CC BY
65
УДК 616.12-008.331.1
АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
О. Л. Власова
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов
Артериальная гипертония (АГ) давно переросла узкомедицинские рамки и стала общенациональной государственной проблемой. В связи со значимостью борьбы с АГ в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, являющейся одной из причин сложившейся тяжелой демографической ситуации, принята и внедряется в жизнь специальная федеральная программа, призванная обеспечивать выявление и эффективное лечение этой группы больных. Федеральная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" на 2002-2008 гг. разработана в соответствии с решением Межведомственной комиссии Совета Безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения от 30 июня 1995 г. № 4 "Болезни системы кровообращения и их влияние на состояние здоровья нации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".
Проблемой, тесно связанной с АГ является метаболический синдром (МС). Теория о МС прошла сложную эволюцию на протяжении XX в. До 50-х гг. прошлого столетия ученые из различных стран показали, что между ожирением, АГ сахарным диабетом (СД) и нарушением липидного обмена имеется тесная взаимосвязь. В дальнейшем было выявлено, что гиперинсулинемия, являясь независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, способствует развитию целого ряда метаболических нарушений [9].
С 2005 г. существуют два принципиальных подхода к определению МС — Международной Федерации сахарного диабета (критерии IDF) и американской ассоциации сердца (модифицированные критерии АТР III).
Критерии диагностики МС (IDF):
Основной признак — абдоминальное ожирение, при котором окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии:
• АГ - АД > 140/90 мм рт. ст.
• повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л;
• снижение концентрации ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин;
• повышение содержания ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л;
• гипергликемия натощак — глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л;
• НТГ-глюкоза в плазме крови через 2 часа после ТТГ в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л.
Наличие у пациента центрального (абдоминального) ожирения и 2 из дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.
С точки зрения использования в практике кардиолога наибольшее признание получило определение The National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III, 2001 г.). Согласно этому определению, рекомендуемому также и Всероссийским научным обществом кардиологов [18], МС расценивается как состояние высокого риска развития ИБС независимо от уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Далее четко указаны критерии диагностики метаболического синдрома:
• центральное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин);
• АД>130/85 мм рт. ст.;
• триглицериды сыворотки>1,7 ммоль/л;
• снижение ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин);
• глюкоза натощак >6,1 ммоль/л.
Для постановки диагноза необходимо наличие не менее трех из перечисленных критериев.
Принципиальные различия в критериях заключаются в присутствии обязательного критерия (основного) в определении IDF (абдоминальное ожирение), предполагающего наличие единого этиопатогенетического звена, обеспечивающего инсулинорезистентность таких пациентов, и, соответственно, в равноправии всех критериев в Американском определении, предполагающим диагностику синдрома по любым трем критериям [5].
Для практической медицины важно выделение так называемой группы риска, среди которой высока вероятность выявления метаболического синдрома. Кроме этого, многие эксперты полагают, что одним из условий успешного выявления больных МС и их дальнейшего наблюдения является простота диагностики МС, возможность идентификации таких пациентов непосредственно на врачебном приеме.
У подавляющего большинства больных с абдоминальным ожирением, имеющих повышение АД, при дальнейшем обследовании выявляются хотя бы еще один фактор, входящий в МС. Эти обстоятельства дают основание выделять ожирение (диагностируемое по окружности талии) и артериальную гипертензию как два основных (обязательных) фактора МС, тогда как другие компоненты могут считаться дополнительными факторами, выявление которых требует более углубленного обследования. При большом количестве исследований, посвященных данной проблеме, лишь в ряде работ анализируются ранние стадии МС, при этом не делается акцент на выраженность избыточной массы тела у данного контингента пациентов [16, 22].
По мнению В.Н.Серова [11], патогенез МС в первую очередь связан с ожирением и патологическим распределением жировой ткани, а не с инсулинорезистен-тностью. Большинство отечественных исследователей также считают основной причиной распространения МС «эпидемию» ожирения [2, 8, 9, 12].
Именно центральный, или абдоминальный, тип ожирения, при котором «белый» жир преимущественно аккумулируется в брыжейке, сальнике, а также экстрапе-ритонеально, является предиктором развития СД типа 2 и повышенной сердечно-сосудистой заболеваемости в отличие от ожирения другой локализации с отложением «бурого» жира. «Белый» жир окружает портальную вену и характеризуется сниженной чувствительностью к антилиполитическому воздействию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов, вследствие чего вырабатывается большое количество свободных жирных кислот (СЖК). В свою очередь, СЖК усиливают целый ряд метаболических нарушений: повышенный синтез глюкозы, триг-лицеридов, липопротеидов низкой плотности [10].
