CC BY
57
УДК 616.248-08:612.822.8
адаптивное биоуправление с обратной связью по дыхательной аритмии сердца. патофизиологический анализ применения метода при бронхиальной астме
И.А. Литошко 1, В.В. Петраш2, С.А. Симбирцев3 1 Научно-исследовательский институт (спасания и подводных технологий) ВУНЦ ВМФ «Военно-морская академия», Санкт-Петербург, Россия 2 Научно-исследовательский институт промышленной и морской медицины Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия 3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
adaptive biocontrol feedback respiratory cardiac arrhythmia.
method pathophysiologic analysis of bronchial asthma
I.A. Litoshko 1, V.V. Petrash2, S.A. Simbirtsev 3
1 Scince Research Institute (Rescue and Underwater Technology) of Military Marine Academy,
Saint-Petersburg, Russia 2 Scince Research Institute Industrial and Marine Medicine, Saint-Petersburg, Russia 3 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© И.А. Литошко, В.В. Петраш, С.А. Симбирцев, 2014
Проанализированы научные предпосылки разработки метода адаптивного биоуправления с обратной связью по дыхательной аритмии сердца и патофизиологические механизмы его эффективности при бронхиальной астме. Представлены результаты исследования газообменной функции легких при проведении процедур у больных бронхиальной астмой. Показана неспецифичность метода и перспективы широкого спектра его применения, в частности в кардиологии, акушерстве, профилактической, восстановительной и спортивной медицине.
Ключевые слова: адаптивное биоуправление, биологическая обратная связь, дыхательная аритмия сердца, бронхиальной астма.
Scientific prerequisites of development of a method of adaptive biofeedback control on respiratory arrhythmia of heart and pathophysiological mechanisms of its efficiency are analysed at bronchial asthma. Results of research of gas exchange function of lungs are presented when carrying out procedures at patients with bronchial asthma. Not specificity of a method and prospect of a wide range of its application, in particular, in cardiology, obstetrics, preventive, recovery and sports medicine is shown.
Key words: adaptive biofeedback, biological feedback, respiratory arrhythmia of heart, bronchial asthma.
Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г. одной из приоритетных задач ставит внедрение в практику системы здравоохранения новых эффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально значимых заболеваний. В этом ключе актуальны методы направленного повышения индивидуальных защитных резервов организма, его устойчивости к воздействию вредных и опасных факторов внешней среды и условий труда, к экстремальным нагрузкам и стрессовым ситуациям (водолазное дело, авиационная и космическая меди-
цина, спорт и др.). Не менее актуально развитие реабилитационных технологий, включая психофизиологические методы коррекции функционального состояния организма.
Особое значение в этом аспекте приобретают современные информационные медицинские технологии. К таким технологиям в полной мере можно отнести методы адаптивного биоуправления с обратной связью по функциональным показателям организма. В целом эти методы базируются на фундаментальных физиологических представлениях (теория функциональных систем), сформированных работами П.К. Ано-
хина, К.В. Судакова, Н.Н. Василевского и др. [1-4]. Основная концепция методов адаптивного биоуправления с биологической обратной связью (БОС) состоит в обеспечении пациента доступной для органов чувств и осознанного контроля афферентацией о параметрах жизнедеятельности организма (температура тела, частота сердечных сокращений (ЧСС), ритмы электрических потенциалов мозга, мышц, кожи и др.) через созданные техническими средствами каналы информации [5, 6]. При этом пациент «воспринимает себя как бы в «физиологическом зеркале» и может видеть, слышать и чувствовать «отражения» собственных физиологических функций в образной форме» [5]. Такая ситуация позволяет пациенту, имея опорный ориентир в «физиологическом зеркале», целенаправленно самостоятельно регулировать параметры функционирования той или иной системы организма в заданных врачом пределах.
В данной статье речь идет о методе адаптивного биоуправления с обратной связью по дыхательной аритмии сердца (ДАС), разработанном лабораторией биотехнических систем и кафедрой педиатрии № 3 Ленинградского государственного института для усовершенствования врачей (ЛенГИДУВ*) в период 1985-1989 гг. для лечения больных бронхиальной астмой (БА) [7-11]. За прошедший период метод отнюдь не устарел, а наоборот, значительно расширил сферы своего медицинского применения.
