CC BY
27
- УДК: 616.12-089.166-07
Ключевые слова: болезни сердца и сосудов, диагностика, кардиохирургия, кардиология.
40-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ НАУЧНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, ОТБОРУ НА ОПЕРАЦИЮ И ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ОПЕРИРОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ
Мешалкин E.H., Кулешова Р.Г., Бахтина Г.Г., Илюхина Л.Б.
С началом развития кардиохирургии в Сибири, с момента организации деятельности Института патологии кровообращения, руководимого-¡академиком Е.Н.Мешалкиным, на научно-поликлинический отдел возлагались задачи: 1) своевременного отбора больных на оперативное лечение, 2) диспансерного наблюдении за контингентом оперированных пациентов.
Амбулаторным приемом и отбором больных пороками сердца на операцию занимался консультативный отдел. Вначале он был представлен одним врачом приемного покоя. Консультативный прием осуществлялся врачами хирургических отделений: В.И.Францевым, А.Л.Микаэляном, И.И.Медведевым, В.И.Фуфиным,
Г.Л.Феофиловым, А.Н.Кабановым,! Е.П.Келиным, Г.Д.Мезенцевым, М.Н.Кириченко и другими. Возглавлял эту работу академик Ё Н.Мешалкин,— который ежедневно консультировал больных; регулярно, по пятницам, врачи отделения ему представляли наиболее сложные в диагностическом плане больных, которых он непосредственно обследовал в рентгеновском кабинете, сидя за экраном. Он вел разбор этих случаев и одновременно обучал диагностике пороков сердца молодых врачей.
До сентября 1996 года Е.Н.Мешалкин был бессменным консультантом всех клинических отделений Института, сотрудники которых нуждались в помощи самого опытного и авторитетного специалиста в кардиологии и кардиохирургии. При этом решались проблемы диагностики, хирургической тактики, определялись объем и варианты операции.
Консультативный отдел был преобразован в 1964 году в научно-поликлинический отдел с постоянным штатом кардиологов, которым руково-
дила до 1975' года к.м.н., А.М.Шургая, затем к.м.н., Г.Г.Бахтина и в последние годы к.м.н., Р.Г.Кулешова.
Хирургический метод лечения пороков сердца требовал точного топического диагноза, что было возможно осуществить в условиях кардиохирур-гического стационара. Первичное распознавание пороков в поликлинических неспециализированных лечебных учреждениях было неудовлетворительным вл ранний период становления клиники. Объяснялось это, в первую, очередь, недостаточной осведомленностью врачей в особенностях клинической картины пороков сердца. Для того, чтобы решить задачу своевременного определения показаний к операции необходимо было научить врачей диагностировать пороки сердца и вооружить их методологией выявления пороков. ' Еще в 1954 г. Е.Н.Мёшалкин предложил метод синдромной диагностики врожденных пороков сердца (ВПС), который свое дальнейшее развитие получил в работах профессора А.М.Шургая, к.м.н., Н.Н.Медведевой, д.м.н. П.М.Сидорова.
Достигнутые в Институте успехи в диагностике пороков сердца на основании клинических и инструментальных методов (зондирование полостей сердца и магистральных сосудов, ангиография), а также интраоперационные и аутопсийные данные позволили в конце 60-х годов систематизировать синдромные типы врожденных пороков сердца и выработать достоверные критерии их диагностики (А.М.Шургая).Впервые были выделены ведущие синдромы, распознавание которых стало возможным без применения специальных методов исследования: это изолированный' шлюз, изолированный сброс (шунт) и'сочетание шлюза и сброса, двойное извращение тока крови. Метод синдромной диагностики ВПС основывается на
распознавании нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения: синдром уменьшенного кровотока (гиповолемия), , увеличенного (гиперволемия) и гипертензии, в которой выделя-лись,,"ранний" и "поздний" типы. Оценка тяжести порока производилась по пяти стадиям. Учитывались локальные симптомы, данные ЭКГ, рентгеноанатомии и переносимость физической нагрузки. На основании этого была разработана стадийность течения пороков сердца. 1-я стадия — дохирургическая, требующая только диспансерного наблюдения; I, II, IV — хирургические, имеющие выраженные локальные симптомы порока, ЭКГ ¡ и рентгенологические, прогрессирующие по мере, стадийности, признаки; V — терминальная, неоперабильная, со стойкой декомпенсацией, кровообращения, с дистрофическими необратимыми изменениями внутренних органов. Оптимальными для хирургической коррекции считаются II-III. Возможности выполнения операции в IV стадии снижены из-за неполного реабилитационного эффекта в связи со структурной перестройкой в органах и тканях. ,
.: ¡.В определении тяжести, порока учитывалась возрастная динамика, напряженность компенсации, основных систем, участвующих в регуляции нарушенного кровообращения: I стадия — аварийная, II — относительной компенсации, III — неполной компенсации при физической нагрузке, IV.— неполной компенсации в покое, У — стадия исходов. Независимо от стадийной принадлежности, наиболее оптимальные соотношения всех звеньев компенсации отмечены были у детей 4-7 летнего возраста. . ,
. Метод синдромной диагностики ВПС дал возможность осуществить единый подход к выявлению , больных на этапах первичного осмотра врачом в роддоме, детских учреждениях, поликлинике.
