CC BY
67
история отечественной вертебрологии
\Jita Ігеиіі, агб иего
^Гиппократ,
Ми
60 ЛЕТ НОВОСИБИРСКОМУ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМУ ИНСТИТУТУ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
История становления отечественной травматологии и ортопедии органично связана с историей всей нашей страны. В самом начале ХХ века сформировались флагманы нашей отрасли в Санкт-Петербурге (1906), в Харькове (1907), в Казани (1918), в Москве (1921), позже - в Минске (1930) и в Свердловске (1931). Горький постулат «война является двигателем прогресса» подтверждается открытием целого ряда институтов в ответ на «травматическую эпидемию», каковой являлась Великая Отечественная война 1941-1945 гг. По ходу эвакуации раненых с передовой линии фронта развертываются эвакогоспитали, позднее реорганизованные в ВОСХИТО, а в мирное время - в НИИТО.
Новосибирский НИИТО, стоящий в ряду послевоенных институтов, в 2006 г. отмечает свой 60-летний юбилей. Истоки его становления также уходят в трагические годы Великой Отечественной войны: в 1942 г. в глубоком тылу был открыт эвакогоспиталь № 1239. После войны на основании приказа Минздрава РСФСР № 141-а от 6 апреля 1946 г госпиталь преобразован в научно-исследовательский институт восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. Первым директором Новосибирского ВОСХИТО назначен профессор С.Л. Шнейдер -ученик выдающегося российского академика В.М. Мыша.
В первые годы усилия сотрудников института были направлены на разработку методов лечения инвалидов Отечественной войны, нуждающихся в сложных реконструктивных операциях, на оказание им ортопедической, травматологической и физиотерапевтической помощи. В это время в институте работают известные ученые-клиницисты - профессора Л.Г. Школьников, Г.Я. Эпштейн, Ф.И. Ма-шанский, доцент С.И. Кутновский, оказавшие большое влияние на профессиональную подготовку научных сотрудников, на разработку научных проблем.
Решив насущные задачи послевоенного времени, институт перешел к изучению проблем травматологии и ортопедии мирного времени, интенсивной работе по улучшению организации ортопедотравматологической службы Западной Сибири и приказом Минздрава РСФСР № 125-м от 12 августа 1957 г был переименован в Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения РСФСР - ННИИТО.
В этот период разрабатывается целый ряд оригинальных эффективных хирургических методов лечения больных. Кандидатская диссертация Я.Л. Цивьяна была посвящена хирургии переломов шейки бедра (1951), а докторская диссертация -аллоартропластике тазобедренного сустава (1960). Опубликованы работы по детской ортопедии (лечение врожденной косолапости, сколиоз у школьников). Организован межобластной центр по борьбе с полиомиелитом (1957), итог этой работы подведен в докторской диссертации (1965) и двух монографиях профессора
Свердловск
Казань
Тбилиси
Ереван / Баку
ШзоИя ШзоНя ШзоИя Шз1оНя ШзоНя ШзоИя Шз1оНя ШзоНя ШзоИя Шз1оНя Шз1оНя Шз1оИя Шз1оНя Шз1оНя Шз1оИя Шз1оНя Шз1оНя Шз1оНя Шз1оНя
Н.С. Андрушко. Выполнены докторские диссертации Б.Б. Фукса о морфологии и гистологии регенерирующего нерва (1958), К.И. Харитоновой о травматических абсцессах головного мозга (1963), Р.М. Рывкиной-Фурман по проблеме хирургического лечения хронических огнестрельных остеомиелитов конечностей в сочетании с пластическими операциями (1965), а также ряд кандидатских диссертаций по специальностям «травматология и ортопедия» и «хирургия».
