CC BY
156
УДК 616.381-002.3-08
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21 -7-20-25
АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Файзулина1,2Р.Р.,Соболев1,2 Ю.А., Нузова1 О.Б.
1ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург, Российская Федерация 2ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» города Оренбурга, г. Оренбург, Российская Федарация
ABSCESSES OF ABDOMINAL CAVITY: CONTEMPORARY TREATMENT
Faizulina12 R.R, Sobolev12 Y.A., Nusova10.B.
1Orenburg State Medical University, Orenburg, Russian Federation 2City Clinical Hospital named after N.I. Pirogov, Orenburg, Russian Federation
Аннотация. B настоящее время наблюдается интенсивное внедрение пункциoнно-дренирую-щих методик под контролем ультразвука для лечения абсцессов брюшной полости, так как они обладают cущественными преимуществами по отношению к открытым классическим методикам. Цель работы: оценить результаты лечения больных с внутри- и внеор-ганными абсцессами брюшной полости и за-брюшинного пространства методом пункцион-ного дренирования, выполненного под ультразвуковой навигацией. В исследование вошли 41 пациент с внутри- и внеорганными абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства, пролеченных в Городской клинической больнице им. Н. И. Пирогова г. Оренбурга за с 2017 по 2018 годы. Больным проводили клиническое обследование, были использованы лабораторные, инструментальные и микробиологические методы исследования. Основным методом лечения абсцессов, выполненным у данной категории больных, являлось пункционное дренирование под контролем ультразвукового датчика. Выявлено, что использование малоин-вазивных чрескожных пункционных методик у пациентов с внутри- и внеорганными абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства в значительной степени улучшает результаты лечения у этого тяжелого контингента больных.
Ключевые слова: абсцесс, брюшная полость, забрюшинное пространство, хирургическое лечение, пункционное дренирование._
Annotation. Nowdays, there is an intensive use of puncture and drainage techniques under ultrasound control for the treatment of the abdominal cavity abscesses, since they have significant advantages in a link of opening classic techniques. The aim of the work was to estimate the results of treatment patients with intra- and out-side abscesses of abdominal cavity and retroperitoneal space by ultrasound guided percutaneous drainage. The study included 41 patients withintra- and out-side abscesses of abdominal cavity and retroperitoneal space treated in the City Clinical Hospital named after N.I. Pirogov from 2017 to 2018. The diagnosis was based on clinical, laboratory, microbiological and instrumental investigation methods. The main approach of treatment patients with intra- and out-side abscesses of abdominal cavity and retroperitoneal space was ultrasound guided percutaneous drainage. It has been revealed that ultrasound guided percutaneous drainage of intra- and out-side abscesses of abdominal cavity and retroperitoneal space significantly improves the results of treatment of patients with such heavy pathology.
Key words: abscess,abdominal cavity, retroperito-neal space, surgical treatment, paracentetic drainage._
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] BufalariA,Giustozzi G., Moggi L. Postoperative intraabdominal abscesses: percutaneous
REFERENCES
[1] Bufalari A, Giustozzi G., Moggi L. Postopera_tive intraabdominal abscesses: percutaneous
versus surgical treartment //ActaChir. Belg. 1996.V.96. № 5. P.197 - 200.
[2] Кизименко Н.Н., Корниенко С.И., Дзагоев К.Р. Чрезкожные вмешательтва под контролем компьютерного томографа при заболеваниях желчных протоков, кистах и абсцессах печени и поджелудочной железы// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1993. № 7. С 48-50.
[3] Roehler R., RnochelJ.Computed Tomography in the Evaluation of Abdominal Abscesses // Amer. J. Surg. 1980.Vol. 140. № 5. - P. 675 -678.
[4] Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Триада Х, 2003. 216 с.
[5] Benoist S.,Panis Y., PannegeonV.Can failure of percutaneous drainage of postoperative abscesses be predict?// American journal of surgery. 2002. № 2. P. 3439.
[6] Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача//Под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко,чл.-корр. А.В.Са-жина - Москва: ООО"Медицинское информационное агентство", 2018. - 488с.
versus surgical treartment //Acta Chir. Belg. 1996.V.96. № 5. P.197 - 200.
[2] Kizimenko N.N., Kornienko S.I., Dzagoev K.R. Chrezkozhnye vmeshatel'tva pod kontrolem komp'juternogo tomografa pri zabolevanijah zhelchnyh protokov, kistah i abscessah pech-eni i podzheludochnoj zhelezy// Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova.- 1993. № 7. S 48-50.
