CC BY
12
ды, восстановление вымирающих видов и т.д. Самые же оптимистичные из них обещают весьма утопическое будущее, в котором человеческий труд будет заменен трудом нанороботов, а людям останутся только отдых, занятия искусством и собственные взаимоотношения.
В противовес этим мнениям Престон отмечает, что довольно дешевая электроэнергия и атомная энергия не решили проблемы нехватки энергоресурсов, а предостережения об истощении нево-зобновляемых ресурсов вовсе не остановили их добычу. Обещания решения проблемы любых загрязнений порождают халатное отношение к сегодняшним угрозам экологии и создают угрозу существующим экологическим ценностям, таким как чистая вода, нетронутая естественная среда и разнообразие видов. Таким образом, решения, предлагаемые нанотехнологиями, могут стать некими квазирешениями, которые, решая одни проблемы, порождают ряд новых и, вероятно, более трудных.
Л.В. Семирухин
2007.02.012-014. РАЗВИТИЕ БИОМЕДИЦИНЫ И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СЕМЬИ. (Сводный реферат).
2007.02.012. FRITH L. Beneath the rhetoric: The role of rights in the practice of non-anonymous gamete donation // Bioethics. - Oxford, 2001. - Vol. 15, N 5-6. - P. 473-484.
2007.02.013. BROCK B., WYATT J. The phisician as political actor: Late abortion and the structures of liberal moral discourse // Studies in Christian ethics. - Durham, 2006. - Vol. 19, N 2. - P. 153-168. - Mode of access: http://sce.sagepub.com.
2007.02.014. SAVULESCU J. Procreative beneficience: Why we should select the best children // Bioethics. - Oxford, 2001. - Vol. 15, N 5-6. - P. 413-426.
Люси Фрит (преподаватель этики медицины Ливерпульского университета, Великобритания) в статье «Вне обсуждения: Роль прав в практике неанонимного донорства половых клеток» (012) отмечает, что в подавляющем большинстве стран сохраняется анонимное донорство половых клеток в процессе искусственного оплодотворения. Однако в последнее время обнаруживаются тенденции допуска детей, родившихся в результате искусственного оплодотворения, к полной информации о своих родителях. В таких
странах, как Швеция, Австрия, Швейцария и др. приняты законы о неанонимном характере донорства половых клеток в процессе искусственного оплодотворения.
В Австрии, например, законодатели, используя ст. 7 Конвенции ООН «О правах ребенка», согласно которой ребенок обладает правом знать своих родителей, и ст. 8 Европейской конвенции о правах человека, в которой утверждается право на уважение семейной жизни, пришли к выводу о том, что донорство половых клеток в процессе искусственного оплодотворения не должно быть анонимным. Однако подобный вывод не является очевидным, поскольку авторы документов о правах ребенка и правах человека в процессе работы над ними вряд ли имели в виду случаи искусственного оплодотворения. Так, в постановлении Совета Европы (1989) отмечается, что «в настоящий момент на основании "Конвенции о защите прав и фундаментальных свобод человека" невозможно выдвинуть решающий аргумент как в за, так и против анонимности доноров» (012, с. 475).
Вместе с тем право знать родителей зависит от определения понятия «родители». Чаще всего в основополагающих документах под «родителями» подразумевается пара, проходившая курс лечения от бесплодия. Право ребенка знать о том, кто являлся донором в процессе искусственного оплодотворения, складывается из двух составляющих. Во-первых, существует право знать обстоятельства зачатия. Во-вторых, существует право получить информацию о доноре половых клеток для искусственного оплодотворения. Второе право зависит от первого: без знания о природе зачатия невозможно ставить вопрос об идентификации родителей. Большинство детей не задаются вопросом о том, связаны они генетически со своими родителями или нет. В странах, где легализовано неанонимное донорство, существует специальный орган, обеспечивающий доступ людей, достигших совершеннолетия, к информации в этой области. Однако вопрос об обстоятельствах зачатия не отражен ни в одном документе: решение этого вопроса оставлено на усмотрение родителей.
Существует различие между юридическими и моральными правами. Юридические права отражаются в системе юридических норм, в то время как моральные права существуют независимо от этих норм. Если право на получение информации о доноре являет-
ся юридическим, то знание о природе зачатия относится к моральным правам. Ни родители ребенка, ни какой-либо государственный орган не обязаны сообщать ребенку об обстоятельствах его зачатия. Но ребенок имеет моральное право задать подобный вопрос родителям. Ответ на данный вопрос является скорее правом родителей на частную жизнь, чем правом ребенка на получение информации. Подобная информация является своего рода секретом. Как показывает практика, родители неохотно делятся сведениями о том, что дети появились на свет в результате искусственного оплодотворения. Так, согласно конкретным исследованиям, проводимым в Швеции, 89% родителей, которые завели ребенка после инсеминации матери спермой донора, не сообщают детям эту информацию.
