Абдоминальный ишемический синдром: клинический случай Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

72 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'4 (105) август 2017 г.

УДК 616.34-005.4

М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, К.В. ШКЛЯЕВ, Р.А. ЯКУБОВ, А.И. ХАЙРУТДИНОВ

Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18

Абдоминальный ишемический синдром: клинический случай

Мухамадеев Марат Фанисович — кандидат медицинских наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru

Шкляев Константин Владимирович — врач-онколог онкологического отделения, тел. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru Хайрутдинов Артур Исмагилович — сердечно-сосудистый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru

В статье представлено описание клинического случая — пациент с абдоминальным ишемическим синдромом, вызванным мультифокальным атеросклерозом. Показан сложный диагностический поиск с использованием различных методов исследования.

Ключевые слова: абдоминальная ишемическая болезнь, мультифокальный атеросклероз, диагностика.

M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. HAYRUTDINOV

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803

Abdominal ischemic syndrome: clinical case

Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru Shklyaev K.V. — oncologist of the Oncology Department, tel. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru Yakubov RA — Head of Department of Cardio-Vascular Surgery, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru Hayrutdinov A.I. — сardiovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru

The article presents a clinical case of a patient with abdominal ischemic syndrome caused by multifocal atherosclerosis. The difficult diagnostic search using different research methods is shown.

Key words: abdominal ischemic disease, multifocal atherosclerosis, diagnostics.

Абдоминальный ишемический синдром (АИС) — диагноз, который крайне редко ставится в гастроэнтерологической практике, хотя в 75,5% случаев при аутопсии умерших от ИБС, гипертонической болезни, атеросклероза церебральных артерий, артерий нижних конечностей и от их осложнений выявляется атеросклероз брюшного отдела аорты и его ветвей [1, 2]. Диагностика АИС практически не проводится, несмотря на возможность использования в клинической практике не только инвазивных (ангиография), но и неинвазивных (допплерогра-фия) методов. Одна из основных причин такой ситуации — неспецифичность клинических проявлений заболевания, недостаточные знания врачей о нем. В связи с этим, соответствующие методы исследования не используются, правильный диагноз не ставится и, в связи с этим, лечение оказывается неэффективным. Еще одним следствием недостаточной диагностики АИС является то, что более чем в половине случаев, диагноз ставится только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть при его тяжелом нарушении [3, 4]. В более ранних стадиях, когда можно не

допустить острой хирургической ситуации, диагностика не проводится [5].

Представляется клинический случай пациента Ш., 62 года, мужского пола.

В 2013 году появились первые признаки заболевания. С 0l.11.13 по 08.11.13 г. находился на стационарном лечении в хирургическом отделении многопрофильной больницы с диагнозом «острый панкреатит». Выполнены инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости (01.11.13) — свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено; КТ органов брюшной полости (04.11.13) — с целью исключения онкопатологии — без видимых объемных образований; видеоколоноскопия (05.11.13) — полип прямой кишки. Выписан с рекомендациями соблюдения диеты и наблюдения у терапевта по месту жительства.

Затем в течение нескольких лет отмечал периодические боли в животе разлитого характера, при этом не мог связать возникновение болей с какими-то конкретными причинами. Начиная с 2015 года, отметил появление боли после приема пищи. Стал

'4 (105) август 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 73

отмечать запоры, принимал слабительные препараты. Прием слабительного приводил к быстрому опорожнению кишечника и уменьшению боли. Обращает внимание снижение веса.

В мае 2016 года возникли нестерпимые боли в животе в совокупности со всеми вышеперечисленными жалобами. Все это, со слов пациента, резко ограничивало его работоспособность, после незначительных физических нагрузок появлялась слабость, быстрая утомляемость. Родственниками отмечен «страх» приема пищи. Отмечено снижение веса за 3 года на 15 кг. Заподозрено наличие злокачественного новообразования. Начат онкопоиск: КТ органов грудной клетки (16.08.16) — очаговых изменений не выявлено; КТ органов брюшной полости (16.08.16) — органической патологии не выявлено; видеогастродуоденоскопия (16.08.16) — признаки хронического поверхностного гастрита в неполной ремиссии. Желчный дуодено-гастральный рефлюкс. Признаки перенесенной язвы в области привратника. Онкоцитологическое исследование: на воспалительном фоне выраженная гиперплазия эпителия желудка с генеративными изменениями, Helicobacter pylori — 8-10 в поле зрения. Видеоко-лоноскопия (16.08.16) — полипы ректосигмоидного отдела толстой кишки. За период диагностического поиска отмечено ухудшение общего состояния.

Поскольку в ходе видеогастродуоденоскопии от 16.08.16 обнаружено «Helicobacter pylori + », больной направлен к гастроэнтерологу. Консультация гастроэнтеролога (31.08.16) — установлен диагноз: Хронический поверхностный гастрит. Дискинезия желчевыводящих путей. Рекомендовано медикаментозное лечение для элиминации Helicobacter pylori по 14-дневной схеме. Лечение без эффекта.

Поскольку ближнее окружение пациента обратило внимание, что жалобы на боли в животе возникают после физических нагрузок, больной обратился к неврологу-остеопату. 11.10.16 г. — МРТ шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Заключение: признаков объемного процесса не выявлено. Протрузии межпозвоночных дисков

Рисунок 1.

