CC BY
14
ЭТИКА
2009.03.026-027. ЭТИКА И МЕДИЦИНА. (Сводный реферат).
2009.03.026. FINKLER K. Can bioethics be global and local or must be both? // Jo. of contemporary ethnography. - USA, SAGE publications, 2008.- Vol. 37, N 156. - 2008. - Mode of access: http://www. informworld.com
2009.03.027. SALTER B., SALTER Ch. Bioethics and the global moral economy // Science, technology and human values. - USA, Sage publications, 2007. - Vol.32, N 5. - P. 554-581. - Mode of access: http://online. Sagepub.com
К. Финклер (026) отмечает, что биоэтика в определенной степени внесла коррективы в медицинскую практику многих стран. В Мексике это влияние имело место после того, как биоэтика в качестве предмета была включена в программу мексиканского Национального независимого университета. В идеале мексиканские врачи стремятся следовать аристотелевскому правилу поступать добродетельно и уважительно по отношению к пациентам. Во многих случаях они пытаются убедить пациента в правильности того или иного метода лечения с помощью рациональных доводов. И хотя принцип уважения свободы пациента имеет место в практике мексиканских врачей, то же самое нельзя сказать относительно правила уважения частной жизни и правила конфиденциальности. Многие, следуя традиции Гиппократа, стремятся, прежде всего, установить отношения доверия между врачом, пациентом и его семьей. И в современных условиях подобное доверие вряд ли может быть вытеснено рутинной процедурой получения информированного согласия пациента, учитывая и то обстоятельство, что пациенты нередко не понимают суть подписываемого ими документа. Если в развитых странах, как, например, в США, нарушение правила информированного согласия может привести к судебным последствиям для врача, то мексиканская судебная система слишком
хрупка, чтобы защитить интересы пациента, нарушенные тем или иным нерадивым врачом. Мексиканским врачам нет необходимости добиваться особого «доверия» пациента, чтобы получить от него подпись об информированном согласии.
В условиях строгой ограниченности медицинских ресурсов мексиканским врачам часто бывает трудно поступать этично по отношению к своим пациентам. В этих условиях врачи не столько следуют четко очерченным этическим принципам, сколько делают моральный выбор в зависимости от той или иной конкретной ситуации. Четыре известных принципа биоэтики в настоящее время становятся своего рода «мировой валютой». Вместе с тем, следуя Гиппократовской традиции, мексиканские врачи стремятся придерживаться в первую очередь принципа благодеяния, вопреки тому, что подобное стремление нередко вызывает разочарование. Это разочарование связано с распространением современных медицинских технологий, ограниченность которых порождает несправедливость в их распределении. Кроме того, мексиканское правительство в угоду сиюминутным интересам предпочитает большую часть бюджета в области здравоохранения распределять на терапевтические, а не на профилактические цели. В этом смысле в Мексике каждый день нарушается принцип справедливости. Вопрос о целесообразности приобретения новых медицинских технологий стоит на стыке макрораспределения ресурсов в масштабе всей страны и повседневных потребностей врачей на микроуровне. По мнению врачей старшего поколения, до внедрения новых технологий все пациенты имели равный доступ к медицинским ресурсам. С появлением этих технологий врачи сталкиваются с моральной дилеммой, когда возникает неравенство между теми, кто может себе позволить использовать эти технологии, и теми, кто не в состоянии их оплатить. Не случайно врачи старшего поколения называют использование новых медицинских технололгий неэтичным.
Применение этических принципов в медицинской практике обусловлено условиями жизни той или иной страны. Мексиканская культура - это сочетание европейских и колониальных традиций. Поэтому мексиканские врачи могут использовать биоэтические принципы с учетом национальных особенностей своей страны. Иными словами, эти принципы следует использовать, исходя из уровня культурного развития того или иного пациента, его эконо-
мических возможностей. Согласно К. Финклеру, в этих условиях более применим «исторический» подход с учетом конкретных случаев, нежели использование системы фиксированных принципов и правил. В данном случае врач должен руководствоваться, в первую очередь, чувством ответственности по отношению к пациенту, будь то принцип благодеяния или традиционный патернализм. Вместе с тем особенности медицинской практики в той или иной стране не отменяют потребность в универсальной системе биоэтики, с помощью которой осуществлялось бы распределение медицинских ресурсов на макро- и микроуровнях.
Принцип справедливости не ограничивается одним постулатом. В трактовке этого принципа между учеными трудно найти единство мнений. Однако К. Финклер выражает надежду, что, следуя теории Дж. Ролза, согласно которой в основе социальной справедливости лежит честность, представители медицинских учреждений как национального, так и локального уровней будут честно распределять имеющиеся в их распоряжении ресурсы, а врачи не будут делать различия между пациентами, уважая их право на справедливый доступ к достижениям современной медицины. Каждый гражданин должен иметь равный доступ к системе здравоохранения независимо от того, имеет он работу или нет. Таким образом, в основе универсальной биоэтики лежит принцип дистрибутивной справедливости, согласно которому каждый член общества имеет право на честную долю в общей совокупности медицинских ресурсов как в целях профилактики, так и лечения. Вместе с тем, по мнению К. Финклера, сторонники теории этических принципов потерпели фиаско в разрешении проблемы социальной справедливости. К. Финклер предлагает использовать в области биоэтики этическую теорию Э. Левинаса. Согласно Левинасу, этика служит основой человеческого существования: она органично присуща человеческим поступкам благодаря чувству ответственности за другого. Этика и справедливость тесно взаимосвязаны. Человечество существует благодаря способности ненавидеть несправедливость больше смерти.
Б. Салтер и Ш. Салтер (027) указывают, что глобальный прогресс исследований в области эмбриональных стволовых клеток обусловлено культурными ценностями, сложившимися в той или иной стране относительно морального статуса человеческого эм-
бриона на ранней стадии его развития. В этих условиях биоэтика становится политическим средством создания системы глобальной «моральной экономии», в рамках которой легитимируется обмен культурными ценностями.
В тех странах, где моральный статус человеческого эмбриона высок, неизбежно социально-культурное «сопротивление» по отношению к исследованиям в области эмбриональных стволовых клеток. Этот конфликт оказывает влияние на перспективы экономической и политической жизни той или иной страны. В разрешении подобного конфликта существенное значение имеет то обстоятельство, какими моральными доводами будут пользоваться стороны этого конфликта. Основные средства любого политика -это маневры, переговоры и поиск компромисса. Иногда утверждается, что культурные ценности являются деонтологическими по своей природе и представляют собой абсолютные утверждения -истинные или ложные. Именно поэтому они трудно поддаются обсуждению посредством переговоров. Однако аргументы находятся, когда на повестке дня стоят интересы национальной экономики и перспективы создания принципиально новых медицинских технологий. Таким образом, биоэтика и ее принципы становятся своего рода «международной валютой», с помощью которой культурные ценности могут быть взвешены, оценены и отражены в договоре. Мировая валюта должна обладать международным признанием, конвертироваться в другие ценности. Иными словами, этические ценности должны оставаться нейтральными, лишенными национальной окрашенности. В отсутствии «моральной экономии» прогресс исследований в области эмбриональных стволовых клеток существенно ограничивается.
Развитие исследований в области эмбриональных стволовых клеток порождает культурный конфликт не потому, что предметом этих исследований служат стволовые клетки, а в силу того, что в центре этих исследований оказываются стволовые клетки человеческого эмбриона. Вопрос о моральном статусе человеческого эмбриона связан с такими проблемами биоэтики, как технологии искусственной репродукции человека, предимплантационный генетический диагноз, аборты на более поздних стадиях развития плода.