Практическое применение разработанного метода синдромной диагностики в выявлении врожденных пороков сердца показало его надежность и доступность для врачей широкой сети поликлинических подразделений. Частота ВПС, выявленных с помощью предложенного метода среди обследованного населения г. Новосибирска, со-ставила 0,3%.
Разработанная диагностика ВПС на синдром-ном уровне с ,дальнейшей детализацией диагноза в карДиохирургическом учреждении дала возмож-
ность раннего выявления больных и совершенствования принципов ,первичного отбора для хирургической коррекции. Такой подход к диагностике позволял .наметить предварительную, тактику в отношении каждого больного, осуществить первичную сортировку больных: ,
— с ясной клинической, картиной порока, где: — а) гемодинамическое влияние порока на систему малого и большого кругов кровообращения выражено минимально — эти больные подлежат диспансерному наблюдению, б) с выраженными нарушениями гемодинамики, подлежащие хирургической коррекции в плановом порядке; нуждающихся в экстренной операции, (с неясными диагнозами, клиническая картина которых искажена вторичными проявлениями порока, что требует обследования в условиях кардиохирур-гического центра инвазивцыми методами).
Совпадение синдромного и топического диагнозов, установленных, в научно-поликлиническом отделе НИИПК у , 1290 оперированных больных с ВПС составило 96,63 и 91,1% соответственно.
Одновременно были разработаны показания по отбору больных ревматическими приобретенными пороками сердца для хирургической коррекции (Е.Н.Мешалкин, Е.П.Келин, А.М.Шургая, Р.Г.Кулешова) в поликлинических условия* неспециализированных лечебных учреждений. Они послужили основой для проведения медицинской переписи больных пороками сердца в г. Новосибирске и Новосибирской области, целью медицинской переписи являлось: 1) выявление и учет больных с ВПС и ППС; 2) топическая диагностика; 3) отбор больных на оперативное лечение; 4) организация диспансерного наблюдения.
Новосибирский НИИ патологии кровообращения впервые среди всех кардиохирургических центров страны занялся вопросом изучения частоты дороков сердца. Первый этап работы проводился в 1960-1968 гг. (Н.Н.Медведева, А-М.Шургая), когда осуществлялось комплексное выявление больных с ВПС в трех районах г. Новосибирска путем массовых осмотров населения (160 тысяч) и изучения за этот период секционных данных (9370) среди мертворожденных, детей и подростков. Было показано, что врожденные пороки сердца являются распространенными заболеваниями, частота которых колеблется в пределах 0,8% среди детского населения (до 1,64% среди умерших). Наиболее часто встречались дефек-
ты перегородок (50,4%), незаросший Артериальный проток (13%), аортальный стеноз (11,1%), сложные пороки (9,2%), клапанный стеноз легочной артерии (4,1%), пороки синего типа (4,8%), коарктация аорты (1,2%). По секционным данным у 46,1% умерших пороки сердца при жизни не были распознаны, что еще раз подтверждает недостаточную квалификацию кардиоревматоло-гов практического здравоохранения.
Диагноз врожденного порока сердца впервые установлен у 659 (51,0%) детей, а из числа направленных врачами лечебной сети в клинику — у 631 из 1024 детей (61,6%).
Использованный комплексный метод выявления ВПС дал возможность составить объективные представления о их частоте, о необкодимости подготовки специализированных кадров педиатров, о потребности в кардиохирургической помощи.' '
. Были детально разработаны показания и противопоказания к операции. Показано, что своевременно выполненная операция не только спасает жи"знь больного, но и создает условия для нормального физического и умственного развития ребенка!
Второй этап медицинской переписи больны* пороками сердца проводился в 1972-1987 гг. (П.М.Сидоров й сотрудники клиники).
1 Исследование потребности в специализированной кардиохирургической помощи требовало изучить распространенность всех пороков сердца, тенденцию их развития и частоту, состояние диагностики и отбора на хирургическое лечение в лечебных учреждениях здравоохранения.
Для решения поставленных задач использовался метод комплексного выявления пороков сердца среди населения г. Новосибирска и Новосибирской области. Детально изучались материалы выявления пороков сердца в лечебных учреждениях по обращаемости, госпитализации, амбулаторной посещаемости, Диспансеризации, массовых медицинских осмотров населения (поквартальный осмотр 3198 Жителей одного врачебного участка) и изучения секционного материала патблогоанатомичёских служб всех лечебных учреждений и НИИ за 10 лет.
Медицинская "перепись населения проводилась с применением специально разработанной унифицированной карты, приспособленной для машин-
ной обработки. Выявление больных проходило в три этапа:
— первичная диагностика пороков сердца в лечебных учреждениях;
— подтверждение Диагноза кардиологами НИИПК в лечебных учреждениях и в Институте, отбор на оперативное лечение и определение места диспансеризации; !>
— обработка полученного материала и его анализ.