Многими исследователями, начиная с 70-х годов прошлого века, подтверждена возможность произвольного управления ЧСС и способность здорового человека при наличии БОС увеличивать ЧСС на 15 ударов в минуту и более. При этом результаты физиологических исследований свидетельствуют об участии в этом процессе симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [12, 13].
Исследования патогенеза БА на этапе разработки метода показали концептуальную обоснованность применения адаптивного биоуправления для коррекции нарушений состояния респираторной функции [7, 14]. Вопросы, связанные с неврологическими нарушениями и нейрогенными влияниями на функцию дыхания при развитии БА, неоднократно обсуждались в специальной литературе [15-19].
Наши исследования функции внешнего дыхания и гемодинамики у детей, больных БА,
в приступном периоде при корреляционном анализе выявили рассогласованность параметров кардиореспираторной системы и появление новых функциональных связей относительно нормы. В межприступном периоде, при нормализации бронхиальной проходимости, система корреляционных взаимоотношений в целом восстанавливалась, тем не менее, она была существенно менее устойчива, например к эмоциональным нагрузкам [17, 20]. Изменения корреляционных взаимоотношений физиологических показателей у больных БА свидетельствовали о нарушении естественных регуляторных механизмов, лабилизации связей параметров, а также возникновении между ними новых компенсаторных взаимосвязей, указывающих на переходные процессы в сложной динамике состояний [21]. Все это указывало на необходимость некого внешнего опорного сигнала, способного обеспечить обратную аф-ферентацию (восприятие пациентом) функции дыхания и кровообращения, т.е. биологически значимую обратную связь [7, 8].
Именно кардиоритм, а точнее динамика ДАС, представлялась наиболее адекватным функциональным показателем в качестве сигнала БОС для коррекции состояния больных БА. Согласно методу, разработанному в ЛенГИДУВе, пациенту предлагалось целенаправленно вырабатывать ДАС с достижением максимума ЧСС на высоте вдоха и минимума на выдохе. В период процедуры пациенту обеспечивалась удобная поза, способствующая общему расслаблению, и ставилась задача перейти на диафрагмально-релаксационное замедленное дыхание с определенным ритмом вдоха и выдоха [8-11].
Для реализации метода был использован портативный прибор «Кардиосигнализатор», разработанный в НИИЭМ АМН СССР [22]. Уровень сигнала на светодиодной шкале этого прибора, отображал текущее значение ЧСС, кроме того, обеспечивалась возможность подключения сигнала звуковой тональности, дублировавшей световой сигнал в соответствии с вариацией ЧСС (слуховая БОС). Наблюдая за перемещением светового сигнала по светодиодной шкале или ориентируясь по тональности звукового сигнала, пациент мог произвольно управлять собственной ЧСС, вырабатывая ДАС.
Первое применение этого метода в 1987 г. и разработка режимов проведения процедур
* В 1993 г. институт преобразован в СПбМАПО, а с 2011 г. стал составной частью вновь образованного СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
БОС для детей с БА было осуществлено врачом И.В. Бубновой на клинической базе кафедры педиатрии № 3 ЛенГИДУВа [8]. Результаты этой работы показали, что даже единичные процедуры биоуправления, направленные на выработку ДАС, демонстрировали явный положительный сдвиг показателей функции внешнего дыхания и общего функционального состояния больных, при этом наблюдалось повышение температуры пальцев рук, улучшение самочувствия, снижение реактивной тревожности [8-11].
Дальнейшее развитие этого метода, не меняя его сути по существу, шло по пути совершенствования технического обеспечения, главным образом, внедрением компьютерных технологий. В этом аспекте следует отметить выполнение блока индикации сигналов обратной связи в виде генератора зрительных образов, воспроизводящих игровую ситуацию, предъявляемую пациенту на мониторе компьютера [23]
Поскольку при БА основным объектом внимания является бронхолегочная система, то, несомненно, важно иметь представление о влиянии процедур биоуправления по ЧСС с выработкой ДАС на легочный газообмен и функцию внешнего дыхания. До сих пор этот вопрос остается недостаточно изученным. Предварительные исследования в этом направлении были выполнены одним из авторов данной работы -И.А. Литошко. Наблюдение газообменного (О2 и СО2) режима организма осуществляли с помощью чрезкожных (транскутанных) измерителей [24, 25].