[3] Roehler R., RnochelJ. Computed Tomography in the Evaluation of Abdominal Abscesses // Amer. J. Surg. 1980.Vol. 140. № 5. P. 675 -678.
[4] Timoshin A.D., Shestakov A.L., Jurasov A.V. Maloinvazivnye vmeshatel'stva v ab-dominal'noj hirurgii. M.: Triada H, 2003. 216 s.
[5] Benoist S.,Panis Y., PannegeonV.Can failure of percutaneous drainage of postoperative abscesses be predict?// American journal of surgery. 2002. № 2. P. 3439.
[6] Neotlozhnaja abdominal'naja hirurgija: Metodicheskoe rukovodstvo dlja praktikujush-hego vracha//Pod red. akad. RAN I.I. Zatev-ahina, akad. RAN A.I. Kirienko,chl.-korr. A.V.Sazhina - Moskva: OOO"Medicinskoe informacionnoe agentstvo", 2018. - 488s.
Введение: Абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства относятся к тяжелым осложнениям абдоминальной хирургии, встречаются у 0,8-2% оперированных пациентов и сопровождаются летальностью в 10,5-26,1 % случаях [1].
Открытые классические методики хирургического лечения больных с внутри- и внеор-ганными абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства чаще всего, в связи с высокой травматичностью, утяжеляют и без того тяжелое состояние пациента. В последние десятилетия отмечается тенденция к применению малотравматичных, миниинвазивных вмешательств у пациентов с такой тяжелой патологией брюшной полости.
Наибольшее распространение получила методика санации и дренирования гнойных полостей под контролем ультразвукового датчика или компьютерной томографии. При этом ряд клиницистов предпочитают выполнять эти манипуляции под контролем компьютерной томографии, отмечая ее высокие диагностические возможности [2, 3], но большинство публикаций посвящено результатам пункционно-дренажным вмешательств под ультразвуковым контролем [4, 5, 6]. Во многих публикациях подчеркнуто, что преимуществом УЗИ, несомненно, является возможность визуально контролировать весь ход манипуляции [1, 4, 5].
Ряд авторов рекомендуют пункционную аспирацию, в первую очередь, как диагностическое вмешательство в сомнительных случаях, так как по данным компьютерной томографии и ультразвукового исследования дифференцировать скопления крови, реактивного выпота и гноя бывает сложно [1,2,4,5].
Эффективность чрезкожного дренирования зависит от локализации гнойной полости: при абдоминальной абсцессах она достигает 74%, тазовых - 82% и ретроперитонеальных -67%. Неудачи наблюдаются при множественных гнойниках и при гнойных полостях, имеющих фистульную связь с полыми органами [4, 5].
Тактика лечения пациентов также определяется размером абсцесса. При малых размерах гнойной полости, до 5 см в диаметре, показана пункция и санация через тонкую иглу калибром 20 - 18 G раствором антибиотика или антисептика до получения относительно чистых на глаз промывных вод. При абсцессах более 5 см в диаметре показано чрезкожное катетерное дренирование полости с использованием одиночных стилет - катетеров типа «pigtail» калибра 7 - 14Fr [1, 6]. После установки катетера осуществляется максимальное удаление содержимого из полости абсцесса и промывание ее достаточно большим количеством антисептика с последующей ежедневной санацией остаточной полости.
Осложнения при применении пункционно-дренажного метода лечения интраабдоми-нальных абсцессов наблюдаются у 9,6-15 % больных в виде формирования кишечных свищей, внутрибрюшных кровотечений, возникновения пневмоторакса, обструкции и дислокации дренажной трубки [1,4].
Основными показателями для прекращения катетерного лечения являются: полное исчезновение остаточной полости по данным ультразвукового исследования и фистулографии; нормализация температуры тела без применения антибиотиков; стойкая тенденция к нормализации лабораторных показателей; отсутствие гнойного отделяемого при промывании катетеров; исчезновение имеющегося реактивного выпота в брюшной или плевральных полостях [4].
Таким образом, малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования являются высокоэффективным методом диагностики и лечения больных с внутри- и внеорганными абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства, полностью удовлетворяющим принципу «достижение максимального эффекта при минимальных затратах». Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования, имея весьма ограниченный круг противопоказаний, выполняются независимо от тяжести состояния больного, исключают необходимость применения более инвазивных методик. Отсутствие необходимости в проведении общего обезболивания и в выполнении операционного разреза, сравнительная безопасность инвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования, значительно лучшие непосредственные результаты лечения являются их существенным преимуществом перед классическим открытым хирургическим лечением.