В конце 50-х - в начале 60-х гг. начинается знаменательный период развития института, определивший на многие десятилетия его научный профиль и связанный с именами широко известных ученых - профессоров Я.Л. Цивьяна и К.И. Харитоновой, которые создали школы сибирских вертебрологов и нейрохирургов. Оригинальные методы оперативного лечения позвоночника, разработанные в институте, успешно внедряются в практику ортопедотравматологических учреждений. Сегодня разработки сотрудников Новосибирского НИИТО по проблемам патологии позвоночника отражены в 33 монографиях, 119 кандидатских и докторских диссертациях, монотематических сборниках научных трудов, защищены 94 авторскими свидетельствами и патентами и удостоены золотых, серебряных и бронзовых медалей.
Приоритетное место в научных разработках НИИТО, в силу их разнообразия, тяжести и огромного потока больных, всегда занимали повреждения позвоночника. В начале второй половины XX в. не только в СССР, но и за рубежом практически отсутствовали металлоимплантаты для лечения таких пациентов. В институте разработан метод внутренней фиксации позвоночника в комплексе функционального лечения так называемых непроникающих компрессионных переломов тел позвонков грудопоясничного отдела (фиксатор-стяжка Цивьяна - Рамиха, 1964), который с успехом применяется до сих пор. В предложенной Я.Л. Цивьяном классификации (1971) впервые было введено деление переломов тел позвонков на проникающие и непроникающие. Последующие экспериментально-клинические исследования (Э.А. Рамих, М.В. Михайловский, 1972-1985) показали принципиальные отличия в репаративной регенерации этих двух видов повреждений, обосновав необходимость дифференцированной хирургической тактики. Для лечения проникающих переломов Я.Л. Цивьяном и его учениками был разработан целый ряд вариантов вентрального спондилодеза ауто- и аллокостью. Объем необходимой коррекции посттравматического кифоза был уточнен в работе Б.М. Зильберштейна (1993).
Я.Л. Цивьяном (1966) впервые была предложена передняя декомпрессия при осложненных переломах позвоночника вместо порочной в подобных случаях ламинэктомии. Четко определена необходимость раннего (первые пять часов) оперативного лечения таких повреждений (В.А. Фафенрот, 1983). Для переломов позвонков, повреждение которых ограничивается только краниальной частью, был установлен допустимый предел костно-пластической резекции тела позвонка при осуществлении моносегментарного корпородеза (В.В. Рерих, 1999).
Развитие идей Я.Л. Цивьяна позволило радикально улучшить исходы лечения путем применения разработанных в НИИТО и за рубежом оригинальных вентральных имплантатов в сочетании с транспедикулярной фиксацией поврежденного отдела позвоночника. Успехи современной анестезиологии позволяют проводить эти многоэтапные вмешательства в ходе одного наркоза. В последние годы все чаще, особенно при осложненной травме, когда вентральный спондилодез осуществляется в порядке неотложной операции, дефект после резекции поврежденного позвонка с успехом замещается имплантатом из пористого никелида титана. Методы эндоскопической малоинвазивной хирургии, применяемые в клинике повреждений позвоночника, позволяют осуществлять корпоропластику при сенильных переломах без тора-котомии и тем самым значительно облегчают лечение пожилых пациентов.
При нестабильных повреждениях верхнешейного отдела, наряду с использованием современных методов дорсального или вентрального окципитоспондилодеза, остеосинтеза зуба ак-сиса специальным винтом, с успехом применяется модифицированный гало-аппарат. Разнообразные повреждения С3-С7 позвонков после открытой или закрытой репозиции стабильно фиксируются оригинальным межтеловым титановым имплантатом (И.В. Пронских, 2005).
Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia
иппократ.
Хирургическое лечение ортопедических последствий болезни Бехтерева, вероятно, в наибольшей степени позволило Я.Л. Цивьяну проявить себя как блестящего хирурга. Разработанная им операция корригирующей вертебротомии в течение более чем 40 лет выполняется только в Новосибирском НИИТО.
Одним из наиболее тяжелых заболеваний позвоночника является спондилолистез. Дифференцированный подход особенно важен при лечении спондилолистезов больших степеней, когда эффективность проведения редукционно-декомпрессивно-стабилизирующих операций зависит не только от полученной коррекции деформации позвоночного сегмента, но и от компенсаторных возможностей вышерасположенного отдела позвоночника, что определяется при предоперационном планировании.