Было проведено три серии исследований. В первой серии на группе из 19 человек, больных БА средней тяжести, в период ремиссии определяли газообмен организма при процедурах БОС длительностью 10 минут.
Результаты исследования показали, что у больных, впервые назначенных на курс биоуправления (10 человек), на первых этапах тренинга по БОС наблюдался рост транскутанно-го парциального давления кислорода (РткО2) в среднем на 0,93 кПа (7 мм рт. ст.) без дальнейшей динамики до конца процедуры. Транску-танное парциальное давление углекислого газа (РткСО2) в течение процедуры монотонно снижалось в среднем на 0,8 кПа (6 мм рт. ст.) Сразу после окончания сеанса биоуправления оба параметра начинали восстанавливаться к исходному уровню. На последних этапах курса динамика РткО существенных отличий не имела, за исключением некоторой задержки восстановления исходного уровня после окончания процедуры;
динамика РтаСО отличалась незначительным монотонным ростом весь период проведения процедуры БОС, который продолжался некоторое время после её окончания, имея тенденцию к выходу на плато с дальнейшим возвратом к исходному уровню.
У больных, проходивших через месяц повторный курс (9 человек), динамика транс-кутанных РО2 и РСО2 практически повторяла динамику этих газов в последней процедуре первичного курса биоуправления.
Вторая серия исследований (9 человек) дополнительно включала определение объема вентиляции легких ^Е), парциальных давлений кислорода (РЕО2) и углекислого газа (РЕСО ) в выдыхаемом воздухе. Кроме того, рассчитывали потребление кислорода организмом ^О2), выделение углекислого газа ^СО ), дыхательный коэффициент ^ = VСО / VО ), энергозатраты (Е) организма и коэффициент использования кислорода (КИО2) [26]. Результаты измерений и расчетов приведены в таблице.
Как следует из представленных в данной таблице результатов, фоновые показатели в конце курса лечения с применением биоуправления по ДАС не имеют достоверных различий от фоновых значений перед курсом. Достигаемые к концу каждой процедуры некоторые положительные сдвиги газообменной функции практически нивелируются за период перед следующей процедурой курса лечения, однако при этом можно отметить тенденцию к нормализации дыхательного коэффициента и к снижению энергии покоя (Е).
Третья серия исследований (11 человек) была направлена на оценку влияния дозированной физической нагрузки во время процедур биоуправления по ДАС на показатели газообмена. Физическую нагрузку (10 Вт и 25 Вт) создавали на велоэргометре. Управление дыханием в этом случае усложнялось тем обстоятельством, что пациенту необходимо было удерживать постоянный темп вращения педалей велоэрго-метра, наблюдая за показаниями индикатора числа оборотов, и одновременно отслеживать и регулировать в заданных пределах собственную ДАС, ориентируясь на световой сигнал прибора БОС. Результат стабильного выполнения дыхательного биоуправления ЧСС при работе на велоэргометре с удержанием заданной нагрузки достигался после нескольких тренировок. Допуск к каждой тренировке осуществляли по медицинским показаниям и проводили при постоянном медицинском контроле.
Показатели газообмена при проведении процедур биоуправления с выработкой ДАС
у больных БА
Показатели
Этапы исследования
Фон перед первой процедурой БОС
Фон перед последней процедурой
Конец последней процедуры БОС
л/мин Р„„ , кПа
ЕО2
РЕ„„ , кПа
СО2'
Р п,кПа
ткО2
Р „„ , кПа
ткСО2'
мл/мин *VО , мл/мин R
Е, ккал/мин КИО0
6,29±0,49 16,9±0,1 3,0±0,2 8,1±0,6 6,6 188 282 0,67 1,31 45
6,41±0,64 17,20±0,2 3,0±0,1 8,0±0,5 6,7 192 258 0,75 1,22 40
4,38±0,20 16,4±0,20 3,8±0,1 8,3±0,4 7,0 163 215 0,76 1,02 49
* Приведено в системе BTRS - температура и давление тела, газ насыщен водными парами.