J.Vague в 1956 г. впервые описал концепцию ведущей роли висцерального ожирения в развитии нарушения толерантности к глюкозе, СД типа 2 и атеросклероза [25]. Понятно, что при достаточно продолжительном избыточном питании и при исчерпанных возможностях естественного депонирования неизбежно должна нарастать концентрация в крови липидов и углеводов. Возможно, именно в связи с такого рода нарушениями во все более раннем возрасте увеличивается частота дислипопротеидемий и гипергликемии [1].
Необходимость сохранения гомеостаза и оптимальных для кровоснабжения органов и тканей реологических свойств крови требует удаления из крови избыточных количеств липидов и углеводов. Этот процесс, в свою очередь, определяет включение всех возможных защитных систем организма и, по-видимому, может осуществляться различными путями.
Известно, что некоторые клетки (купферовские клетки печени, макрофаги и др.) поглощают избыточные количества липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) при их перекисном окислении. Поглощение модифицированных ЛПНП с помощью "скэвен-джер-рецепторов" позволяет клетке аккумулировать
большие количества ЛПНП, чем при соединении натив-ных ЛПНП с высокоаффинными рецепторами [4, 21].
Модифицированные ЛПНП и ЛПОНП приобретают антигенные свойства и инициируют развитие аутоиммунных реакций, которым в настоящее время придается существенное значение в атерогенезе. Но какие бы механизмы не были задействованы, одной из значимых (особенно в клиническом отношении) возможностей удаления из крови избыточных количеств липи-дов является их отложение в самой сосудистой стенке. Возникновению таких отложений способствует вышеупомянутое образование липоперекисей, характеризующихся повышенной атерогенностью [7]. Висцеральная жировая ткань в отличие от подкожной жировой ткани богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с системой воротной вены печени. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность р-адренорецепторов, особенно типа рз, рецепторов к кортикостероидам, андрогенам и обладают низкой плотностью а2-адренорецепторов к инсулину [Р. Агпег, 1999, цит. по 3]. Это и определяет высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую — к антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальный период), обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение.
Триглицериды в адипоцитах распадаются с образованием СЖК, которые попадают непосредственно в воротную вену печени. В печени большое количество СЖК подавляет чувствительность к инсулину ферментов гликолиза, гликогенеза и ферментов цикла Кребса. Усиливается глюконеогенез в печени. Возросшее количество СЖК уменьшает связывание инсулина рецепторами гепатоцитов и количество самих рецепторов, что приводит к развитию инсуинрезистентности (ИР). Поступление большого количества СЖК в печень приводит к синтезу липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), обогащенных триглицеридами [12]. Повышение в крови содержания триглицеридов приводит к гиперлипидемии, которая усугубляет ИР.
Таким образом, в развитии ИР при ожирении ведущую роль играют СЖК, и развитие ИР определяет не общая масса тела, а масса висцерального жира [19]. В данном случае ИР развивается вторично по отношению к абдоминальному ожирению.
В то же время абдоминальное ожирение может развиваться и вторично в результате инсулинорезистент-ности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ) и являться одним из ранних клинических признаков ИР. ГИ при ИР способствует накоплению жиров, депонирования глюкозу и жиры в жировой ткани. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения и ГИ [17]. Кроме того, ГИ, воздействуя на гипоталамические центры, приводит к развитию гипер-фагии и дальнейшему прогрессированию ожирения.
Наряду с генетической предрасположенностью к ожирению большую роль в его развитии играют цент-
ральные и периферические регуляторные механизмы. К развитию ожирения приводит нарушение функции гипоталамической области. Причинами гипоталами-ческого ожирения могут быть травмы, воспалительные процессы гипоталамической области, краниофа-рингиомы.
Чрезмерное потребление пищи также играет значительную роль в развитии и прогрессировании ожирения. Однако это становится возможным при перестройке функций организма, поддерживающих постоянную массу тела. У больных ожирением наблюдается повышенный аппетит, но до сих пор неясно, первична ли гиперфагия или она развивается вследствие уже имеющейся ГИ.
В регуляции аппетита принимают участие центральная нервная система (ЦНС) и гипоталамус. Результаты экспериментальных работ показали, что повреждение вентромедиального ядра гипоталамуса у животных приводило к гиперфагии, ожирению и ГИ [7].
При экзогенном введении больших доз инсулина гиперфагия была менее выражена, однако ожирение развивалось в той же мере [20]. Вентромедиальное ядро гипоталамуса, возможно, играет роль центра "насыщения", или центра "сытости", а вентролате-ральная область гипоталамуса называется центром "голода". Результаты исследований последних лет показывают, что, вероятно нервные элементы, оказывающие возбуждающее или угнетающее влияние на аппетит, располагаются диффузно. Центр "голода" регулируется дофаминергической, а центр "сытости"
— норадренергической системой [21]. В регуляции аппетита значительная роль отводится холестокинину
— гормону желудочно-кишечного тракта [19]. Прием пищи приводит к высвобождению холецистокинина, который через афферентные окончания блуждающего нерва проникает в область гипоталамуса; при ожирении снижается содержание холецистокинина в гипоталамусе.
