CC BY
55
References
1. Slavicek R. The masticatory organ: function and disfunction. Moscow: The ABCs of a dentist, 2008. 543 p.
2. Buschang P. H., Throckmorton G. S., Austin D., Wintergerst A. M. Chewing cycle kinematics of subjects with deepbite malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2007, vol. 131, no. 5, pp. 627-634.
3. Kuwahara T., Bessette R. W., Maruyama T. Characteristic Chewing Parameters for Specific Types of Temporomandibular Joint Internal Derangements. The Journal of Craniomandibular Practice. 1996, vol. 14, no. 1, pp. 12-22.
4. Kuwahara T., Bessette R. W., Maruyama T. Chewing Pattern Analysis in TMD Patients with and without Internal Derangement: Part I. The Journal of Craniomandibular Practice. 1995, vol. 13, no 1, P. 8-14.
5. Lepley C. R., Throckmorton G. S., Ceen R. F., Buschang P. H. Relative contributions of occlusion, maximum bite force, and chewing cycle kinematics to masticatory performance. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2011, vol. 139, no 5, pp. 606-613.
6. Lin Z., Zecca M., Sessa S., Ishii H., Takanishi A. Development of an Ultra-Miniaturized Inertial Measurement Unit for Jaw Movement Analysis during Free Chewing. Journal of Computer Science. 2010, vol. 6, no 8, pp. 896-903.
7. Ngom P. I., Diagne F., Aïdara-Tamba A. W., Sene A. Relationship between orthodontic anomalies and masticatory function in adults. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2007, vol. 131, no 2, pp. 216-222.
8. Paphangkorakit J., Chaiyapanya N., Sriladlao P., Pimsupa S. Determination of chewing efficiency using muscle work. Archives of Oral Biology. 2008, vol. 53, no 6, pp. 533-537.
9. Piancino M. G., Bracco P., Vallelonga T., Merlo A., Farina D. Effect of bolus hardness on the chewing pattern and activation of masticatory muscles in subjects with normal dental occlusion. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2008, vol. 18, no 6, pp. 931-937.
УДК 618.2:612.115(470.342)+612.115:618.2(470.342)
АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ЕГО РЕФЕРЕНСНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
'Овчинников В.В., 2Ворожцова С.И., 'Дворянский С.А., 3Чупраков П.Г., 'Иутинский Э.М., 'Макарова И.А.
1ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf1@kirovgma.ru.
2ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Красноармейская, 72).
3ФГБОУ ВО «Вятский государственный университет», Киров, Россия (610000, г. Киров, ул. Московская, 36).
В соответствии с целью исследования было проведено проспективное клинико-лабораторное обследование беременных женщин репродуктивного возраста с физиологически протекающей беременностью (три клинические группы). Первая группа была сформирована из 478 беременных женщин (30,50+0,24 лет) в I триместре, во вторую вошли 507 беременных женщин (30,27+0,23 лет) во II триместре, в третью - 442 беременные женщины (30,38+0,24 лет) в III триместре. Группу контроля составили 62 женщины репродуктивного возраста из числа первичных доноров крови. Состояние коагуляционного звена гемостаза оценивали по следующим показателям: протромбиновому времени, выраженному в виде индекса (ПТИ, %), активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ, инд), тромбиновому времени (ТВ, с.), концентрации фибриногена (Фг, г/л), уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов в орто-фенантролиновом тесте (РФМК, мкг/мл), уровню активности антитромбина-III (АТ-III, %) и протеина C (ПС, НО); фибринолиз - по фи-бринолитической активности (ФА, время лизиса эуглобулинового сгустка в мин). Было выявлено, что формирование гемокоагуляционного потенциала начинается с I триместра и достигает своего максимума в III, реализуясь нарастанием уровней фибриногена, протромбинового индекса, растворимых фибрин-мономерных комплексов, замедлением фибринолитической активности крови. Знание изменений, возникающих в гемостазе при физиологической беременности, динамики его лабораторных показателей, позволяет своевременно диагностировать гиперкоагуляцию как субклинического маркера акушерской и перинатальной патологии.
Ключевые слова: беременность, триместры, плазменный гемостаз, лабораторная диагностика, гиперкоагуляция.