В результате повторной медицинской переписи больных пороками сердца было выявлено и направлено к кардиологам Института 13261 человек. Из них у 8898 подтверждены ППС, у 3649 ВПС, остальные признаны "практически здоровыми". Общая; частота пороков сердца составила 9,2 на 1 ООО населения, а суммарный коэффициент интенсивности ППС -— 6,7, ВПС — 2,5 на 1000' жителей. Отмечено совпадение топического диагноза научно-поЛиклинического отделения'на операций или при зондировании в клинике Института у больных с ППС' в 97,9%, у больных с ВПС в 93,6%, а синдромного — в 97,8% случаев. По данным комплексного исследования выявлена общая частота пороков — 926 на 100 тысяч человек, из которых приобретенных 677, врожденных 249. По данным медицинской переписи" частота пороков' сердца составила 831, из них: ППС — 612, ВПС — 219 на 100 тысяч населения. При этом коэффициент интенсивности на 100 тысяч населения составил при ППС: митральной недостаточности — 301, митральном стенозе— 256; при ВПС: Дефектом межжелудочковой перегородки — 48, незаросшем артериальном протоке — 30 больных. Выявлено, что среди ППС поражениё митрального клапана имелось в 88,7%, аортального в 6,1%, трикуспидаль-ного в 0,05%, митрально-аортального в 4,9%, митрально-трикуспидального в 0,2% и трех кла-пайов в 0,05% случаях.
Митральный клапан чаще поражался у женщин (78,3%); чем у мужчин (21,7%), аортальный — в три раза чаще у мужчин. Продолжительность формирования порока с момента первой ревматической атаки составила до 10 лет у 30,3%, 10-25 лет у 52,6%, более 26 лет у 17,2%.
Врожденные пороки преимущественно диагностировались в возрасте до 4 лет (70,5%). На первом году жизни диагноз устанавливался в 19,9% случаев. Изучение секционных данных по-
казало, что при жизни в 31,3% не были распознаны ВПС и в 29,5% ППС, хотя'в 52,2% случаев пороки могли быть вовремя обнаружены обычными доступными методами. Оперативное лечение было показано 51,5% больным с ППС и 81,1% с ВПС.
С 1977 г. были выделены группы диспансерных больных, на которых завели учетная карты, адаптированные к компьютерной обработке. Группы характеризовались общностью диагноза, стадией заболевания и показаниями хирургического лечения. I группа — больные пороками сердца в стадии формирования и имеющие необходимость оперативного лечения в будущем, II группа — больные, у которых порок сердца сформирован и требуется оперативное лечение,
III группа — оперированные пациенты, за которыми ведется диспансерное наблюдение в клинике.
Постоянные контакты сотрудников Института с врачами практического здравоохранения дают основание считать, что имеется: 1) несвоевременная диагностика врожденных пороков сердца. Следовательно, необходимо обучение неонатоло-гов клиническим методам диагностики пороков, оснащения роддомов ультразвуковой аппаратурой;
2) неполный охват диспансерным наблюдением больных с ППС, неполноценное проведение противорецидивного лечения .(17,5% больных) недостаточное обеспечение стационарным лечением больных в активной фазе ревматизма и бактериального эндокардита;
3) запоздалое направление больных на.кардио-хирургическое лечение; 4) значительное количество ошибочных и ^диагностированных пороков сердца врачами лечебных учреждений, свидетельствующее о недостаточной квалификации поликлиничесиих врачей.
Поэтому, наряду с решением задачи специализированной кардиохирургической помощи, Институт взял на себя роль учебно-методического центра по обучению методам диагностики пороков сердца, показаниям к направлению на операцию, принципам ведения больных после операции, лечению септического эндокардита.
Обучение врачей велось на кардиологических семинарах, лекциях, на циклах усовершенствования врачей, на ежегодно проводимых научных сессиях Института. Они учились также на материалах издаваемых сборников, монографиях, ме-
тодических рекомендациях. Сотрудники Института учили терапевтов на рабочих местах в поликлиниках и клинических отделениях Института, преподавали студентам шестого курса лечебного факультета мединститута, выступали с лекциями на выездных консультациях больных в роддомах и стационарах города.
Всего за годы существования Института специализацию и обучение прошли 12000 врачей.
Накопленный опыт по диагностике пороков сердца позволил разработать и издать для кардиологов девятнадцать подробных методических пособий по установлению диагноза порока, стадийности, определению категорий риска, принципам ведения больных после операции, особенностям наблюдения за больными с протезами сердца, тактике кардиолога у беременных с пороками сердца и др.
Академик Е.Н.Мешалкин, постоянно заботясь о качестве поликлинической диагностики пороков сердца, изобрел в 1968 г. стереофонический фонендоскоп.
