CC BY
17
ОРВ является причиной проблем в организации контроля качества оценки.
Автор предлагает следующие направления совершенствования ОРВ и ОФВ в России (с. 62).
1. Расширение спектра объектов оценки - включение всех НПА, влияющих на бизнес-среду, субъектов экономической деятельности, инвестиции и т.д., в том числе проектов федеральных законов.
2. Увеличение типов оценки: от достаточно субъективной оценки «не избыточности издержек, связанных с реализацией государственного регулирования» до полноценного прогноза последствий и учета всех как положительных, так и отрицательных эффектов.
3. Создание системы предварительной оценки, которая позволила бы сократить фактический объем проектов актов, проходящих через полную оценку, и сосредоточиться на качестве оценки важнейших из них.
4. Включение в соответствующие НПА требования о принятии решений, касающихся механизмов государственного регулирования, только при наличии положительного заключения об ОРВ.
5. Привлечение широко круга представителей научного и бизнес-сообщества к экспертизе. Рассмотрение вариантов таких экспертных заключений при подготовке заключения МЭР.
6. Включение в методику ОРВ обязательного требования рассмотрения и оценки альтернатив предлагаемому способу государственного регулирования.
М.Л. Положихина
2018.04.065. КАБРАЛ М., ГЕРСОН М., МАХОУНИ Н. РАСТУЩИЕ СУБСИДИИ ИА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ БОЛЕЕ ВЫГОДНЫ ПАЦИЕНТАМ ИЛИ СТРАХОВЫМ КОМПАНИЯМ? ДАННЫЕ ПО МЕДИКЭР ПЛЮС.
CABRAL M., GERSON M., MAHONEY N. Do larger health insurance subsidies benefits patients or producers? Evidence from Medicare advantage // American econ. rev. - 2018. - Vol. 108, N 8. - P. 2048-2087.
Ключевые слова: медицинское страхование; Медикэр; США.
М. Кабрал (преподаватель Университета Техаса, г. Остин) вместе с коллегами рассматривает вопрос, занимающий централь-
ное место в дискуссиях о приватизации Медикэр: увеличенные государственные субсидии частным страховым компаниям, работающим в рамках Медикэр Плюс, приводят к снижению размера ежемесячных платежей по полисам или они ведут к увеличению прибыли этих компаний? Проведенный статистический анализ показывает, что 45% дополнительных субсидий идет на снижение размера ежемесячных платежей для пациентов и 9% направляется на расширение объема медицинских услуг.
Медикэр является второй по стоимости программой социального страхования в США и представляет собой основной механизм доступа пенсионеров к системе здравоохранения. В 2012 г. в рамках программы Медикэр было потрачено 572 млрд долл. на медицинские услуги, т.е. на 4,8% больше, чем годом ранее (с. 2048). Учитывая большой размер программы и быстрый рост расходов, дискуссия по ее реформированию не прекращается.
Одним из предлагаемых подходов является увеличение субсидий для Медикэр Плюс. Сторонники этого подхода убеждены, что таким образом можно будет снизить размер ежемесячных платежей для пенсионеров и увеличить набор покрываемых медицинских услуг. Противники же считают, что единственным результатом будет увеличение прибылей страховых компаний и больниц.
На большей территории США пенсионер может выбрать либо традиционную Медикэр, в которой государство напрямую оплачивает услуги больниц, либо Медикэр Плюс, в которой государство выплачивает субсидии частным страховым компаниям, которые взаимодействуют с больницами. Основное отличие Медикэр Плюс от Медикэр состоит в наличии ограниченных списков больниц, а также дополнительных услуг, таких как офтальмологическая и стоматологическая помощь. Эти страховые программы получают фиксированную субсидию от государства и часто взимают с пациентов дополнительный ежемесячный платеж за страховой полис.