ADAPTIVE CHANGES OF PLASMA HEMOSTASIS AND ITS REFERENCE VALUES IN PHYSIOLOGICAL PREGNANCY IN WOMEN KIROV REGION
'Ovchinnikov W, 2Vorozhtsova S.I., 'Dvoryansky S.A., 3Chuprakov P.G., 'Iutinsky E.M., 'Makarova I.A.
'Kirov State Medical Academy, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail:kf1@kirovgma.ru. Kirov research Institute of Hematology and Blood Transfusion of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Kirov, Russia (610027, Kirov, Krasnoarmeyskaya Street, 72)
3Vyatka State University, Kirov, Russia (610000, Kirov, Moskovskaya Street, 36)
In accord with the purpose of the study a prospective clinical and laboratory examination of pregnant women of childbearing age (three clinical groups)
was carried out. The first group was composed of 478 pregnant women (30.50 + 0.24 years) in trimester I, the 2nd- 507 pregnant women (30.27 + 0.23 years) in trimester II, the third — 442 pregnant women (30.38 + 0.24 years) in trimester III. The control group included 62 women of childbearing age among primary blood donors. The status of coagulation hemostasis was evaluated by the following parameters: prothrombin time expressed in the index (PB%), activated partial thromboplastin time (aPTT, Ind), thrombin time (TV, p.), the concentration of fibrinogen (FG, g/l), the level of soluble fibrin monomer complexes ortho-phenanthroline test (SFMC, ug / ml), the level of activity of antithrombin-III (AT-III,%) and protein C (PC, NO); fibrinolysis - for fibrinolytic activity (FA lysis time euglobulin clot in min.). It was found out that the formation and growth of hemocoagulation building begins with trimester I and reaches its maximum in the third, realizing the increase of the levels of fibrinogen, prothrombin index, soluble fibrin monomer complex, slowing down the blood fibrinolytic activity. Knowledge of changes occurring in hemostasis during normal pregnancy, the dynamics of its laboratory parameters allow us to diagnose hypercoagulability as a subclinical marker of obstetric and prenatal pathology.
Key words: pregnancy, trimesters, plasma hemostasis, laboratory diagnostics, hypercoagulation.
Введение
Беременность - генетически детерминированное состояние, характеризирующееся качественно новым уровнем организации гомеостаза. При этом возникающие в организме беременной женщины адаптационно-приспособительные механизмы направлены в конечном итоге на воспроизводство здорового потомства и сохранение жизни женщины. Система гемостаза, как важная составляющая часть гомеостаза, также подчинена этой цели. При этом парадоксальность ситуации заключается в том, что возникающие при беременности физиологические изменения в свертывающей системе крови при определенных условиях могут быть триггерами гестаци-онных осложнений. Это в первую очередь касается венозных тромбоэмболических осложнений, как одной из основных причин материнской летальности [6, 13, 19, 18]. Также в настоящее время достаточно много работ, рассматривающих коагулопатию и связанные с ней так называемые тромбофилии как первопричину патологических гестационых синдромов [2, 5] другими клиническими исследованиями эта причинно-следственная связь не была доказана [13, 20, 21] Такие разнонаправленные данные диктуют необходимость продолжения научных разработок в данном направлении. Наконец, возникающие при беременности изменения гемостаза могут иметь вторичный характер вследствие акушерской и/или экс-трагенитальной патологии с формированием порочного эффекта взаимоотягощения [4, 6, 8].
Таким образом, представляется неоспоримым факт влияния системы гемостаза на течение беременности, ровно как и наоборот.
В настоящее время достаточно хорошо изучены теоретические аспекты формирования гестационно-го гемокоагуляционного потенциала [7, 9, 14, 15]. В практической же деятельности врачи, в том числе и
акушеры-гинекологи, зачастую не владеют информацией о физиологических параметрах гемостаза на различных сроках гестации [9].
Известно, что система гемостаза человека, являясь одной из самых функционально лабильных систем организма, отличается реактивностью своего ответа не только на изменения внутренней среды, но и на климато-географические, антропогенные и другие особенности его проживания [10].
Значения коагуляционных тестов также зависят от аппаратного обеспечения лабораторий, используемых ими методик детекции. Очевидно, что результаты и рекомендации, полученные и стандартизированные в какой-либо лаборатории, не могут быть экстраполированы на всю популяцию беременных женщин, проживающих на территории нашей страны. Выходом из этой ситуации является формирование региональных норм гестационного гемостаза.