Сторонников католицизма отличает бескомпромиссность позиции во взгляде на статус человеческого эмбриона. В 2000 г.
представители Академии жизни Ватикана отмечали, что живой человеческий эмбрион с самого момента зачатия - это человеческий субъект с явными признаками идентичности, который последовательно и непрерывно развивается и ни на какой стадии не может рассматриваться как совокупность клеток. Его право на жизнь означает, что любое вмешательство, направленное не на пользу эмбриона, представляет собой акт, нарушающий это право. Представители других религий менее категоричны в данном вопросе. Сторонники буддизма, индуизма или ислама не приписывают человеческому эмбриону абсолютного морального статуса и, соответственно, не отстаивают безусловную необходимость защиты его права на жизнь. Так, последователи иудаизма придерживаются взгляда, согласно которому человеческий эмбрион в течение первых сорока дней своего развития подобен воде и поэтому не обладает моральным статусом и правами.
Социально-антропологический подход позволяет выработать политическую стратегию в области научных исследований. С помощью этого подхода культурные ценности используются в ходе решения конкретных политических задач. Первоначально сторонники антропологии рассматривали культуру как совокупность идей, разделяемых всеми членами сообщества. Культура в данном случае представляла некое единое целое или «статическое равновесие». Более поздние представители антропологического подхода рассматривали культуру как продукт «динамического равновесия», как активный процесс поиска смысла. Культура в рамках данного подхода уже не является неким отдельным абсолютом, положения которого не подлежат обсуждению. Культура - это часть борьбы за власть конфликтующих сторон. Обмен ценностями - необходимая черта политико-культурного процесса. Без этого обмена невозможны ни переговоры, ни компромиссы, ни взаимоприемлемые решения. Не существует и абсолютного метода выявления общих ценностей. Последний подход в большей степени соответствует политическим реалиям современности.
Политическая потребность в биоэтике как своего рода «валюте глобальной моральной экономии» возникает постольку, поскольку новые медицинские технологии не могут одновременно и развиваться, и пользоваться общественным доверием. Наука не может быть впредь средством легитимации самой себя. До середи-
ны ХХ в. эту функцию выполняла медицинская этика. Однако начиная с 1960-х годов она превратилась в сочетание различных традиций, религиозных убеждений, философии жизни, правовых прецедентов, разнообразных моральных правил и т.п. Биоэтика отнюдь не тождественна этике врачей начала ХХ в. Одной из главных задач этой новой дисциплины выступает необходимость соединить дискуссии и поступки.
Биоэтика возникла потому, что она была политически необходима. Она стала, своего рода, базисом для регулирования новых научных исследований. Для этого биоэтика обладает такими свойствами, как прозрачность, рациональность, ценностная «ненагру-женность», беспристрастность. Иными словами, задача представителей биоэтики - переводить дискуссии о добре и зле на язык общепринятых понятий. Таким образом, они заняли доминирующую позицию в рамках международной «моральной экономии». Язык биоэтики подчинен задаче рационального поиска компромисса. Сторонники биоэтики обладают методом поиска единственно правильного решения любой этической проблемы независимо от места, времени и личностного фактора.
Сторонникам наиболее влиятельного течения в рамках биоэтики - теории этических принципов - удалось идентифицировать свой предмет и обеспечить необходимый кредит доверия. Эта теория обладает более устойчивой позицией, чем альтернативные подходы, такие как исторический подход, «нарративная» этика или прагматизм. Биоэтику можно рассматривать в качестве, своего рода, «средства передвижения» для науки. С помощью системы этических принципов ученым удается привести различные моральные убеждения к единому стандарту. Для того чтобы эффективно использоваться, принципы должны обладать такими свойствами, как соизмеримость, предсказуемость и возможность расчета. Всеми этими свойствами также обладает валюта. Теория этических принципов обладает способностью к адаптации. Ее последователи успешно используют знание таких дисциплин, как право, экономика, моральная и политическая философия.