Использование метода синдромной диагностики, оснащение врачей стереофоническим фонендоскопом, внедрения метода ультразвукового исследования (с 1980 г.), приблизили точность диагностики пороков сердца на амбулаторно-поликлиническом этапе Института к 98,6%:
Основной функцией врачей консультативной поликлиники Института на сегодняшний день является: 1) диагностика пороков сердца, ИБС, симптоматических артериальных гипертензий, сосудистых и других заболеваний сердца, 2) сортировка больных не нуждающихся в — а) хирургическом лечении, б) диспансерном наблюдении, 3) отбор на хирургическое лечение, 4) изучение естественного течения пороков сердца у неопери-рованных, 5) диспансеризация и реабилитация оперированных пациентов.
Приходится решать и ряд других задач: пригодность к несению воинской службы у призывников с пороками сердца, занятий спортом, профориентации, тактики ведения кардиологических больных в случаях предстоящих операций на уро-генитальной системе, легких, желчных путях и т.д. Одной из наиболее часто решаемых проблем — возможность допустимости беременности у женщин с пороками сердца и после выполненных кардиохирургических вмешательств, тактика ведения беременных и методы родоразрешения.
При установлении порока сердца используется метод синдромной диагностики с применением общеклинического метода обследования, рентгенологического, .электрофизиологического, ультразвукового. Устанавливается причина возникновения г порока (врожденный, приобретенный-ревматический, первиносептический, постинфарк-тйый и т.д.), анатомический вариант порока, степень гемо динамических нарушений (незначительная, умеренная, значительная, редкая); стадия заболевания, осложнения (бактериальный эндокардит, внутрисердечный тромбоз, кальциноз-клапанов и нарушения ритма и проводимости, сопутствующие заболевания, противопоказания к операции, категория риска операции, прогноз на ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.
Определение стадийности пороков производится по классификации Е.Н.Мешалкина и' Е.Е.Литасовой (1984-1992 гг.), с учетом динамизма их .развития и сопряженности процессов компенсации и паракомпенсации.' В основу положено представление о пороке сердца как динамическом процессе, при котором не только прогрессируют анатомические, деформации в месте порока, но возникает цепь. последовательных и зависимых друг от друга изменений в миокарде,- легких и во всех 5регионах> кровеносного русла,1 в системе управления и регуляции кровообращения, 'непрерывно, прогрессирующих в течение жизни больного пороком сердца. При каждом типе порокй формируются! типичные для него синдромы клинических проявлений и стереотипы компенсатор-но-паракомленсаторных явлений.
В первой стадии порока мобилизуются естественные физиологические резервы организма, направленные на поддержание нормального кровообращения и газообмена в период физических нагрузок,. ,
Во второй стадии физиологических резервов оказывается недостаточно, развивается компенсация (усиление, функции) того отдела сердца, на который падает нагрузка объемом крови (шунт) или сопротивлением (шлюз). Компенсация дает начало развитию паракомпенсации
(формированию артериолярных барьеров). м
В третьей стадии порока взаимосвязанные механизмы компенсации — паракомпенсации урав-
новешены и.достигают развития, необходимого для поддержания оптимизма жизни.
В четвертой стадии превалируют процессы паракомпенсации и идет прогрессирующее истощение компенсации.
Пятая стадия Необратимых изменений в этих процесса — общая недостаточность кровообращения.
Операция показана и обеспечивает оптимальный эффект во второй-третьей стадии заболевания, когда имеется достаточный резерв компенсации, способный обеспечить переносимость операции и переадаптацию гемодинамики к восстановлению нормальных циркуляторных процессов. При четвертой стадии операция бывает уже запоздалой, поскольку развивается комплекс неустранимых вторичных изменений в самом сердце и в сосудистом русле. Тем не менее операция возможна и показана. В пятой стадии порока операция не может вернуть здоровье и приостановить прогрессирующее ухудшение состояния, так как имеется полная неспособность сердца больного к переадаптации к новым условиям после устранения порока, необратимость процессов компен-саций-паракомпенсации. Операция в пятой стадии противопоказана, так как резерв компенсации полностью исчерпан.
Необходимость своевременного выполнения операций во II-III стадии диктуется возможностью избежать присоединения тяжелых осложнений, неизбежно развивающихся при длительном существовании порока. Это: септический эндокардит, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма и проводимости, внутрисердечный тромбоз, каль-циноз клапанов, относительная хроническая коронарная недостаточность и др.
Эта концепсия патогенеза пороков сердца вместе с синдромной диагностикой является основой современной методологии при установлении диагноза в поликлинике и клинйчеоких подразделениях Института.
За 40-летний период существования Института в клинике и за ее пределами консультировано 450 тысяч больных, госпитализировано 95 тысяч человек, прооперировано 32 тысячи, в поликлинике Института консультировано 398000 больных, из них 52% составляют жителей г. Новосибирска.
Таблица Л? 7
ПОСЕЩАЕМОСТЬ ПОЛИКЛИНИКИ ЗА 1960-1996 гг.
'' Всего посещений из них:
"! 1 > ВПС ппс , ИБС ' Прочие заболевания
398000 131000 122000 15800 129200
. и" 32,8% 31% 4% 32,2%
С целью увеличения объема оказания специализированной кардиохирургической помощи населению, Институтом были созданы в свое время филиалы в городах Вологде, Пензе, Красноярске, Омске, Пятигорске, где за годы их существования было прооперировано 2100 человек.
Специалисты клиники выезжали более 60 раз в 54 города страны на декадники, где проводили большую работу по отбору больных на операцию, оказывали лечебную помощь и обучали врачей диагностике болезней сердца и методам-операций.
Эта работа была продолжена и в условиях новой экономической политики государства (1989-1996 гг.), когда с резко возросшими транспортными расходами, общим падением жизненного уровня, низкого бюджетного финансирования местных органов здравоохранения для многих больных получение консультативной помощи и диспансерного наблюдения оперированных в кардиохирургическом центре оказалось недоступным.
ПОТОКИ БОЛЬНЫХ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Таблица № 2
,Ха
Потоки, больных
Лечебная тактика
Связи с КХЦ
■■I
II
,111
N
IV
V № »VI
VII 'VIII
Пороки в стадии наблюдения
Д наблюдение и профилак- Ежегодная консультация кар-тическое лечение по месту диохирурга жительства
Нуждающиеся в гическом лечении
Нуждаются в хирургическом лечении, но имеют противопоказания
Неоперабельные больные
ИБС в ранних стадиях и осложненные формы
Оперированные пациенты
Больные с нарушением ритма
Больные с различной патологией ССС
Больные с окклюзивными поражениями магистральных артерий и вен и их ветвей
хирур- Направляются в КХЦ безотлагательно
Направляются в КХЦ после обязательного стационарного лечения в республиканской или областной больнице
Лечение по месту жительства Направляются в КХЦ
В КХЦ не направляются
Лечение, реабилитация и "Д" Обязательное "Д" наблюдение
наблюдение по месту житель- в КХЦ на выездных декадни-
ства ках
Обследование в стационаре по Обследование в КХЦ и реше-
месту жительства Ние вопроса об операции
Обследование и лечение по Обследование в КХЦ (Ч/В, месту жительства и "Д" на- Ч/А-зондирование, аортогра-блюдение фия, коронарография)
Направляются в. сосудистые отделения областных и, краевых больниц, а также в кардиохирургический центр
НИИПК заключил ряд договоров с региональ- кроме разрушенных внутрисердечных структур
ными центрами Российской Федерации ( Респуб- (развития аортальной недостаточности, вальвули-
лика Бурятия, Якутия, Тува, Камчатка), согласно тов всёх клапанов, отрыва хорд, вегетаций на
которым в эти центры выезжают специалисты створках, кардиогенных тромбоэмболий) имеются
клиники и оказывают ежегодно консультативно- воспалительные и дегенеративные изменения
диагностическую и лечебную помощь, ведут от- внутренних органов (почек, печени, легких),
бор больных на оперативное лечение, осуществля- Среди оперированных по поводу ППС частота
ют наблюдение за оперированными больными и больных с первичным септическим,эндокардитом
дают рекомендации по лечебной тактике, реаби- в 1996 году составила 14,3%.
литации, трудоустройству. Таким способом ока- Второй основной задачей повседневной рабо-
зана консультативная помощь 2,5-3 тысячам ты консультативной поликлиники является дис-
больных. пансерное, наблюдение за контингентом опериро-
Сортировка больных по месту консультации ванных больных с ВПС, ППС, ИБС. Из общего
позволила выделить потоки больных и определить числа ежегодных посещений (от 20 до 12,5 тыс.)
лечебную тактику (таблица № 2). оперированные пациенты составляют 30%.
Наглядным примером такого сотрудничества , Всего на диспансерном учете, в поликлинике на
является работа на базе Республиканской кли- 01.04.1997 г. состоит 23175 человек. Из опериро-
ническои больницы имени Семашко H.A. в г. ваннцх по поводу ВПС детей,5286, взрослых —
Улан-Удэ1, где в течение 1992-1996 гг. консульти- 75.90, после коррекции ППС — 9759, в том числе
ровайо 1916 человек: из них 1211 детей, 705 с искусственными клапанами сердца 2369
взрослых. Ойерировано в клинике 192: с ВПС,— человек, с ИБС—510, ;
124 человек (умерло 4), с ППС — 59 (умерло 4), с В отдаленном после операционном периоде
ИБС — 9. Общая летальность составила 4,2%. на диспансерном этапе осуществляется: 1) про-
С целью уточнения диагноза, оценку внутри- ведение периодических обследований с оцен-
сердечной гемодинамики, состояния коронарного кой эффекта хирургического лечении в зависи-
бассейна в клинике выполнено чрезартериальное мости от анатомического варианта порока, ста-
и венозное зондирование-полостей сердца у 135 дии заболевания, типа операции и результатов
больных, в том числе 14 коронарографий из 310, этапной реабилитации; 2) определение степени
госпитализированных в клинику. Оперированных восстановления трудоспособности; 3) составле-
ранее пациентов консультировано 383. Такая ,гние индивидуальной программы реабилитации,
форма организации большой консультативной по- бытовой и трудовой физической активности, а
мощи непосредственно по месту, жительства также медикаментозного лечения; 4) восста-
больных кардиологами НИИПК позволяет эконо- новление синусового ритма у больных с мерца-
мить материальные средства органов , здраво- тельной аритмией; 5) установление показаний к
охранения и пациентов, избавляет их от поездки и санаторно-курортному лечению; 6) решение
клинику в тех случаях, когда оперативное лечение вопроса о допустимости беременности у опери-
не показано, либо оно противопоказано, а также рованных женщин и врачебной тактики на эта-
осуществлять диспансерное наблюдение за кон- пах ведения.
тингентом оперированных больных. При этом изучаются стабильность результатов
С 1990 года Институт занялся проблемой операции, выживаемость; изменения гемодинами-
изучёния хронического бактериального., эндокар- ки и обратимость процессов компенсации и пара-
дита, осложняющего врожденные и приобретен- компенсации, в зависимости от стадии и вида по-
ные пороки сердца. Выявляемость его в поликли-, рока; выявляются причины ухудшения, состояния
нике у детей с ВПС составила 26%, у взрослых с оперированных и определяются показания к по-
ВПС — 8*7,2% случаев, при ППС — 91%. вторному вмешательству в необходимых случаях
В последние- годы (1990-1996 гг.) отмечена (рестеноз, тромбоз и гипофункция анастомоза,
четкая тенденция к возрастанию пороков сердца, дисфункция искусственного клапана, ЭКС и т.д.);
возникших вследствие первичного септического вопросы послеоперационного лечения и преемст-
эндокардита; Обращаемость их за хирургической венности; физическая и социально-трудовая реа-
помощью, как правило, бывает запоздалой, когда билитация.
Таблица
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
Функцио -нальные группы ФРС в % к норме Резервы легких в % к должным Резервы в % Гемодинамика при нагрузке в % к покою Степень нарушения периферического кровотока Допустимые энергозатраты, (МЕТ) Трудоспособность
ЖЕЛ МВЛ чсс УО МОК
I 100-75 145-126 100-91 100-81 250-211 110-100 200-170 нарушения отсутствуют >4 Трудоспособны, возможно освоение профессий, связанных с физическим трудом средней степени тяжести.
II 74-50 175-146 90-71 80-61 210-186 100-95 160-150 умеренно выражены: 3,9-3,0 Трудоспособность ограничена, возможно освоение профессий, связанных с легким физическим трудом. При наличии клинических показаний возможна III гр. инвалидности.
III 49-25 200-176 70-51 60-41 185-156 94-75 149-115 значительные 2,9-2,0 Трудоспособность ограничена профессиями, не связанными с физическим трудом, при неполном рабочем дне. При соответствующей клинической картине рекомендуется III-II группа инвалидности-
IV 25 свыше 200 50-20 40-20 155 и менее • менее 75 114-105 резко выраженные <1,9 Нетрудоспособны, II гр. инвалидности.
Jb.
СО
Обследование оперированных пациентов наряду с общеклиническими методами (клинические и биохимические анализы, послеоперационная динамика ЭКГ, рентгеноанатомии сердца и легких, ЭхоКГ), включает использование тестов с дозированной физической нагрузкой для1 оценки кардио-респираторной системы в динамике и при тренирующем режиме.
Результаты этих исследований являются основой квалифицированного заключения об эффекте коррекций, выдачи лечебных рекомендаций и трудового прогноза.
Оценка полученных данных по типам порока, вариантам операций служит основой для совершенствования технологий операций, входит составной частью в диссертации сотрудников клиники, отражается в научных публикациях.
Методы функциональной оценки физического статуса оперированных состоят: в определении резервных объемов легких, анализе газообмена и легочной вентиляции в покое и при физической нагрузке, количественной характеристике физической работоспособности (ФРС) и показателей гемодинамики при нагрузочных тестах, изучении особенностей теплообмена и терморегуляции, периферического кровотока.
С помощью этих методов с 1972 по .1996 гг. обследовано пациентов, оперированных по поводу ППС — 3900, ВПС — 2100, ИБС-510, после колото-резаных ранений сердца— 109 человек.
На основании проведенных исследований в комплексе с клиническими результатами дана оценка эффективности хирургической коррекции порока, определен оптимальный возраст для оперативного вмешательства (при ВПС до 6 лет) и установлены возрастные особенности процессов реабилитации после коррекции ВПС. Проанализированы особенности физической реабилитации пациентов после паллиативной и радикальной коррекции тетрады Фалло.
Изучены особенности реакции кардиореспира-торной системы на физическую нагрузку у больных с ИБС после хирургического лечения, в зависимости от исходного состояния и режима физической активности пациента на этапах реабилитации.
При обследовании больных в отдаленные сроки после коррекции ППС выявлены особенности физического статуса пациентов в различные сроки после имплантации искусственных клапанов
сердца. Оптимальная положительная динамика показателей происходит в течение первых 5-6 послеоперационных лет. Стабильным уровень ФРС сохраняется до 10 лет, затем к 20 годам у большинства больных происходит снижение уровня ФРС. Степень этих изменений коррелирует с исходной стадией заболевания, частотой обострения ревмопроцесса или протезного эндокардита, возрастом оперированных, наличием сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС) и также типом протеза. У пациентов с малогабаритными протезами параметры работоспособности выше, чем с шаровыми и полушаровыми.
Выявлены наиболее информативные и прогностически значимые параметры кардиореспиратор-ной системы, характеризующие уровень резервов адаптации после имплантации искусственного клапана сердца.
Установлено, что наибольшая эффективность коррекции достигается в тех случаях, когда сохраняется возможность обратного развития компенсаторных и паракомпенсаторных механизмов (II-III стадия порока). При IV стадии заболевания структурно закрепленные процессы компенсации и паракомпенсации после операции препятствуют эффективной реабилитации кардиореспйраторной системы.
Нами разработан новый подход к функциональной классификации больных с пороками сердца, позволяющий определить состояние функциональных резервов, установить энергетический предел пациентов и соответствие его энергозапросу профессии (таблица 3).
Определение- максимальных параметров (ЧССтах и П02 max) на основе анализа фазовой структуры сердечного цикла позволяет определить индивидуальный резерв кардиореспиратор-ной системы и степень его реализации у каждого пациента. В соответствии с результатами клинического обследования, показателей ФРС, состояния функциональных резервов пациента, устанавливается функциональная классификация и определяется величина оптимальных физических нагрузок и допустимых энергозатрат в течение рабочего дня. На основании этого даются объективно обоснованные 1 рекомендации по трудоустройству и трудовой ориентации пациентов.
В вопросах трудовой экспертизы оперированных имеется существенный пробел. Он обусловлен тем, что ВТЭК не используют современные
методы оценки физических и энергетических возможностей пациентов, не сопоставляют их с профессиональными энергозатратами. В результате у 60-75% пациентов после коррекции ППС инвалидность устанавливается без учета трудовых возможностей. После протезирования клапанов число работающих составляет лишь 20-25%.
Результаты наблюдения за оперированными пациентами свидетельствуют о том, что по месту их жительства не уделяется достаточного внимания диспансеризации и реабилитации, диагностике ревматизма и хронического бактериального эндокардита, что снижает эффект хирургической коррекции.
Так, в клинике у оперированных детей ХБЭ выявлен в 5-26,2% случаев, а у взрослых в 40-63%. Рекомендации клиники по профилактике и терапии ХБЭ не соблюдались у 2/3 больных, что приводило к тяжелым последствиям, особенно у пациентов с клапанными протезами сердца. Недооценивается роль сопутствующих хронических заболеваний и острых респираторных инфекций, неадекватное лечение которых являлось причиной обострения ревматизма, ХБЭ, что внезапно и резко ухудшало состояние оперированных больных.
Эти обстоятельства вынуждают нас осуществлять лечение в клинике Института значительной группы оперированных пациентов (ежегодно 500-600 человек или 14-15% от общей госпитализации) поскольку они не могут после операции получать по месту жительства квалифицированное реабилитационное лечение.
В заключении следует отметить, что Новосибирский НИИ патологии кровообращения стремится оказывать населению Сибири и Дальнего Востока своевременную высококвалифицированную кардиохирургическую помощь. Однако большинство больных ( при ППС 75-85%, при ИБС — 75%) поступают на хирургическое лечение поздно, с исчерпанным миокардиальным резервом, с осложнениями, такими как ХБЭ, кальциноз клапанов и фиброзного кольца, внутри-сердечный тромбоз, кардиомегалия, тяжелая декомпенсация кровообращения. Это требует длительной предоперационной подготовки, большого расхода дорогостоящих медикаментов, делает высоким риск операции и не обеспечивает после нее высокого реабилитационного эффекта.
Для своевременной диагностики пороков сердца и ИБС необходимо наладить работу на этапе раннего их выявления путем кардиологического скриннинга "организованного и неорганизованного" детского населения, всего взрослого населения по месту работы или жительства.
Должна быть налажена система диспансеризации оперированных пациентов по месту жительства. Врачам-кардиологам и ревматологам необходимо знать принципы ведения оперированных больных, методы физической реабилитации, экспертизы трудоспособности, профилактики септических эндокардитов и лечения их в случае рецидива, своевременно устанавливать причины ухудшения состояния оперированных и соблюдать преемственность в лечении.
Литература:
1. Н.Н.Аверко, Е.Е.Литасова, С.П.Мироненко. Методика комплексного амбулаторного ведения больных, оперированных по поводу незаросшего артериального протока в возрасте старше 17 лет, методические рекомендации, Новосибирск, 1992, с. 24.
2. Р.Г.Кулешова, В.С.Щукин, Л.Б.Илюхина, Г.В.Дорожко. Принципы ведения больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, методические рекомендации, Новосибирск, 1991, с.30.
3. Е.Е.Литасова, Г.Г.Бахтина. Диагностика и дифференциальная диагностика часто встречающихся врожденных пороков сердца, методические рекомендации, Новосибирск, 1988, с. 24.
4. Р.Г.Кулешова, В.С.Щукин. Отбор больных приобретенными пороками сердца для хирургического лечения, методические рекомендации, Новосибирск, 1990, с. 36.
5. Е.Е.Литасова, Л.А.Сувернева и др. Реабилитация взрослых больных после хирургической коррекции вторичного дефекта межпредсердной перегородки на амбулаторно-поликлиническом этапе, методические рекомендации, Новосибирск, 1989, с. 23.
6. Н.И.Медведева. Выявление частоты врожденных пороков сердца в г. Новосибирске, автореферат кандидатской диссертации, Новосибирск, 1970, с. 24
7. Е.Н.Мешалкин, П.М.Сидоров, А.М.Шургая. Распространенность пороков сердца по данным одномоментной переписи // Советское здравоохранение, 1976, 3, 10-16.
8. Е.Н.Мешалкин, П.М.Сидоров. Выявление частоты, отбор на хирургическую коррекцию и организация диспансеризации больных пороками сердца, методические рекомендации, 1979, с. 11.
9. Е.Н.Мешалкин, П.М.Сидоров, А.М.Шургая. и др. Отбор кардиохирургических больных методом медицинской переписи. // Кардиология, 1980, 2, 59-63.
10. Е.Н.Мешалкин, Е.Е.Литасова, А.М.Шургая, Г.Г.Бахтина. Показания и противопоказания и госпитализации в кардиохирургические центры больных врожденными пороками сердца, методические рекомендации, Новосибирск, 1981, с.18, 1983, с.24.
11. Е.Н.Мешалкин, Ю.А.Власов, Е.Е.Литасова, Г.Н.Окунева. Генеральные нарушения кровообращения и сопряженных процессов у человека. Бюллетень СО АМН СССР, 1982, 2, с. 17-43.
12. Е.Н.Мешалкин, Е.П.Келин, А.М.Шургая, Р.Г.Кулешова. Отбор больных ревматическими пороками сердца для хирургической коррекции, методические рекомендации, Новосибирск, 1983, с.28.
13. Е.Н.Мешалкин, Ю.А.Власов, Е.Е.Литасова, Г.Н.Окунева. Адаптация, компенсация и паракомпенсация при пороках сердца. Обоснование гемодинамической классификации пороков сердца, Препринт, Новосибирск, 1984, с.26.
14. Е.Н.Мешалкин, Е.Е.Литасова. Стереофоническая аускультация пороков сердца, методические рекомендации, Новосибирск, 1991, с.12.
15. Е.Н.Мешалкин, Е.Е.Литасова, П.М.Сидоров и др. Этапное ведение больных пороками сердца, нуждающихся в хирургическом лечении. Критерии качества работы каждого этапа оказания специализированной помощи и ее конечных результатов, методические рекомендации, Новосибирск, 1991, с.20.
16. Е.Н.Мешалкин, Е.Е.Литасова. Общая методология установления диагноза порок сердца и его динамизма (введение в синдромную диагностику), Препринт 970, Новосибирск, 1992, с.34.
17. Е.Н.Мешалкин, Г.Н.Окунева и др. Реакции кардиореспираторной системы на физическую нагрузку и оценка общих резервов адаптации у больных с пороками сердца, методические рекомендации, Новосибирск, 1993, с.23.
18. И.В.Покровская, Е.Е.Литасова, С.В.Курыгина. Функциональная диагностика развития кардиальной компенсации и паракомпенсации у детей с врожденным аортальным стенозом в условиях поликлиник, методические рекомендации, Новосибирск, 1989, с. 15.
19. П.М.Сидоров. Выявление частоты, отбор на хирургическую коррекцию и организация диспансеризации больных пороками сердца. Автореферат докторской диссертации, 1983, с.26.
20. А.М.Щургая. Синдромная диагностика и отбор больных врожденными пороками сердца в поликлинических условиях для хирургической коррекции. Автореферат докторской диссертации, Новосибирск, 1977, с.24.
21. Е.Е.Литасова, С.Б.Ленский, И.В.Покровская, Г.Г.Бахтина и др. Динамика врожденных межжелудочковых дефектов и проблема хирургической реабилитации, Препринт, Новосибирск, 1981, с 24.
22. Е.Е.Литасова, Ю.В.Ермилов, Г.Г.Бахтина. Клиника, диагностика и хирургическое лечение трикуспидальной атрезии, методические рекомендации, Новосибирск, 1989, с. 14.
23. Е.Е.Литасова, С.В.Курыгина, Г.Г.Бахтина, Н.Н.Аверко. Диспансеризация, тактика ведения и лечение детей с врожденными пороками сердца, методические рекомендации, Новосибирск, 1991, с.28.
