CC BY
44
17° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
УДК 616.441-007.62-006.5-036
О.Ф. БЕЗРУКОВ1, Д.В. ЗИМА1, В.Ю. МИХАЙЛИЧЕНКО1, О.Р. ХАБАРОВ2
1Крымский медицинский многопрофильный центр Святителя Луки, г. Симферополь 2Городская больница №1, г. Севастополь
Абберантный зоб (клинические наблюдения)
Контактная информация:
Безруков Олег Филиппович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии Адрес: 295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7, тел. +7-978-725-76-60, e-mail: klinika_csmu@mail.ru
В статье приведены исторические сведения, касающиеся выявления аббератнного зоба. Представлен рисунок областей наиболее частого возникновения эктопии ткани щитовидной железы, приведены статистические данные частоты выявления подобной патологии. Рассмотрены эмбриологические этапы развития щитовидной железы. Указаны клинические признаки абберантного зоба, диагностические приемы и показания к хирургическому лечению. Рассмотрены клинические случаи язычного и загрудинного зоба.
Ключевые слова: щитовидная железа, абберантный зоб, язычный зоб, загрудинный зоб, диагностика, лечение.
(Для цитирования: Безруков О.Ф., Зима Д.В., Михайличенко В.Ю., Хабаров О.Р. Абберантный зоб (клинические наблюдения). Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 170-173) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-170-173
O.F. BEZRUKOV1, D.V. ZIMA1, V.Yu. MIKHAILICHENKO1, O.R. KHABAROV2
1St. Luke Crimean Multi-profile Medical Center, Simferopol 2City Hospital №1, Sevastopol
Abberant goiter (clinical observations)
Contact details:
Bezrukov O.F. - MD, Professor, Head of the Surgery Department
Address: 5/7 Lenin Boulevard, Simferopol, Russian Federation, 295051, tel. +7-978-72-57-660, e-mail: klinika_csmu@mail.ru
The article provides historical information on the detection of an abberant goiter. A picture of areas of the most frequent occurrence of ectopic thyroid tissue is presented. Statistical data on the frequency of this pathology are given. The embryological stages of thyroid gland development are considered. The clinical signs of abberant goiter, diagnostic techniques and indications for surgical treatment are indicated. Clinical cases of lingual and retrosternal goiter are considered.
Key words: thyroid gland, abberant goiter, lingual goiter, retrosternal goiter, diagnosis, treatment.
(For citation: Bezrukov O.F., Zima D.V., Mikhailichenko V.Yu., Khabarov O.R. Abberant goard (clinical observations). Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 170-173)
Впервые первый случай эктопии щитовидной железы, расположенной у корня языка, описан в 1869 году Хикманом (Hikman). Разросшаяся тирео-идная ткань вызвала сдавление надгортанника, что привело в последствии к смерти от удушья. В России впервые эктопический зоб был описан Я.Б. Зельдовичем в 1897 году. Эктопия ткани обнаруживалась в области шеи, трахеи, подчелюстных лимфатических узлах, в подмышечных впадинах, нечасто в небных миндалинах, в бифуркации сонной артерии, диафрагме и очень редко в гипофизе. Еще реже, находили эктопическую ткань щитовидной железы в других участках тела, удаленных от области шеи (сердце, восходящая аорта, тимус, пищевод, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, желудок и поджелудочная железа, тонкий кишечник, печень, надпочечники, яичники, фаллопиевы трубы
и даже влагалище и уретра). Чаще всего аберрантная тиреоидная ткань может располагаться вокруг щитовидной железы, по задней ее поверхности, особенно вблизи перешейка. Чаще эктопия щитовидной железы локализуется по ее средней линии вдоль щитовидно-язычного канала [1].
Распространенность данного заболевания в среднем составляет один случай на 100-300 тысяч населения, не имеющих патологии эндокринных желез, и 1 случай на 1000 пациентов с установленным заболеванием щитовидной железы. У умерших по разным причинам пациентов около 7-10% из них имеют эктопию тиреоидной ткани без каких либо клинических проявлений [1].
Наличие добавочных щитовидных желез (аберрантный зоб) является предметом интереса как хирургов, так и онкологов, в связи со склонностью
Рисунок 1. Пациентка И., 36 лет. Лингваль-ный зоб
Figure 1. Patient I., 36 y.o. Lingual goiter
его к малигнизации и развитию гипотиреоза. Добавочные же щитовидные железы довольно часто являются аномалией развития медиального или латерального зачатка щитовидной железы.