Концом 50-х гг. прошлого столетия в Новосибирском НИИТО датируются первые операции по поводу сколиоза - это были различные варианты дорсального спондилодеза. Позднее в практике НИИТО нашли свое применение дистрактор Allen и его модификация, предложенная А.И. Казьминым, а с 1974 г - дистрактор Harrington, в том числе в сочетании с вентральным спонди-лодезом. С 1996 г. в клинике детской и подростковой вертебрологии НИИТО (заведующий д-р мед. наук М.В. Михайловский) впервые в России в широких масштабах стал применяться инструментарий Cotrel - Dubousset - современный сегментарный инструментарий III поколения, что позволило чрезвычайно расширить возможности клиники и в корне изменить хирургическую идеологию. Почти десятилетний опыт работы (CD Horizon, CD pediatrique, M8), а это около 700 операций, позволил выстроить достаточно стройную хирургическую концепцию, позволяющую дифференцированно подходить к выбору оперативной тактики в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, этиологии деформации, ее величины, степени ригидности и других параметров. Так, при злокачественно прогрессирующих ювенильных сколиозах необходимо начинать оперативное лечение рано, снижая возрастную планку до 4-летнего возраста. Многоэтапное лечение, при всей его тяжести, позволяет предотвратить развитие крайних степеней деформации и декомпенсации сердечно-легочной системы и при этом никоим образом не сказывается на росте пациента.
Различные варианты компоновки имплантатов, а также сочетания вентральной мобилизации и дорсальной коррекции позволяют адекватно исправлять искривление позвоночника, восстанавливать баланс туловища, устранять косметический дефект и добиваться этого при деформациях практически любой этиологии (идиопатические, нейромышечные, врожденные сколиозы и ки-фосколиозы, ювенильные и постламинэктомические кифозы, деформации на почве нейрофибро-матоза и опухолевых поражений). Необходимость дискэктомии и вентральной стабилизации позвоночника при сколиозе была в свое время обоснована отечественными вертебрологами (В.Д. Чаклиным, Я.Л. Цивьяном) и убедительно доказана огромным коллективным опытом в России и за рубежом. С 1999 г. вентральный и дорсальный этапы вмешательства производятся в институте в ходе одного наркоза - такой подход позволяет резко повысить качество лечения, снизить количество осложнений и стоимость вмешательства. На сегодняшний день выполнено более 300 таких операций без осложнений, обусловленных многоэтапностью.
В клинике детской и подростковой вертебрологии НИИТО разработана концепция раннего выявления и лечения деформаций позвоночника у детей и подростков. На первом этапе проводятся необходимые скрининговые обследования с применением оригинального нелучевого метода (КОМОТ). Консервативное лечение (второй этап) эффективно при использовании корригирующего корсета (кКсП-01), разработанного в институте. На третьем этапе больные с прогрессирующими деформациями подвергаются хирургическому лечению с учетом дифференцированных подходов. Наконец, четвертый этап - послеоперационная реабилитация. Эффективность проводимого лечения подтверждается анкетированием пациентов, которые в 88 % случаев высказывают удовлетворенность результатами вмешательства.
Особое место в вертебрологии занимает проблема дегенеративных поражений позвоночника. Стало очевидным, что решение этой важной и чрезвычайно сложной проблемы возможно лишь усилиями врачей различных специальностей, в первую очередь нейрохирургов и ортопедов.
Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia Historia
Uita L
На сегодняшний день как за рубежом, так и в России сформировалась de facto новая хирургическая специальность, объединившая нейрохирургов и ортопедов, - нейроортопедия. В 1998 г. в Новосибирском НИИТО создано нейроортопедическое отделение (заведующий д-р мед. наук А.Е. Симонович), задачей которого является разработка и внедрение современных методов хирургического лечения различных проявлений дегенеративной патологии позвоночного столба. Создание такой клиники на базе Новосибирского института, имеющего огромный опыт в вертебрологии, не было случайным. Разработанная Я.Л. Цивьяном (1961) методика переднего межтелового расклинивающего корпородеза для лечения межпозвонкового остеохондроза была в свое время поистине революционной: по данной методике из вентрального доступа радикально удалялся пораженный диск, восстанавливалась высота межтелового промежутка, фораминального канала и в заданном положении надежно стабилизировался нестабильный позвоночный сегмент. Достижения научно-технического прогресса существенным образом отразились на состоянии медицинской науки и медицинских технологий. Появление высокоинформативных способов диагностики обеспечило возможность осуществления неинвазивной визуальной верификации патологического субстрата клинической симптоматики, а следовательно, обусловило необходимость разработки дифференцированных, патогенетически обоснованных методов лечения различных вертеброгенных синдромов.
В клинике нейроортопедии широко применяются современные технологии декомпрессив-ных, стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций. При этом используются зарубежные и оригинальные имплантируемые конструкции из титановых сплавов. В течение многих лет ведутся работы по применению для операций на позвоночнике имплантатов из пористого никелида титана с выраженными остеоинтегративными свойствами. Благодаря уникальным механическим свойствам и сверхэластичности, трабекулярной структуре и высокой биосовместимости, никелид титана успешно применяется в качестве остеопласти-ческого материала как для стабилизирующих операций на позвоночнике, так и для пластических, в частности для декомпрессивной ламинопластики. В институте созданы и запатентованы имплантаты из пористого никелида титана для различных видов межтелового спондилоде-за, в том числе для переднего, заднего, лапароскопического. Усовершенствованы методики хирургических вмешательств на позвоночнике с использованием этих имплантатов.
Отчетливой тенденцией в развитии современной хирургии является разработка малоинвазивных хирургических технологий, позволяющих максимально уменьшить хирургическую травму, сократить сроки стационарного послеоперационного режима и послеоперационной реабилитации пациентов. В отделении нейроортопедии Новосибирского НИИТО впервые в России был выполнен лапароскопический поясничный межтеловой спондилодез, для которого использованы имплантаты из пористого никелида титана. Помимо стабилизирующих, выполняются и декомпрессивные эндоскопические вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков.
Концептуально новым и, по-видимому, наиболее перспективным направлением в хирургии дегенеративных поражений позвоночника является динамическая фиксация позвоночных сегментов. В институте в течение шести лет для динамической фиксации позвоночника используется инструментарий DYNESYS - к настоящему времени выполнено более 100 таких операций. Освоены и применяются методики межостистой динамической фиксации с помощью имплантатов «Diam» и «Coflex».
Не одно десятилетие ведущие ученые-ортопеды страны ставят вопрос о выделении вертеб-рологии в отдельную специальность. В Новосибирском НИИТО дано теоретическое обоснование этой специальности, по результатам изучения патологии позвоночника в девяти территориях России сформулирован понятийный аппарат, предложена схема организации службы специализированной помощи, разработаны стандарты технологий и сформулированы потребности службы (Н.Г Фомичев, 1994). Приказом Минздрава РСФСР № 257 от 12 апреля 1987 г при институте создан Республиканский вертебрологический центр, в 1999 г переименованный в Центр патологии позвоночника Минздрава России.
Ш1зоИа Ш1зоНа Ш1зоИа Ш1з1оИа Ш1зоНа Ш1зоИа Ш1з1оИа Ш1зоНа ШзОНя Ш1з1оИа Ш1з1оНа Ш1з1оИа Ш1з1оИа Ш1з1оНа Ш1з1оИа Ш1з1оИа Ш1з1оНа Ш1з1оИа Ш1з1оИа
шгпократ.