В развитии и прогрессировании ожирения и распределении жировой ткани принимают участие целый ряд гормонов гипоталамо-гипофизарной оси, периферических эндокринных желез. Вовлечение в патогенез ожирения этих гормонов возможно как первично, так и вторично. Перераспределение жира с преимущественным отложением в абдоминальной области, возможно, определяется изменением метаболизма глюкокорти-коидов в жировой ткани. Кортизол, по всей видимости, оказывает только местное действие на жировую ткань, при этом не увеличивается его концентрация в крови. Он стимулирует дифференцировку стромальных клеток в адипоциты и накопление липидов внутри клетки, а также вызывает перераспределение жировой ткани в брюшной полости и верхней половине туловища, т.е. по андроидному типу.
В Канадском проспективном исследовании Quebec Cardiovascular Study [15] было показано, что имеется достоверная связь между отложением жира в абдоминальной (висцеральной) области и диабетическими,
атерогенными, протромботическими и провоспали-тельными нарушениями. Учеными был предложен термин «гипертриглицеридемическая талия» (окружность талии более 90 см и гипертриглицеридемия более 2 ммоль/литр).
Жировая ткань по современным представлениям отнюдь не является пассивным депо триглицеридов, как полагалось ранее. Она активно участвует в регуляции аппетита, термогенезе, активности прессорных и депрессорных систем, метаболизме жиров и углеводов. Количество гормонов и биологически активных веществ, самостоятельно вырабатываемых жировой тканью, постоянно увеличивается. Основными из них сегодня считаются лептин, фактор некроза опухолей альфа, ангиотензиноген, ангиотензин-11, ингибитор активатора плазминогена-1, интерлейкины, проста-гландины, эстрогены, адипонектин, СЖК, инсулино-подобный фактор роста и резистин [6]. Установлено, что при изучении последовательности развития компонентов метаболического синдрома абдоминальное ожирение было его наиболее ранним клиническим проявлением [14].
Золотым стандартом оценки количества подкожного и интраабдоминального жира является магнитноре-зонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) [23]. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (по данным КТ соответствующее площади 130 см2), как правило, сочетается с метаболическими нарушениями. Установлена четкая корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии. Однако высокая стоимость КТ- и МРТ-исследо-ваний ограничивает их использование в клинической практике.
Висцеральная жировая ткань в отличие от жировой ткани другой локализации богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность р-адренорецеп-торов (особенно Р3-типа), кортикостероидных и андро-генных рецепторов и относительно низкую а2-адрено-рецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехола-минов и низкую к антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальный период), обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение.
Поскольку большинство врачей не имеют возможности использовать компьютерные методы обследования в практике, можно проводить антропометрические измерения абдоминального жира, которые имеют высокую корреляцию с данными магнитно-резонансной томографии. Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (2003 г.), простым методом выявления абдоминального типа накопления жира является определение величины
окружности талии. Риск метаболических нарушений возрастает уже при окружности талии 94 см у мужчин и 80 см у женщин [24].
Дислипидемия является одним из основных и наиболее часто встречающихся у пациентов с МС диагностических критериев этого синдрома. По данным ГНИЦ профилактической медицины, у 64% больных с метаболическим синдромом нарушение липидного обмена проявляется в виде сочетания гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии с низким уровнем холестерина ЛПВП или без такового. Изолированные нарушения липидного обмена встречаются практически в 30% случаев. Интересно, что у части больных обнаружено сочетание низкого уровня холестерина ЛПВП и гипер-холестеринемии с нормальным уровнем триглицери-дов в крови. Более того, у большинства больных ги-пертриглицеридемия имеет умеренный характер (>2,3 ммоль/л), тогда как гиперхолестеринемия выражена в мягкой степени (5-6,5 ммоль/л) [9]. Согласно данным исследования UKPDS, у больных сахарным диабетом
увеличение холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л повышает риск развития ИБС на 57% [26].
Таким образом, ожирение может быть первопричиной метаболического синдрома и приводить к ин-сулинрезистентности или, наоборот, развиваться вследствие уже существующей инсулинрезистент-ности. В развитие и прогрессирование ожирения определенный вклад вносят состояния ЦНС, активность некоторых нейрогуморальных систем в гипоталамо-ги-пофизарной оси, деятельность периферических желез внутренней секреции, гормоны висцеральной жировой ткани. Степень выраженности ожирения и клиническая картина заболевания определяются также генетическими и внешнесредовыми факторами; другими словами, в возникновении метаболического синдрома решающую роль играет образ жизни, выявляющий те генетические механизмы, которые могли бы не проявиться при условии своевременной коррекции массы тела и других факторов риска, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
Литература
1. Бессесен Д. Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004.
2. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рус. мед. журн. -2001. - № 2. - С. 56-60.
3. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Крюков Н. Н. Ожирение и метаболический синдром. - Самара: Парус, 2000.
4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. - М.: Мед. информ. агентство, 2004. -С. 16-159.
5. Козиолова Н. В., Кондратии А. О. Оптимизация критериев метаболического синдрома. Российский институт метаболического синдрома — согласованная позиция // Артериальная гипертензия.-2007. - № 3. -С. 197-198.
6. Конради А. О. Ожирение, симптопатическая гиперреактивность, артериальная гипертензия — есть ли связь? // Артериальная гипертензия. -2006.- № 2.
7. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. -СПб.: Наука, 2000.
8. Мамедов М. Н. Метаболический синдром — больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения: Пособие для врачей.- М., 2006. -49 с.
9. МамедовМ. Н. Руководствоподиагностике илечениюметаболического синдрома. М.: Мультипринт,2005. - С. 13-24.
10. Мычка В. Б., Горностаев В. В., Шикина Н. В. и др. Артериальная гипертония и ожирение // Consilium medicum. - 2001. — Приложение 2.
11 .СеровВ. Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы//Акуш. и гинек. -2006.-Приложение.- С. 1-72.
12. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром. - М.: Media Medica, 2004. - С. 12-20.
13. Abate N., Garg A., Peshock R.M. et al. Relationships of generalized and regional adiposity to insulin sensitivity in men // Clin Invest. — 1996. — № 96. — P. 88-98.
14. Despres J. P. The insulin resistance-dyslipidemic syndrome of visceral obesity: effect on patients risk // Obesity Res. - 1998. - № 6. - P. 8S-17S.
15. Despres J. P., Lemieux I., Prudhomme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients // BMJ. - 2001. - № 322. - Р. 716-720.
16. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts) // Eur. Heart J. — 2003. — № 24. — Р. 1601-1610.
17. Evans D. J., Murray R., Kisselbah A. H. Relationship betweenskeletal muscle insulin resistance, insulin mediated glucose disposal, and insulin binding. Effects of obesity and body fat topography // J. Clin. Invvest. -1984. - № 74(4). - Р. 1515-25.
18. Expert Panel on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary
of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. - 2001. - № 285. -P. 2486-2497.
19. Mayer I. Overweight: causes, costs and control // Englewood clift., 1998. - New Jersy: Prentice-Hall. — 213 p.
20. Molner D. Insulin secretion and carbohydrate tolerance in childhood obesity // Consilium medicum. - 1990. -№ 2 - P. 202.
21. Prentice A. M. Obesity and its potential mechanistic basic // Brit. Med. Bull. - 2001. - Vol. 60. - P. 51-67.
22. Prevention of coronary heart disease in clinical practice, commendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention // Heart J. - 1998. - № 19. - P. 1434-503.
23. Shen W., Wang Z., Punyanyita M. et al. Adipose tissue quantificationby imaging methods: a proposed classification // Obes. Res. - 2003. - № 11. - P. 5-16.
24. Standl E. Aetiology and consequences of the metabolic syndrome // European Heart Journal. - 2005. -№ 7(D). - P. 10-13.
25. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities, a factor determining presdiposition to diabetes, atherosclerosis, gout and uric calculous disease // Am. J. Clin. Nutr. - 1956. - № 4. - P. 20-34.
26.Valensi P. All in one // Monde Moderne (France). - 2004. - № 3. - P. 71-110.
УДК 616-006.6
ПРИЧИНЫ ЗАПУЩЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
В. М. Зиневич
Смоленский областной онкологический клинический диспансер
В статье представлен анализ причин
поздней диагностики злокачественных опухолей
у 935 онкологических больных за последние 25 лет.
Борьба за снижение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей является одной из центральных проблем здравоохранения (3).
Проблема поздней диагностики злокачественных опухолей во многом обусловлена диагностическими ошибками на догоспитальном этапе (4).
Анализ поздней выявляемости онкозаболеваний показал, что третья часть "запущенных" больных состояла на диспансерном учете в поликлиниках по поводу другой патологии и эти больные посещали врачей до 8 раз в году (2).
Ранняя диагностика злокачественных опухолей является актуальной проблемой врачей общей лечебной
сети и клинических кафедр медицинской академии.
До 1987 года онкологические конференции по разбору запущенных случаев рака проводились на базе клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска с участием врачей 4 поликлиник и 2 женских консультаций под председательством руководителей клиник и были школой клинического мышления врачей.
Изучено 935 протоколов на выявление у больного запущенной формы злокачественной опухоли (клиническая группа IV) с 1981 по 2006 год.
Распределение больных по возрасту представлено в табл.1