Цель нашего исследования - изучение адаптационных изменений плазменного гемостаза и его референсные значения при физиологически протекающей беременности у женщин Кировской области.
Материал и методы исследования
В соответствии с целью исследования было проведено проспективное клинико-лабораторное обследование беременных женщин репродуктивного возраста с физиологически протекающей беременностью (три клинические группы). Первая группа была сформирована из 478 беременных женщин (30,50+0,24 лет) в I триместре, во вторую вошли 507 беременных женщин (30,27+0,23 лет) во II триместре, в третью - 442 беременные женщины (30,38+0,24 лет) в III триместре. Все пациентки были обследованы согласно Приказу Минздрава РФ от 01 ноября 2012 года № 572Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» с заполнением формы 111/У и наблюдались в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения г. Кирова и Кировской области [12].
Группу контроля составили 62 женщины репродуктивного возраста (18-44 года; 31,56+1,21) из числа первичных доноров крови. План мероприятий по изучению состояния доноров и скрининг донорской крови составлялся на основании ФЗ Российской Федерации №125 «О донорстве крови и её компонентов» от 20.07.2012 года [17].
Критерии для отбора женщин в рамках исследования: репродуктивный возраст (18-44 года), физиологическое течение беременности. Критерии исключения: прием гормональных или каких-либо других препаратов, влияющих на свертываемость крови; тяжелая хроническая экстрагенитальная патология; наличие в личном анамнезе тромбогеморрагических осложнений, в том числе связанных с гестационным периодом, врожденных и приобретенных коагулопатий; имевшие место трансфузиологические осложнения.
Состояние коагуляционного звена гемостаза у беременных женщин оценивали по следующим показателям: протромбиновому времени, выраженному в виде индекса (ПТИ, %), активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ, инд), тромбиновому времени (ТВ, с.), концентрации фибриногена по Клаусу (Фг, г/л), уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов в орто-фенантро-
линовым тесте (РФМК, мкг/мл). Противосвертываю-щий потенциал крови определялся по уровню активности антитромбина-Ш с хромогенным субстратом (АТ-III, %) и протеина C в виде нормализованного отношения (ПС, НО) с помощью Парус-теста; состояние фибринолиза оценивали по фибринолитиче-ской активности (ФА, время лизиса эуглобулинового сгустка в мин). Материалом исследования служила венозная кровь, взятая с добровольного информированного согласия женщин утром натощак в вакуумную пробирку MR с 3,2% раствором натрия цитрат в соотношении 9:1. Для анализов использовали образцы бедной тромбоцитами плазмы в ближайшие 2 часа от момента взятия пробы с помощью реагентов и наборов тест-систем производства фирм «Технология-Стандарт» (г. Барнаул), НПО «Ренам» (г. Москва), коагулометров АСКа 2-01 «Астра» (г. Уфа) и Start фирмы «Diagnostika Stago», а также биохимического анализатора «Би Ан». Исследования выполнялись в лаборатории гемостаза ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА». Работа была выполнена в соответствии с принципами Хельсинской Декларации и одобрена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА». До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Результаты обрабатывали с помощью программы SPSS. Различия оценивались непараметрическими критериями: всех 4 групп - Крускала-Уоллиса, попарные сравнения - Манна-Уитни с поправкой на множественные сравнения. Различия статистически значимы при р < 0,05. Референсные интервалы (2,5%-97,5%) показателей гемостаза рассчитаны в соответствии с ГОСТ Р53022.3-2008 [1]. Результаты приведены в виде M+m, где М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего.
Результаты исследования
В процессе выполнения работы нами были проанализированы учетные карточки доноров (формы № 405-05/У), на основании которых была сформирована группа контроля из числа первичных доноров - женщин репродуктивного возраста, показатели гемостаза которых представлены в таблице № 1.
Значения прокоагулянтного звена гемостаза у беременных женщин обобщены в таблице № 2.
Как следует из таблицы № 2, значение протром-бинового индекса в начале беременности достаточно стабильно и не отличалось от такового у доноров (р>0,05). Со второго триместра показатель был статистически выше (103,01+0,32%; 95%: 102,39103,63%), чем в группе контроля и I триместре беременности (прирост на 4% по (Ме) медиане), что свидетельствовало об активации факторов внешнего пути свертывания. Максимальное значение уровня протромбина наблюдалось уже к концу второго триместра (средние значения во II и III триместрах практически идентичны, Ме - 104%).
