CC BY
12Эрикес Г. Внимание, косметика: Как использование косметических средств влияет на женщин в отсутствие федерального регулирования.
2019.04.031. МАКМАЙКЛ Б.Дж., ЛОУРЕНС ВАН ХОРН Р., КИП ВИСКУЗИ В. «ИЗВИНИТЕ» НИКОГДА НЕ БЫВАЕТ ДОСТАТОЧНО: ЗАКОНЫ ШТАТОВ НЕ СМОГЛИ СНИЗИТЬ РИСК ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ХАЛАТНОСТЬ. MCMICHAEL B.J., LAWRENCE VAN HORN R., KIP VISCUSI W. «Sorry» is never enough: how state apology laws fail to reduce medical malpractice liability risk // Stanford law review. - Stanford, 2019. -Vol. 71, N 2. - P. 341-409. - Mode of access: https://review.law.stan ford. edu/wp-content/uploads/sites/3/2019/02/McMichael-71 -Stan.-L.-Rev.-341-2019.pdf
Ключевые слова: медицинское право; медицинская халатность; деликтная ответственность; деликтная реформа; обязательства из причинения вреда; судебные разбирательства по делам о халатности.
Основываясь на тематических исследованиях, свидетельствующих о том, что извинения врачей перед пациентами могут способствовать успешному разрешению споров, 39 штатов (и округ Колумбия) приняли специальные законы, не допускающие использования извинений врачей в качестве доказательств по делам о медицинской халатности (далее - законы об извинениях).
Главным аргументом в пользу принятия этих законов стало предположение о том, что после получения извинений пациенты с меньшей вероятностью будут предъявлять иски о халатности и с большей вероятностью будут готовы к урегулированию конфликтов во внесудебном порядке. Ввиду этого ученые справедливо отмечают, что принятые законы де-факто представляют собой реформу деликтного права. Б.Дж. Макмайкл, Р. Лоуренс Ван Хорн, В. Кип Вискузи, анализируя изменения в профессиональной практике, которые повлекли за собой законодательные новеллы, делают выводы о влиянии реформ на различные сферы медицинской деятельности.
До недавнего времени адвокаты, опасаясь, что извинения могут быть использованы в суде в качестве доказательств для вины врачей и привлечения их к ответственности, часто советовали сво-
им клиентам воздерживаться от них. Это вело к отрицательным последствиям как для пострадавших, так и для нарушителей.
С точки зрения авторов, для пациентов извинения несут положительный смысл во всех аспектах. В то же время для медицинских работников извинения имеют неоднозначное значение. С одной стороны, они могут успокоить пострадавшего пациента и предотвратить конфликт или, по крайней мере, облегчить процедуру его разрешения. С другой - увеличить для врачей риск ответственности, поскольку само извинение укрепляет решимость потенциальных истцов обратиться в суд.
Несмотря на то что законы об извинениях приняло большинство штатов, а также на федеральном уровне им было уделено значительное внимание, своей главной цели - уменьшение количества судебных тяжб - они не достигли. Об этом свидетельствует недавний отчет Консультативной комиссии по оплате Medicare [с. 346].
В самом простом смысле извинение - это признание нарушителем своей вины в сочетании с выражением раскаяния. Согласно проведенным исследованиям, извинения оказывают положительный терапевтический эффект на здоровье потерпевшего, восстанавливают социальную справедливость и даже в некотором смысле снижают степень вины правонарушителя [с. 350]. Они могут привести к повышению лояльности со стороны пациента, а также готовности «урегулировать спор». В ходе эксперимента выяснилось, что у пациентов гораздо меньше желания обращаться к помощи адвокатов, если в результате медицинской ошибки врач принесет извинение и детально расскажет обо всех мерах по предотвращению подобной ошибки в будущем [с. 352]. Кроме того, исследования показывают, что компенсация в большинстве случаев является далеко не главной целью в судебных разбирательствах с врачами.
Стратегия извинений приобрела значительную популярность за последние два десятилетия; результаты реализации программ, внедряющих извинения и полное раскрытие информации в конкретных больницах, подтвердили, что извинения могут снизить как частоту, так и размер исковых требований к медицинским работникам. Однако внедрение извинений в медицинскую практику на уровне штатов не выявило такие же положительные результаты, какие оно показало на уровне отдельных больниц.
Принятые законы вносят изменения в общие правила судебного доказывания: они запрещают использование в качестве доказательства извинений, тем самым стимулируют к ним медицинских работников.
В общем виде существуют два типа законов об извинениях:
1) «частные» законы об извинениях, которые защищают лишь заявления о соболезновании, сочувствии и др.;
2) «общие» законы об извинениях, которые защищают также признания вины, ошибки и др.
В данной статье анализируются «частные» законы, поскольку именно эти законы пользуются наибольшей популярностью у правоприменителей, и позволяют сделать объективные выводы о результатах, к которым они привели.
В отличие от традиционных реформ в сфере деликтного права, которые фокусируются на ограничении полномочий суда по присуждению компенсации, законы об извинениях направлены не столько на действия самого суда, сколько на регулирование поведения медицинских работников, которое, в свою очередь, зависит от характера отношений между врачами и пациентами.
Положение пациента в случаях врачебной халатности может быть различным. В одних случаях он может быть полностью проинформирован о допущенной ошибке ввиду ее очевидности, например, если врач ампутирует не ту конечность или оставит медицинскую губку в грудной полости пациента. В других же случаях пациент может и не знать о том, что медицинский работник допустил ошибку, поскольку тот не сообщил ему об этом, а сам пациент не обладает достаточными знаниями, чтобы выявить ее самостоятельно. Например, в случаях неправильной постановки диагноза.
Существует три основные теории о том, как законы об извинениях способны повлиять на судебные разбирательства по делам о халатности. Согласно первой теории законы об извинениях способны снизить вероятность судебных разбирательств, а также уменьшить размер компенсации. Это вытекает из презумпции того, что с принятием данных законов отношения между врачом и пациентом будут строиться на полном доверии, и стороны будут обладать одинаковым количеством информации.
Вторая теория предполагает неоднозначные результаты, поскольку извинения могут лишь подтолкнуть пациента к предъявле-
нию иска вследствие врачебной ошибки, хотя изначально он не был уверен в этом. Несмотря на то что само извинение в качестве доказательства пациенты использовать не смогут, такие действия врача будут способствовать активизации поиска новых, допустимых, доказательств.
Третья теория основана на том, что принятые законы не станут стимулировать врачей к принесению извинений, а пациентов -отзываться на них. Ввиду этого законы об извинениях никак не повлияют на количество судебных разбирательств по делам о врачебной халатности [с. 362].
Программы раскрытия информации и принесения извинений, проводившиеся на уровне отдельных больниц, дали желаемый эффект: количество исков и средние выплаты по поданным искам уменьшились, а время урегулирования спора в целом сократилось. Однако введение подобных изменений на уровне штатов дало иные результаты: согласно проведенным исследованиям, в первое время количество поданных исков возросло, а средняя сумма выплат уменьшилась лишь по наиболее тяжелым травмам, в частности связанным с акушерством и анестезией [там же].
Противоречивость результатов анализа вызвана тем, что в случаях, когда пациент обладает полным объемом информации, извинения действительно способны уменьшить вероятность предъявления иска. Однако в ситуации недостаточной информированности извинения, наоборот, могут стимулировать пациента к возбуждению судебного разбирательства.
Эмпирический анализ, проведенный авторами, показал, что принятые законы существенным образом повиляли лишь на статистику претензий, предъявленных врачам-нехирургам: процент внесудебных обращений стал меньше, в то время как количество судебных исков возросло. Вероятность того, что иск против врачей-нехирургов будет удовлетворен судом, повысилась на 8,4%, а вероятность того, что иск будет отклонен, понизилась на 8,2% [с. 401].
Эти изменения вполне согласуются с теорией о том, что принятие законов об извинениях повышает осведомленность пациентов о врачебных ошибках, а это, в свою очередь, увеличивает количество судебных исков. Действительно, ошибка хирурга, допущенная при операции, как правило, очевидна для пациента. Ошибки других специалистов в большинстве случаев не столь явные.