Цель работы: оценить результаты лечения больных с внутри- и внеорганными абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства методом пункционного дренирования, выполненных под ультразвуковой навигацией.
Материалы и методы исследования: В исследование вошли 41 пациент с внутри- и внеорганными абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства, пролеченных в ГАУЗ ГКБ им Н.И. Пирогова с 2017 по 2018 годы. Из оперированных пациентов мужчин было 25 (61 %), женщин - 16 (39 %). Возраст больных колебался от 27 до 76 лет.
Всем больным проводилось клиническое обследование, были выполнены лабораторные, инструментальные и микробиологические исследования. Сопутствующая патология имелась у 21 (51,2%) пациента. В структуре сопутствующей патологии у 6 (14,6%) больных наблюдались онкологические заболевания органов брюшной полости, у 4(9,8 %) пациента ишемическая болезнь сердца, у 3 (7,3 %)больных аритмии, у 3 (7,3 %)пациента сахарный диабет , 3 (7,3 %) больных ВИЧ - инфекция, у 1(2,4 %) пациента цирроз печени, у 1 (2,4%) больного хроническая почечная недостаточность.
Локализация абсцессов была разнообразной: абсцессы печени встречались у 12 пациентов (29,3%), поддиафрагмальные абсцессы - у 18 больных (43,9%), подпеченочные
абсцессы - у 3 пациентов (7,3%), абсцессы забрюшинного пространства (в том числе сальниковой сумки) - у 8 (19,5%) исследуемых.
В качестве этиологического фактора возникновения внутри- и внеорганных абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов нашей клиники выявлены: хо-лангиогенный абсцесс печени -у 12 (29,3%) пациентов, деструктивный панкреатит - у 11 (26,8 %) больных, деструктивный холецистит -в 7 (17%) случаев, операции на желудке и ДПК - у 3 (7,3%) больных, онкологическое заболевание органов брюшной полости с распадом - у 3 (9,8 %) больных, псоас-абсцесс у ВИЧ инфицированных пациентов - в 3 (7,3%) случаях, этиология была не ясна - у 2 (4,9%) больных.
У всех пациентов во время операции набирался материал из полости абсцесса для изучения микрофлоры, а также чувствительности высеянной микрофлоры к антибиотикам.
В диагностике абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства использовались ультразвуковое сканирование брюшной полости по стандартному протоколу, с исследованием паренхиматозных органов брюшной полости и традиционных зон локализации свободной жидкости в брюшной полости, УЗИ плевральных полостей, забрюшинного пространства, нативный мультиспиральный 16-срезовый компьютерный томограф (МСКТ) брюшной полости и МСКТ брюшной полости с контрастированием по показаниям. У пятерых пациентов абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства были диагностированы при помощи магнитно-резонансной томографии.
Ультразвуковое исследование проводилось с помощью диагностического аппарата Medison «SonoAse X8» (Южная Корея) датчиками 6 и 10 МГц в В-режиме.Для компьютерной томографии использовался мультиспиральный 16-срезовый компьютерный томограф («GE Bright Speed», «General Electric Medical Systems», США). Для контрастного усиления применялись рентгенконтрастные препараты («Ультравист», «Bayerpharma», Германия; «Оптирей», «TycoHealthcare», Канада).
Всем больным проведена консервативная терапия и выполнена пункционно-дренирую-щая операция под контролем ультразвукового датчика с помощью диагностического аппарата Medison «SonoAse X8» (Южная Корея) датчиками 6 и 10 МГц в режиме серой шкалы (В-режим) и в режиме цветового допплеровского картирования.
Для дренирования абсцессов применялись устройство (игла диаметром 16-18 G, длиной 37 см) и полиэтиленовые изогнутые дренажи-катетеры с фиксирующей нитью для чрескож-ного дренирования полостных образований от 9 до 14 СН фирмы ООО «МИТ».
Дренирование проводилось по одномоментной методике. До операции и в послеоперационном периоде всем пациентам проводилась дезинтоксикационная инфузионная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия.
Результаты исследования. Исследование микрофлоры полости абсцесса у 41 больного позволило установить, что у 9 (22 % ) возбудители инфекции высеяны в виде монокультуры ( у 3 - Kl. Pneumoniae, у 2 - E. Coli, у 2 - Enterococcus faecium, у 2- S.aureus), у 29 (70,7%) - в виде ассоциаций микробов, у 3 (7,3%) роста микрофлоры не обнаружено (вероятнее всего в связи с длительным антибактериальным лечением, предшествующим оперативному вмешательству). Ассоциации E. Coli и Kl. Pneumoniaе встречались в 9 случаях (22%), с Enterococcus faecium в 4 случаях (9,8%), с Str.haemolyticus - в 5 случаях (12,2%). Ассоциации Kl. pneumoniae и Proteus mirabilis в 4 случаях (9,8%), с Ps. aurogenosae - в 3 (7,3%), с Candida albicans - в 4 (9,8%).