Клиника нейрохирургии, созданная на базе Новосибирского ВОСХИТО профессором К.И. Харитоновой в 1950 г, успешно работает и в настоящее время (заведующий д-р мед. наук В.В. Ступак). Основные клинические и научные проблемы - нейроонкология и сосудистая патология центральной нервной системы. В сотрудничестве с Институтом иммунологии СО РАН, Сибирским лазерным центром, Институтом лазерной физики СО РАН, НГМУ разрабатываются новые направления в лечении нейроонкологических больных. Одно из них - использование ND-YAG-лазера в удалении опухолей головного и спинного мозга на ключевых этапах микрохирургического вмешательства. Опыт использования новых лазерных технологий более чем у 400 больных позволяет говорить об их эффективности. Применение хирургического лазера при удалении менингиом головного мозга труднодоступной локализации способствует значительному снижению интраопераци-онной кровопотери, уменьшает травму мозга, позволяет значительно повысить радикальность вмешательства. Использование лазера при удалении интрамедуллярных и экстрамедуллярных опухолей позволяет проводить малотравматичные доступы к ним с сохранением важных анатомических образований позвоночника и осуществлять их одномоментное радикальное удаление даже при больших опухолях типа «песочные часы».
Другое направление - применение современных методов иммунотерапии и фотодинамичес-кой лазерной терапии в комплексном лечении злокачественных опухолей головного мозга. Для этой цели разработаны оригинальные протоколы комбинированной иммунотерапии с локо-региональным введением лимфокинактивированных клеток в ложе удаленной опухоли и методика фотодинамической лазерной терапии, основанная на локорегиональном введении фотосенса.
В области микрососудистой нейрохирургии с успехом применяется современное микрохирургическое и эндоваскулярное лечение артериальных аневризм, артериовенозных мальформаций и каротидно-кавернозных соустий с оригинальной интраоперационной методикой нейропротекции головного мозга, позволяющей эффективно проводить профилактику церебрального ангиоспазма и вторичных ишемических нарушений мозга.
В клинике эндопротезирования (заведующий д-р мед. наук, профессор В.М. Прохоренко) накоплен огромный опыт применения современных эндопротезов, разработаны различные модели эндопротезов тазобедренного и локтевого суставов, бедра, а также методики диагностики, оперативных вмешательств, лечения различных осложнений. Постоянные контакты сотрудников этой клиники с хирургами-вертебрологами способствуют достижению оптимального результата лечения больных с сочетанной патологией позвоночника и суставов.
Достижения хирургов возможны лишь при адекватном анестезиологическом обеспечении тяжелых травматичных операций. Отдел анестезиологии и реаниматологии НИИТО (заведующий д-р мед. наук, профессор В.П. Шевченко) укомплектован высококвалифицированными специалистами и располагает опытом анестезиологического обеспечения более 20 тыс. хирургических операций на позвоночнике, головном и спинном мозге, крупных суставах. Последние десятилетия в институте используется европейская модель анестезии - интубационный наркоз с ИВЛ на фоне тотальной внутривенной анестезии. Совершенствование хирургической тактики, разработка новых оперативных доступов, новейшие медицинские технологии расширили физиологическую дозволенность и сделали доступными для хирургического вмешательства все отделы позвоночника. Главная задача анестезиологического обеспечения в хирургической вертебрологии - адекватная защита оперируемого от операционного стресса.
В начале третьего тысячелетия Новосибирский НИИТО вышел на новые приоритетные направления в диагностике ортопедотравматологических и нейрохирургических больных. Появились новые, в том числе оригинальные высокоинформативные технологии: оптическая компьютерная топография, позволяющая выделить группы больных, нуждающихся в динамическом наблюдении, консервативном либо оперативном лечении (В.Н. Сарнадский, М.А. Садовой, Н.Г. Фомичев, 1996), МРТ, СКТ, рентгеновская денситометрия, компьютерная биомеханика опорно-двигательного аппарата, эндоскопия, мониторинг гомеостаза, клинико-генетическое прогнозирование, что обеспечивает получение точных количественных и качественных показателей состояния здоровья в кратчайшие сроки.
