CC BY
44
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
времени нахождения пациентов на искусственном вентиляции легких также достоверных различий не получено.
Для оценки сердечного ритма мы использовали ЭКГ, холтеровское мониторирование.
Выводы
Проводимое одномоментное хирургическое лечение АКШ с РЧА у пациентов с ИБС и ФП способствует предотвращению нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде. А также позволяет снизить экономические затраты, психологическую и эмоциональную нагрузку на пациента.
Радиочастотная изоляция устьев легочных вен (усовершенствованная методика) во время операции коронарного шунтирования позволяет восстановить синусовый ритм на госпитальном этапе у 83,3% больных, радиочастотная биполярная абляция - у 78,7% и радиочастотная монополярная абляция - у 75,3% больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Ишемическая болезнь сердца: современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы. Гл. III. Самара: Содружество, 2010. 651 с.
Kryucov N.N., Nikolaevsky E.N., Polyacov V.P., Ishemicheskaya bolezn'serdca: sovremenniye aspect cliniki, diagnostiki, lecheniya, profilactiki, medicinskoy reabilitacii, expertizy. Gl. III. Samara: Sodruzhestvo, 2010. 651s.
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. № 1. С. 7-14.
Bokeriya L.A., Revishvili A.SH, Ol'shanskiy M.S. Khirurgichescoe lechenie fibrillyacii predserdiy:opyt i perspective razvitiya. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1998. № 1. S. 7-14.
3. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин и др., Эффективность оперативного лечения митральной недостаточности с фибрилляцией предсердий неи-шемической этиологии. Медицинский альманах, 2014. № 5 (35), С. 165-169.
TrofimovN.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., etal. Effektivnost'operativnogo lecheniya mitral'noy nedostatochnostis fibrillyaciey predserdiy neishemicheskoy etiologii. Medicinskiy al'manakh, 2014. № 5 (35), S. 165-169.
4. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.: Медицина, 1993. 320 с.
Doshishin V.L. Lecheniye aritmii serdca. M.: Medicina, 1993.320 s.
5. Cox J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B. et al. Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56. P. 814-824.
6. Chiappini B., Martin-Suarez S., LoForte A. et al. Cox/Maze III operation versus radiofrequency ablation for the surgical treatment of atria fibrillation: a comparative study. Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 87-92.
7. Benussi S., Pappone C., Nascimbene S. et al. A simple way to treat atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. Vol. 17. P. 524-529.
8. Sie H.T., Beukema W.P., Misier A.R. et al. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 122. Р. 249-256.
9. Cox J.L. Atrial fibrillation II: rationale for surgical treatment. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126. P. 1693-1699.
10. Gaynor S.L. et al. A prospective, single-center clinical trial of a modifi ed Cox Maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. Vol. 128. P. 535-542.
11. Deneke Т. et al. Left atrial versus bi-atrial maze operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in patients undergoing open-heart surgery: safety and effi cacy. J Am Coll Cardiol. 2002. Vol. 39. P. 1644-1650.
12. Maessen J.G., Nijs J.F., Smeets J.L. et al. Beating-heart surgical treatment of atrial fibrillation with microwave ablation. Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74. P. 1307-1311.
УДК: 616.125-009.3-089 Код специальности ВАК: 14.01.26
АБЛАЦИЯ РОТОРНЫХ ОЧАГОВ ПО ДАННЫМ НЕИНВАЗИВНОГО КАРТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРСИСТИРУЮШЕЙ И ДЛИТЕЛЬНО ПЕРСИСТИРУЮШЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: СРЕДНЕ-ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
О.В. Сапельников1, Д.И. Черкашин1, И.Р. Гришин1, Н.Б. Шлевков1, А.А. Жамбеев1, Х.Ф. Салами1, Т.М. Ускач1, О.А. Николаева1, О.В. Стукалова1, А.В. Чапурных2, А.А. Ширяев1, Р.С. Акчурин1, Д.Ф. Ардус3,
1ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс», г. Москва,
2ФГБУ «Центральная клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации», г. Москва, 3ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Сапельников Олег Валерьевич - e-mail: sapeinikovov@maii.ru
Дата поступления 26.06.2017
Радиочастотная аблация у пациентов с персистируюшей и длительно персисстируюшей формой фибрилляции предсердий по-прежнему является областью активного обсуждения. Исследователями были предложены различные методики, дополняющие изоляцию легочных вен. Наиболее интересной, на наш взгляд, представляется аблация роторных очагов, проводимая на основании инвазивного картирования очагов роторной активности и показавшая весьма привлекательные результаты в исследовании CONFIRM. В связи с этим нами проведено исследование, целью которого была оценка эффективности аблации роторных очагов, выявленных неинвазивным картированием, в дополнение к антральной изоляции легочных вен у пациентов с персистируюшей фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: радиочастотная аблация, фибрилляция предсердий, роторные очаги,
неинвазивное картирование.
Radiofrequency ablation in patients with persistent atrial fibrillation is still an area of active discussion. Researchers have proposed various techniques in addition the pulmonary veins isolation. The most interesting results demonstrated the focal impulse and rotor modulation, evaluated by invasive mapping of rotors foci activity (CONFIRM trial). We evaluated the efficacy of rotors ablation identified by non-invasive mapping concomitantly to the pulmonary veins isolation in patients with persistent atrial fibrillation.
Key words: radiofrequency ablation, atrial fibrillation, rotors, non-invasive mapping.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной аритмией. Ее доля в общей популяции составляет около 2%, что в абсолютных цифрах - около 33,5 млн человек [1]. С течением времени, при отсутствии адекватной тактики ведения, у большинства больных ФП прогрессирует из пароксизмальной формы в персистиру-ющую, длительно-персистирующую и в конечном итоге приводит к развитию хронической сердечной недостаточности и повышению риска смерти. Опубликованные недавно данные крупного канадского регистра показали, что более 50% больных с пароксизмальной ФП к десятому году наблюдения умерли или имели персистирующую форму ФП [2]. Тактика в отношении данной категории больных на сегодняшний день до конца не определена. Хотя некоторые рандомизированные исследования поддерживают использование катетерной аблации у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП [3]. Таким образом, сохраняется очевидная необходимость дальнейшего изучения этого вопроса ввиду отсутствия убедительных данных о влиянии радиочастотной аблации (РЧА) на прогноз подобных больных. Возможно, продолжающиеся исследования CABANA и EAST—AFNET 4 дадут ответы на эти вопросы.
Так, в опубликованном недавно исследовании CONFIRM [4] S.M. Narayan и соавт. показали впечатляющую эффективность РЧА у пациентов с персистирующей формой ФП. Авторами использовались данные инвазив-
ного картирования для выявления и аблации роторов. Описаны свойства и локализации роторных очагов, а также продемонстрированы эпизоды восстановления синусового ритма во время аблации. Однако, сложность метода и высокая стоимость процедуры требуют дальнейшего подтверждения обоснованности дополнительного воздействия на роторы. Эффективность аблации роторных очагов по сравнению с обычной изоляцией легочных вен по данным исследования представлена весьма многообещающе [5, 6]. Так, в исследовании CONFIRM кумулятивная эффективность при воздействии на роторные очаги составляла 82,4%.
В настоящее время стало возможным проведение неин-вазивного картирования роторных очагов. В связи с высоким интересом к данной теме были разработаны методики картирования, базирующиеся на записи томографического изображения сердца, совмещенной с записью многоканальной ЭКГ при помощи системы CardioInsight (Medtronic) и ее отечественного аналога - системы «АмиКард» (рис. 1).
Цель исследования: оценка эффективности аблации роторных очагов, выявленных неинвазивным картированием, в дополнение к антральной изоляции легочных вен у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий.
Материал и методы
В нашем исследовании проанализированы интраопера-ционные результаты, а также представлена 6-месячная
РИС. 1.
Системы неинвазивного картирования сердца Cardioinsight и «АмиКард».
m U i sv» WC trie nt ЖШ lA V »1 \
1 IV «SVP ÍTV ГЩ
m IM ■wr NC Hl ' Г1
РИС. 2.
Примеры локализации роторных очагов по данным неинвазивного картирования на системе «АмиКард».
ivh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
эффективность РЧА персистирующей и длительно персистирующей форм ФП.
Всего в исследование включены 23 больных, всем пациентам перед операцией проведено неинвазивное картирование роторов с использованием системы «АмиКард» (Россия). Операция начиналась с аблации роторов путем линейных воздействий с замыканием линий на анатомических структурах левого предсердия и заканчивалась изоляцией легочных вен.
Вмешательство выполнялось с использованием навигационного оборудования Ensite Velocity (St.Jude Medical, USA) и орошаемых аблационных электродов Blazer Open Irrigated (Boston Scientific, USA). Рутинно использовалась внутрисердечная эхокардиография (AcuNav, Siemens). В данной группе пациентов каждая процедура завершалась имплантацией кардиомонитора Reveal XT (Medtronic, USA). Подробная характеристика больных представлена в таблице.