Как видно по результатам посевов состав возбудителей у больных с внутри- и внеорган-ными абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства в основном зависит от микроэкологии желудочно-кишечного тракта.
До получения данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам,пациентам назначали антибактериальную терапию по следующим двум наиболее часто применяемым в нашей клинике схемам. В случаях предположительного воздействия анаэробной флоры (абсцессы при онкологических заболеваниях органов брюшной полости, псоас-абсцессы у ВИЧ инфицированных пациентов) режим энтерогенной терапии включал метронидазолв сочетании с цефалоспоринами III поколения. В случае наиболее вероятного воздействия грамотри-цательной флоры (абсцессы печени, абсцессы сальниковой сумки) в качестве антибиотико-терапии назначали ципрофлоксацин в сочетании с цефалоспоринами III поколения.
Чувствительность микрофлоры к различным антибиотикам определялась диффузионным методом с использованием дисков, пропитанных различными антибиотиками.
В результате было выявлено, что выделенная микрофлора в 86% случаев была чувствительна к аминогликозидам III поколения (амикацин, тобрамицин) и препаратам цефалос-пориного ряда III, IV поколения, а также к ванкомицину, тиенаму, меронему и имипенему.
В трех случаях (7,3 %) был высеян штамм Kl. Pneumoniae не чувствительный ни к одному антибиотику (вероятнее всего госпитальный штамм). Подавить инфекцию у данной группы пациентов удалось лишь в результате применения клебсиелезного бактериофага.
У четверых пациентов был выявлен абсцесс средних размеров (3-5 см), у 37 других больных - абсцесс больших размеров (более 5 см).
Все пункционные вмешательства выполняли в операционной, в асептических условиях. Ультразвуковой датчик стерилизовали 0,1% раствором спиртового хлоргексидина. В четырех случаях(9,8%) в виду среднего размера абсцесса (3-5 см) выполнялась пункция с эвакуацией гнойного содержимого и санацией гнойной полости 0,05% раствором водного хлоргексидина. Во всех остальных случаях 37 (90,2 %) производилась пункционное дренирование полости абсцесса под контролем ультразвукового датчика, так как размеры их превышали 5 см. В четырех случаях из 37для более адекватной санации гнойника применялись два дренажа.
Все операции были выполнены под местной анестезией. Катетер фиксировали к коже двумя узловыми швами. Во всех случаях интраоперационно проводилась санация полости абсцесса 0,05% раствором водного хлоргексидина с введением антибиотика широкого спектра действия из группы цефалоспоринов. Средняя длительность операций составила 11 минут.
До операции и в послеоперационном периоде проводилась интенсивная дезинтоксика-ционная инфузионная терапия с введением антибиотиков широкого спектра действия. Продолжительность послеоперационного периода в среднем составила 12,3 койко-дней. Осложнений во время оперативного вмешательства, а также после операции не было.
В послеоперационном периоде ежедневно проводили санацию полости абсцесса. Каждые три дня выполнялось ультразвуковое исследование для оценки динамики уменьшения полости. Дренаж удалялся при условии отсутствия отделяемого и ликвидации полости при контрольном ультразвуковом исследовании. Семеро больных были выписаны с дренажом под наблюдение хирурга поликлиники. Дренажи им были удалены через две-три недели.
Необходимость повторных вмешательств возникла у 7 пациентов: у 2 потребовалась повторная пункция в результате миграции дренажа, у 5 по причине массивных секвестров в гнойной полости - дренирование абсцессов пришлось выполнить из малоинвазивного доступа под ультразвуковым контролем.
Умерло 2 пациентов (4,9 %), причиной смерти у одного больного была декомпенсация цирроза печени, у другого - декомпенсация хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
Выводы: Пункционное дренирование под контролем ультразвукового датчика является эффективным методом в лечении пациентов с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства. Практически отсутствие противопоказаний, возможность выполнения вмешательств под местной анестезией, безопасность методики, минимальные сроки выполнения операции, минимальная травматичность по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, а также минимизация количества послеоперационных осложнений, позволяет активизировать больного в день операции, и значительно сократить сроки реабилитации пациентов.
