CC BY
254
Литература/References
1. Medeiros-Neto G. Multinodular goiter. Endotext. 2016. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK285569/ (accessed 29.08.19)
2. Трошина Е.А., Мартиросян И.Т., Юшков П.В. Морфология очаговых (фокальных) изменений щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2007;3(1):38-42. [Troshina E.A., Martirosiyan I.T., Yushkov P.V. Morphology of focal lesious of the thiroid gland. Klinicheskaya i eksperimental>naya tireoidologiya. 2007;3(1):38-42. (in Russ.)]
3. Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Узловой зоб (клиническая лекция)// Эндокринная хирургия. 2012; 4:11-16. [Vanushko VE., Fadeev V.V. Nodular goiter. Endokrinnaya khirurgiya. 2012; 4:11-16. (In Russ.)]
4. Рогова О.С., Самсонова Л.Н., Окминян Г.Ф Структура узлового зоба у детей // Бюллетень сибирской медицины. 2015;14(5):54-60. [Rogova
0.5., Samsonova L.N., Okminyan G.F. Structure of the nodular goiter in children. Byulleten> sibirskoi meditsiny. 2015;14(5):54-60. (In Russ.)] https://doi. org/10.20538/1682-0363-2015-5-54-60.
5. Патологическая анатомия: национальное руководство / Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянца О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа., 2011. [Pal>tsev M.A., Kakturski L.V., Zajrat>yants O.V., editors. Patologicheskaya anatomiya: natsional>noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (In Russ.)]
6. Коваленко В.Л., Пастернак И.А., Кулаев И.А., Пастернак А.Е. Морфологические особенности щитовидной железы у детского населения, проживающего в условиях экологического неблагополучия // Вестник РАМН. 2010.6: 30-34. [Kovalenko VL., Pasternak
1.A. Kulaev I.A., Pasternak A.E. Thyroid morphology in a children population living under environmental ill-being. VestnikRAMN. 2010.6: 30-34. (In Russ.)]
7. Долгушина Н.А., Кувшинова И.А. Оценка йодного дефицита у детей на территории Челябинской области и в городе Магнитогорске // Современные проблемы науки и образования. 2017;4. URL: http://www.science-education.ru/ru/ article/view?id=26628 (Дата обращения 29.08.2019). [Dolgushina N.A. Kuvshinova I.A. Assessment of iodine deficiency in children in the Chelyabinsk region and in the city of Magnitogorsk. Modern problems of science and education. 2017;4. (In Russ.)]. Available at:URL: http://
www.science-education.ru/ru/article/view?id=26628 (accessed 29.08.2019)
8. Хмельницкий О.К., Крулевский В.А, Мераш-били В.М., Кипич В.М. Патология щитовидной железы у жителей Санкт-Петербурга // Архив патологии. 2003;65(2):12-16. [Khmelnitsky O.K., Krulevsky V.A., Merabishvili V.M., Kipich V.M. Thyroid diseases in citizens of St. Petersburg. Arkhivpatologii. 2014;76(5):3-12. (In Russ.)]
9. Гегерь Э.В., Золотникова Г.П. Влияние радиационных и химических нагрузок на изменение биохимических показателей эндокринного гомеостаза у жителей из экологически различных районов Брянской области // Гигиена и санитария. 2016; 95(5):422-428. [Geger E.V., Zolotnikova G.P. Influence of radiation and chemical loads on the change of biochemical indices of the endocrine homeostasis in inhabitans from ecologically varios areas of the Bryansk region. Gigiena i sanitariya. 2016; 95(5):422-428. (In Russ.)]
10. Cibas E.S., Ali S.Z. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009;132:658-665. DOI: 10.1309/ AJCPPHLWMI3JV4LA
11. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, Базедова), узловым/ многоузловым зобом. 2014. [Troshina E.A., Sviridenko N.YU., Vanushko V.E., Rumyantsev P.O., Fadeev V.V, Petunina N.A. Federal>nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tireotoksikoza s diffuznym zobom (diffuznyi toksicheskii zob, bolezn> Greivsa, Bazedova), uzlovym/ mnogouzlovym zobom. 2014. (In Russ.)]
12. Bauch K. Epidemiology of functional autonomy. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998;106 Suppl 4:S16-22.
13. Miller M.J., Block MA. Functional autonomy in multinodular goiter. JAMA. 1970;214(3):535-539. doi:10.1001/jama.1970.03180030053010
14. Huang Н, Liang В, Cai Н, Cai Q, Shi Y. Upregulation of TSHR, TTF-1, and PAX8 in nodular goiter is associated with iodine deficiency in the follicular lumen. Int J Endocrinol. 2016. doi: 10.1155/2016/2492450
УДК 617-089:616-07(572.2) DOI 10.24411/2220-7880-2019-10028
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО ПИЛОРОСТЕНОЗА
Северинов Д.А., Гаврилюк В.П., Костин С.В.
ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3), e-mail: kurskmed@mail.ru
Среди хирургической патологии детей грудного возраста гипертрофический пилоростеноз занимает одну из лидирующих позиций. Это подтверждается следующими данными о том, что популяционная частота данного заболевания составляет 1-3 на 1000 детей. Причем важно отметить связь развития заболевания с полом, так, мальчики болеют чаще девочек практически в 4 раза. Опасность развития пилоростеноза обусловлена быстротой прогрессирования клинических проявлений таких как ацидоз, гипокалиемия, азотемия и нарастающий дефицит массы тела. В связи с вышесказанным лечение гипертрофического пилоростеноза является одной из актуальных проблем современной детской хирургии.
Прогресс минимально инвазивных технологий изменил многие стандартные подходы в детской хирургии, заменив открытые операции на эндоскопические, которые стали в итоге «золотым стандартом» лечения многих заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Это уместно отметить и в случае лечения гипертрофического пилоростеноза. Так, эволюция традиционной пилоромиотомии открытым способом на сегодняшний день привела к проведению такого же объема оперативного вмешательства эндовидеохиругически. Главными достижениями минимально инвазивной абдоминальной хирургии у младенцев и новорожденных является благоприятное течение позднего послеоперационного периода, лишенного многих недостатков открытой хирургии, а также непревзойденный косметический эффект (в частности, при использовании единого лапароскопического доступа), который позволяет прогнозировать стать переход большинства операций на брюшной полости в разряд операций-невидимок.
Ключевые слова: лапароскопическая операция, врожденный порок развития, желудочно-кишечный тракт, пи-лоростеноз, пилоромиотомия.
MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF HYPERTROPHIC PYLOROSTENOSIS
Severinov D.A., Gavrilyuk VP., Kostin S.V.
Kursk State Medical University, Kursk, Russia (305041, Kursk, K. Marx St., 3), e-mail: kurskmed@mail.ru
Hypertrophic pyloric stenosis is one of the most common surgical pathology in infants and young children. It occurs in 1 to 3 of every 1000 children. It is important to mention the correlation between the disease prevalence and the child's gender. The disease affects boys 4 times more often than girls. The danger of development of a Pylorostenosis is dangerous, because its clinical manifestations, such as acidosis, hypopotassemia, azotemia and rapid weight loss, develop very quickly. So, treatment of hypertrophic pylorostenosis is one of the urgent problems of modern children's surgery.
Minimally invasive approaches in children's surgery have thrived in recent years, providing substantial benefits over traditional techniques. For example, endoscopic techniques are most widely used in treatment of many digestive diseases in children, including hypertrophic pylorostenosis. The main advantages of minimally invasive abdominal surgery in infants and newborns are favorable late postoperative period and excellent cosmetic effect (in particular, when using uniform laparoscopic access).
Key words: laparoscopic operation, congenital malformation, digestive tract, pylorostenosis, piloromiotomiya.
Гипертрофический пилоростеноз (от лат. pylorostenosis: pylorus - привратник + греч. stenosis -сужение) - генетически обусловленный порок развития пилорического отдела желудка, который сопровождается частой и обильной рвотой у детей грудного возраста. Врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВГП) относится к самым часто встречаемым заболеваниям первых месяцев жизни, так, Yallgreen (уже в середине прошлого столетия) указывал на то, что один ребенок с ВГП приходится в среднем на 200 родов. Прогрессирование клинических симптомов гипертрофического пилоростеноза (ГП) влечет за собой обезвоживание и гипотрофию, олигоурию, запоры. Выраженные нарушения водно-солевого баланса приводят к развитию тяжелых метаболических и электролитных нарушений (гиповолемия, алкалоз), дефицитной анемии, сгущению крови [1].
Принято считать, что впервые ГП у детей описал Hildanus в 1627 г., но в данном случае исследователи склоняются к тому, что здесь имело место явное перекармливание ребенка, состояние которого улучшилось самостоятельно после адекватной коррекции питания. Patrick Blair (1717 г., Лондон) описал более характерную клиническую и патологоанатомиче-скую картину ГП в докладе Королевскому обществу (англ. The Royal Society of London for the Improvement of Natural Knowledge). Как нозологическая форма ГП стал рассматриваться лишь после того, как был «открыт повторно» Hirschsprung (1888 г.), который описал два случая ГП из собственной клинической практики [2, 3].