Также авторы проанализировали размер издержек, которые влекут за собой претензии пациентов, и пришли к выводу о том, что расходы в случае судебного разбирательства в штатах, принявших законы об извинениях, меньше, чем в тех, которые их не приняли. Однако в случаях внесудебного урегулирования споров ситуация противоположная. В целом размер затрат, включая компенсационные выплаты и судебные расходы, стал больше после принятия законов об извинениях. Таким образом, нельзя сказать, что принятие законов об извинениях привело к снижению ответственности врачей.
Контраст между результатами, которые дали программы на уровне отдельных больниц, и результатами, которые дали законы об извинениях на уровне штатов, невольно приводит к размышлениям о том, что стало причиной подобных различий. Авторы считают, что ответ кроется в опыте и навыках медицинских работников. Иными словами, приносить извинения нужно уметь, и программы, которые внедряли отдельные медицинские организации, включали в себя обучение врачей тому, что и когда следует говорить.
Например, в штате Огайо в деле Davis vs Wooster Orthopedics & Sports Medicine, Inc. хирург-ортопед, ошибка которого стала причиной смерти пациента, впоследствии сообщил семье умершего о том, что именно «он перерезал артерию и поэтому берет ответственность на себя». Врач считал, что сделанное им заявление охватывается защитой законов об извинениях. Однако апелляционный суд штата Огайо указал, что слова хирурга являются не просто выражением соболезнования, а представляют собой признание вины и, соответственно, могут использоваться в качестве доказательства в суде [с. 387].
Э. О'Коннор в своем исследовании выделяет четыре ключевых элемента конструкции эффективного извинения: признание противоправного деяния; обещание предотвратить подобные правонарушения в будущем; предложение возместить причиненный вред или иным образом загладить свою вину, а также выражение раскаяния. Лишь последний их этих элементов защищается законами об извинениях, и врачи не всегда осознают это.
Несмотря на то что наиболее логичным и естественным решением возникших проблем была бы отмена принятых законов,
авторы заявляют о ее недопустимости, поскольку извинения играют слишком важную роль в жизни общества [с. 390]. Более того, они способствуют выявлению медицинских ошибок в ситуациях, когда пациент не имеет достаточных знаний, чтобы определить их самостоятельно. С их точки зрения, важно стимулировать медицинские организации к разработке отдельных программ извинений и раскрытия информации, включающих соответствующее обучение медицинских работников; врачи должны обладать знаниями о том, как правильно извиняться и что именно говорить.
Таким образом, несмотря на то что предполагаемой целью законов об извинениях являлось уменьшение ответственности медицинских работников, результатом их принятия стали, наоборот, увеличение количества судебных разбирательств и повышение размера выплачиваемых компенсаций. Извинения врачей в большинстве случаев дают пациентам подтверждение факта медицинской ошибки, о которой они могли не знать или в наличии которой они сомневались, тем самым укрепляя их решимость в предъявлении иска. Законы об извинениях существенно ухудшили положение врачей-нехирургов, хотя изначально они предполагали обратный эффект. Это свидетельствует о том, что простого запрета на использование сожалений врачей в качестве доказательства недостаточно, необходимо принимать иные меры [с. 394].
А.П. Иванова
2019.04.032. КРУУС М., ИНТ Р., НЫМПЕР А. МЕДИЦИНСКОЕ ЗАВЕЩАНИЕ - ЗАЧЕМ И ДЛЯ КОГО? ФОРМЫ, ОФОРМЛЕНИЕ И ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ.
KRUUS M., INT R., NÔMPER A. The patient's will - why and for whom? Forms, formalisation, and implementation issues // Juridica international. - Tartu, 2018. - Vol. 27. - P. 158-169. - Mode of access: https://www.juridicainternational.eu/index.php?id=15927
Ключевые слова: медицинское завещание; договор об оказании медицинских услуг; права пациента; эвтаназия.
В совместном труде авторов эстонского юридического журнала поднимается проблема волеизъявления о продлении или прекращении жизни посредством медицинских мер.