Ученые активно обсуждают вопрос о допустимости сравнения детей, появившихся на свет в результате искусственной инсеминации женщины спермой донора, с приемными детьми. Большинство сходится в том, что между первыми и вторыми имеется существенное различие и выводы, касающиеся одних, не могут распространяться на других. Ребенок в большей степени хотел бы считать себя «естественным», чем приемным, поэтому в случае инсеминации родители имеют даже большее право на охрану частной жизни, чем в случае приемного ребенка.
Таким образом, в современной политике в области искусственного оплодотворения акцент делается скорее на вопросе о предоставлении ребенку информации о «биологическом отце», чем об обстоятельствах зачатия.
Брайен Брок (преподаватель моральной и практической теологии в Абердинском университете, Великобритания) и Джон Уайет (профессор отделения педиатрии в колледже Лондонского университета, Великобритания) в статье «Врач как политический субъект: Поздний аборт и структуры морального дискурса либерализма» (013) приводят следующий клинический случай позднего аборта.
Миссис А - 37-летняя замужняя женщина, имеющая двоих детей. Она и ее муж не собирались иметь детей, но получилось так, что она оказалась беременной. Исследования показали, что у плода существует высокая степень вероятности родиться с болезнью Дауна. В соответствии с британским законодательством аборт на сроке беременности, превышающим 24 недели, может осуществ-
ляться с согласия не менее двух врачей при соблюдении следующих условий: 1) существует определенный риск, что родившийся ребенок будет страдать серьезным физическим или психическим недугом; 2) существует угроза физическому или психическому здоровью матери. Авторы сопоставляют указанный случай с концепцией этических принципов биомедицины, выдвинутой Т. Бочампом и Дж. Чилдрессом 1.
1. В соответствии с принципом благодеяния, миссис А обязана проявлять благодеяние как по отношению к вынашиваемому плоду, так и по отношению к имеющимся детям и самой себе. Если по отношению к плоду этот долг несет с собой противоречия, поскольку жизнь человека с болезнью Дауна полна страданий, то по отношению к другим детям благодеяние может проявляться в том, чтобы оградить их от брата или сестры, страдающего столь серьезной болезнью. Что касается благодеяния по отношению к самой миссис А, то наличие больного ребенка может отрицательно повлиять как на ее психологическое состояние, так и на благополучие ее брака.
2. Принцип «не навреди» нельзя однозначно применить по отношению к плоду. Аборт можно рассматривать как зло лишь в том случае, если качество жизни будущего ребенка можно оценить позитивно. В противном случае аборт следует рассматривать как благодеяние. Поскольку дальнейшая жизнь плода может оказать негативное влияние как на детей, так и на саму миссис А, эту жизнь можно рассматривать как зло.
3. Плод обычно рассматривается как существо, лишенное сознания и поэтому неспособное пользоваться свободой. Аборт означает и то, что родившийся человек не мог бы в полной мере воспользоваться свободой и в будущем. Свобода человека, страдающего болезнью Дауна, существенно ограничена в силу особенностей его познавательных возможностей. Свобода миссис А имеет в данном случае наиболее важное значение, и на ее собственный выбор не должны влиять специалисты или другие заинтересованные лица. Тот факт, что беременность миссис А была непреднамеренной, играет важную роль, и возможность аборта
1 Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics. - 4th ed. -N.Y., 1994.
расширяет горизонт ее свободы. Врачи должны предоставить миссис А исчерпывающую информацию о возможностях ее выбора, исключающую какие-либо предубеждения.
4. Принцип справедливости предполагает равноправное распределение имеющихся в обществе медицинских ресурсов. Человек, страдающий болезнью Дауна, требует концентрации значительного количества медицинских ресурсов, нарушая в той или иной степени принцип справедливости. Кроме того, братья и сестры больного ребенка были бы лишены прежнего внимания и заботы со стороны родителей. С другой стороны, избавление от плода, имеющего медицинские отклонения, было бы несправедливо по отношению к людям, страдающим этой болезнью. Подобный шаг -это своего рода дискриминация этих людей.
Давая разрешение на поздний аборт, врач нередко испытывает давление со стороны пациентов, поскольку отказ от подобного разрешения грозит врачу судебным разбирательством. Если одни врачи сравнительно легко дают разрешение на поздний аборт, полагая, что долг врача - избавить человека от ненужных страданий, то другие, будучи вынужденными дать разрешение, глубоко переживают о своем поступке.