В рамках этой теории разрабатываются новые формы принципов. Первоначально выделялись такие этические принципы и правила, как свобода, уважение частной жизни, справедливость, равенство, качество медицинской помощи независимо от тех или иных
достоинств личности. Позднее они были дополнены такими нормами, как взаимное доверие, солидарность, гражданственность, универсальность и др. Представители биоэтики выдвинули своего рода кодекс принципов, который может быть использован правительством с помощью системы права и средств массовой информации.
Перед сторонниками биоэтики стоит задача применения этических принципов в условиях культурных особенностей той или иной страны. Так же как представители различных религиозных культур по-разному реагируют на прогресс в области новых медицинских технологий, так и теория этических принципов приобретает свою специфику в условиях той или иной страны. Так, в Великобритании свою основную задачу представители биоэтики видели в обеспечении пространства для развития научных исследований, в США - в сведении к минимуму риска для пациента, в Германии - в защите человеческого достоинства (027, с. 563). Если в Великобритании Наффилдский совет по биоэтике независим от государства, то в Германии члены Национального совета по этике, который выступает в качестве национального форума для диалога по этическим вопросам естественных наук, назначаются правительством.
Комитеты по биоэтике выполняют политическую функцию, сходную с ролью научных консультативных органов: и в том, и в другом случае предлагаются решения, которые могут быть использованы правительством в деле регулирования направления научных исследований. Однако если научные консультативные органы «технократичны» по своему составу, то комитеты по биоэтике представляют, скорее, гуманитарное направление. Международный биоэтический комитет (МБК) при ЮНЕСКО был сформирован в 1993 г. в составе 36 независимых экспертов. Вскоре они выдвинули проект Всеобщей декларации в области биоэтики и прав человека. Данный проект должен представлять глобальные этические ценности. В условиях, когда перед учеными стоят такие проблемы, как статус человеческого эмбриона, человеческой идентичности и природы генома, роль биоэтики как политической силы существенно возрастает. Встает необходимость транслировать эти задачи в правовое русло. Для этого требуется расширить сеть этических комитетов в международном масштабе. Первым шагом в данном направлении было принятие 11 ноября 1997 г. в рамках Генеральной конференции ЮНЕСКО «Всеобщей декларации в области биоэти-
ки и прав человека». Всеобщая декларация во многом опирается на положения «Конвенции по правам человека и биомедицине», принятой Советом Европы в том же году. Конвенция служит правовым документом в тех странах, которые ее подписали и ратифицировали. В этих странах законодательство должно быть приведено в соответствие с основными положениями Конвенции. Эта Конвенция получила поддержку Европейского парламента. Всеобщая декларация лежит в основе деятельности МБК. Наряду с МБК функционирует созданный в 1998 г. Межправительственный комитет по биоэтике, состоящий из 36 представителей государств - членов ООН. Всеобщая декларация служит фундаментом в работе и других международный организаций, таких как Совет международных организаций в области медицины (СМОМ), Организация в области генома человека, Международное общество по биоэтике (МОБ), Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и др. Так, в рамках ВОЗ в октябре 2002 г. вступила в действие «Инициатива в области этики здравоохранения», цель которой - исследование этических вопросов, связанных с деятельностью ВОЗ. В рамках задач указанной инициативы выделяются такие, как составление календаря международных мероприятий в области биоэтики, обеспечение ресурсов для этических исследований, поддержка ежегодного Международного саммита комиссий по биоэтике.
Хотя теория этических принципов занимает доминирующее положение в рамках деятельности национальных и международных этических комитетов, философы отнюдь не представляют большинство в этих комитетах. И отсутствие у многих членов этических комитетов специальной подготовки в области биоэтики не воспринимается как слабость. Так, в составе таких учреждений, как Международный комитет по биоэтике и Европейская комиссия по этике, науке и новым технологиям, лишь 12% из общего числа членов представлены философами или теологами, а 62% - представителями медицины, в особенности медицинской генетики, а также юристами. В этом смысле этические комитеты представляют собой не столько единое эпистемологическое сообщество, сколько конгломерат экспертов и практиков как из академической, так и из публичной сферы.