В данном исследовании нами не обнаружено принципиальных различий АЧТВ у беременных женщин и доноров крови (р>0,05), однако снижение показателя этого индекса во II и III триместрах до 0,98+0,01 по сравнению с I триместром (р<0,05) подтверждает физиологические аспекты формирования так называемого гиперкоагуляционного состояния системы гемостаза при беременности. По аналогии с протромбиновым индексом максимальный и окончательный прирост этого показателя формировался к концу II триместра.
По мере прогрессирования беременности выявлено постепенное увеличение концентрации фибриногена, причем во II триместре (4,16+0,04 г/л*/**) прирост его составил 22% и 14% (относительно Ме по сравнению с группой контроля и I триместром. Своего максимального значения белок достигал к концу беременности (4,63+0,05 г/л*/**/***; 95%ДИ:
Таблица 1
Показатели плазменного гемостаза у женщин репродуктивного возраста - первичных доноров крови
Показатель N М m 95% ДИ Процентили
Нижняя граница Верхняя граница 2,5 97,5
ПТИ, % 62 98,10 0,60 96,91 99,29 85,30 104,00
АЧТВ, с. 62 0,98 0,03 0,93 1,04 0,52 1,80
ТВ, с. 62 15,08 0,09 14,90 15,26 13,58 16,00
Фг, г/л 62 3,43 0,07 3,30 3,56 2,64 4,71
ФА. Мин. 62 11,53 0,74 10,05 13,01 5,00 27,43
АТ-III, % 62 106,08 2,40 101,29 110,87 77,88 145,00
ПС, НО 62 1,07 0,04 0,98 1,16 0,62 2,01
РФМК, мкг/мл 62 38,63 1,42 35,78 41,48 30,00 84,25
Примечание: N — количество исследований, М — среднее значение, т — средняя ошибка среднего, ДИ — доверительный интервал для среднего значения.
Таблица 2
Показатели прокоагулянтного звена гемостаза при физиологической беременности
у женщин Кировской области
Показатели I триместр II триместр III триместр Контроль
ПТИ, % 99,19+0,33 103,01+0,32*/** 103,98+0,33*/*** 98,10+0,60
АЧТВ, с. 1,01+0,01 0,98+0,01** 0,98+0,01*** 0,98+0,03
ТВ, с. 14,93+0,05 14,97+0,05 15,10+0,05*** 15,08+0,09
Фг, г/л 3,67+0,04 4,16+0,04*/** 4,63+0,05*/**/*** 3,43+0,07
Примечание: * — достоверные различия с группой контроля, ** — достоверные различия с предыдущим триместром, *** — достоверные различия третьего и первого триместров.
4,54-4,73 г/л), на 38% больше, чем в группе контроля, соответственно - на 29% и 13%, чем в первых двух триместрах.
Исследование конечного этапа свертывания крови не выявило статистически значимых отличий тромбинового времени у беременных женщин и доноров крови (р>0,05), тем не менее в III триместре ТВ достоверно больше (15,10+0,05 с.***; 95%дИ: 15,01-15,19 с.) показателя, чем в I.
При анализе фибринолитической системы (таблица № 3) уже с I триместра было зарегистрировано удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка (18,01+0,45* мин.; 95%ДИ: 17,12-18,89 мин.). Во II триместре фибринолитическая активность равнялась 22,93+0,54 мин.*/** (95%ДИ: 21,86-23,99 мин.). В III триместре продолжалось снижение фибринолиза до 25,77+0,71 мин. (95%ДИ: 24,37-27,17) относительно показателей доноров крови и I триместра (р<0,05), по сравнению же со II триместром выявленная тенденция не имела статистической значимости (р>0,05).
Систему ингибиции гемокоагуляции мы оценивали через активность АТ-Ш и системы протеина С. Уровень активности АТ-Ш на протяжении всей бере-
менности был стабилен (р>0,05) и статистически не отличался от такового контрольной группы (р>0,05). Значения протеина С у беременных женщин в I, II триместрах, а также у доноров не имели достоверных различий (р>0,05). Функциональная активность системы протеина С в последнем триместре беременности была достоверно ниже (1,00+0,01; 95%ДИ: 0,98-1,02), чем во II (1,04+0,01; 95%ДИ: 1,02-1,07) и I триместрах (1,04+0,01; 95%: 1,02-1,07), но при этом степень угнетения ее по сравнению с группой доноров не имела достоверных различий (р>0,05).
Уровень РФМК, начиная с первых недель беременности (54,27+1,06 мкг/мл), был значительно выше, чем в группе контроля (р<0,05). Во II триместре он (81,37+1,53 мкг/мл*/**; 95%ДИ: 78,36-84,38 мкг/мл) увеличился по Ме на 115% по сравнению с донорами (р<0,05) и на 67% - соответственно с I триместром (р<0,05). К концу беременности значение РФМК достигло своего пика (108,99+2,13 мкг/ мл */**/***; 95%: 104,79-113,18 мкг/мл), что в четыре раза больше, чем в группе контроля (р<0,05), на 145% - чем в I триместре (р<0,05) и на 47% - чем во II (р<0,05).
Показатели фибринолиза и ингибиторов свертывания крови при физиологической беременности у женщин Кировской области
Таблица 3
Показатели I триместр II триместр III триместр Контроль
ФА, мин. 18,01+0,45* 22,93+0,54*/** 25,77+0,71*/*** 11,53+0,74
АТ-Ш, % 105,64+0,93 108,20+0,96 105,85+1,05 106,08+2,40
ПС, НО 1,04+0,01 1,04+0,01 1,00+0,01**/*** 1,07+0,04
РФМК, мкг/мл 54,27+1,06* 81,37+1,53*/** 108,99+2,13*/**/*** 38,63+1,42
Примечание: * — достоверные различия с группой контроля, ** — достоверные различия с предыдущим триместром, *** — достоверные различия третьего и первого триместров.
Таблица 4
Процентильные значения плазменного гемостаза при физиологической беременности
у женщин Кировской области
Показатель Триместр Процентили,%
5 10 1-й квартиль Медиана 3-й квартиль 90 95
25 50 75
ПТИ,% I 86,00 90,00 96,00 100,00 104,00 108,00 108,00
II 92,00 94,00 100,00 104,00 108,00 112,00 113,00
III 93,00 96,00 100,00 104,00 108,00 112,00 113,00
АЧТВ, инд. I 0,85 0,87 0,92 1,00 1,08 1,16 1,26
II 0,82 0,85 0,89 0,96 1,06 1,14 1,21
III 0,82 0,84 0,89 0,96 1,05 1,16 1,23
ТВ, с. I 14,00 14,00 14,00 15,00 15,00 16,00 17,00
II 14,00 14,00 14,00 15,00 15,00 16,00 17,00
III 14,00 14,00 15,00 15,00 16,00 16,00 17,00
Фг, г/л I 2,50 2,75 3,10 3,50 4,04 4,60 5,10
II 2,75 3,00 3,50 4,00 4,70 5,50 6,00
III 3,20 3,50 4,00 4,50 5,30 6,00 6,50
ФА, мин. I 7,00 8,00 11,00 16,00 22,00 31,00 38,00
II 8,00 10,00 14,00 20,00 28,00 40,00 47,00
III 9,00 11,00 15,00 21,00 32,25 45,00 60,00
АТ-Ш, % I 80,00 85,00 93,00 100,00 115,00 130,50 145,00
II 80,00 85,00 94,00 105,00 120,00 140,00 150,00
III 80,00 84,00 90,00 100,00 115,25 135,00 150,00
ПС, НО. I 0,70 0,76 0,87 1,00 1,17 1,36 1,53
II 0,70 0,77 0,90 1,01 1,15 1,37 1,51
III 0,71 0,75 0,84 0,96 1,11 1,28 1,46
РФМК, мкг/мл I 30,00 35,00 40,00 45,00 65,00 85,50 100,00
II 40,00 45,00 55,00 75,00 100,00 120,00 140,00
III 45,00 55,00 75,00 110,00 140,00 170,00 190,00
Таблица 5
Референсные значения плазменного гемостаза при физиологически протекающей беременности у
женщин Кировской области
Показатель Триместр Значения
I 82,98-111,00
ПИ, % II 88,00-117,00
III 88,00-115,93
I 0,83-1,30
АЧТВ, инд. II 0,81-1,24
III 0,81-1,32
I 13,00-17,00
ТВ, с. II 13,00-17,00
III 13,00-17,00
I 2,42-5,70
Фг, г/л II 2,50-6,56
III 2,91-6,75
I 6,00-45,00
ФА, мин. II 7,68-56,63
III 8,00-60,00
I 75,00-160,00
АТ-Ш, % II 75,00-160,00
III 75,00-160,00
I 0,67-1,75
ПС, НО. II 0,65-1,64
III 0,68-1,64
I 30,00-120,00
РФМК, мкг/мл II 35,00-170,00
III 40,00-210,00
Обсуждение результатов
Анализ полученных нами данных подтвердил характер фундаментальных процессов, происходящих в системе свертывания крови при беременности, - формирование гестационного гемокоагу-ляционного потенциала. Его суть - относительная гиперкоагуляция, сопоставимая с гемостазом небеременных женщин. Формирование такого состояния происходит как за счет активации прокоагулянтного звена гемостаза, так и снижения концентрации и активности ингибиторов свертывания и угнетения фи-бринолитической активности крови. Нами выявлены гиперкоагуляционные сдвиги уже в I триместре, что выражалось в удлинении времени фибринолиза и возрастании РФМК как маркера активации внутри-сосудистого свертывания крови (тромбинемии). По мере прогрессирования