Этические принципы Бочампа и Чилдресса прагматичны и не лишены противоречий. Главной их целью является достижение социальной гармонии в ущерб отчетливому выявлению справедливости, в них мало места отводится вопросам сознания и совести врача. Они ставят врачей в затруднительное положение в сложных клинических случаях и, «опираясь на фундамент плюрализма», подчеркивают неизбежность моральной неопределенности, конфликтов и противоречий. По их мнению, итогом этических исследований является универсальная мораль, возникающая в результате «пересечения» систем обыденной морали. Бочамп и Чилдресс отказываются от принципа иерархии моральных принципов, полагая, что в каждом конкретном случае необходимо допустить минимум нарушений этих принципов. Однако когда не существует абсолютных моральных правил, врачи менее болезненно относятся к фактам их нарушения.
Свою концепцию Бочамп и Чилдресс считают средством разрешения моральных проблем, и эти проблемы рассматриваются исключительно в плоскости этики, в отрыве от политики, экономи-
ки, религии и др. областей человеческой деятельности. Они представляют человечество как совокупность свободных мыслителей, которые толерантны к убеждениям других и которые лишь нуждаются в методе, позволяющем достичь практического соглашения. «На позициях плюрализма систем обыденной морали они подменяют моральные правила, связанные единой теорией, набором моральных обязательств» (013, с. 158). Их концепция, призванная якобы помочь в разрешении реальных моральных проблем, на самом деле навязывает врачам существующую социальную парадигму, отвергая другие этические подходы (013, с. 162).
За последние 200 лет роль врача в обществе существенно выросла. Однако апогей социального влияния медицины уже достигнут, а возможно, и пройден. Профессионализация медицины требует от врача избавления от личных пристрастий в своей медицинской практике. Все это ставит врача в весьма затруднительное положение: обладая минимумом социального и политического влияния, он потерял свободу делать благо пациенту так, как он считает нужным. Законы и моральные принципы не могут заменить мнение врача как эксперта. Законы и принципы - это лишь слепые инструменты, позволяющие врачу осуществлять свой свободный выбор. Клинический случай позднего аборта показывает, как отношения между врачом и пациентом становятся базисом для решения моральных, политических и практических задач. Этот случай свидетельствует, что существующие законы значительно ограничивают профессиональный выбор врача. Поскольку поздний аборт законодательно допустим в большинстве случаев болезни плода, врач не имеет никаких оснований для отказа в нем. Вместе с тем моральная ответственность с врача никак не снимается. Принятие законов о поздних абортах требует широкого предварительного этического обсуждения.
Джулиан Савулеску (директор Центра по исследованию здоровья, Мельбурн, Австралия) в статье «Принцип благодеяния и воспроизводство человека: Почему мы должны выбирать лучших детей» (014) предлагает следующий мысленный эксперимент: женщина готовится к зачатию in vitro четырех эмбрионов, один из которых будет имплантирован. Предполагается, что существуют генетические методы определения коэффициента будущего интеллектуального развития каждого из эмбрионов. Возникает вопрос:
должна ли женщина проводить подобное генетическое исследование эмбрионов и использовать полученную информацию для выбора одного из них?
Есть распространенное мнение, что генетические исследования с целью совершенствования интеллекта не должны проводиьтся, а тем более использоваться в целях репродуктивного отбора. Автор считает, что человек морально обязан проводить генетические исследования состояний, не связанных с болезнью, и использовать полученное знание в области воспроизводства будущих поколений. Выбор генов, не связанных с болезнью, он сравнивает с игрой «колеса фортуны», где субъект использует всю имеющуюся информацию, которая бы позволила добиться максимального результата. Если гены, связанные с болезнью, - это те, которые вызывают то или иное врожденное заболевание или предрасполагают к нему, то гены, не связанные с болезнью, вызывают или предрасполагают к определенным физическим или психологическим состояниям, как, например, рост, интеллект, характер.
Автор выдвигает принцип благодеяния в области воспроизводства человека, в соответствии с которым родители должны на основе доступной для них информации стремиться к рождению такого ребенка, у которого бы жизнь складывалась наилучшим образом или, по крайней мере, так же хорошо, как и у других детей. Согласно этому принципу, ученые вправе осуществлять селекцию генов, не связанных с болезнями, даже в том случае, если этот отбор сохраняет или усиливает социальное неравенство.
Селекция эмбрионов в настоящее время возможна с помощью таких средств, как оплодотворение яйцеклеток in vitro и пре-димплантационный генетический диагноз. Однако до сих пор не существует методов исследования свойств генов, не связанных с болезнью, за исключением тех, в которых определяется пол будущего ребенка. Есть надежда, что с возникновением новых технологий люди будут осуществлять отбор потомства. В настоящее время отбор с помощью предимплантационного генетического исследования наносит меньший психологический вред, чем отбор посредством аборта.
Автор рассматривает простой случай отбора генов, связанных с болезнью. Родители, которые бы хотели завести ребенка с помощью оплодотворения яйцеклеток in vitro, имеют возможность
выбора из двух эмбрионов. На основе комплекса тестов выясняется, что эмбрион А не имеет аномалий, в то время как эмбрион В имеет генетическую предрасположенность к заболеванию астмой. Представляется очевидным, что выбор должен остановиться на эмбрионе А. Противники принципа благодеяния в области воспроизводства человека могут выдвинуть возражение, согласно которому родители, выбирая эмбрион А, могут лишить общество гения или олимпийского чемпиона. Однако на это автор отвечает, что, выбирая эмбрион В, родители также могут лишить общество гения, но уже не страдающего астмой.
Есть простой случай, подтверждающий принцип благодеяния в области воспроизводства человека. Женщина больна краснухой. Если она забеременеет сейчас, то у нее будет слепой и глухой ребенок. Если она подождет и забеременеет через три месяца, то она получит хоть и другого, но здорового ребенка.
Автор выдвигает другие принципы в области воспроизводства человека: 1) принцип «прокреативной свободы» утверждает, что родители должны быть свободны в выборе того, когда, как и какого заводить ребенка; 2) принцип «недирективного консультирования»: врачи и генетики должны лишь предоставлять родителям информацию о риске, связанном с рождением ребенка, и о возможностях уменьшить этот риск. Они не должны навязывать родителям свои советы; 3) принцип «максимальной защиты интересов ребенка»: благополучие и интересы родившегося или вынашиваемого ребенка являются первостепенными. Под «лучшей жизнью» понимается благополучная жизнь.
Существуют разные теории благополучия: гедонистическая теория, теория осуществления желаний, теория «списка целей». Сторонники теории гедонизма во главу угла ставят вопрос о качестве человеческих ощущений, в первую очередь ощущения удовольствия. Представители теории осуществления желаний особое внимание уделяют степени осуществления желаний человека. Последователи теории «списка целей» выделяют определенные виды деятельности, приносящие человеку благо, такие как обладание достоинством, воспитание детей, стремление к знанию о мире, развитие своего таланта, восприятие прекрасного и т.п. Сократ в платоновском «Филебе» утверждал, что лучшая жизнь - это единство мудрости и удовольствия.
Противники селекции генов, не связанных с болезнями, утверждают, что эта селекция способна причинить вред ребенку. Этот вред может выражаться в том, что в своих чрезмерных ожиданиях родители используют ребенка как средство, а не рассматривают как цель, а также в том, что, используя предоставленную им информацию, родители лишают ребенка «открытого» будущего. Автор отвечает на эти возражения тем, что «вред ребенку оказывается незначительным: родители любят того ребенка, какой у них есть» (014, с. 422).
Другое возражение противников селекции сводится к тому, что отбор таких свойств, как половая принадлежность, интеллект, физические и психологические достоинства, лишь увеличивает общественное неравенство. Однако подобные возражения выдвигаются и по отношению к селекции генов, связанных с заболеваниями. Так, выявление генетической предрасположенности эмбриона к синдрому Дауна рассматривается как дискриминация по отношению к детям, страдающим этой болезнью. Однако автор отвечает, что допускать риск иметь детей с подобным неизлечимым заболеванием во имя принципа равенства было бы слишком крутой мерой.
Вместе с тем селекция генов не означает, что жизнь людей, действительно страдающих серьезными заболеваниями, менее достойна уважения или менее ценна. Попытка не допустить случай, способный привести к синдрому Дауна, не значит утверждать, что люди с этим заболеванием менее достойны уважения. Важно различать болезнь и людей, страдающих этой болезнью. Сторонники селекции пытаются сократить первое, но ничего не утверждают о ценности последних.
То же самое касается и селекции генов, не связанных с болезнью. Хотя эта селекция и не предотвращает ту или иную болезнь, зато она способствует благополучию человека. Если, например, селекция гена, связанного с уровнем интеллекта, способствует благополучию человека, родители имеют основание сделать этот выбор вопреки принципу равенства. Предположим, что в одной стране существует серьезная дискриминация женщин: женщины получают существенно меньшую зарплату, служат в качестве служанок для мужчин, родители не рады появлению на свет девочки. Согласно принципу благодеяния, перед тем как завести ребенка, родители должны обратиться к определению половой принадлежности
плода и выбрать мальчика, поскольку ему живется лучше в этом обществе, даже вопреки тому, что этот шаг усиливает дискриминацию в отношении женщин. В данных условиях необходимо способствовать проведению реформы социальных институтов, а не вмешиваться в область репродукции человека. В этом обществе неправильное отношение к женщине, и это отношение следует рассматривать отдельно от возможности родительского выбора. Эта возможность не может служить инструментом социальных изменений.
Автор проводит различие между принципом благодеяния в области воспроизводства человека, с одной стороны, и евгеникой -с другой. Евгеника - это селекция, направленная на выведение лучшей популяции. Обоснование возможности вмешательства в область человеческой репродукции с точки зрения общественных интересов отличается от принципа благодеяния, который направлен на возможность получения лучшего из возможных детей в отдельно взятой семье. Иными словами, если сторонники евгеники имеют дело с интересами общества в целом, то последователи принципа благодеяния в области человеческого воспроизводства касаются интересов частных лиц. Именно сторонники евгеники, ссылаясь на интересы общественного блага, пытаются оказать влияние на процесс человеческого воспроизводства путем принудительной стерилизации.
Предположим, что родители-карлики хотели бы с помощью оплодотворения яйцеклеток in vitro и предимплантационного генетического исследования завести ребенка-карлика, поскольку их дом предназначен для таких людей. Этот выбор, если бы и не причинил прямого вреда ребенку, то вступил бы в противоречие с принципом благодеяния в области воспроизводства человека. Таким образом, нередко существует неразрешимое противоречие между принципом благодеяния и принципом прокреативной свободы. В условиях либеральной демократии предпочтение должно отдаваться свободе индивида. Общество должно разрешать родителям самим принимать решение, какого ребенка они бы хотели иметь. Однако это вовсе не означает, что не существует нормативных принципов, лежащих в основе подобного выбора. Благодеяние, будучи важным принципом в области воспроизводства человека, должно быть увязано с другими принципами. Вследствие этого люди с врожденными недугами, имея на то достаточные основания,
обладают правом выбирать подобного себе ребенка. Однако лучшее средство борьбы с дискриминацией - это исправление способствующих ей социальных институтов. С помощью этого средства общество способно достичь как равенства, так и того, что его члены могут наслаждаться лучшей жизнью из возможных. В тех же случаях, когда родители в силу каких-то предрассудков не хотят получать и использовать доступную для них информацию о генах, способных оказать влияние на благополучие их детей, врачи должны убедить их использовать эту информацию в процессе принятия решения.
О.В. Летов
2007.02.015-024. ВОПРОСЫ БИОЭТИКИ. (Сводный реферат).
2007.02.015. MERITT M. Moral conflict in clinical trials // Ethics. -Chicago, 2005. - Vol. 115, N 2. - P. 306-330. - Mode of access: http://www. journals.uchicago.edu.
2007.02.016. DETTWEILER U., SIMON P. Points to consider for ethics commitees in human gene therapy trials // Bioethics. - Oxford, 2001. -Vol. 15, N 5-6. - P. 491-500.
2007.02.017. ALVAREZ A.A. How rational should bioehics be?: The value of empirical approaches // Bioethics. - Oxford, 2001. - Vol. 15, N 5-6. - P. 501-519.
2007.02.018. DOYAL L. The moral foundation of the clinical duties of care: Needs, duties a. human rights // Bioethics. - Oxford, 2001. -Vol. 15, N 5-6. - P. 520-535.
2007.02.019. VERVEIJ M. Individual and collective considerations in public health: Influenza vaccination in nursing homes // Bioethics. -Oxford, 2001. - Vol. 15, N 5-6. - P. 536-550.
2007.02.020. GIARELLI E. Safeguarding being: A bioethical principle for genetic nurcing care // Nurcing ethics. - Surrey, 2003. - Vol. 10, N 3. - P. 255-268. - Mode of access: http://www.sagepub.com.
2007.02.021. PETER E. The interplay between the abstract and particular: Research ethics standarts and the practice of research as symbolic // Nurcing science quart. - Thosand Oaks (Ca), 2006. - Vol. 19, N 1. -P. 20-24. - Mode of access: http://www.nsq.sagepub.com.
2007.02.022. LOSEY J.E., RAYOR L.S., CARTER M.E. Transgenic pollen harms monarch larvae // Nature. - N.Y., 1999. - Vol. 399. -P. 214. - Mode of access: http://www.nature.com.