Эта серия исследований показала, что при вышеуказанных нагрузках в процессе тренировки вырабатывается устойчивый навык выполнения методики биоуправления по ДАС. Результаты непрямой калориметрии позволяют сделать вывод о том, что после прохождения всего курса биоуправления, метаболические затраты снижены как в покое, так и при нагрузках. Со стороны показателей газообмена РткО и РткСО существенно выраженной динамики, отражающей работу с нагрузкой, не отмечено.
Таким образом, результаты проведенного исследования больных БА при процедурах биоуправления по ЧСС с целенаправленным созданием ДАС не выявили значимой устойчивой динамики показателей газообменной функции. Имевшие место изменения достаточно быстро возвращались к исходному уровню. Тем не менее, следует отметить, что в процессе процедур, особенно после освоения пациентом навыков биоуправления ДАС, имело место увеличение коэффициента использования кислорода в течение всей процедуры, выходя на плато после её окончания, что является показателем улучшения альвеолярного газообмена крови и снижения энергозатрат. По-видимому, за время каждой процедуры вследствие коррекции газообменной функции происходит сдвиг метаболического гомеостаза, проявления которого носят устойчивый характер.
Эти исследования продемонстрировали, что непосредственно функция газообмена крови в легких не является доминирующим фактором в патогенезе БА, а является зависимым звеном в комплексе регуляторных механизмов кардио-
респираторной системы. Сам эффект нормализации функции бронхолегочной системы вследствие проведения процедур биоуправления, направленного на выработку ДАС, указывает именно на этот механизм формирования синдрома БА и подтверждает патофизиологические обоснования, положенные в основу разработки используемого метода. Все это в определенной мере позволяет рассматривать синдром БА как проявление вегетативной регуляторной дисфункции бронхолегочного аппарата [27, 28].
Анализируя в целом практическое применение различных вариантов адаптивного биоуправления в медицине, можно характеризовать метод по коррекции состояния больных БА через дыхательную аритмию ЧСС как один из наиболее эффективных.
Работы по клиническому применению метода биоуправления ДАС показывают, что наибольшая его эффективность достигается в комплексной терапии при сочетании с другими методами коррекции функционального состояния брон-холегочного аппарата и повышения адаптивных резервов организма в целом [29-31]. Следует особо подчеркнуть, что больные БА различны по своему психологическому статусу и типу вегетативной регуляции, поэтому требуется индивидуальный подход к выбору тактики терапии в целом и применения адаптивного биоуправления в частности [18, 19]. Для достижения должного эффекта БОС-тренинга, особенно на первых этапах освоения методики выработки ДАС, необходимо создание адекватной психологической мотивации у каждого пациента, обучение его технике релаксации, обеспечение способ-
ствующей этому внешней обстановки. Во всем этом многое определяет опыт и эмоционально-психологическое состояние врача-методиста, проводящего БОС-тренинг. Для облегчения освоения метода применяют определенные соотношения длительностей периодов тренировки и отдыха, а также введение дополнительного аппаратного контроля релаксации по мышечной активности и др. [32, 33].
Метод биоуправления по ДАС, исходно создававшийся для больных БА, вышел далеко за рамки этой патологии и может рассматриваться как метод коррекции вегетососудистых дисфункций различного генеза, а также как метод повышения адаптивных резервов организма при многих патологических процессах, в том числе при профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях и стрессовых ситуациях. Правомерность такого вывода подтверждают результаты применения этого метода в акушерстве, кардиологии, спортивной медицине и др. [34, 35].
Таким образом, метод биоуправления по ДАС, обеспеченный современной технической базой аппаратно-программных систем БОС, может служить эффективным средством в арсенале профилактической и восстановительной медицины.
В заключение следует отметить, что перспективы использования методов адаптивного биоуправления в целом по различным физиологическим параметрам связывают с активным внедрением в медицинскую науку и практику компьютерных информационных технологий, а также с расширением подготовки будущих врачей, аспирантов и преподавателей в области информационной медицины [36].
Литература
1. Анохин, П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем / П.К. Анохин. - М. : Наука, 1980. - 196 с.