Для понимания этиологии абберантного зоба следует рассмотреть эмбриогенез щитовидной железы. Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4-й неделе беременности как выпячивание вентральной стенки глотки между I и II парами жаберных карманов у основания языка. В процессе внутриутробного формирования щитовидная железа остается в области дна глотки в виде двулопастного дивертикула. В дальнейшем, она смещается и достигает конечного положения в передней части трахеи. Из этого выпячивания образуется щитовидно-язычный проток, который в последствии превращается в эпителиальный тяж, растущий вниз вдоль передней кишки. К 8-й неделе эмбриогенеза дистальный конец тяжа разделяется и из него формируются правая и левая доли щитовидной железы. Проксимальный конец эпителиального тяжа в итоге атрофируется, остается только перешеек, связывающий обе доли железы.
Наиболее частой формой нарушения нормального развития щитовидной железы является выход тиреоидной ткани за пределы этого пространства. Несмотря на то, что молекулярные механизмы, участвующие в дисгенезе и эктопии ткани щитовидной железы, не до конца изучены, некоторые исследования показали, что мутации регуляторных генов могут являться причиной такого состояние, как эктопия.
Эктопия щитовидной железы это самая распространенная причина врожденного гипотиреоза, который встречается у 1/3 пациентов. Около 70% пациентов с эктопией в область корня языка имеют бессимптомный гипотиреоз, который будет прогрессировать в периоды физиологического стресса, то есть при сильных нагрузках, после тяжелой работы, отсутствии нормального отдыха. Несмотря на то, что эктопическая тиреоидная ткань также вырабатывает гормоны, их пул не является достаточ-
Рисунок 2. Пациентка: И. Пол: женский. Возраст: 36 лет. Дата осмотра: 29.03.2019. Тип обследования: сцинтиграфия щитовидной железы. Радиофармацевтический препарат, активность: 99m Tc-пертехнетат, 150 МБк
На сцинтиграмме прямой проекции щитовидная железа расположена нормально. Из-за радиофармацевтического перераспределения две доли трудно дифференцировать, их размеры и функциональное состояние трудно оценить.
В проекции корня языка обнаружен высокоинтенсивный фокус накопления радиофармпрепаратов, размеры изображения 29х30 мм.
Заключение: признаки сцинтиграфии эктопической ткани щитовидной железы у корня языка
Figure 2. Patient: I. Gender: female. Age: 36. Date of examination: 29.03.2019. Type of examination: Scintigraphy of thyroid gland. Radiopharmaceutical, activity: 99m Tc-pertechnetate, 150 MBk
On the front projection scintigram the thyroid gland is normally located. Due to the radiopharmaceutical redistribution, the two lobes are hard to differentiate, their sizes and functional state are hard to assess.
In the projection of the tongue root, a high intensity focus of radiopharmaceutical accumulation is detected, the image sizes are 29x30 mm.
Conclusion: Scintigraphy signs of ectopic tissue of a thyroid gland at the tongue root
ным для удовлетворения физиологических потребностей в период физиологической напряженности органов и систем: полового созревания, беременности или борьбы с серьезными инфекциями.
Гипертиреоз, возникающий при эктопии тканей щитовидной железы, встречается реже, чем гипотиреоз. При атипичном расположении зоба очень важно оценить, что является источником развития данного порока — является ли данное образование эктопированной или аберрантной или добавочной тиреоидной тканью? Окончательно ответить на этот вопрос возможно только после статистически значимой верификации всей имеющейся тка-
172 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
Рисунок 3. Удалена щитовидная железа с отрезанным узлом
Figure 3. Removed thyroid gland with cut-off node
ни щитовидной железы. Выявление тиреоидной ткани в корне языка при наличии нормально расположенной щитовидной железы, позволяет говорить об аберрантном язычном зобе. Если язычный зоб является единственной функционирующей ти-реоидной тканью, то следует говорить о дистопии щитовидной железы [2]. Четкое представление об источнике развития зоба позволяет более рационально решить вопрос об объеме вмешательства и, главное, последующей терапии.
Наиболее часто встречаются дериваты щитовидной железы с локализацией в области слепого отверстия корня языка или в других участках проекции щитовидно-язычного протока.
Необходимо отметить, что на границе между передним и задним отделами языка находится ямка, которая называется слепым отверстием, foramen cecum linguae (остаток трубчатого выроста из дна первичной глотки, из которого развивается перешеек щитовидной железы). Об этом следует помнить, т.к. наиболее распространенным типом аномалий в 90% случаев такого состоянии являются языковые эктопические проявления.
