CC BY
13
2008.01.013-024. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ. (Сводный реферат).
2008.01.013. McGEE G. Will bioethics take the life of philosophy? // Amer. j. of bioethics. - Albany, 2006. - Vol. 6, N 5. - P. 1-2.
2008.01.014. OPELLERRINO E.D. Toward a reconstruction of medical morality // Amer. j. of bioethics. - Albany, 2006. - Vol. 6, N 2. - P. 65-71.
2008.01.015. VEATCH R.M. Why gets consent? // Cross-cultural perspectives in medical ethics: Readings / Ed. by Veatch R.M. - L. etc., 1989. - P. 241-244.
2008.01.016. EVANS J.H. Between technocratic and democratic legitimation // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2006. - Vol. 31, N 3. - P. 213-234.
2008.01.017. LONDON A.J. Two dogmas of research ethics and the integrative approach to human-subjects research // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2007. - Vol. 32, N 2. - P. 99- 116.
2008.01.018. HUGHES J. How not to criticize the precautionary principle // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2006. - Vol. 31, N 5. -P. 447-464.
2008.01.019. RENTMEESTER C.A. Should a healthcare professional be callous? // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2007. -Vol. 32, N 2. - P.43-64.
2008.01.020. McCULLOUGH L.B. Towards a professional ethics model of clinical ethics towards a professional clinical ethics model // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2007. - Vol. 32, N 2. - P. 1-6.
2008.01.021. ChAnG P.L. Who's in the business of saving lives? // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2006. - Vol. 31, N 5. -P. 465-482.
2008.01.022. GARCIA J.L.A. Health versus harm: Euthanasia a. physicians' duties // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2007. - Vol. 32, N 2. - P. 7-24.
2008.01.023. RICHARDSON H.S. Specifying, balancing, and interpreting bioethical principles // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2000. - Vol. 25, N 3. - P. 285-307.
2008.01.024. GERT B., CULVER Ch.M., CLOUSER K.D. Common morality versus specified principlism: Reply to Richardson // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2000. - Vol. 25, N 3. - P. 308-322.
Г. Макги (Институт биоэтики Алден Мач, США) в статье «Вытеснит ли биоэтика философию?» обращается к работе известного философа С. Тулмина «Может ли медицина спасти жизнь философии?», где Тулмин отмечает, что благодаря медицине философия может занять прежнее центральное место в рамках культуры. С точки зрения Макги, биоэтика способна вытеснить философию. «Когда философы, обращаясь к области медицины,
добиваются определенных успехов, это происходит потому, что они покидают область философии и занимаются работой медиков» (013, с. 2). Тем самым они открывают новый мир с новыми методологическими традициями. Философы сохраняют иллюзию, согласно которой биоэтика как порождение философии способствует прославлению последней. «Вопрос не в том, способна ли биоэтика спасти жизнь философии. Вопрос в том, способен ли успех биоэтики в области интеграции философских и биомедицинских исследований трансформировать философию так, чтобы она вновь стала частью культуры научного сообщества» (там же). Практика биомедицинских исследований открывает для философии новую жизнь.
Э. Пеллегрино (Джорджтаунский университет, США) в статье «К реконструкции медицинской морали» (014) считает, что настала необходимость реконструкции основ медицинской этики. Хотя медицина моральна по своей природе, только в последние десятилетия она стала этической в строгом смысле этого слова. Этика - это рациональное систематическое изучение правильности и ложности человеческих поступков. Потребность в этике возникает тогда, когда появляются проблемы в рамках моральной системы. Медицинская этика включает в себя совокупность априорных положений, или этических принципов. Возникает задача рационального обоснования этих принципов. В основе медицинской этики лежат отношения между врачом и пациентом.
