестезии на основе диазепама и кетамина объясняется влиянием традиционных доз кетамина на систему кровообращения, то в дальнейшем, возникающие изменения в пиковые периоды хирургического вмешательства в значительной степени обусловливаются недостаточностью нейровегетативной защиты.
Нами установлено, что уменьшение индукционной дозы кетамина до 1-1,5 мг/кг и включение малых доз фентанила в состав коиндукции способствует возрастанию эффективности вводного наркоза, обеспечивает достаточную нейровегетативную защиту, в период эндотрахеальной интубации, о чем свидетельствуют малозаметные (в пределах 2-6%) колебания изученных показателей гемодинамики у больных II группы. Вместе с тем, к моменту стабилизации анестезии обращала внимание тенденции к парасимпатотонии (ВИК составил
- 7,1±2,3), что можно объяснить ваготоническим влиянием фентанила, хотя основные показатели гемодинамики незначительно отличались от предыдущего этапа. В травматичные моменты операции «критические инциденты» отмечались в 28 случаях, чаще в виде повышения АД и учащения ЧСС.
На этом этапе было зафиксировано достоверное повышение кортизола на 39%, TSH - на 15,5%, сахара в крови - на 30,8% при малозаметных колебаниях PRL, что также указывало на недостаточность антиноцицептивной защиты на фоне данного метода тотальной внутривенной анестезии. Общее количество « критических инцидентов» у больных этой группы составило 49 случаев, то есть, 1,63 случаев на каждого больного.
Анализ полученных данных показал, что комбинированная преаналгезия на основе микродозы кетамина и диклофенака повышает эффективность профилактической премедикации в виде возрастания седативного эффекта до 97,8% (в контрольной группе составило 76%).
Установлено, что у больных III группы наблюдается гладкое введение в анестезию при малозаметных колебаниях показателей гемодинамики, на этапах индукции в наркоз и в период эндотрахеальной интубации. Лишь на этапах поддержания анестезии были зафиксированы 28 случаев, то есть 0,87 случаев на одного больного. Динамика показателей гуморального гомеостаза (они от своих исходных значений отличались
Журнал Национального научного центра хирургии им. A.H. Сызганова
63
Таб. 1. Динамика изменений некоторых показателей гуморального гомеостаза предоперационной подготовки и компонента
на фоне различных методов анестезии
Показатель Норма Группы больных Этапы исследования
I IV VI
Кортизол 108,2±13,8 I II III IV 148,8±27,3 258,9±35,4*^ 92,2±6,2^ 210,2±26,6* 222±25,9* 360,2±40,8*^ 66,9±4,6*+^ 199,2±39,3 175,1±25,3 283±34,8*^ 108,6±6> 171±21,7
PRL 7,78±1,43 I II III IV 9,93±0,15 18,3±0,6*^ 11,52±0,78* 12,87±1,75* 15,88±0,38*+ 17,9±2,1* 8,24±0,76+^ 9,56±1,63^ 10,84±0,52* 15,3±4> 13,36±0,85*^ 12,23±1,09*
TSH 3,33±0,61 I II III IV 4,84±0,55 7,05±0,05* 6,21±0,39* 6,98±0,53*^ 7,39±0,67*+ 8,2±0,3* 3,97±0,26+^ 5,11±0,59*+^ 5,31±0,65* 5,65±0,6 7,18±0,38*^ 6,78±0,64*
Сахар 5,22±0,18 I II III IV 5,45±0,1 4,78±0,21^ 5,54±0,18 5,58±0,13 6,51±0,1*+ 6,25±0,22*+ 5,52±0,16^ 5,98±0,17*^ 6,07±0,13*+ 5,38±0,18+^ 6,0±0,19* 5,65±0,28
Примечания:
* p < 0,05 по сравнению с нормой + p < 0,05 по сравнению с I этапом
• p < 0,05 по сравнению с контрольной группой
незначительно и статистически недостоверны) также указывала на наличие достаточной нейровегетативной защиты в самые болезненные моменты операции.