Большое число пациентов с эктопической щитовидной железой не ощущают дискомфорта и ни на что не жалуются. Отсутствие характерной симптоматики связано, в первую очередь, с размером и расположением железы, а также с наличием эндокринной дисфункции. При языковой форме эктопии клинические проявления достигают максимума примерно к 40 годам. Чаще всего больные отмечаю: кашель, боль в горле, дисфагию, одышку. Если ти-реоидная ткань локализуется вблизи слепого отверстия, она может вызвать дисфагию и дисфонию.
Большой объем ткани при эктопическом зобе может вызывать обструкцию и нарушение дыхания у детей. У взрослых пациентов наблюдается апноэ, изменяется цвет языка — от светло-розового до ярко-красного. Поверхность языка может быть гладкой или иметь неоднородную структуру. Иногда появляются кровотечения или язвенные изменения. Эктопическая масса проявляется как уплотнение
в передней части шеи или на уровне подъязычной кости. При прощупывании она безболезненна, но увеличиваясь в размерах способна мешать глотанию. Масса имеет гладкие края, по консистенции мягкая, подвижная.
Дифференциальный диагноз зоба корня языка следует проводить с фибромой, лимфангиомой и ге-мангиомой. Для диагностики заболевания применяется радиоактивная индикация с помощью 1311 или с 99т Тс-пертехнетатом, компьютерная томография. Допустимо проведение аспирационной пунк-ционной биопсии выявленного образования, т.к. боковые (яремные) добавочные щитовидные железы могут имитировать регионарные лимфоузлы с туморозными признаками [3]. Следует помнить, что удаление дистопированного зоба, т.ч. зоба корня языка, принятого за обычную опухоль, может привести к тяжелым последствиям: возможно развитие микседемы и тетании.
По мнению ряда авторов, лечение язычного зоба может быть только оперативным. Большинство клиницистов при этом заболевании придерживаются активной хирургической тактики. Важно анестезиологическое пособие. Возможно предварительное наложение трахеостомы. Показанием к хирургическому лечению служат часто повторяющиеся кровотечения из полости рта, злокачественное перерождение зоба, тиреотоксикоз, затруднение дыхания и глотания. Причем нарастание обструкции верхних дыхательных путей может привести к ургентной ситуации [4]. После операции назначают заместительную терапию в течение всей жизни.
Крайне сложным считается выбор оперативного доступа к язычному зобу. Обычно при удалении узлов аберрантного зоба используются доступы вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, доступ параллельно ключице, или нижней челюсти. Некоторые хирурги предлагают удалять его через рот. Этот доступ опасен в отношении возможного тяжелого кровотечения. Разными авторами предложены разнообразные приемы для мобилизации языка, рассечение его уздечки, вен, прошивание языка и подтягивание его за лигатуры, даже рассечение слизистой оболочки дна полости рта вдоль нижней границы языка. Но они помогают только при незначительных размерах узла.
В связи с такими техническими трудностями доступа через рот большинство хирургов предпочитают шейный доступ с надподъязычной фарингото-мией. Недостатком этого доступа является только необходимость вскрывать просвет глотки.
Ю.М. Михайловым был предложен оригинальный доступ к корню языка без рассечения стенки глотки. Сущность его методики заключается в следующем. Делают разрез кожи от одного угла нижней челюсти до другого. По средней линии, без пересечения разводят мышцы дна полости рта, затем рассекают подъязычную кость. Вторым пальцем левой кисти, введенным в ротовую полость больного, хирург подает зоб в рану, где его постепенно выделяют и удаляют. В послеоперационном периоде больной питается через зонд, который заводят через нос и оставляют на 2-7 дней.
Мы наблюдали несколько больных, как с эктопией ткани щитовидной железы, так и с абберантным зобом:
— 4 года назад в клинике оперирован больной 26-ти лет со срединной кистой шеи. При гистологическом исследовании тела подъязычной кости в полости абсцесса выявлена тиреоидная ткань.
— 2 года назад в дермоидной кисте яичника так же была обнаружена ткань щитовидной железы. Обследование этих больных не выявило патологии как самой щитовидной железы, так и ее функции, что не потребовало в послеоперационный период проведения заместительной терапии.
Клинический интерес представляет больная И., 36 лет, обратившаяся в мае этого года с жалобами на наличие опухоли в корне языка (рис. 1). Других жалоб больная не предъявляла. При обследовании отмечена гипотрофия щитовидной железы: объем щитовидной железы составил 1,6 куб. см., ТТГ повышено до 4,8 мкМЕ/мл. Сцинтиграфией вывялен очаг накопления в корне языка, что подтвердило наличие язычного зоба (рис. 2). Каких-либо симптомов, свойственных данной локализации зоба, не выявлено. Рекомендован курс радиойодтерапии, который, по просьбе больной, решено провести осенью 2019 г. Учитывая гипотиреоз, подтвержденный лабораторным путем, назначена заместительная терапия.