беременности время лизиса эуглобулинового сгустка удлинялось, достигая своего максимального значения к началу III триместра. В контексте изучения системы фибринолиза ранее нами было проведено исследование динамики активности плазминогена в крови беременных женщин и выявлено ее прогрессивное увеличение с достижением максимальных значений в III триместре [10]. Этот факт доказывал отсутствие патологического потребления эндогенного плазминогена и других факторов фибри-нолиза при физиологически протекающей беременности. Удлинение времени лизиса эуглобулиновой сгустка есть результат адаптационных механизмов в системе гемостаза, обеспечивающих оптимальное функционирование фетоплацентарного комплекса и предотвращающих возникновение патологических гестационных синдромов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродо-
вые кровотечения и т.д.). Увеличение РФМК наблюдалось в каждом триместре с пиковыми значениями перед родами.
Средние значения и референсные диапазоны АЧТВ, ТВ на протяжении всего гестационного периода принципиально не отличались от таковых вне беременности. Суммируя полученные лабораторные данные, практический опыт, нам представляется, что оценивать гемостаз, особенно его субклинические нарушения, только по этим показателям клинически неперспективно и неправильно.
Тест определения тромбинового времени характеризует конечный этап процесса свертывания крови - превращение фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ может быть результатом снижения Фг, дисфибриногенемии, циркуляции в крови гепари-нов, прежде всего нефракционированного, продуктов деградации фибриногена/фибрина, в том числе и РФМК в высокой концентрации [3, 16]. Отсутствие гипофибриногенемии, врожденных коагулопатий, коррекции гемостаза гепаринами доказывало, что влияние этих факторов на удлинение тромбинового времени малоочевидно. Вероятно, что увеличение ТВ у беременных женщин в III триместре обусловлено активацией внутрисосудистого свертывания крови, маркерами которого являются в том числе и высокие показатели РФМК.
Фибриноген - значимый индикатор процессов, происходящих в свертывающей системе крови при беременности. По мере прогрессирования последней концентрация Фг возрастала, достигая своего пика к концу беременности. Такое увеличение необходимо для обеспечения надежного гемостаза в III периоде родов и послеродовом периоде.
Литературные данные об активности основного ингибитора свертывания крови при беременности противоречивы. А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко и соавт. (2002) отмечают возрастание активности АТ-III, другие [14, 15] наоборот - его снижение. В нашем исследовании активность этого ингибитора была стабильна на протяжении всей беременности и не отличалась от таковой в группе контроля, что согласуется с данными А.П. Момота, И.В. Молчанова и соавт. (2014). Сохранение противосвертывающего потенциала крови при беременности препятствует внутрисосудистому тромбообразованию.
Система протеина С включает в себя тромбо-модулин, протеин С, протеин S, тромбин, ингибитор протеина. Действие её направлено на ингибицию ф. VIII, V, инактивацию ингибитора тканевого активатора плазминогена - PAI-I [3]. С целью определения активности системы ПС нами был использован Парус-тест. Значения протеина С у беременных женщин и в группе контроля были статистически равнозначны. Мы выявили достоверное снижение этого показателя у беременных женщин третьей группы по сравнению с пациентками первой и второй. Возможно, что снижение значения этого показателя было обусловлено потреблением компонентов системы протеина С, прежде всего, на инактивацию PAI-I и носило физиологический характер. Как результат ингибиции активности PAI-I - отсутствие дальнейшего снижения фибринолитической активности в III триместре.