Оперативное лечение ГП на протяжении последних десятилетий достигло небывалых успехов. В подтверждение этого можно отметить, что еще в начале XX века до внедрения привычной ныне техники пилоромиотомии (или пилоротомии) детская летальность от данной патологии была гораздо значительнее и составляла 50-70%. За последнюю четверть века смертность при пилоромиотомии снизилась до 1% [4].
Некоторые исследователи отмечают связь между частотой случаев ВГП и кровным родством родителей. Является важным то, что заболевание зачастую ассоциируется с расой, группой крови, людьми скандинавского происхождения и обладает мульти-факториальными паттернами наследования. Иными словами, можно сказать, что развитию поражения пилоруса способствуют множественные генетические (Х-сцепленные) факторы [5]. По данным Mack, Ravich, Spicer, семейно-наследственное предрасположение выявлено в 6,9% случаев. Одной из особенностей этого заболевания является резкое преобладание мальчиков (4:1 - 7:1). Для братьев больного мальчика риск составляет лишь 4%, для сестер - 3%, в случае с больной девочкой - 9 и 4% соответственно [6].
Вопрос этиологии ВГП с момента первого описания патологии и до настоящего времени вызывал много споров среди исследователей и практикующих специалистов. На сегодняшний день ВГП следует считать врожденным пороком развития желудочно-кишечного тракта, о генетических особенностях которого авторы отмечали выше. Это мнение, сформи-
рованное в последние годы, приобретает все большее число сторонников благодаря работам Т.П. Красно-баева, Н.И. Лангового, М.А. Скворцова, С.И. Федын-ского [7].
Возникновение этого порока относят к началу 2-го месяца развития эмбриона, когда на этапе «закладки» желудка происходит избыточный рост ме-зенхимальной ткани в области привратника и дифференцирующихся из нее мышечных элементов (по М.А. Скворцову) [8]. В результате чего морфологически пилоростеноз проявляется утолщением стенки пилорического канала.
Макроскопически у здоровых детей первых недель жизни привратник имеет розовый цвет и округлую форму, напоминающую луковицу, при ВГП он удлиняется и приобретает оливообразную форму, хрящевую плотность и белый цвет. На гистологических срезах в таких случаях выявляеся гипертрофия мышечных волокон (главным образом циркулярного слоя), утолщение соединительнотканных перегородок, отек, а впоследствии склероз слизистого и под-слизистого слоев с нарушением дифференцировки соединительно-тканных структур. На основе гипертрофии и гиперплазии пилорической мышцы образуется «псевдоопухоль» [9].
Острота и время возникновения симптомов пи-лоростеноза определяются степенью сужения привратника и компенсаторными возможностями организма ребенка. Начало клинических проявлений может быть связано с присоединением отека слизистой оболочки. В результате просвет пилорического отдела прогрессивно уменьшается и развивается картина высокой кишечной непроходимости [10].
ВГП манифестирует на 2-3-й неделе жизни рвотой после каждого кормления. Как правило, она бывает обильной, рвотные массы выделяются сильной струей, в таком случае подобный симптом называют «рвота фонтаном». Признаком задержки пищи в желудке является количество рвотных масс без примесей желчи, превосходящее объем молока, высосанного при последнем кормлении. Сначала вес ребенка с ВГП не нарастает и держится на одном уровне, затем больной начинает быстро истощаться [11].
Н.А. Розанова, анализируя случаи ВГП, установила, что объективным показателем тяжести течения заболевания можно считать ежедневную потерю веса по отношению к весу при рождении, выраженную в процентах. По этому признаку можно различать три формы течения заболевания: легкая - ежедневная потеря веса 0-0,1%; среднетяжелая - до 0,3%; тяжелая - 0,4% и выше [12].
При осмотре новорожденного с ВГП бросается в глаза резкое истощение, бледная кожа с пониженным тургором и старческое лицо с морщинами на лбу. Выражение лица при ВГП Н.И. Ланговой и соавторы называют злым, голодным. У таких детей через впавшую переднюю брюшную стенку отчетливо видна волна перистальтики, идущая от левого подреберья вправо, причем вырисовываются контуры желудка в виде песочных часов, это так называемая видимая перистальтика. Ребенок на такую перистальтику реагирует беспокойством, плачем, иногда и рвотой [13].
Ранее для подтверждения диагноза пилоросте-ноза производили рентгеноскопию после введения контрастной массы (сернокислый барий). На рентгенограмме у пациентов с ВГП можно видеть характерную глубокую, усиленную перистальтику и за-
держку контрастного вещества в желудке через 3-4 часа [14]. На сегодняшний день золотым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование (R.L. Teele и E.H. Smith в 1977 г.) органов брюшной полости, при котором выделяют три основных УЗИ-симптома: удлинение антропилорического отдела желудка более чем до 20 мм, сужение пилорическо-го канала и утолщение мышечного слоя до 3-7 мм (в то время как нормальной толщиной считают 1-2 мм) [15, 16]. Косвенными УЗИ-признаками ВГП являются увеличение размеров желудка, наличие в его просвете большого количества слизи, остатков пищи (несмотря на предварительную подготовку), появление перистальтических волн [17, 18].
