CC BY
12
DOI: 10.24412/2226-0757-2023-13051 Система КООрДИНаТ
9-й Конгресс Eвропeйской академии неврологии (1-4 июля 2023 г., Будапешт, Венгрия)
К.А. Яцко, А.А. Абрамова, М.Н. Андрввв,
А.С. Арвстова, К.В. Невзорова, E.E. Шалиманова
С 1 по 4 июля 2023 г. в Будапеште (Венгрия) проходил 9-й ежегодный Конгресс Европейской академии неврологии (European Academy of ^urology, EAN), являющийся одним из ключевых научных и образовательных событий для неврологов. Для 7722 зарегистрированных лиц из 116 стран, в том числе более 6000 очных участников, была разработана исчерпывающая программа, непосредственный вклад в которую внесли 460 приглашенных лекторов, а также авторы 1912 постерных докладов (из них 23 - с участием сотрудников ФГБНУ "Научный центр неврологии").
Целью данного обзора является освещение ведущих направлений Конгресса с акцентом на наиболее значимых и обсуждаемых исследованиях и нововведениях.
Нейродегенеративные заболевания и расстройства движений
Отличительной особенностью секций данного направления стало наличие двух почетных лекций им. С. David Ма^еп от Международного общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. Первая из них была посвящена теме нарушений сна в патогенезе нейродегене-ративных заболеваний (НДЗ) с акцентом на роли нарушений поведения в фазе быстрого сна как симптома, связанного с НДЗ, и как раннего биомаркера одной из наиболее распространенных групп НДЗ - синуклеинопатий. Вторая почетная лекция под эгидой организации Dystonia Еигоре была по-
ФГБНУ "Научный центр неврологии", Москва. Ксения Александровна Яцко - врач-невролог Института клинической и профилактической неврологии; лаборант-исследователь Института нейрореабилитации и восстановительных технологий.
Анна Александровна Абрамова - врач-невролог Института клинической и профилактической неврологии. Максим Николаевич Андреев - врач-невролог Института клинической и профилактической неврологии. Алина Сафовна Арестова - канд. мед. наук, врач-невролог, врач функциональной диагностики Института клинической и профилактической неврологии; мл. науч. сотр. Института нейрореабилитации и восстановительных технологий.
Ксения Васильевна Невзорова - врач-невролог Института клинической и профилактической неврологии. Елена Витальевна Шалиманова - канд. мед. наук, врач-невролог, эпилептолог Института клинической и профилактической неврологии.
Контактная информация: Яцко Ксения Александровна, kseniia.a.yatsko@gmail.com
священа генетической гетерогенности дистоний. Были представлены результаты многоцентрового исследования, выделившего ген AOPEP как одну из редких (~0,5%) причин аутосомно-доминантной фокальной дистонии с характерной для нее постепенной генерализацией и вовлечением кра-ниоцервикальной мускулатуры (Zech et al., 2022).
Отдельный симпозиум был посвящен глимфатической системе (ГС) и ее связи с нейродегенеративными процессами в рамках концепции церебральных протеинопатий. Через все выступления данного симпозиума красной нитью проходила роль сна как регулятора активности ГС и значимость его нарушений в развитии протеинопатий, а также как потенциальной терапевтической мишени. Были рассмотрены различные методы визуализации функции ГС, применимые в клинической практике; они сфокусированы в основном на оценке динамических параметров цереброспинальной и интерстициальной жидкости, что сопряжено с серьезными сложностями на практике.
По-настоящему прорывным для диагностики болезни Паркинсона (БП) и других церебральных протеинопатий является метод конверсии белка, индуцированной вибрацией в режиме реального времени (real-time quaking-induced conversion, RT-QuIC). Данный метод показал высокую точность при диагностике БП, первичной вегетативной недостаточности, а также позволил зафиксировать значимые различия в динамике агрегации патологического белка при БП и мультисистемной атрофии (Rossi et al., 2020; Shahnawaz et al., 2020), в том числе у пациентов с сохранным обонянием и ШЯК2-ассоциированной БП (Siderowf et al., 2023), что открывает простор для новых гипотез по объяснению механизмов образования патологических включений a-синуклеина. Более того, комбинированная оценка - RT-QuIC в сочетании с количественным измерением уровня a-синуклеина в цереброспинальной жидкости - обладает высокой точностью как для выявления БП, так и для оценки ее прогресси-рования (Majbour et al., 2022).