КТ-ангиография аорты. Субтотальный стеноз чревного ствола, стеноз верхней брыжеечной артерии

С2-3, С4-5, С5-6, С6-7, L1-2, L4-5, L5-S1. Проявления остеохондроза.

Врачом-остеопатом рекомендован висцеральный массаж, прием нестероидных противовоспалительных препаратов в связи с предположением о верте-брогенном, нейрогенном происхождении боли.

Параллельно, в связи с длительным (в течение последних 3-х лет) течением заболевания и для исключения церебральных причин имеющихся симптомов выполнены следующие инструментальные исследования: УЗ дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий (19.10.16) — атеросклероз брахиоцефальной артерии, стенозы правой общей сонной артерии — 35%, бифуркации — 50%, правой внутренней сонной артерии — 75%. Стенозы левой общей сонной артерии — 40%, бифуркации — 45%, левой внутренней сонной артерии — 45%. КТ-ангиография сосудов шеи и головного мозга (26.10.16) — признаки атеросклероза. Стеноз правой общей сонной артерии — 45%, в области бифуркации — 55-60%, проксимального отдела правой внутренней сонной артерии — до 80%, левой общей сонной артерии — до 35%, бифуркации — до 40-45%.

Госпитализирован 31.10.16 г. на стационарное лечение в отделение сердечно-сосудистой хирургии БСМП г. Набережные Челны. На момент поступления вес пациента составлял 45 кг при росте 168 см. При сборе анамнеза, учитывая характерные боли в животе после приема пищи, облегчение после приема слабительных в связи с быстрой эвакуацией содержимого кишечника, снижение веса, данные за критический стеноз правой ВСА, впервые с начала первых симптомов заболевания, врач-сосудистый хирург предположил наличие у больного «брюшной жабы». Рекомендованы дополнительные методы исследования: КТ-ангиография висцеральных ветвей брюшного отдела аорты (01.12.16) — атеросклероз, субтотальный стеноз чревного ствола (90%), стеноз верхней брыжеечной артерии (80%) (рис. 1). Эхокардиография (07.12.16) — уплотнение стенок аорты, створок клапанов сердца. Недостаточность

Рисунок 2.

До стентирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЬЯ

74 ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'4 (105) август 2017 г.

Рисунок 3.

До стентирования чревного брыжеечной артерии

Рисунок 4.

ствола и верхней После стентирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

Рисунок 5.

После стентирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

клапана I степени, трикуспидального клапана I степени, клапана легочной артерии I степени. Коронарная артериография (03.11.16) — левая коронарная артерия — ствол не сужен. Передняя межжелудочковая артерия — стеноз среднего сегмента до 50%. Огибающая артерия — стеноз проксимального сегмента до 65%. Правая коронарная артерия — стеноз в проксимальной трети до 65-70%. Стеноз дистальной трети — до 75%.

Выполнена (02.11.16) классическая каротид-ная эндартерэктомия из правой внутренней сонной артерии. Выполнено (03.11.16) стентирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в условиях рентгенэндоваскулярной операционной (рис. 2-5). Послеоперационное течение без особенностей. В момент выписки 08.11.16 г. жалобы полностью отсутствуют. При динамическом наблюдении через 1 месяц жалобы отсутствуют, питание адекватное, вес пациента увеличился на 5 кг.

Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии — 80%. Атеросклероз висцеральных артерий. Стеноз устья чревного ствола — 90%. Стеноз верхней брыжеечной артерии — 80%. Состояние после классической эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии и стентирования чревного ствола, верхней брыжеечной артерии.

Данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики абдоминального ишемиче-ского синдрома из-за сходства симптомов данного заболевания с симптомами многих других распространенных болезней, в частности онкопатологии желудочно-кишечного тракта, что приводит к отсутствию в течение длительного времени выбора правильного лечения. Тем не менее, в статье отражены реальные возможности верификации диагноза в условиях современного многопрофильного стационара с применением высокотехнологического диагностического оборудования, а также преимущества мультидисциплинарного подхода с вовлечением специалистов сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии для достоверной диагностики и эффективного лечения пациентов с данным «редким» диагнозом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лазебник Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская. — М.: Анахарсис, 2003. — 136 с.

2. Ойноткинова О.Ш. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь / О.Ш. Ойноткинова, Ю.В. Немытин. — М.: Медицина, 2001. — 312 с.

3. Покровский А.В. Диагностика и хирургическое лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии. Метод. рекомендации / А.В. Покровский, П.О. Казанчан. — М.: [б. и.], 1980. — 25 с.

4. Калинин А.В. Хронический абдоминальный ишемический синдром. Особенности клиники и диагностики / А.В. Калинин, Д.К. Степуро, Г.М. Токмулина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — Прил. №21. Материалы IX Российской гастроэнтерологической недели. — М., 2003. — С. 52.

5. Brambs H.J. Inflammatory bowel diseases: radiological diagnostics / H.J. Brambs, A. Rieber. — Freiburg (Germany): Falk Foundation e.V., 2001. — 63 p.

РЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЫