CC BY
34
I 1Л
M CT
0 1Л
1 CL * Q
U ro
О & ШЕ
ID E О. ¡7 X с
xü Х1Ё
3-е место в конкурсе научных работ молодых ученых по гастроэнтерологии за 2012 г.
ВЗАИМОСВЯЗЬ МИКРОФЛОРЫ ЖЕЛУДКА И СОДЕРЖАНИЯ |
НЕОПТЕРИНА В ЖЕЛУДОЧНОМ СОКЕ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ |
ГАСТРОДУОДЕНИТОМ р
Канькова Н. Ю., научный руководитель: д. м. н. Жукова Е. А.
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» МЗСР РФ, Нижний Новгород
Канькова Нелли Юрьевна
Е-mail: nelly.kankova@gmail.com
РЕЗЮМЕ
Обследован 71 ребенок с хроническим гастродуоденитом в возрасте 5-17 лет. Методом ПЦР определялось наличие ДНК Helicobacter pylori, вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска 16, 18 типов (ВПЧ), простого герпеса 1, 2 типов (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), грибов Candida в желудочном соке и биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вирусы выявлены у 14% пациентов, ассоциации микроорганизмов — у 20% детей, изолированная хеликобактерная инфекция — у 18%. Установлена взаимосвязь между составом микрофлоры в гастродуоденальной области и уровнем неоптерина в желудочном соке с отчетливым повышением его значения при наличии вирусов.
SUMMARY
The study included 71 children with chronic gastroduodenitis aged 5-17 years. PCR DNA was determined by the presence of Helicobacter pylori, human papilloma virus high cancer risk 16, 18 types (HPV), herpes simplex 1 and type 2 (HSV), cytomegalovirus (CMV), fungi, Candida in gastric juice and biopsy specimens of gastric mucosa and duodenal. Viruses were detected in 14% of patients, an association of microorganisms — in 20% of the children, the isolated H. pylori infection — 18%. The relationship between the composition of microflora in the gastro-duodenal region and neopterin levels in gastric juice with a distinct increase in its value in the presence of viruses.
ОБОСНОВАНИЕ
Хронический гастродуоденит является одним из самых распространненных и социально значимых заболеваний, учитывая частое рецидивирование клинических симптомов и риск развития диспла-стических изменений. В детской популяции он имеет стабильно высокий уровень распространенности — в пределах от 153 до 235%о с устойчивой тенденцией к дальнейшему увеличению.
В настоящее время ряд авторов при хроническом гастродуодените обращает внимание на присутствие в желудке наряду с Helicobacter pylori вирусов и их влияние на течение воспалительного процесса при данном заболевании. Так, опубликованы работы, посвященные роли вирусов герпеса 1 и 2 типов,
Эпштейна — Барра, цитомегаловируса в развитии гастрита. Показано выявление вируса папилломы человека и герпес-вирусов при гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, хронических воспалительных и предопухолевых заболеваниях желудка. Увеличивается количество кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта.
Известно, что инфекционное заболевание, независимо от характера возбудителя, сопровождается активацией иммунной системы. Центральную роль в иммунной защите организма при патологии, обусловленной внутриклеточными организмами, в том числе вирусными, играют показатели клеточного иммунитета, одним из которых является неопте-рин. Содержание данного маркера в биологических
m
OJ
48%
□ вирусы (ВПЧ 16,18, ВПГ 1,2, ЦМВ) | | без определяемой микрофлоры Ц Helicobacter pylori
I I ассоциации микроорганизмов (ВПЧ 16,18 и/или ВПГ 1,2 и\или ЦМВ и/или Н.р. и/или грибы Candida)
Рис. 2. Содержание неоптерина при различной микробной персистенции в желудке. р* = 0,003 — достоверность различий содержания неоптерина при вирусах и Н. р.
р** = 0,01 — достоверность различий содержания неоптерина при ассоциациях микроорганизмов и без микрофлоры. р*** = 0,02 — достоверность различий содержания неоптерина при ассоциациях микроорганизмов и у здоровых детей.
жидкостях значительно возрастает во время ряда острых вирусных инфекций или активации хронических, например при вирусных гепатитах, ВИЧ, Эпштейна — Барр-вирусной инфекции, гриппе и некоторых других.
Неоптерин по химической структуре относится к группе птеридинов. Он стабильнее цитокинов
в биологических жидкостях и легко детектируется. Наиболее точным, как известно, является определение иммунных показателей в непосредственной близисти к точке приложения инфекционного агента. Выявление концентрации данного маркера в желудочном соке у детей с хроническим гастро-дуоденитом ранее не проводилось.
Определение уровня неоптерина может способствовать решению вопроса о необходимости обследования больного хроническим гастродуо-денитом на наличие вирусных инфекций с целью совершенствования его терапии.
ЗАДАЧИ
Определение взаимосвязи между наличием патогенных микроорганизмов в желудке и содержанием неоптерина в желудочном соке у детей с хроническим гастродуоденитом, а также особенностями воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у обследуемых пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии наблюдался 71 ребенок с хроническим гастродуоденитом в возрасте 5-17 лет, из них 45 мальчиков и 26 девочек. 68 детей были госпитализированы в стадии обострения, и только 3 находились в стадии неполной клинической ремиссии.
Всем больным проведено комплексное обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики, в том числе эзофагогастродуоденофиброскопию, желудочное зондирование. У 57 детей было проведено морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Оценка эндоскопических и гистологических изменений проводилась в соответствии с разделами «Рабочей классификации хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей», согласно которой степень активности воспаления определялась по уровню нейтрофильной инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с выделением слабой, средней и сильной степеней, а глубина ее распространения являлась основанием для разделения на поверхностный и диффузный гастрит и дуоденит [12].
Наличие ДНК Helicobacter pylori (H. p.), вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ) 16, 18 типов, простого герпеса (ВПГ) 1, 2 типов, цитомегаловируса (ЦМВ), грибов Candida в желудочном соке и биоптатах гастродуоденальной слизистой оболочки выявлялось методом полиме-разной цепной реакции («Вектор Бест»).
Пациенты были разделены на группы в зависимости от состава микрофлоры. 1-ю группу составили 10 детей (14%) с исключительно вирусной персистенцией (ВПЧ 16, 18 или ВПГ 1, 2 или ЦМВ),
2-ю — 14 больных (20%) с наличием ассоциаций микроорганизмов (ВПЧ 16, 18 и / или ВПГ 1, 2 и /или ЦМВ и /или H. р. и /или грибы Candida),
3-ю — 13 человек (18%) только с хеликобактерной инфекцией. При этом чаще наблюдалось бактериальное обсеменение средней интенсивности. В группу
сравнения вошло 34 ребенка (48%), у которых не выявлялась представленная выше микрофлора (рис. 1). Контрольную группу составили 10 детей, не страдающие хроническим гастродуоденитом и относящиеся к I или II группам здоровья.
Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica, версия 6.0. Описательная статистика признака включала среднее значение (М), ошибку средней величины (т). Для сравнения показателей между группами использовали точный критерии Манна — Уитни, Вилкоксона. Различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Давность заболевания менее 1 года отмечалась у 31% больных, от 1 года до 3 лет — у 33%, более 3 лет — у 36%. Основными жалобами во всех группах детей являлись боли в животе (эпигастрии) (93%) до и /или после еды давящего характера, диспептические расстройства (86%) (чаще в виде тошноты, иногда отрыжки, редко рвоты), снижение аппетита. При клиническом осмотре в подавляющем большинстве случаев (97%) определялась болезненность при пальпации эпигастрия и / или пилородуоденальной области.
У пациентов чаще регистрировалась повышенная (в 51% наблюдений) или нормальная (у 44% больных) кислотопродуцирующая "" функция желудка и только у 5% обследован- И^ ных она была понижена.
Эндоскопическая картина различалась в зависимости от состава микрофлоры. Так, при наличии вирусов у больных наиболее часто (40%) определялись эрозии антрального отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. У пациентов с ассоциациями микроорганизмов и при наличии только Н. р.-инфекции преобладал (57% и 54%) узловатый процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке. Во 2-й группе с наибольшей частотой выявлялись в желудке полипы (7%). Отек и гиперемия гастродуоденальной слизистой наблюдались у всех пациентов, вне зависимости от состава микрофлоры.
Наряду с эндоскопическими изменениями выявлены гистологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от присутствующих микроорганизмов.
Так, при наличии только вирусов или Н. р. одинаково часто — в половине случаев встречалось поверхностное воспаление антрального отдела желудка, при ассоциациях микроорганизмов — фун-дального (54%). Такой же воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке был наиболее
1 m
Я ° О m
X £
* а
I- m
о S
ШЕ
ID а
0.5 X ü
xü Х1Ё
Е
Ю с X и
2 и
а
>
V
X
а
LH
OJ
характерен (75%) для группы сравнения. Диффузное воспаление преобладало (63% и 54%) в дуоденальной слизистой оболочке у пациентов 1-й и 2-й групп и реже (25%) — при отсутствии вирусов и бактерий.
Таким образом, при наличии ассоциаций микроорганизмов воспалительный инфильтрат чаще распространялся на все отделы слизистой оболочки желудка. Диффузный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке сочетался с наличием вирусов.
Следует отметить, что при выявлении вирусов наиболее часто встречались дистрофические нарушения покровно-ямочного эпителия и желез (в 25 % случаев).
Установлено, что уровень неоптерина в желудочном соке различался при изменении состава микробного пейзажа желудка.
При хроническом гастродуодените и наличии в желудке ассоциаций микроорганизмов (ВПЧ 16, 18 и / или ВПГ 1, 2 и / или ЦМВ и / или H. р. и / или грибы Candida) содержание неоптерина в секрете было максимальным и составляло 44,56 ± 11,95 нмоль/л, достоверно отличаясь от такового у здоровых детей и у пациентов без микрофлоры, у которых он равнялся 12,22 ± 4,12 нмоль/л и 11,46 ± 3,17 нмоль/л соответственно (р = 0,02 и р = 0,01).
Выявление только вирусов (ВПЧ 16, 18 или ВПГ 1, 2 или ЦМВ) также характеризовалось высокими
его значениями, которые были отчетливо выше, чем при хеликобактериозе и равнялись соответственно 41,55 ± 13,57 нмоль/л и 9,05 ± 2,29 нмоль/л (р = 0,003) (рис. 2).
Таким образом, повышение содержания изучаемого показателя встречалось в 1-й и 2-й группах, в которых присутствовали вирусные агенты. А при хеликобактерной инфекции, как и при отсутствии микроорганизмов, его концентрации не отличались от нормы.
Повышение неоптерина в желудочном соке более чем в два раза по сравнению с нормой может служить критерием наличия в гастродуоденальной области вирусов.
ВЫВОДЫ
У детей с хроническим гастродуоденитом различный состав микрофлоры взаимосвязан с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и уровнем неоптерина. Отмечены наибольшие значения данного иммунологического показателя в желудочном соке при определении в желудке вирусов, что позволяет рекомендовать его в качестве маркера вирусных инфекций при данной патологии. Полученные результаты следует учитывать в диагностике и при выборе тактики лечения данной категории больных.
OJ