Американские экономисты изучили влияние увеличения субсидий Медикэр Плюс, которое было вызвано Законом 2000 г. «О защите и увеличении выплат». Эти субсидии различаются по графствам. До принятия этого закона субсидии определялись на основе исторически сложившихся выплат в рамках традиционной Медикэр. После его принятия были учреждены минимальные размеры выплат в городских и сельских графствах. Де-факто размер
субсидий в результате данной реформы увеличился в 72% графств. В результате статистического анализа было установлено, что субсидии Медикэр Плюс в графствах, в которых минимальный размер субсидий являлся обязательным, после принятия закона соответствовали дореформенным трендам, увеличившись в среднем на 600 долл. (12%). Эти данные позволили применить метод «различий в различиях» (difference in difference)1. А именно: каждый дополнительный доллар государственных субсидий Медикэр Плюс снизил ежемесячные платежи для пациентов на 45 центов в течение трех лет с начала реформы по Закону 2000 г. «О защите и увеличении выплат» (с. 2049).
М. Кабрал с коллегами объясняют факт не полного отражения (pass through) увеличения субсидий в ежемесячных платежах по страховым планам Медикэр Плюс двумя обстоятельствами: позитивным отбором Медикэр Плюс (пациенты этой программы обычно более молоды и находятся в лучшем состоянии здоровья, чем пациенты традиционной Медикэр) и значительной рыночной властью (market power) Медикэр Плюс. Иными словами, дальнейшее снижение размера ежемесячных платежей привело бы к привлечению пациентов с худшим состоянием здоровья. Наличие власти на рынке означает отсутствие серьезных конкурирующих сил, которые бы стимулировали снижение размера ежемесячных платежей по страховому полису и расширение спектра охваченных страховкой медицинских услуг.
Свои выводы американские экономисты базируют на информации за 1997-2003 гг. (четыре года до принятия вышеупомянутого закона 2000 г. и три года после). Созданная база данных ограничивается 2003 г. для того, чтобы избежать влияния Закона 2003 г. «О модернизации Медикэр». В базу данных входит: таблицы со ставками государственных субсидий по Медикэр Плюс в каждом графстве; ежегодный обзор контрактов графств с компаниями, предлагающими полисы Медикэр Плюс; данные по ежемесячным платежам пациентов (premiums). Для контроля эффектов отбора в
1 «Различие в различиях» - прием в количественных исследованиях, в котором ученые пытаются моделировать экспериментальные условия с помощью базы данных, составленной на наблюдениях, с тем чтобы выделить различия во влиянии независимой переменной на основную и контрольные группы. - Прим. реф.
Медикэр Плюс использованы данные центров услуг Медикэр по расходам на пациентов традиционной Медикэр и демографическую информацию по всей совокупности пациентов Медикэр.
В среднем за вышеуказанный период времени государство платило за каждого пациента Медикэр 491 долл. в месяц, минимальный платеж составлял 223 долл., максимальный - 778 долл. В среднем, 19% пациентов Медикэр являлись пользователями Медикэр Плюс. В среднем ежемесячный платеж составлял 23 долл., минимальный платеж - 15 долл., максимальный - 32 долл. Наличные платежи за посещение терапевта и специалиста составляли в среднем 8 и 16 долл. (с. 2054). Около 70% планов Медикэр Плюс покрывали лекарства по рецепту и офтальмологические услуги, 38% - оплачивали медицинские приборы для слабослышащих, 28% планов давали возможность пользоваться услугами стоматологов.
Авторы работы определили статистические параметры рыночной власти страховых компаний. В период до реформы 2000 г. в графствах с одним планом Медикэр Плюс доля государственных субсидий, направляемых на снижение ежемесячного платежа или расширение спектра охваченных медицинских услуг, составляла 13%; в графствах с тремя и более фирмами 74% объема государственных субсидий шли на вышеупомянутые цели. Иными словами, большая конкуренция снижает рыночную власть фирмы и заставляет ее предлагать более выгодные условия клиентам. Анализ пореформенных данных, проведенный американскими экономистами, показал аналогичные результаты.
В заключение авторы подчеркивают, что около половины увеличенных государственных субсидий на программу Медикэр Плюс направляется страховыми компаниями на снижение размера ежемесячных платежей для пенсионеров и на расширение перечня покрываемых страховым полисом медицинских услуг. Размер этой передачи зависит от количества страховых компаний на рынке того или иного графства. Иными словами, чем выше конкуренция, тем больше средств страховые компании направляют на снижение платежей и расширение перечня медицинских услуг. По оценке, снижение субсидий на программу Медикэр Плюс на 156 млрд долл. в рамках Закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» не приведет к кардинальному ухудшению положения пенсионеров, которые ею пользуются.
С. С. Костя ев