Традиционно образ врача связывали с добрым всезнающим человеком, который решает, что лучше всего необходимо пациенту. Это представление в той или иной степени отражается в клятве Гиппократа. Однако в настоящее время некоторые положения этой клятвы подвергаются сомнению. Сегодня трудно сформулировать такую систему этических принципов, под которой подписались бы все практикующие врачи. Существует несколько представлений о взаимоотношении между врачом и пациентом, конкурирующих
между собой. Во-первых, это патерналистская модель, в основе которой лежит гиппократовский идеал доброго всезнающего врача. Во-вторых, модель, опирающаяся на учение Дж. Локка о двух свободных субъектах, заключающих между собой договор. Третья модель основывается на рыночных отношениях. Врач обладает медицинским знанием на правах собственности. Он предлагает это знание в качестве товара, как и любой другой продавец, когда и как пожелает, для тех, кто способен его купить. Если покупателю не понравится этот товар, он вправе обратиться к другому продавцу. В условиях рынка исчезает различие в отношениях между пациентом и врачом, с одной стороны, и автолюбителем и слесарем по ремонту автомобилей - с другой. Сторонники рыночных отношений считают, что дух конкуренции между отдельными врачами способен снизить цены на медицинские услуги. Однако возникает вопрос о том, какое влияние конкуренция оказывает на отношения между врачом и пациентом. Пеллегрино выдвигает модель взаимоотношения врача и пациента, сформулированную в I в. римским врачом Скрибонием Ларгусом, согласно которой обязанности врача по отношению к пациенту обусловлены природой самой медицины. Как подчеркивал Скрибоний Ларгус, цель медицины - это гуманность и милосердие. Под гуманностью понимается любовь к человечеству. Гуманность и милосердие должны быть основой деятельности врача так же, как справедливость - целью работы юриста. Поэтому взаимоотношения между врачом и пациентом следует понимать как сочетание трех элементов: факта болезни, акта профессиональной оценки и медицинского акта (014, с. 66).
Когда человек заболел, меняется его экзистенциальное состояние. Болезнь - это субъективное определение, данное пациентом, а не только врачом. Врач определяет диагноз, что не тождественно болезни. Именно пациент определяет тот факт, что баланс его организма нарушен и необходимо обратиться за помощью. В состоянии болезни тело перестает быть послушным инструментом индивида, оно превращается в источник беспокойства. Происходит раскол между телом и сознанием. Больной человек теряет прежнюю свободу. Он не в состоянии самостоятельно ответить на такие вопросы, как «В чем источник беспокойства?», «Что можно сделать?», «Что необходимо предпринять?». Тем самым пациент оказывается в зависимости от другого человека. Неполадки в авто-
мобиле не оказывают столь ощутимого влияния на бытие субъекта, как в случае болезни, когда невольно возникает вопрос: «Не означает ли это состояние начало конца существования?». Именно уникальность состояния болезни обусловливает отличие между деятельностью врача и работой автомеханика. Болезнь выявляет хрупкость человеческого бытия.
Когда болезнь обнаружена, отношения между врачом и пациентом направлены на то, чтобы восстановить здоровье последнего. Акт профессиональной оценки - это объявление врача о том, что он способен предложить пациенту адекватные методы выявления и лечения болезни. Врач дает пациенту обещание на основе имеющегося в его распоряжении знания сделать для больного все, что в его силах. Этот акт включает в себя два компонента, а именно компетентность врача и веру в то, что врач использует свое знание в интересах пациента, а не в собственных целях. Поступать в интересах пациента означает стремление к благу, понимаемому с позиции пациента. В основе отношений между пациентом и врачом лежат, с одной стороны, уязвимость - с другой обещание помочь. Эти отношения исключают равенство сторон. Между врачом и пациентом лежит разрыв в обладании информацией. Задача врача - по возможности сократить этот разрыв, помочь пациенту прийти к правильному решению. Для этого пациент должен ознакомиться с альтернативными вариантами лечения.
Медицинский акт - это действия врача, направленные на восстановление баланса в организме больного. Эти действия должны быть во благо пациента, т.е. соответствовать его личностным ценностям и ожиданиям. Например, с точки зрения холистского подхода, врач должен не просто лечить отдельный орган, а защищать целостность индивида. В рамках медицинского акта врач и пациент должны вместе прийти к решению, что необходимо предпринять для восстановления организма. Их согласие - не столько правовая, сколько моральная категория. Подлинное согласие означает, что врач и пациент совместно пришли к единому решению. В этой связи традиционные представления о «добром враче», который сам решает, что пациенту необходимо, нуждаются в пересмотре. В рамках современной медицины взаимодействуют два моральных субъекта - врач и пациент. Врач призван уважать убеждения пациента. К примеру, если пациент - католик, врач должен с пони-
манием относиться к его убеждению о недопустимости аборта. Точно так же пациент не может принуждать врача поступаться собственными принципами. Вместе с тем больший груз ответственности лежит на враче, который обладает значительным авторитетом. В современном плюралистическом обществе трудно представить себе полное согласие во взглядах между врачом и пациентом. Поэтому врач не должен использовать свой авторитет, чтобы подавить попытки пациента выразить свои собственные убеждения. Подлинное лечение требует понимания врачом того, что болезнь значит для пациента. Составной частью отношений между врачом и пациентом является сочувствие. Сочувствие означает способность разделить с пациентом его страдание.
Р. Витч в статье «Почему необходимо получать согласие?» ставит вопрос, должны ли ученые-медики спрашивать согласие пациента, когда они берут плаценту у роженицы (015). Если одни считают, что согласие необходимо из этических соображений, то другие придерживаются противоположной точки зрения, утверждая, что в данном случае согласие пациента может препятствовать развитию науки. Противники согласия ссылаются на клятву Гиппократа, согласно которой врач должен стремиться к благу больного сообразно с собственным разумением.
Ограничивается ли необходимость согласия защитой пациента от возможного вреда? Если да, то нет необходимости спрашивать согласие у роженицы, поскольку в случае, когда берется плацента, не существует определенной угрозы для ее здоровья. Однако даже если ученый считает, что угрозы не существует, согласие может защитить интересы пациента. В любом исследовании возможны ошибки. Например, ученый может ошибочно оценить соотношение пользы и вреда. В данном случае необходима норма, согласно которой ученый обязан получить согласие пациента даже тогда, когда, по его мнению, риска для испытуемого не существует. В демократическом обществе принцип уважения свободы не зависит от критерия социальной пользы.
Существует целая область исследований, в рамках которой пользу получают не конкретные испытуемые, а общество в целом. Требуется ли в данном случае согласие пациента? Согласие может быть необходимо постольку, поскольку оно служит интересам всех членов общества. Оно не только уменьшает риск, но и убеждает
общественность, что интересы испытуемых защищены, поскольку они информированы о возможной угрозе своему здоровью. Оно также способствует интересам исследования, создавая атмосферу доверия между учеными и испытуемыми.
Потенциальная польза является необходимым условием научного исследования. Однако эта польза должна быть рассмотрена сквозь призму принципа уважения свободы. Тот факт, что испытуемый не подвергается опасности в процессе исследования, не может служить основанием для нарушения указанного принципа. Хотя информация, предоставляемая пациенту, может быть и не связанной с угрозой его здоровью, она необходима для реализации его права на свободу выбора. Тот факт, что здоровье женщины, у которой берут плаценту, не находится под угрозой, не означает, что она лишена права решать, сотрудничать ли ей с учеными или нет. Если социальная польза от исследования действительно велика, разумные люди согласятся сотрудничать с учеными, когда подобное сотрудничество не угрожает их интересам. Если ученые выражают опасение, что разглашение информации об исследовании способно вызвать отказ со стороны испытуемых, то это означает, что подобная информация имеет большое значение для испытуемых и их согласие тем более необходимо.
Правило информированного согласия включает в себя следующие три условия: согласие должно способствовать благу пациента и защищать его от возможного риска; оно должно способствовать общественному благу; оно должно защищать право испытуемого на свободу выбора (015, с. 244).
Дж. Эванс (Калифорнийский университет, Сан Диего, США) в статье «Между технократической и демократической легитимациями» (016) разделяет проблемы биоэтики на следующие три категории: фундаментальные, клинические и публичные проблемы. К фундаментальным относятся такие вопросы, как отношение между генной инженерией и этической теорией. Клинические проблемы затрагивают отношения между врачом, когда, например, встает вопрос, продолжать ли процедуры подержания жизни для данного конкретного пациента. Публичные проблемы касаются государственной политики в области здравоохранения в отношении всех граждан той или иной страны.
Серьезным недостатком «публичной биоэтики» является то, что ее легитимация была осуществлена путем ссылок на академические философские нормы, а не на нормы, касающиеся сферы общественной жизни. Чем объяснить тот факт, что в дискуссии об эффективности медицинских препаратов против СПИДа приняло участие большее число людей, чем в дискуссии о том, допустимо ли репродуктивное клонирование? Эванс полагает, что причина данного обстоятельства заключается в приверженности сторонников биоэтики к технократическим методам. Представители биоэтики отказались от демократических принципов, отвергнув нормы объективности и универсальности. «Если они действительно защищают интересы пациентов или испытуемых, то встает вопрос, кто представляет интересы противоположной стороны» (016, с. 220). В любом случае представителей биоэтики трудно считать незаинтересованной стороной.
Сторонники теории этических принципов - наиболее влиятельного течения в биоэтике - ссылаются на общую систему морали, которую разделяют все здравые люди. Эта ссылка имплицитно означает, что позиция сторонников биоэтики более легитимна, чем представителей других заинтересованных групп, поскольку последние, по определению, не могут представлять всех граждан. Представители биоэтики стремятся к такой технократической легитимности, какую имеют, например, физики-ядерщики. Система общей морали позиционируется ими как неизменный факт. Если ученые-метеорологи обладают правом обсуждать проблемы глобального потепления как объективный факт, то представители биоэтики используют факты существования универсальных моральных ценностей. Очевидно, что общественность использует ценности, которые не исчерпываются известными принципами биоэтики. Однако представители технократии пытаются представить ценности в качестве фактов, тем самым легитимизируя роль экспертов. Другим характерным признаком технократии является то, что ее сторонники стремятся перевести дискуссии о ценностях в рассуждения об общепризнанных фактах. Вместе с тем общественные ценности существенно отличаются, например, от ценностей академической рефлексии историка.
Согласно У. Россу, этические принципы выявляются с помощью интуитивной индукции и выражаются в конкретных поступ-
ках. Эванс считает, что в основе универсальных этических принципов лежит вера в них. С одной стороны, исходные этические принципы не должны быть столь общими, чтобы оказаться бесполезными, с другой - не могут быть слишком конкретными, чтобы утратить свой универсальный характер. Основные принципы биоэтики применимы не столько ко всем этическим проблемам, сколько ко всем биомедицинским проблемам. Однако Эванс выражает убеждение, что помимо известных принципов существуют и другие этические принципы, применимые к вопросам биоэтики. Если такие принципы, как принципы уважения свободы, благодеяния и «не навреди», вряд ли вызывают у кого-либо возражения, то принцип справедливости нельзя считать столь же универсальным. Этот принцип разные люди могут трактовать по-разному.
Если сторонники биоэтики откажутся от технократических устремлений, то эта наука не выдержит испытания временем, поскольку представители как государственной машины, так и медицины заинтересованы в подобных устремлениях.
А.Дж. Лондон в статье «Две догмы этики научного исследования и интегративный подход к исследованию с участием людей в качестве испытуемых» (017) отмечает, что в последнее время широкое распространение получил подход к клиническому исследованию с точки зрения равновесия между целями ученого и соблюдением интересов людей, принимающих участие в исследовании в качестве испытуемых. Хотя требования этого подхода рассматриваются одними как слишком строгие, а другими как слишком мягкие, все же и те и другие соглашаются с тем, что ученые должны иметь определенные обязательства по отношению к испытуемым. Некоторые философы считают, что этические рамки любой деятельности обусловливаются ее целями, а цели врача и ученого несовместимы. Представление о том, что клиническое исследование носит не только научный, но и терапевтический характер, не соответствует действительности.
Лондон выделяет следующие две догмы этики научного исследования: 1) представление о том, что клиническое исследование как форма социальной деятельности носит утилитарный характер; 2) убеждение в том, что этические нормы научного исследования основываются на ролевых обязательствах врача или ученого.
Сторонники интегративного подхода к исследованию с участием людей в качестве испытуемых отвергают эти догмы. Они не согласны с тем, что потенциальный вред испытуемым может быть оправдан потенциальной пользой для будущих пациентов, и проводят различие между индивидуальным и общественным благом. Индивидуальное благо выражается в личных интересах субъекта и соответствует его жизненным планам. В рамках демократического общества интересы индивидов могут существенно различаться, и это обстоятельство может служить источником социальных конфликтов. Чтобы в той или иной мере преодолеть эти конфликты, члены сообщества должны разделять некую систему «базовых интересов». К этим «базовым интересам», согласно Дж. Роулзу, относятся следующие две «моральные силы»: способность формулировать и осуществлять жизненные планы, в основе которых лежит представление о благе, и регуляция отношений с другими людьми на основе принципов права. Благодаря «базовым интересам» определяется «пространство качества», в рамках которого все члены сообщества имеют право на равное к себе отношение. Общее благо представляет собой высший интерес, который разделяют все члены сообщества.
Вместо концепции ролевых обязательств сторонники интегративного подхода выдвигают эгалитарную модель справедливости, согласно которой клиническое исследование рассматривается как элемент социального разделения труда. Основная функция разделения труда - способствовать благу каждого члена сообщества. В рамках данного подхода осуществляется интегративное решение социальных проблем. Когда базовые интересы отдельных людей ограничены той или иной болезнью, они имеют право на помощь других. Клинические исследования представляют собой социальную форму разделения труда с целью получения информации для нуждающихся членов сообщества. Вместе с тем в процессе этих исследований должно соблюдаться равное отношение ко всем членам сообщества. Риск для людей, принимающих участие в клиническом исследовании в качестве испытуемых, оказывается оправданным в том случае, если при этом, во-первых, интересы испытуемых затрагиваются в наименьшей степени и, во-вторых, сохраняется равное отношение как к «базовым интересам» испытуемых, так и к тем членам сообщества, в интересах которых осу-
ществляется данное исследование. Допустимо просить согласия отдельных индивидов пожертвовать собственными интересами в целях достижения общего блага. Однако подобное согласие не должно создавать угрозу «базовым интересам» испытуемых.
Равное отношение к «базовым интересам» как испытуемых, так и остальных членов сообщества соблюдается в том случае, если угроза для испытуемого не опускается ниже того порога, когда состояние его здоровья может быть восстановлено с помощью компетентного медицинского вмешательства. Угроза «базовым интересам» испытуемых не должна превышать риск, допустимый для представителей других, схожих с условиями проведения клинических исследований профессий. Роль людей, принимающих участие в клиническом исследовании в качестве испытуемых, можно сравнить, например, с работой пожарных. И в том, и в другом случае деятельность людей носит добровольный характер и направлена на защиту общественных интересов.
Дж. Хьюз (Кильский университет, графство Стаффордшир, Великобритания) в статье «Как не следует критиковать принцип предосторожности» (018) отмечает, что критерий предосторожности в биоэтике затрагивает такие проблемы, как безопасность генетически модифицированных продуктов, лечение с помощью генетических методов, ксенотрансплантация. Согласно критерию предосторожности, новые разработки в науке следует отложить в том случае, если они несут с собой потенциальный риск. В 15-м принципе Декларации ООН «Об окружающей среде и развитии» (Рио де Жанейро, 1992 г.) отмечается, что «в целях защиты окружающей среды подход с точки зрения предосторожности должен широко использоваться руководителями государств. В случае возникновения угрозы нанесения невосполнимого вреда окружающей среде отсутствие определенной позиции среди ученых не должно быть основанием для непринятия эффективных мер с целью предотвращения этой угрозы» (цит. по: 018, с.449). В зависимости от степени угрозы выделяют различные уровни предосторожности. Вряд ли подлежит сомнению то обстоятельство, что степень определенности в науке отличается от очевидности в области гражданского и уголовного права. В рамках подхода с позиций критерия предосторожности различают масштабы мер безопасности, количество людей, подвергающихся потенциальной опасности, степень
потенциального вреда и вероятность возможного риска. С позиций сторонников строгой трактовки критерия предосторожности, степень безопасности научного эксперимента и новых технологий должна составлять не менее 95%. Согласно этой точке зрения, производство, например, генетически модифицированных продуктов должно быть запрещено, поскольку существует неопределенность в отношении их возможного вреда. Сторонники слабой версии критерия предосторожности считают, что необходимо принять все возможные меры для уменьшения вредных последствий новых технологий, однако сами эти технологии не должны быть запрещены. Согласно их позиции, необходимо создать буферные зоны между естественными и генетически модифицированными культурами. Последователи этой версии указывают на то, что необходимо учитывать не только потенциальный вред от применения новых научных технологий, но и возможный ущерб, вытекающий из отказа применения подобных технологий.
К.А. Рентмистер (Крайтонский медицинский центр, Омаха, Небраска, США) в статье «Должны ли медицинские работники быть, по крайней мере, немного черствыми?» (019) отмечает, что в повседневной работе медицинские работники вынуждены сталкиваться с человеческими страданиями. Поневоле они вырабатывают у себя привычку контролировать свои эмоции в тех ситуациях, когда эти эмоции препятствуют выполнению их профессиональных обязанностей. Неудивительно, что иногда медицинских работников обвиняют в черствости. Речь в данном случае идет не об их чувствах, а о способности воспринимать эмоции и желания других людей. Черствость отражает образ поведения. Когда человек становится черствым, он теряет способность ощущать страдания других. Крайним выражением черствости является презрение по отношению к больным людям. Однако черствый человек так же испытывает страдание, как больная кожа утрачивает способность к чувствительности. Существует две крайних точки зрения на способность медицинских работников воспринимать страдания пациентов. Согласно одной из них, черствость препятствует выполнению медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, снижает их чувство ответственности. Сторонники противоположной точки зрения считают, что снижение способности к восприятию чужого страдания позволяет медицинским работникам ком-
петентно выполнять свой долг в неординарных ситуациях. Последователи компромиссной позиции утверждают, что медицинскому работнику необходимо быть в некоторой степени черствым для того, чтобы справиться с эмоциональным стрессом в процессе своей работы. Если одни философы полагают, что проблему черствости медицинских работников можно решить с помощью формирования привычки к преодолению трудностей (020), то другие усматривают пути выхода в формировании таких добродетелей, как мягкость и устойчивость.
П.Л. Чанг в статье «Кто должен спасать человеческие жизни?» (021) считает, что, хотя фармацевтические компании и обладают возможностью спасать человеческие жизни, эта возможность не является их особой обязанностью. В том случае, если бы общество обязало эти компании обеспечивать лекарствами людей, которые не в состоянии за них заплатить, представители фармацевтического бизнеса не имели бы возможность осуществлять инвестиции, направленные на исследование и развитие. Акционеры фармацевтических компаний получили бы меньшие доходы, и инвестиции в эту область существенно сократились. Это обстоятельство затронуло бы интересы тех людей, которые нуждаются в новых лекарствах и способны за них платить.
Сторонники теории эгалитаризма, напротив, считают, что, поскольку представители фармацевтических компаний имеют возможность спасать человеческие жизни, они, подобно «доброму самаритянину», обязаны это делать. С их точки зрения, корпоративная ответственность должна распространяться на общество в целом. В целях спасения людей, живущих в развивающихся странах, фармацевтические компании могут отказаться от своих прав интеллектуальной собственности на необходимые лекарства, в то время как промышленность этих стран могла бы производить эти лекарства самостоятельно. В пользу этого отказа могло бы быть и то обстоятельство, что, согласно данным журнала «Фотьюн» (2002), доход семи крупнейших фармацевтических компаний превосходит доход семи крупнейших медиа-компаний, семи крупнейших компаний, производящих автомобили, и семи крупнейших компаний, производящих самолеты.
Последователи либертарианства подчеркивают, что моральные обязательства должны быть одинаковы для всех. Не существу-
ет различия между компаниями, производящими лекарства, и компаниями, производящими другие продукты. И те, и другие функционируют по законам свободного рынка. И те, и другие должны отдавать обществу столько, сколько требует закон, единый для всех.
Жизненно необходимые продукты - это те, которые поддерживают жизнь людей, остро в них нуждающихся. Что считать жизненно необходимыми продуктами может быть обусловлено разными обстоятельствами. Например, в стране, население которой страдает от голода, жизненно необходимые продукты способна производить такая компания, как «Макдональдс», а в стране, где люди страдают от жажды, такой компанией могла бы стать «Кока-Кола». Жизненно необходимыми для жителей третьего мира могут быть генетически модифицированные культуры, устройства, аккумулирующие и сберегающие энергию, и т.п. Тот факт, что фармацевтические компании производят жизненно необходимые продукты, не освобождает остальные компании от обязательства способствовать общественному благу.
В рамках современной биомедицины «общие нормы научных отчетов» выступают в качестве своего рода парадигмы Т. Куна. Эти нормы основаны на теории вероятности и позволяют сравнить эффективность различных методов лечения, таких, как, например, терапевтические и хирургические.
Дж.Л. Гарсиа в статье «Здоровье против зла: Эвтаназия и долг врача» (022) считает, что жизнь человека - это благо само по себе, необходимое условие его развития, а не просто средство для получения удовольствий. Поэтому жизнь сохраняет свою ценность и тогда, когда она не приносит удовлетворения. Профессиональный долг врача ограничивается лишь служению определенным интересам пациента, а именно - сохранению его жизни и здоровья. Подлинная свобода пациента касается лишь вопроса о том, как жить, а не дилеммы «жить или не жить».
Согласно позиции противников активной эвтаназии врач, принимая участие в смерти пациента «из милосердия», во-первых, сокращает жизнь пациента вопреки своему долгу продлевать ее, во-вторых, лишает пациента здоровья вопреки своему долгу укреплять его и, в-третьих, ограничивает право выбора пациента вопреки своему долгу уважать это право. Вопросы, касающиеся
жизни и смерти, субъект может решать сам за себя, но неправомерно, чтобы эти вопросы решал за него кто-то другой.
Боль - это свидетельство о некоей дисфункции организма, и в этом смысле боль не является абсолютным злом. Вряд ли простое прекращение боли можно рассматривать в качестве профессионального долга врача. Окончание боли в связи со смертью пациента нельзя назвать облегчением боли. Подобное окончание трудно считать благом, поскольку оно не улучшает жизнь пациента. Если смерть «из милосердия» рассматривать как уважение врачом свободы пациента, то значит ли это, что врач должен продолжать бесполезное или даже вредное для пациента лечение только потому, что на подобном лечении настаивает пациент? Врача, помогающего пациенту умереть, противники эвтаназии сравнивают с юристом, нарушающим принцип справедливости, или с преподавателем, утверждающим ложные сведения своим студентам. Люди призваны принимать смерть мужественно и с достоинством. Человек не должен расставаться с жизнью, исходя лишь из соображений удобства. Принцип уважения свободы необходимо ограничить таким образом, чтобы сохранить долг врача защищать жизнь и здоровье пациента.
Х.С. Ричардсон подчеркивает, что теории в области биоэтики призваны служить руководством к действию (023). Для реализации этой цели необходимо тесное сотрудничество теоретиков и практиков. На практике существует определенный разрыв между общими принципами и конкретным их применением в той или иной ситуации. Преодолению этого разрыва способствует метод уточнения. В процессе уточнения этических принципов формируются нормы, которые уже не являются универсальными. Уточнение - это отношение между двумя нормами: первоначальной, с одной стороны, и более конкретной - с другой. Все, что удовлетворяет требованиям уточненной нормы, должно также соответствовать требованиям исходной нормы. К примеру, запрет на вождение автомобиля в состоянии алкогольного опьянения можно рассматривать в качестве уточнения заповеди «не убий». В ходе уточнения исходная норма дополняется обстоятельствами где, когда, как, почему, кем, какими средствами следует совершить поступок или воздержаться от его совершения.
Согласно сторонникам теории этических принципов, моральная норма может быть нарушена лишь в том случае, если ра-
зумный беспристрастный наблюдатель признает это нарушение социально допустимым. Беспристрастность означает отсутствие личной заинтересованности наблюдателя. Согласно концепции Дж. Роулза о рефлексивном равновесии, дедуктивные методы познания не имеют преимущества перед индуктивными, и наоборот. Роулз приходит к идее о публичном обосновании принципов, в рамках которого каждый разумный субъект поддерживает систему норм рефлексивного равновесия и основания, благодаря которым эти нормы приняты. С помощью концепции Роулза можно дать правильный ответ на любой моральный вопрос. Однако проблема заключается в том, что, во-первых, многие нормы обосновываются с помощью интуиции, а, во-вторых, что ценности, лежащие в основе различных культур, могут быть несоизмеримы по своей природе. Разрешить конфликт между отдельными принципами и нормами призван метод уточнения. Уточнение в отдельных случаях способно приводить к изменению самих норм и принципов. Вместе с тем следует учитывать и то обстоятельство, что не все конфликты между моральными принципами являются разрешимыми.
Б. Герт, Ч.М. Калвер и К. Д. Клаузе, отвечая Х.С. Ричардсону в статье (024), считают, что конфликты между моральными правилами разрешаются в рамках системы морали в целом. Эта система должна быть относительно устойчивой. Правила не являются независимыми друг от друга, а представляют собой часть моральной системы, которую можно сравнить с грамматикой. Тот, кто говорит на языке, имплицитно знает ее, и лишь ученые-грамматики делают ее понятной для всех. Правила помогают выявить наличие моральной проблемы. Если тот или иной поступок нарушает общепринятые правила, необходимо определить, является ли подобное нарушение оправданным. Эта задача осуществима лишь благодаря наличию устойчивой моральной системы.
О. В. Летов