Биоэтика служит инструментом для разрешения культурного конфликта между прогрессом в области исследований эмбриональных стволовых клеток и статусом человеческого эмбриона. Биоэтический дискурс представляет собой своеобразный синтез общеупотребительного языка с элементами естественнонаучного знания. Этот дискурс - результат конвергенции науки и этики. Представители государства могут поддерживать те или иные стороны участников этого дискурса для достижения тех или иных политических целей. Инновация представителей биоэтики заключается в том, чтобы создавать новые культурные компоненты указанного дискурса. Институты европейского сообщества (комиссии, Совет министров, Европейский парламент) стремятся выработать единую позицию в отношении перспектив исследований эмбриональных стволовых клеток.
В этом вопросе существуют следующие точки зрения. 1) Запрет на получение стволовых клеток из человеческих эмбрионов. 2) Запрет на получение стволовых клеток из человеческих эмбрионов, но допустимость их импортирования. 3) Допустимость получения стволовых клеток из многочисленных человеческих эмбрионов. 4) Запрет на создание человеческих эмбрионов для исследовательских целей, включая клонирование. 5) Допустимость создания человеческих эмбрионов для исследовательских целей, включая клонирование.
Как видно, от первой к пятой позиции статус человеческого эмбриона уменьшается, а научная, коммерческая и социальная ценность исследований возрастает. Позиции сторон представлены от «рестриктивной» (научная свобода сквозь призму защиты эмбриона) до «либеральной» (приоритет науке, промышленности, определенным социальным интересам). В данном случае функция представителей биоэтики - легитимировать политические решения в области науки. Роль биоэтики возрастает в условиях, когда имеет место прогресс в области исследований стволовых клеток и усиливается международная конкуренция в этой области. И хотя правительство большинства стран поддерживает позицию № 3, переход к позиции № 5 будет весьма не простым. Запрет на создание человеческих эмбрионов для исследовательских целей, включая клонирование, подкрепляется подписанными и ратифицированными положениями Конвенции Совета Европы «О человеческих правах и
биомедицине». Отступление от принципов этой Конвенции было бы рискованным шагом для политиков. Кроме того, рестриктив-ным по своей сути оказывается заявление властей Ватикана и США о тесной связи между клонированием в репродуктивных целях и клонированием в терапевтических целях.
Таким образом, политическая функция биоэтики в отношении развития новых технологии заключается в том, чтобы «нормализовать» обмен ценностями между конфликтующими сторонами так, чтобы этическое решение можно было перевести на общедоступный язык. Обращение к принципам рациональности и непредвзятости способно конвертировать различные культурные ценности в единую международную «валюту». Эта валюта пользуется в настоящее время международным доверием и служит основой для глобальной «моральной экономии», в рамках которой достигаются политические компромиссы. Культурные ценности обладают национальными особенностями, однако эти особенности оказываются продуктивными в процессе обмена ценностями. Этические комитеты становятся вовлеченными в политический процесс. Они призваны отвечать на вопросы, которые ставит прогресс науки. В области исследования стволовых клеток учитывается этическая сторона таких факторов, как источник получения, дата рождения, возраст, цель научного использования эмбриона. И хотя биоэтики-философы не столь полно представлены в различных этических комитетах, они вносят существенный вклад в развитие глобальной «моральной экономии», выдвигая свежие идеи и принципы. Выполняя функцию примирения ценностей культуры с задачами научного прогресса, этические комитеты становятся влиятельной политической силой. Особенность биоэтики выражается в том, что ее представители руководствуются не только научными, но и культурными ценностями.
О.В. Летов