Актуальным остается вопрос поиска новых терапевтических возможностей для коррекции НДЗ. На Конгрессе активно обсуждались два препарата, разработанных для лечения атаксии Фридрейха, механизм действия которых основан на регуляции энергетического метаболизма, - омавелоксолон (Skyclarys), одобренный Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (U.S. Food and Drug Administration, FDA) в начале 2023 г., и ватихинон (EPI-743). Последний, согласно результатам исследования
MOVE-FA, приводит к значимому улучшению состояния пациентов по модифицированной шкале оценки утомляемости (Modified Fatigue Impact Scale) и модифицированной шкале оценки тяжести атаксии Фридрейха (Modified Friedreich's Ataxia Rating Scale). Обсуждалась роль ингибитора МАО-В сафинамида (Xadago) у пациентов с БП, применение которого продемонстрировало улучшение функционального статуса в периоды "включения" при флуктуациях симптомов.
Обозначены новые возможности применения электродов для глубокой стимуляции головного мозга - они могут быть использованы для нейромодуляции и регистрации активности одновременно. Были рассмотрены две основные группы нейрофизиологических маркеров: "прокинетиче-ские" для гиперкинезов (например, лекарственные диски-незии, дистонические гиперкинезы) и "антикинетические" (периоды "выключения"); эти маркеры могут быть очень полезны для удаленного мониторинга эффективности терапии (Feldmann et al., 2023; Lofredi et al., не опубликовано). Представлен обзор носимых устройств, применяемых для мониторинга состояния пациентов с БП (Luis-Martinez et al., 2020), в том числе MM4PD для Apple Watch и Sense4Care (Parkinson Holter, Stat-On) (Rodrigues-Martin et al., 2022), с указаниeм потенциальных областей их применения: выявление моторных флуктуаций и дискинезий, обнаружение ранних симптомов заболевания.
Отдельного внимания заслуживает доклад о роли машинного обучения, нейросетей и искусственного интеллекта (ИИ) для раннего выявления когнитивных нарушений. Использование больших данных и последующая их обработка позволяют выделить различные кластеры заболеваний и новые факторы риска (Poil et al., 2013; Keller et al., 2020; Yassine et al., 2022; Gschwandtner et al; 2023, De et al., 2023); примером может служить разработанная предиктивная модель ответа пациентов с БП на терапию интестинальным гелем ле-водопы/карбидопы (Efthymiopoulou et al., 2023).
Боковой амиотрофический склероз
В рамках Конгресса P.V. Damme (Лю^н, Бeльгия) представил новые клинические рекомендации EAH по ведению пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС), публикация которых ожидается в конце 2023 г. В обновленной вeрсии особое внимание уделено оценке когнитивного статуса больных БАС в связи с тем, что когнитивные нарушения могут влиять на принятие серьезных решений по уходу, паллиативным мерам поддержки и правовым вопросам на терминальной стадии заболевания. Всем пациентам сразу после установления диагноза должна быть рекомендована пожизненная терапия рилузолом, при возникновении побочных эффектов доза препарата должна быть скорректирована. Пациентам с подтвержденными патологическими мутациями в гене SOD1 в качестве первой линии терапии рекомендовано назначение тоферсена (антисмысловой олигонуклеотид). Окончательные рекомендации в отношении терапии эдара-воном (антиоксидантный препарат) и новым лекарственным агентом AMX0035/RELYVRI0 (комбинация фенилбутирата натрия и таурурсодиола) будут даны только после публикации результатов III фазы клинических исследований. Особое внимание уделяется необходимости более раннего проведения гастростомии, что ассоциировано с наименьшим количеством осложнений.
Одна из тематических сессий по БАС на Конгрессе была посвящена полемике вокруг новых диагностических критериев данной нозологии. S. Petri (Ганновер, Германия) представила обобщенные данные о практике применения новых диагностических критериев БАС (критерии Awaji-Shima, Gold Coast), продемонстрировавшие их высокую чувствительность по сравнению со стандартными критериями El Escorial (2000) при сопоставимых показателях специфичности (Li et al., 2017; Hannaford et al., 2021). В свою очередь, N. Ticozzi (Милан, Италия) высказался более скептически, отметив, что большая диагностическая чувствительность не решает старые проблемы критериев El Escorial: в частности, ими по-прежнему не охвачен весь клинический спектр болезней двигательного нейрона, особенно формы с когнитивными и поведенческими нарушениями, в то время как особенности клинического фенотипа во многом определяют прогноз и течение БАС (Strong et al., 2017). Основной вывод, к которому пришли оба докладчика, - необходима валидация критериев не только на общей популяции пациентов с БАС, но и в отдельных группах больных с атипичными формами заболевания.