2. Василевский, Н.Н. Адптивная саморегуляция функций / Н.Н. Василевский [и др.] ; под ред. Н.Н. Василевского. - М. : Медицина, 1977. - 327 с.
3. Судаков, К.В. Общая теория функциональных систем / К.В. Судаков. - М., 1984. - 222 с.
4. Черниговская, Н.В. Адаптивное биоуправление в неврологии / Н.В. Черниговская. - Л. : Наука, 1978. - 134 с.
5. Аладышев, А.В. Функциональное биоуправление с обратной связью - перспектив-
ная информационная технология в медицине / А.В. Аладышев, Е.А. Субботин // Совр. наукоемкие технологии - 2005. - № 3. - С. 86-87.
6. Петраш, В.В. Метод биологической обратной связи в коррекции физиологических функций человека : учебное пособие / В.В. Петраш [и др.]. - Л., 1988. - 15 с.
7. Петраш, В.В. Теоретические аспекты адаптивного биоуправления в регуляции дыхания при бронхиальной астме / В.В. Петраш, В.П. Алферов, И.В. Бубнова // Материалы Всес. конф. «Бионика и биомедкибернетика - 85». Биотехнические системы. - Л., 1986. - С. 100-102.
8. Симбирцев, С.А. Применение технических средств с биологической обратной связью для коррекции дыхания у детей с бронхиальной астмой / С.А. Симбирцев, И.В. Бубнова, А.В. Шиян // Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких. Вопросы реабилитации и организации пульмонологической помощи : межвузовский научный сборник. - Саратов : Изд-во Саратовского университета, 1988. - С. 165-167.
9. Петраш, В.В., Метелкин А.И., Бубнова И.В., Симбирцев С.А. Способ реабилитации больных с заболеваниями респираторной системы / В.В. Петраш [и др.] // Авторское свидетельство № 1789194. 1993. Бюл. № 3.
10. Петраш, В.В. Функциональная коррекция состояния кардиореспираторной системы при бронхиальной астме / В.В. Петраш [и др.] // Материалы XVIII окружной научн.-практ. конф врачей ордена Ленина Ленинградского военного округа «Опыт медицинского обеспечения войск округа». - Л., 1990. - С. 76-78.
11. Петраш, В.В. Результаты применения принципа биологической обратной связи для реабилитации детей, больных бронхиальной астмой / В.В. Петраш, А.В. Шиян, А.И. Метелкин // Педиатрия. - 1991. - № 7. -С. 111-112.
12. Хетч, Д.П. Влияние автономной нервной системы на сердечную деятельность при саморегуляции сердечного ритма с помощью биологической обратной связи / Д.П. Хетч ; пер. с англ. // Биоуправление-2. Теория и практика -Новосибирск : Офсет, 1992. - С. 61-63.
13. Ващилло, Е.Г. Исследование резонансных характеристик сердечно-сосудистой системы человека / Е.Г. Ващилло [и др.] // Физиология человека. - 1983. - Т. 9, № 2. - С. 257-265.
14. Петраш, В.В. О патогенезе бронхиальной астмы у детей / В.В. Петраш [и др.] // Педиатрия. - 1987. - № 4. - С. 27-32.
15. Бреслав, И.С. Обзор: физиология дыхания (1975-1978) / И.С. Бреслав // Физиол. журн. СССР. - 1979. - Т. 65, № 1. - С. 3-14.
16. Гарбузов, В.И. Неврозы у детей и их лечение / В.И. Гарбузов, А.И. Захаров, Д.Н. Исаев. -Л. : Медицина, 1977. - 272 с.
17. Бубнова, И.В. Функция внешнего дыхания и гемодинамика малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / И.В. Бубнова. - Л., 1988. - 22 с.
18. Иванова, Н.А. Психоневрологические нарушения у детей, больных бронхиальной астмой / Н.А. Иванова // Вопросы охраны материнства и детства.- 1989. - Т. 34, № 5. - С. 57-60.
19. Петрам, В.В. Особенности функционального состояния ЦНС у детей, больных бронхиальной астмой / В.В. Петраш, Т.А. Павлова, И.В. Бубнова // Педиатрия. - 1990. - № 1. - С. 110-111.
20. Петрам, В.В. Особенности функциональной взаимосвязи кардиоваскулярной и респираторной систем у детей, больных бронхиальной астмой, в период ремиссии / В.В. Петраш, Е.Г. Ващило, И.В. Бубнова // Патол. физиол. и эксп. тер. - 1991. - № 1. - С. 44-46.
21. Молотков, В.Н. Корреляционные взаимоотношения некоторых показателей центральной и периферической гемодинамики при бронхиальной астме / В.Н. Молотков [и др.] // Терапевтический архив. - 1982. - Т. 54, № 4. - С. 48-51.
22. Яковлев, Н.М. Способ лечения вегето-сосу-дистой дистонии / Н.М. Яковлев [и др.] // Автор. свидетельство № 1209224. 1986. Бюл. № 5.
23. Петрам, В.В. Устройство функционального биологического управления / В.В. Петраш [и др.] // Патент России № 2071723. 1997. Бюл. № 2.
24. Березовский, В.А. Методика бескровного измерения парциального давления кислорода артериальной крови / В.А. Березовский, В.П. Пожаров, Б.С. Сушко // Физиологический журнал. Киев. - 1981. - Т. 27, № 27. - С. 834-837.
25. Литомко, И.А. Медико-физиологические проблемы и перспективы транскутанных измерений парциальных давлений кислорода и углекислого газа : обзор / И.А. Литошко, И.Н. Ландау. - СПб. ; Тбилиси, 1992. - 53 с.
26. Кармо, Дж.Г. Легкие. Клиническая физиология и функциональные пробы / Дж.Г. Кармо [и др.] ; пер. с англ. под ред. проф. Л.Л. Шика. -М. : МЕДГИЗ, 1961. - 196 с.
27. Ноздрачев, А.Д. Физиология вегетативной нервной системы / А.Д. Ноздрачев. - Л. : Медицина, 1983. - 295 с.
28. Симбирцев, С.А. Бронхиальная астма как функциональная недостаточность метасимпати-ческой нервной системы легких / С.А. Симбир-цев, В.В. Петраш, А.Д. Ноздрачев // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - Т. 3, № 2. - С. 142-148.
29. Трофимов, В.И. Возможности метода биологической обратной связи в комплексном лечении больных бронхиальной астмой /
B.И. Трофимов, В.Н. Марченко, Е.В. Гвоздёв // Биологическая обратная связь. - 2001. - № 1. -
C. 9-13.
30. Ди, С.Н. Опыт применения метода биологической обратной связи в сочетании с рефлексотерапией в лечении больных бронхиальной астмой / С.Н. Ди // Биологическая обратная связь. - 2002. - № 2. - С. 21-22.
31. Петрам, В.В. Способ повышения неспецифических резервов адаптации организма / В.В. Петраш, О.Е. Деревянченко. Патент России № 2165271. 2001. Бюл. № 11.
32. Сметанкин, А.А. Способ Сметанки-ных тренировки диафрагмального дыхания / А.А. Сметанкин, С.И. Сметанкина // Патент России № 2224455. 2004. http://www1.fips.ru (дата обращения: 03.04.2014).
33. Сметанкин, А.А. Способ лечения бронхиальной астмы у детей / А.А. Сметанкин [и др.] // Авторское свидетельство № 1717116. 1992. Бюл. №9.
34. Петрам, В.В. Адаптивное биоуправление в акушерской практике : учебное пособие для врачей-слушателей / В.В. Петраш [и др.] : рецензент проф. М.А. Репина. - СПб., 1992. -16 с.
35. Богданова, Т.А. Коррекция предсердной экстрасистолии у больных синдромом вегетосо-судистой дистонии с помощью биоуправления с обратной связью / Т.А. Богданова, Н.М. Яковлев // Биологическая обратная связь. - 2000. -№ 1. - С. 26-30.
36. Аладымев, А.В. Опыт и перспективы использования метода биологической обратной связи в здравоохранении Алтайского края / А.В. Аладышев [и др.] // Современные наукоемкие технологии - 2005. - № 3. - С. 87-88.
И.А. Литомко
e-mail: [email protected]