Выводы
1. Формирование и нарастание гемокоагуляци-онного потенциала начинается с I триместра беременности, достигая своего максимума в III.
2. Изменения в системе гемостаза следует расценивать как физиологические и строго специфические, характерные только для гестационного периода.
3. Возникающая при беременности гиперкоагуляция является относительной, сопоставимой с гемостазом небеременных женщин, ее необходимо трактовать как гестационная нормокоагуляция.
4. Коагуляционные тесты, направленные на определение уровней Фг, ПТИ, РФМК, фибриноли-тической активности, являются наиболее информативными для оценки свертывающей системы крови у беременных женщин.
5. Знание изменений, возникающих в гемостазе при физиологической беременности, динамики его лабораторных показателей, позволяет своевременно диагностировать гиперкоагуляцию как субклинический маркер акушерской и перинатальной патологии.
Список литературы
1. ГОСТ Р53022-3-2008. Технологии лабораторные и клинические. Требования к качеству лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической эффективности лабораторных тестов. М.: 2008.
2. Иутинский Э.М. и др. Фетоплацентарная недостаточность (клиника, диагностика, лечение, исход). Издание 2-е, дополненное, переработанное. Киров, 2015. 129 с.
3. Козлов А.А., Берковский А.Л., Качалова Н.Д., Простакова Т.М. Пособие для врачей-лаборантов по методам исследования гемостаза / под ред. А.А. Козлова. М: Русский врач, 2002. 93 с.
4. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром // Акушерство и гинекология. 2008. № 1. С. 32-43.
5. Макацария А.Д. Новый взгляд на причины и структуру материнской смертности // Акушерство и гинекология. 2008. № 1. С. 3-10.
6. Макацария А.Д и др. Патогенез и профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Акушерство и гинекология. 2008. № 1. С. 18-31.
7. Макацария А.Д. и др. Синдром диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. М: Триада- Х, 2002. 496 с.
8. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003. 904 с.
9. Момот А.П. и др. Допустимые значения различных показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности // Лабораторная диагностика. 2014. № 4(11). С. 51-59.
10. Овчинников В.В. и др. Референсные значения отдельных показателей гемостаза при физиологически протекающей беременности у женщин Кировской области // Актуальные вопросы трансфузиоло-гии и клинической медицины: сборник материалов Всеросс. научн-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 55-летию института. Киров, 6-7 ноября 2015 года. С. 182-185.
11. Овчинников В.В. Состояние гемостаза у больных миомой матки, проживающих на Севере : дис. ... канд. мед. наук. Киров, 2004. 129 с.
12. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» (Зарег. в Минюсте России 02.04.2013 № 27960)
13. Радзинский В.Е., Соловьева А.В. Беременность и врожденные тромбофилии // Тромбоз, гемостаз и реология. 2011. № 3. С. 18-23.
14. Сидельникова В.М., Кирющенков И.А. Гемостаз и беременность. М.: Триада- Х, 2004. 208 с.
15. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дисадаптации гемостаза при беременности. М.: Триада-Х, 2004. 192 с.
16. Суворова А.В., Зорькина А.В. О диагностической ценности теста тромбинового времени // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. № 4. С. 65-67.
17. Федеральный закон от 20 июля 2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» (с изменениями и дополнениями).
18. Chang J., Elam-Evans L.D., Berg C.J. et al. Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999 // Morb. Mortal Wkly. Rep. Surveill. Summ. 2003. Vol. 52. P. 1-8.
19. De Swiet M. Maternal mortality: Confidential inquiries into maternal deaths in United Kingdom. Am. // J. Obstet. Gynecol., 183: 1271; 2000.
20. Dizon-Townson D., Miller C., Sibai B. et al. The relationship of the factor V Leiden mutation and pregnancy out comes for mother and fetus. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. P. 517-524.
21. Infante-Rivard C., Rivard G.E., Yotov W.V. et al. Of association of thrombophilia polymorphisms with intrauterine growth restriction // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 19-25.
References
1. GOST R53022-3-2008. Tekhnologii laboratornye i klinicheskie. Trebovaniya k kachestvu laboratornykh issledovaniy. Chast' 3. Pravila otsenki klinicheskoy effektivnosti laboratornykh testov. Moscow, 2008.