Деменция
Ввиду широкой распространенности (по оценке Всемирной организации здравоохранения, на данный момент деменцией страдает более 55 млн. человек во всем мире) и значительной гетерогенности состояний, лежащих в основе развития деменции, эта тема весьма широко освещалась в ходе Конгресса. В основном были представлены такие патологии, как болезнь Альцгеймера (БА), сосудистая деменция, лобно-височная деменция и деменция с тельцами Леви.
Одной из ключевых проблем в данной области является вопрос ранней диагностики, нашедший отражение в докладе G.B. Frisoni (Жeнeва, Швeйцария); он представил предварительные результаты и план европейского консенсуса Delphi по этиологической диагностике нейрокогнитив-ных расстройств на стадиях умеренных нарушений и легкой деменции на основе биомаркеров (Festari et al., 2022). В ходе пациeнтоориeнтированного рабочeго диагностического процесса обсуждались 3 уровня о^нки, касающиeся опрeдeлeния клинических профилей (1-й уровeнь) и выбора биомар^ров пeрвой и второй линии (2-й и 3-й уровни соотвeтствeнно) (European Inter-Societal Delphi Consensus. Massa et al., 2023).
В обсуждении БА основным направлeниeм стало формирование компетенций о передовых методах в диагностике заболевания in vivo. В соответствии с последними данными подчеркивается диагностическая значимость позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с оценкой тау-белка: полученные в ходе исследования данные коррелируют с выраженностью тау-патологии по данным посмертной оценки в случаях БА и значительно превосходят результаты стандартной магнитно-резонансной томографии (МРТ), ПЭТ с лигандами к b-амилоиду и ПЭТ с фтордeзоксиглюкозой (Ossenkoppele et al., 2022). Одального внимания заслуживают предварительные результаты исследования PREVIEW за 12-летний период наблюдения, позволяющие использовать модели машинного обучения как надежный, экономичный и глобально масштабируемый инструмент для скрининга пациентов с субъективным снижением когнитивных функций перед проведением дорогих и инвазивных тестов, направ-
ленных на дифференциальную диагностику с БА (Mazzeo et al., 2023).
Значительный акцент был сделан на сосудистой де-менции как одном из последствий цереброваскулярных заболеваний, развивающейся у каждого 5-го пациента после перенесенного инсульта (Craig et al., 2021). Th. Nyffeler (Люцерн, Швейцария) отметил, что в настоящее время для установления диагноза деменции необходимо выявить нарушение как минимум одного домена когнитивных функций (не обязательно памяти) (Skrobot et al., 2017) и подчеркнул более высокую чувствительность Монреальской шкалы оценки когнитивных функций по сравнению с краткой шкалой оценки психического статуса (Suda et al., 2020). В рамках нейровизуализационного подхода G. D'Anna (Леньяно, Италия) подробно рассмотрена этиология сосудистой деменции, в том числе церебральная микроан-гиопатия как ее первостепенная причина (Lee et al., 2008; Prins et al., 2015), с упоминанием новых диагностических МРТ-критериев STRIVE-2 (STandards for Reporting Vascular changes on nEuroimaging-2) (Duering et al., 2023).
Лобно-височная деменция (генетически подтвержденная) обсуждалась с точки зрения частоты и течения поведенческих и нейропсихиатрических симптомов. В исследовании S. Schonecker (суммарно 522 пациента: у 221 - мутация в гене C9orf72, у 213 - мутация в гене GRN, у 88 - мутация в гене МАРТ) была выявлена корреляция поведенческих, аффективных, психотических, эйфорических и галлюцинаторных симптомов со специфическим паттерном атрофии головного мозга, а также доказана зависимость тяжести симптоматики от конкретной мутации, длительности заболевания, пола пациента и уровня образования.
Крупная интерактивная сессия была посвящена изучению деменции с тельцами Леви. Фокус был сделан на особенностях когнитивного статуса таких пациентов, оценке сопутствующей психиатрической патологии (депрессии, галлюцинаций), моторных и немоторных симптомов для проведения дифференциальной диагностики с другими видами демен-ций. Участникам были даны ценные рекомендации по использованию клинических шкал с целью оценки выраженности сопутствующих симптомов и их динамики на фоне терапии.
Продолжаются исследования в области профилактики деменции, в рамках которых перспективным является разработка клиник памяти второго поколения (Brain Health Services, BHS) - их миссия заключается в доказательной и этически приемлемой профилактике деменции у лиц в группе риска. Авторами была представлена дорожная карта по реализации BHS, от пилотного проекта до реальной клинической практики, в контексте ключевых научно-технических разработок (Frisoni et al., 2023).