Ш1з1оНа Ш1з1оНа Ш1з1оИа Ш1§ог1а Ш1§ог1а Ш1§ог1а Ш1§ог1а Ш1§ог1а Ш1з1оНа Ш1з1оНа Ш1з1оИа Ш1з1оИа Ш1з1оИа Ш1з1оИа Ш1з1оИа Ш1з1оИа Ш1з1оНа Ш1з1оНа Ш1з1оНа
В лечении ортопедотравматологических больных в НИИТО крен сделан в сторону разработки и применения малоинвазивных и функциональных методов (эндоскопическая хирургия позвоночника и суставов, сегментосохраняющие операции, применение металлоимплан-татов из пористого №П, динамических эндокорректоров и оригинальных эндофиксаторов позвоночника), создано принципиально новое направление - нейровертебрология. Сегодня больного с дегенеративным заболеванием позвоночника, спинальной травмой или опухолью спинного мозга оперируют одновременно опытный вертебролог и нейрохирург для достижения наилучших результатов.
Институт стал действительно российским центром с многочисленными зарубежными связями. Сотрудники института являются членами SICOT, GICD, ВОТА, Европейского банка тканей, Американской академии нейрохирургов и других обществ. Велика география зарубежных контактов ученых НИИТО (Великобритания, США, Германия, Франция, Швейцария, Австрия, Польша, Япония, Канада, Израиль, Китай и др.).
В институте функционирует докторский диссертационный совет по двум специальностям («травматология-ортопедия» и «нейрохирургия»). В 2002 г. Новосибирский НИИТО был одним из основных организаторов VII съезда травматологов-ортопедов России. В 2004 г выступил учредителем российского научно-практического журнала «Хирургия позвоночника», включенного в 2005 г. в перечень ВАК.
В 2004 г. международным независимым органом по сертификации «В\^» по результатам аудита официально подтверждено, что в Новосибирском НИИТО система управления качеством лечебно-профилактической помощи взрослым и детям в области травматологии, ортопедии и нейрохирургии проверена и соответствует требованиям международного стандарта ИСО 9001 версии 2000 г. Проведенный ЦНИИОЗ Минздрава России независимый анализ трех государственных профильных травматологических институтов подтвердил конкурентоспособность Новосибирского НИИТО. Решена первая системная задача в области постановки современного менеджмента в федеральном учреждении здравоохранения. Внедрение в Новосибирском НИИТО модели менеджмента качества по международному стандарту ИСО 9001:2000 гарантирует бесперебойное функционирование процессов, ориентацию на потребителя и, как следствие, стабильное качество медицинских услуг, которое определяется требованиями к внутренним производственным и обеспечивающим процессам. Более того, работа в системе ИСО предполагает постоянное совершенствование во всех видах деятельности для поддержания уровня международных стандартов.
ФГУ «ННИИТО Росздрава» курирует Сибирский федеральный округ по проблемам травматологии и ортопедии. В регионах СФО создаются филиалы института, единое информационное пространство в сфере оказания пациентам всех видов ортопедотравматологической помощи.
Новосибирский НИИТО с оптимизмом и уверенностью смотрит в завтрашний день. Разносторонняя деятельность института обеспечивается, прежде всего, за счет координированной работы всех российских НИИТО. С удовлетворением и благодарностью мы воспринимаем огромную созидательную работу главных травматологов-ортопедов Минздрава СССР и России, председателей ассоциации, головных институтов - ЦИТО им. Н.Н. Приорова и НИИТО им. Р.Р. Вредена, каждый из которых в разные годы возглавляла блестящая плеяда широко известных ученых, хирургов-клиницистов. Их беспрекословный авторитет и личностные качества позволили не только сохранить отрасль «травматология-ортопедия» в период перестройки и реформ, но и развивать ее, достигая уровня международных стандартов.
В последние годы идет активная смена руководства наших институтов, и задача нового поколения руководителей - сохранить единство российских травматологов как неизменное условие развития нашей отрасли.
Проф. Н.Г. Фомичев, директор ФГУ «нНиИто Росздрава»