Благоприятным течением отличался IV вариант анестезии. Клиника анестезии и динамика изученных показателей гемодинамики и гуморального гомеостаза свидетельствовали об эффективности анестезиологического обеспечения у изученной категории больных. Обращало внимание наличие психоэмоционального комфорта, что является весьма важным и необходимым компонентом при проведении центральных блокад, возникновение дискомфорта, тревоги, мышечного тремора и прочих вегетативных нарушений при спинальной и эпидуральной анестезии общеизвестно.
Количество «критических инцидентов» в этой группе составило 16 случаев (0,53 случаев на одного больного), из них 14 в виде снижения АД в пике симпатической блокады, присущей данному методу анестезии. К следующему этапу АД заметно возросло и практически достигло исходного значения.
Таким образом, следует заметить, что среди изученных методов обезболивания на основе кетамина наиболее гладким течением и относительной стабильностью показателей гемодинамики и гуморального гомеостаза характеризуются III и IV варианты анестезии, где были использованы малые дозы препарата, как на этапах премедикации, так и в период вводного наркоза и поддержания анестезии.
Список литературы
1. Стамов В.И., Светлов В.А., Маячкин Р.Б. Упреждает ли упреждающая аналгезия? //Анестезиология и реаниматология, 2008, №5, с.61-64.
2. Kehlet H, Wilkinson R.C., Fischer H.B. et al//Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2007, vol.21, №1, p. 149-159.
3. Гурьянов В.А. Современная многокомпонентная сбалансированная анестезия: оптимизация оценки операционно-анестезиологического риска,
анальгезии //Дисс. д-ра мед.наук. - М.2003, 347 с.
4. Черний В.И., Кузнецова И.В., Егоров A.A. Оптимизация анестезии при операциях по поводу буллезной эмфиземы легких //Aнест. и реаниматол., 2007, №4, с.46-50.
5. Исмайлов И.С., Мамедов И.И., Рашидова M.A. Сбалансированная анестезия на основе кетамина и нейролептаналгезии при операциях на желчных путях и печени // «Хирургия», журнал им. Пирогова, 2010, №10, с.49-52.
6. Van der Linden Ph., De Hert S., Mathieu N. et al//Anestesiology- 2003, vol.99, №1, p.97-104.
7. Овечкин A.M., Ефременко И.В. Фармакотерапия острой послеоперационной боли, основанная на применении препаратов, воздействующих на NMDA-рецепторный комплекс //Aнест. и реаниматол., 2013, №3, с.63-69.
8. Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: в 3-х томах: книга 1-я // Изд. 2-е, испр. - пер. с англ. - М.: Издательство БИНОМ, 2009, 400 с. (с.174).
9. Исаев С.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту
когнитивных расстройств в послеоперационный период // Вестник интенсивной терапии, 2004, №3, с.67-69.
Осипова Н.A., Петрова В.В., Митрофанов С.В. и др. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема выбора // Aнестезиология и реаниматология, 2006, №4, с.12-17.
Беркалов М.Ю., Тимербаев В.Х., Валетова В.В., Давыдова Н.A. Фармакокинетика и фармакодинамика кетамина у больных при хирургическом лечении заболеваний брюшной полости //Aнестезиология и реаниматология, 2008, №1, с.66-70.
Summary
Adequacy of various modifications of general anesthesia based on ketamine
Ismayilov I.S., Amrahov B.M.
In 120 patients who underwent surgery, in the 4 groups was the comparative assessment efficacy and safety of various modifications of general anesthesia based on ketamine through a comprehensive study of central hemodinamics, humoral homeostasis (cortisol, TSH, PRL, sugar), myocardial oxygen demands, the autonomic nervous system. Studied in clinical anesthesia with fixation occurring «criticalincidents.» Founded that traditional general anesthesia based on diazepam and ketamine does not provide sufficient protection neuroautonomic, there is a large amount of «critical incidents.» Reducing the dose of ketamine and the inclusion in the scheme of fentanyl anesthesia significantly improves the quality of anesthetic management. Preanalgeziya based micro-doses of ketamine and diclofenac helps increase the effectiveness of intraoperative sedation and analgesia with a significant decrease in the number of «critical incidents.» Combined anesthesia by central blockades and sub-anesthetic doses of intravenous anesthetic diazepam and ketamine characterized by a favorable course and the paucity of «critical incidents.»
Keywords: ketamine, anesthesia, efficiency, safety.
10.
11.