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы
Ключевым направлением по проблеме демиелинизи-рующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) на Конгрессе стало изучение диагностических и прогностических биомаркеров, направленное на углубление понимания патогенеза заболеваний, своевременную диагностику и ранний выбор оптимальной терапевтической тактики. Так, совместный семинар EAN/ECTRIMS (European Committee for
Treatment and Research in Multiple Sclerosis - Европейский комитет по лечению и исследованиям рассеянного склероза), проводимый в рамках Конгресса, был посвящен актуальной теме количественной оценки "молчащей" (скрытой) активности заболевания при рассеянном склерозе (РС), лежащей в основе его прогрессирования независимо от обострений и обусловливающeй до 66% всех случаев нарастания инвали-дизации у больных РС (Kappos et al., 2018; Sharrad et al., 2023).
Вопросам дифференциальной диагностики РС и других патологий с поражением белого вещества, в частности заболеваний спектра оптиконевромиелита и ассоциированных с антителами к миелинолигодендроцитарному гликопротеину (MOG-antibody disease, MOGAD), была посвящeна образовательная секция, на которой M. Filippi (Милан, Италия) представил ключевые МРТ-характеристики очаговых изменений ЦНС. Так, MOGAD чаще характеризуется появлением протяженных очагов поперечного миелита (около 70% пациентов), при этом из-за вовлечения серого вещества на поперечных срезах спинного мозга может отмечаться область гиперинтенсивного в режиме Т2 сигнала в виде буквы "Н"; этот признак наблюдается в 29% случаев MOGAD и 8% случаев заболеваний спектра оптиконевромиелита, но практически никогда при РС (Parrotta et al., 2020).
Заслуживают внимания работы, посвященные использованию оптической когерентной томографии (ОКТ) при РС. В рамках проспективного наблюдательного когортного исследования ViennOCTiMS (n = 231) продемонстрировано, что снижение толщины сетчатки (перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки <77 мкм и ганглионарного слоя <88 мкм) является предиктором инвалидизации, а также связано с более высоким риском развития атрофии головного мозга и когнитивных нарушений (Bsteh et al., 2023). Болee того, показано, что добавление ОКТ-признаков вовлечения зрительного нерва как 5-й локализации очаговых изменений в критериях диссеминации в пространстве в рамках критериев McDonald (2017) приводит к возрастанию диагностической чувствительности критериев диссеминации демиелинизирующих очагов в пространстве (84,2% по сравнению с 77,9%) при сопоставимых показателях специфичности (Bsteh et al., 2023). Таким образом, предлагается включить ОКТ-признаки поражения зрительного нерва в следующую итерацию диагностических критериев McDonald (2017).
Тщательного изучения требует исследование эффективности так называемой "платформенной" (базовой) терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), - глати-рамера ацетатом или интерферонами-b, выполненные на основании данных итальянского регистра больных РС. За почти 15-летний период наблюдения за пациентами, получавшими данную терапию (n = 7852), 44,6% пациентам потребовалось переключение на более эффективный ПИТРС. При этом пациенты, продемонстрировавшие хороший ответ на такую терапию, чаще имели меньшую продолжительность заболевания, а также монофокальный дебют РС (Addazio et al., 2023).
Продолжаются клинические исследования новых лекарственных препаратов при РС. На Конгрессе были представлены результаты исследования офатумумаба (анти-CD20-клеточноe антитело, исследование ASCLEPIOS I/II), показавшие, что к 5-му году терапии в среднем 9 из 10 пациентов достигали статуса отсутствия активности заболевания
(no evidence of disease activity, NEDA-3) с сохранeниeм удовлетворительного профиля бeзопасности (Cohen et al., 2023). Такжe были доложены положительные результаты клинических исследований 2 препаратов из группы ингибиторов тирозинкиназы Брутона - фенебрутиниба (исследование 2-й фазы) и эвобрутиниба (открытое долгосрочное исследование-продолжение 2-й фазы) (Hua et al., 2023). Терапия эвобрутинибом в течение 144 нед приводила к сохраняющемуся снижению уровня легких цепей нейрофиламентов в сыворотке, которое, в свою очередь, проявлялось снижением частоты обострений и МРТ-признаков активности заболевания (Kuhle et al., 2023).