2. Iutinskiy E.M. i dr. Fetoplatsentarnaya nedostatochnost' (klinika, diagnostika, lechenie, iskhod). Izdanie vtoroe, dopolnennoe, pererabotannoe. Kirov, 2015. 129 p.
3. Kozlov A.A., Berkovskiy A.L., Kachalova N.D., Prostakova T.M. Posobie dlya vrachey-laborantov po metodam issledovaniya gemostaza. Ed. A.A. Kozlov. Moscow, Russkiy vrach, 2002. 93 p.
4. Makatsariya A.D. Antifosfolipidnyy sindrom. Akusherstvo i ginekologiya. 2008, no 1, pp. 32-43.
5. Makatsariya A.D. Novyy vzglyad na prichiny i strukturu materinskoy smertnosti. Akusherstvo i ginekologiya. 2008, no 1, pp. 3-10.
6. Makatsariya A.D i dr. Patogenez i profilaktika tromboembolicheskikh oslozhneniy v akusherskoy praktike. Akusherstvo i ginekologiya. 2008, no 1. pp. 18-31.
7. Makatsariya A.D. i dr. Sindrom dissemi nirovannogo vnutrisosudistogo svertyvaniya krovi v akusherskoy praktike. Moscow, Triada-Kh, 2002, 496 p.
8. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O. Trombofilii i protivotromboticheskaya terapiya v akusherskoy praktike. Moscow, Triada-Kh, 2003, 904 p.
9. Momot A.P. i dr Dopustimye znacheniya razlichnykh pokazateley sistemy gemostaza pri fiziologicheski protekayushchey beremennosti. Laboratornaya diagnostika. 2014, no 4(11), pp. 51-59.
10. Ovchinnikov V.V. i dr. Referensnye znacheniya otdel'nykh pokazateley gemostaza pri fiziologicheski protekayushchey beremennosti u zhenshchin Kirovskoy oblasti // Aktual'nye voprosy transfuziologii i klinicheskoy meditsiny: sbornik materialov Vseross. nauchn-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem, posvyashchennoy 55-letiyu instituta. Kirov, 6-7 noyabrya 2015, pp. 182-185.
11. Ovchinnikov V.V Sostoyanie gemostaza u bol'nykh miomoy matki, prozhivayushchikh na Severe : dis. ... kand. med. nauk. Kirov, 2004, 129 p.
12. Prikaz Minzdrava Rossii ot 01.11.2012 N 572n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu «akusherstvo i ginekologiya (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy)»» (Zareg. v Minyuste Rossii 02.04.2013 №27960)
13. Radzinskiy VE., Solov'eva A.V. Beremennost' i vrozhdennye trombofilii. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2011, no 3, pp. 18-23.
14. Sidel'nikova V.M., Kiryushchenkov I.A. Gemostaz i beremennost'. Moscow, Triada-Kh, 2004. 208 p.
15. Sidel'nikova V.M., Shmakov R.G. Mekhanizmy adaptatsii i disadaptatsii gemostaza pri beremennosti. Moscow, Triada-Kh, 2004. 192 p.
16. Suvorova A.V., Zor'kina A.V. O diagnosticheskoy tsennosti testa trombinovogo vremeni. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2003, no 4, pp. 65-67.
17. Federal'nyy zakon ot 20 iyulya 2012 № 125-FZ «O donorstve krovi i ee komponentov» (s izmeneniyami i dopolneniyami).
18. Chang J., Elam-Evans L.D., Berg C.J. et al. Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. Morb. Mortal Wkly. Rep. Surveill. Summ. 2003, vol. 52, pp. 1-8.
19. De Swiet M. Maternal mortality: Confidential inquiries into maternal deaths in United Kingdom. Am. J. Obstet. Gynecol., 183: 1271; 2000.
20. Dizon-Townson D., Miller C., Sibai B. et al. The relationship of the factor V Leiden mutation and pregnancy out comes for mother and fetus. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet. Gynecol. 2005, vol. 106, pp. 517-524.
21. Infante-Rivard C., Rivard G.E., Yotov W.V. et al. Of association of thrombophilia polymorphisms with intrauterine growth restriction. N. Engl. J. Med. 2002, vol. 347, pp. 19-25.