Обращает на себя внимание, что все больные имели высокий риск тромбоэмболических осложнений, были высокосимптомными, имели большой «стаж» ФП и значительную дилатацию левого предсердия.
Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS Statistics 21 и Microsoft Excel. Нормальность оценивали с использованием теста Колмогорова-Смирнова.
ТАБЛИЦА.
Клинико-демографическая характеристика пациентов
n=23
Женский пол, % 43.5%
Возраст, лет 59.49±9.05
Длительность анамнеза ФП, мес. 90.63±73.4
Индекс массы тела 29.80±4.66
CHA2DS2VASC 2.42±1.33
ФК ФП по EHRA 3.01±0.49
Объем ЛП, мл 82.84±19.77
Размер ЛП, см 4.20±0.49
КДР ЛЖ, см 5.54±0.64
ФВ ЛЖ, % 58.44±3.78
РИС. 3.
Структура локализации роторных очагов по данным неивазивного картирования.
Описательная статистика непрерывных количественных данных после анализа нормальности распределения представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения при нормальном распределении и в виде медианы и значений 25-го нижнего и 75-го квартилей при ненормальном распределении. Нормальным принималось распределение, у которого критерий отличия Колмогорова-Смирнова от теоретически нормального распределения был более 0,05. Долгосрочная эффективность оценивалась методом Каплана-Мейера.
Результаты исследования
По данным неинвазивного картирования у 23 пациентов выявлено 49 роторных очагов (среднее количество на одного пациента составило 2,33±1,09). Из всех выявленных очагов 42 ротора находились в левом предсердии (из них 23 - в легочных венах) и только 7 находились в правом предсердии. Структура роторных очагов и примеры их локализации представлены на рисунках 2, 3.
РИС. 4.
Примеры эндограмм восстановления синусового ритма у пациентов.
РИС. 5.
Шестимесячная эффективность РЧА роторных очагов.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
У двух пациентов мы наблюдали восстановление синусового ритма путем трансформации ФП в атипичное трепетание предсердий (рис. 4), которое затем картировалось и устранялось, остальным пациентам восстановление синусового ритма проводилось путем электрической кардиоверсии.
У нескольких больных после воздействия на роторы отмечалось увеличение среднего цикла ФП, однако различия оказались статистически незначимые по сравнению с остальной группой пациентов.
По результатам 6-месячного наблюдения при опросе пациентов с имплантированными кардиомониторами были отмечены три рецидива ФП и одно трепетание предсердий. Во всех остальных случаях регистрировался стабильный синусовый ритм (эффективность 82,6%, рис. 5).
Обсуждение
Воздействие на роторные очаги может приводить к изменению электрической активности предсердий, но далеко не во всех случаях. Результаты модификации роторных очагов зависят от их свойств и стабильности, что требует дополнительного исследования. Инвазивное картирование роторов требует специального оборудования и дорогостоящих расходных материалов и является маловоспроизводимым не только в наших условиях, но в условиях хорошо оснащенной специализированной клиники. Неинвазивное картирование также достаточно трудоемкий и оператор-зависимый метод, но более доступный, и, как показало наше исследование, достаточно эффективный.
Очевидно, что аблация роторных очагов превосходит обычную изоляцию устьев легочных вен у пациентов с
персистирующей ФП, однако эффективность по-прежнему составляет не 100%, поэтому эти данные требуют дальнейшего изучения.
Выводы
В нашем исследовании показано преимущество абла-ции роторов по сравнению с обычной изоляцией легочных вен. Таким образом, выявление очагов роторной активности и исследование их стабильности, возможно, позволит в будущем повысить эффективность процедуры радиочастотной аблации, в особенности у пациентов с персистирующими формами ФП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2007. № 28. Р. 2803-2817.
2. Kirchhof P., Calkins H. Catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016. № 10.1093 р. /eurheartj/ehw260.
3. Narayan S.M., Krummen D.E., Shivkumar K. et al. Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: Confirm (conventional ablation for atrial fibrillation with or without focal impulse and rotor modulation) trial. J Am Coll Cardiol. 2012. № 60. Р. 628-636.
4. Shivkumar K., Ellenbogen K.A., Hummel J.D. et al. Acute termination of human atrial fibrillation by identification and catheter ablation of localized rotors and sources: First multicenter experience of focal impulse and rotor modulation (firm) ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012. № 23. Р. 1277-1285.
5. Kowal R., Daubert J., Day J. et al. Results of focal impulse and rotor modulation (firm) for atrial fibrillation are equivalent between patients treated in san diego compared with sites new to firm ablation: An extended multi-center experience. Heart Rhythm Society. 2013.
ш