В область изучения РС постeпeнно интeгрируeтся ИИ с использованиeм машинного обучения, позволя^^го идентифицировать по МРТ-паттернам очаговых изменений новые подтипы РС, отличные от привычной классификации РС, основанной на типе течения заболевания (Eshaghi et al., 2021). Этот же подход позволяет выявить особые фенотипы РС в зависимости от характера когнитивных нарушений у больных (DeMeo et al., 2021), а также отличить, например, ремитти-рующее течение РС от прогрессирующего на основании сегментации и оценки атрофии серого вещества спинного мозга на верхнешейном (Си-Сш) уровне (Bonacchi et al., 2020).
Эпилeпсия
В секции, посвященной обследованию пациентов после впервые развившегося эпилептического приступа, M. Seeck (Жeнeва, Ш^йцария) представила результаты 7-летнего когортного исследования, в котором были установлены чувствительность и специфичность стандартной электроэнцефалографии (ЭЭГ), видео-ЭЭГ-мониторинга (ВЭМ), МРТ и компьютерной томографии головного мозга. Было показано, что расширенный протокол обследования после впервые возникшего приступа (ВЭМ + МРТ) позволяет установить диагноз эпилепсии почти вдвое чаще по сравнению с сокращенным протоколом (только рутинная ЭЭГ + компьютерная томография). При этом ночной ВЭМ, выполненный в течение 1-й недели после развития приступа, позволяет выявить эпилептиформную активность у 39% пациентов, а проведенный спустя 1 нед и более после приступа - у 27% пациентов (De Stefano et al., 2023).
Большинство докладов в рамках тематики эпилепсии было посвящено выбору терапевтической тактики в сложных клинических случаях: при неконтролируемом течении эпилепсии, у пациенток, планирующих беременность или с наступившей беременностью, при различных сопутствующих заболеваниях и т.д. M. Carreno (Бартелона, Испания) напомнила о ложной резистентности эпилепсии к лечению, обусловленной ошибочно установленным диагнозом или псевдодебютом эпилепсии, когда пациент не владеет информацией о наличии предшествующих приступов (например, в случае абсансов) или скрывает ее. Она также обратила внимание на осложнения медикаментозно-резистентного течения эпилепсии, включающие высокую травматизацию пациентов и внезапную смерть при эпилепсии, на долю которой приходится 40% причин смерти у пациентов с эпилепсией (Rheims et al., 2022).
B. Steinhoff (^ль, ^рмания) представил критерии выбора лекарственной терапии первой линии, которые должны учитывать фармакокинетику препарата, эффективность, лекарст-
венные взаимодействия, переносимость и потенциальную тератогенность. В исследовании SANAD II, которое включало пациентов с впервые диагностированной фокальной эпилепсией, сравнивалась клиническая и экономическая эффективность леветирацетама и зонисамида с ламотриджином, и конечной точкой являлось наступление 12-месячной ремиссии приступов. Ламотриджин превосходил по эффективности как леветирацетам, так и зонисамид; тем самым было продемонстрировано, что ламотриджин должен оставаться препаратом первой линии у пациентов с фокальной эпилепсией (Marson et al., 2021). В отношении выбора препаратов второй линии лектор привел в пример недавнее 30-летнее когортное исследование Hakeem et al., где было показано, что при неэффективности терапии первой линии эффект препаратов второй линии не зависит ни от выбора конкретного противоэпи-лептического средства, ни от того, проводится ли монотерапия или комбинированная терапия; в целом, после перехода на вторую линию эффект в отношении прекращения приступов достигается менее чем в половине случаев по сравнению с ответом на первую линию (Hakeem et al., 2023). В другом исследовании (Chen et al., 2018) было продемонстрировано, что вероятность достижения отсутствия приступов снижается с каждой новой неудачной попыткой лечения противоэпилеп-тическим препаратом. В рамках дополнительной терапии у пациентов с лекарственно-резистентным течением фокальной эпилепсии обсуждался препарат ценобамат: он показал эффективность у пациентов с неконтролируемым течением эпилепсии, принимавших в общем количестве >6 противо-эпилептических средств (Villanueva et al., 2023).
Отдельного внимания заслуживает секция, посвященная лечению критических состояний, ассоциированных с эпилепсией. S. Ruegg (Базeль, Швeйцария) перечислил основные нозологии, при которых встречаются острые симптоматические приступы, и привел последние данные об их распространенности, включая ишемический инсульт (3-6%), тромбоз церебральных вен (20-70%, по разным данным), закрытую и открытую черепно-мозговую травму (2-15 и 20-70% соотвeтствeнно), бактериальный менингит (17-27%), вирусный и аутоиммунный энцефалит (40-60 и 30-100% соответственно), синдром задней обратимой энцефалопатии (60-75%), гипоксическую энцефалопатию (до 33%) и др. (Mauritz et al., 2022). В докладе, посвященном теме эпилептического статуса, M. Damian (Базилдон, Великобритания) подчеркнул важность выделения иммуноопосредованного эпилептического статуса в связи с необходимостью разработки для него соответствующего диагностического и терапевтического алгоритма, включающего проведение серологических исследований и раннее начало иммунотерапии (пульс-терапия метилпреднизолоном, высокодозовая внутривенная терапия человеческим иммуноглобулином, высокообъемный плазмаферез с дальнейшим переходом на ритуксимаб, ана-кинру, тоцилизумаб) (Trinka et al., 2022).