Определенный интерес представляет другое клиническое наблюдение, подтверждающее редкость абберантного загрудинного зоба, встречающегося в 0,1-0,5% случаев всех прооперированных пациентов с зобом, что согласуется с данными литературы [5]. В клинику 7 июня 2017 г. поступила больная Х., 60 лет (история болезни №969) с диагнозом: многоузловой эутиреоидный зоб 2 степени, синдром сдавления. Наличие узлов в щитовидной железе отмечает более 10 лет. Однако в последние месяцы стала отмечать чувство постоянного сдавления по передней поверхности шеи. Проведенное УЗИ щитовидной железы выявлено увеличение железы: правая доля 31 см3, левая 55 см3. Вся железа представлена конгломератом узлов диаметром от 1,5 до
2.4 см. Клинические и биохимические показатели крови существенных отклонений от нормы не имеют. На вторые сутки под эндотрахеальным наркозом произведена тиреоидэктомия. Отмечено, что верхний полюс левой доли имеет крайне скудный приток крови за счет мелких артерий, верхняя щитовидная артерия отсутствовала. При ревизии выявлено, что левая верхняя щитовидная артерия диаметром до
3.5 мм отходит от общей сонной артерии на уровне 1-2 колец трахеи и, обходя левой возвратный нерв сзади, кровоснабжает задне-нижнюю боковую поверхность левой доли щитовидной железы. Кровоснабжение нижнего полюса левой доли осуществлялось мелкими артериями рассыпного типа. Во время операции слева выявлен отшнурованный узел 8х6х4 см, располагающийся в переднем средостении. Узел удален (рис. 3). Кровоснабжение правой доли соответствовало анатомической «нор-
ме». Больная наблюдается в клинике. Отклонений от обычного течения послеоперационного периода не отмечено.
Заключение
1. Наличие тиреоидной ткани, выявленной в анатомических областях, не характерной для обычного расположения щитовидной железы, позволяет говорить об эктопии (абберантный зоб) или дистопии (если тиреоидная ткань является единственной функционирующей).
2. Наиболее часто абберантный зоб (до 90% случаев) наблюдается в корне языка.
3. Язычный зоб может вызвать кашель, боль в горле, дисфагию, одышку, дисфагию и дисфонию. Часто аббератный зоб сопровождается гипотиреозом, реже тиреотоксикозом.
4. Дифференциальная диагностика проводится с фибромой, лимфангиомой и гемангиомой. Критерием диагностики является УЗИ-исследование, сцин-тиграфия (с 99т Тс-пертехнетатом или Л31), пунк-ционная биопсия.
5. Показанием к удалению абберантной ткани являются кровотечения из полости рта, злокачественное перерождение зоба, тиреотоксикоз, затруднение дыхания и глотания.
6. Большинство авторов считают основным методом удаления аббератного зоба — операцию. Однако возможно применение радиойодтерапии или радиочастотной абляции.
Безруков О.Ф.
http://orcid.org/0000-0002-0161-8959
Зима Д.В.
http://orcid.org/0000-0003-4732-0311
Михайличенко В.Ю.
http://orcid.org/0000-0003-4204-5912
Хабаров О.Р.
http://orcid.org/ 0000-0001-7795-5882
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров В.Г., Якимов С.Л., Ивашина Е.Г., Быстракова С.Б. Клиническое наблюдение истинного абберантного зоба // Эндокринная хирургия. — 2012. — №1. — С. 44-47.
2. Романчишен А.Ф., Жане А.К., Кузьмичев А.С. Болезни щитовидной и околощитовидной желез: эмбриология, этиопатогенез, диагностика, лечение. — С.-П. - Майкоп, 2013. — С. 15-16.
3. Огнерубов Н.А., Зрютина А.В. Аномалии развития щитовидной железы (обзор литературы) // Вестник ТГУ. — 2013. — Т. 18, вып. 6. — С. 3309-3311.
4. Альмяшев А.З. Эктопия щитовидной железы: анализ литературы и клинические наблюдения // Креативная хирургия и онкология. — 2013. — №4. — С. 55-58.
5. В.А. Паламарчук, Смоляр В.А., Гетьман В.Г., Сафонов В.Е. и др. Внутригрудной (медиастинальный) зоб. Клинический случай // КлЫчна ендокринолопя та ендокринна хирурпя. — 2017. — №3 (59). — С. 77-82.