Цeрeброваскулярныe заболeвания
Цикл докладов был посвящeн рeдким причинам цeрeб-роваскулярных заболeваний, cрeди которых рассмотрeна группа монотонных патологий (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, болeзнь Фабри, церебральная
аутосомно-рецессивная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и редких форм ненаследственного характера (первичный ангиит ЦНС, синдром Снеддона, обратимый церебральный вазоконстрик-торный синдром, синдром Сусака, синдром такоцубо, ангио-патия мойамойа).
Отдельное внимание S. йеЬеНе (Бордо, Франция) уделила анализу больших данных в рамках изучения генетических факторов инсульта на основе результатов исследования полногеномных ассоциаций (Mishra е! al., 2022). В частности, озвучены некоторые из впервые выявленных локусов: PROCR, GRK5 и F11 (тромбоз), LPA и ATP2B1 (липидный метаболизм, атеросклероз, артериальная гипертония), LAMC1 (матрисома).
Обсуждалось значение патоморфологических изменений при инсульте по данным исследования аутопсийного материала пациентов после тромболизиса (n = 135) и в его отсутствие (n = 534) (Hudak е! al., 2021). Так, на материале post mortem установлена высокая распространенность тромбоэмболических событий и геморрагической трансформации (ГТ), в том числе появление новых случаев ГТ у 20% пациентов спустя 1 сут после тромболизиса, не связанных с активностью тенектеплазы ввиду ее короткого периода полувыведения.
Серьезный акцент был сделан на последних рекомендациях, посвященных реперфузионной терапии. В рамках обсуждения внутривенного тромболизиса D.A. de Sousa (Лиссабон, Португалия) сконцентрировала внимание на применении тенектеплазы в дозе 0,25 мг/кг как альтернативе алтеплазе в дозе 0,9 мг/кг; в ряде случаев тенектеплаза является предпочтительным вариантом лечения (Alamowitch е! al., 2023). Любопытными являются результаты ретроспективного исследования о проведенном тромболизисе off-la-Ье! у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в течение последних 48 ч (Meinel е! al., 2023). Неврологом U. Fische (Базель, Швейцария) был представлен доклад о необходимости эндоваскулярной тромбоэкстракции в определенных клинических ситуациях ^еЫег е! al., 2022) с обзором клинических исследований в этой области (Huo е! al., 2022; Jovin е! al., 2022; Tao е! al., 2022; Yoshimura е! al., 2022; Sarraj е! al., 2023) и последних данных об эффективности и безопасности применения внутриартери-ального тромболизиса алтеплазой в дозе 0,225 мг/кг (l^nu е! al., 2022) или тенектеплазой 3 мг (исследование TECNO) в случае неполной реканализации. G. Turc (Париж, Франция) обсудил преимущество комбинированной реперфузионной терапии при окклюзии внутренней сонной артерии или М1-сегмента средней мозговой артерии перед изолированной тромбоэкстракцией (Turc е! al., 2022).
Передовым направлением в данной области является применение программных платформ ИИ для оценки данных нейровизуализации при инсульте. В этом контексте ^едует обратить внимание на возможность прогнозирования с помощью машинного обучения функционального исхода у пациентов после окклюзии внутренней сонной артерии или М1-сегмента средней мозговой артерии (Негад е! al., 2023).
Мигрень
Из первичных цефалгий на Конгре^е наибольшее внимание было уделено мигрени, с акцентом на вопросах ее
лечения. Мигрень представляет собой хроническое и иногда прогрессирующее заболевание (ежегодная хронизация эпизодической мигрени составляет 3%) (May et al., 2010) и занимает лидирующую позицию среди причин временной нетрудоспособности/недееспособности лиц женского пола в возрасте 15-49 лет и 2-е место в общей популяции (Steiner et al., 2020). Большой интерес вызвало сообщение I. Boer (Лейден, Нидерланды) о моногенных вариантах мигрени с иллюстрацией клиниче^их случаев гемиплегической мигрени (мутации в генах CACNA1A, SCN1A, ATP1A2), церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (мутации в гене NOTCH3), васкулопатии сетчатки с церебральной лейкодистрофией и системными манифестациями (мутации в гене TREX1) и церебральной амилоидной ангиопа-тии голландского типа (мутации в гене APP), c разбором соответствующей тактики ведения таких пациентов.
В рамках клинической картины мигрени особый интeрec заслуживает сообщение I.P. Martins (Лиссабон, Португалия) о наличии когнитивного дефицита у пациентов с данной патологией, который развивается в продромальную фазу и сохраняется в постдромальную (Gerstein et al., 2023), с наибольшим вовлечением исполнительных функций (Dobrynina et al., 2021; Braganza et al., 2022). Автор подчеркнул тот факт, что мигрень не ассоциирована с развитием деменции у представителей европеоидной расы (в отличие от азиатской), но вместе c тем нельзя отрицать повышенный риск манифестации некоторых специфических видов деменции, таких как сосудистая деменция и БА (Gu et al., 2022).
Целый раздел работ, представленных на Конгрессе, был посвящен эволюции терапевтического подхода к лечению мигрени и роли таргетной терапии в нем. Неоднократно было упомянуто, что, согласно пeрecмотрeнным в 2022 г. рекомендациям Европейского общества головной боли, препараты моноклональных антител - анти-CGRP (calcitonin gene-related peptide - кальцитонин-ген-родственный пептид) - предложено использовать в качестве первой линии для профилактики мигрени (Sacco et al., 2022, EHF Guideline). В то же время джепанты (антагонисты CGRP-рецепторов) пока одобрены только для купирования острых приступов мигрени в качестве препаратов третьей линии (2021 EHF/EAN consensus; Eigenbrodt et al., 2021), однако имеются данные об эффективности атоджепанта 60 мг и римеджепанта 75 мг в качестве средств превентивного лечения с уменьшением количества дней с мигренозной головной болью (Ailani et al., 2021; Croop et al., 2021).
С освещением направления неинвазивной нейромо-дуляции выступил G. Lambru (Лондон, Великобритания). Он подчеркнул эффективность одноимпульсной транскраниальной магнитной стимуляции (Bhola et al., 2015; Lloyd et al., 2022), чре^ожной стимуляции тройничного нерва (прибор Cefaly) (Schoenen et al., 2013) и отдаленной чре^ожной электростимуляции (прибор Nerivio) (Yarnitsky et al., 2017, 2019, 2023) для купирования острого приступа мигрени в качестве монотерапии и профилактического лечения при эпизодической мигрени, в том числе у труднокурабельных пациентов. В то же время эффективность чре^ожной стимуляции блуждающего нерва (прибор Gammacore) остается сомнительной (исследования PREMIUM, PRESTO и EVENT)
(Silberstein et al., 2016; Tassprelli et al., 2018; Diener et al., 2021). Такж® обсуждалось устройство для 4pecKra*H^ ушной стимуляции блуждающeго HepBa (прибор Vitos) с целью лeчeния хроничecкой мигрeни, при примeнeнии которого 50% эффeкт (укорочeниe приступа на 4,5 сут) был зарегистрирован в 30% слу^в (Straube et al., 2015).
В закклю^ние данной сeкции цeфалгологом P. Pozo-Rosich (Барсeлона, Испания) обсуждались пeрспeктивы вeдeния пациeнтов с мигрeнью. Любопытной с научной точки зрeния прeдставляeтся работа Dominguez et al., 2019, в которой исслeдоватeли прeдложили в качестве диагностического мар^ра накоплeние жeлeза в красном ядрe и околоводопроводном сeром вeщecтвe головного мозга у лиц с хроничeской мигрeнью. Представлены результаты исследования, свидетельствующие об ассоциации "циклического мигренозного фенотипа" с частой эпизодической мигренью и о возможном влиянии профилактического лечения на снижение амплитуды ее цикличности (Gallardo et al., 2022). С точки зрения лeктора, разработка панeли биомар^ров с включeниeм данных об экспрeccии CGRP, болeвого порога, результатов МРТ и др. может быть пeрспeктивной для прогнозирования отвeта на то или иноe спeцифичeскоe лeчeниe.
Патология периферической нервной системы
Заметным событием Конгресса стала сессия, посвященная курабельным наследственным невропатиям. Представлены клинические случаи порфирии, церебротендинального ксантоматоза, синдрома дефицита аденозиндезаминазы 2 и транстиретиновой семейной амилоидной полиневропатии (ТТР-САП). Несмотря на редкую встречаемость данных но-зологий, в арсенале невролога имеются варианты эффективной патогенетической терапии, что подчеркивает роль настороженности неврологов в отношении перечисленных заболеваний.
Отдельная сессия была посвящена ТТР-САП, с освещением современного подхода к лечению данного заболевания путем подавления синтеза белка транстиретина на посттранскрипционном уровне. Речь идет о препаратах па-тисиран, действие которого основано на принципе РНК-интерференции, и инотерсен (антисмысловой олигонуклео-тид). Оба препарата могут применяться на 1-й и 2-й стадиях ТТР-САП, в то время как тафамидис (стабилизатор белка транстиретина) рекомендовано назначать исключитeльно на 1-й стадии ТТР-САП; только тафамидис рекомендован при кардиальном и смешанном фенотипах заболевания, обладая доказатeльной базой в области лечения транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии (Garcia-Pavia et al., 2021; Ando et al., 2022). Также в докладе были упомянуты два новых прeпарата - вутрисиран (механизм действия схож с пати-сираном), одобрeнный в 2022 г. FDA и Европейским агентством по лекарственным препаратам (European Medical Agency, EMA) (Adams et al., 2023), и эплонтерсен (антисмысловой олигонуклеотид), заявка на одобрeниe которого подана в FDA в 2023 г. (Coelho et al., 2023).
Среди наследственных нервно-мышечных заболеваний большое внимание было уделено болезни Помпе: целый симпозиум был посвящен ee лeчeнию. За последние 3 года появились препараты для ферментозаместительной терапии II поколения - авалглюкозидаза альфа (химически модифицированная версия алглюкозидазы альфа; одобрен FDA и EMA в 2021-2022 годах) и ципаглюкозидаза альфа в сочетании с миглустатом (одобрен EMA в 2023 г.); они отличаются более благоприятными клиническими исходами со стороны респираторной и двигательной функций в сравнении с ал-глюкозидазой альфа и при этом обладают сопоставимым профилем безопасности (Diaz-Manera et al., 2021; Schoser et al., 2021). В докладе B. Schoser (Мюнхен, Германия) был сделан обзор препаратов, проходящих в настоящее время клинические исследования в качестве генной терапии болезни Помпе.
Активно обсуждались появившиеся за последние 5 лет новые препараты для лечения генерализованной миастении, зарегистрированные FDA и EMA, обладающиe хорошим профилeм безопасности и действующие таргетно на определенные механизмы патогенеза данного заболевания. К блокаторам FcRn-рецепторов (исследованиe ADAPT) относятся эфгартигимод, розаноликсизумаб (Howard et al., 2021) и MycarinG (Bril et al., 2023). Среди ингибиторов С5-ком -племента на сегодняшний день одобрены экулизумаб, ра-вулизумаб и зилукоплан. В исследованиях 3-й фазы REGAIN (Howard et al., 2017), CHAMPION (Vu et al., 2022) и RAISE (Howard et al., 2023) у пациентов удалось не только подобрать стабильную дозу иммуносупрессивных и антихолин-эстеразных препаратов, но и добиться снижения дозы данных препаратов у части больных.
Широко был освeщeн синдром Гийена-Барре (СГБ). Промежуточные результаты крупного международного исследования по оценке исходов у пациентов с СГБ (International GBS outcome study) показали, что для 60% пациентов характeрeн "классический" сенсомоторный вариант заболeвания, а ин-фeкционным триггером чащe втего служит кампилобактер-ная инфекция (30%), в 10% случаев - микоплазма, в 4% - ци-томегаловирус, тогда как новая коронавирусная инфекция в качестве триггерного фактора была выявлена лишь в единичных случаях. В рамках работы Общества по изучению заболеваний периферической нервной системы (EAN/PNS) обсуждались новью клиническиe рекомендации по диагностике и лечению СГБ. Были уточнeны рекомендации по терапии СГБ, а имeнно: у пациeнтов, нe способных самостоятельно ходить, рекомендовано проводить терапию внутривенным иммуноглобулином в режиме 0,4 г/кг в течение 5 дней в срок до 2 нед от дебюта симптоматики или 4-5 сеансов высокообъемного плазмафереза, тогда как у пациeнтов, способных к самостоятeльному пeрeдвижeнию, может быть рекомендовано проведение 2 сеансов высокообъемного плазмафереза.
Слeдующий, 10-й Конгрecc EAN пройдeт с 29 июня по 2 июля 2024 г. в г. Хeльсинки (Финляндия). Прием заявок на представление результатов исследований в виде тезисов продлится до 19 января 2024 г.