Основным методом лечения пилоростеноза является оперативное вмешательство, которое впервые осуществил Lober (наложение гастроеюноанастомо-за, 1898 г.) [19]. Данная методика хирургического лечения ВГП не получила широкого распространения ввиду тяжелого и длительного течения послеоперационного периода, технической сложности выполнения. Внеслизистая пилоропластика впервые была произведена несколько позже, но примерно в одно и то же время, тремя авторами независимо друг от друга: Nicoll (1906 г.), Fredet (1907 г.) и Weber (1908 г.). Каждый из упомянутых хирургов сближал разделенные мышцы швами в поперечном направлении, и только в 1911 году W.C. Ramstedt описал технику пилоромиотомии, в том виде, в котором она применяется и в настоящее время. Данный способ лечения ВГП - наиболее широко распространенное, универсальное общепринятое вмешательство, сопровождающееся минимальной летальностью [20]. В первую очередь это объясняется отсутствием излишних технических сложностей в связи с тем, что данное оперативное вмешательство разработано на основе знаний топографо-анатомических особенностей строения передней брюшной стенки и органов брюшной полости детей грудного возраста. Поэтому прямой доступ к пилорусу осуществляют именно через поперечный разрез в правом верхнем квадранте живота с «расщеплением» мышц и минимальным разведением краев раны [21, 22]. Также, ссылаясь на анатомическую близость пилоруса к параумбили-кальной области, широко применяется среди детских хирургов разрез (2/3 окружности пупка) по супраум-биликальной складке [23, 24]. Основным преимуществом такого доступа является косметический эффект (послеоперационный рубец фактически не виден в области пупочного кольца), однако доказано, что при его использовании выведение пилоруса в рану требует дополнительных усилий от хирурга (в случае индивидуальных особенностей пациента и высокого расположения желудка) [25, 26].
Впрочем, основные приемы пилоромиотомии не меняются в зависимости от оперативного доступа. Так, для начала в рану выводят препилорический отдел желудка, а затем, подтягивая за желудок книзу и латерально, - пилорус. Выведение пилоруса следует проводить мануально, удерживая его влажной салфеткой, поскольку применение для этих целей любых зажимов может привести к десерозированию и более тяжелым осложнениям. Гипертрофированные мышцы разделяют тупо до подслизистого слоя. Далее в центр разреза вводят закрытым зажим-расширитель или анатомический пинцет и, разводя его бранши широко, разделяют мышцы проксимально и дисталь-
но в перпендикулярном к разрезу направлении. Критерием адекватно проведенной миотомии является свободное выбухание интактной слизистой оболочки в рану. Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух и убеждаются, что он свободно проходит через пилорус в двенадцатиперстную кишку. Затем пилорус опускают в брюшную полость. Кровоточивость краев миотомического разреза отмечается довольно часто, однако кровотечение, как правило, венозное и самостоятельно останавливается после погружения пилоруса в брюшную полость [27, 28]. В СССР эта операция была произведена впервые Т.П. Краснобаевым в 1922 году (г. Москва). В настоящее время в отечественной и зарубежной клинической практике накоплен большой опыт, подтверждающий положительные результаты данного вмешательства [29].
В конце XX века прогресс минимально инва-зивных технологий изменил многие стандартные подходы в хирургии, заменив открытые операции на эндоскопические. Техника лапароскопических оперативных пособий непрерывно развивается на протяжении последних десятилетий. Выполнение операции с помощью эндовидеохирургии - «золотой стандарт» лечения многих заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей различных возрастных групп. Одним из первых, кто занялся лечением заболеваний желудка у младенцев лапароскопическим способом, стал J. Alain [30, 31, 32]. Впоследствии он пришел к заключению, что лапароскопическая пи-лоромиотомия является эффективной и технически простой процедурой.
На тот момент лапароскопическая операция по поводу пилоростеноза выглядела следующим образом. Трансумбиликально вводили первый троакар (эндоскоп), фиксируя его на уровне умбиликальной фасции при помощи рассасывающегося шва. Справа и слева под краем ребер по среднеключичной линии под контролем эндоскопа лезвием скальпеля производили прокол брюшной стенки, в оба прокола устанавливали рабочие троакары. В правый троакар вводили атравматический граспер, которым отводили нижний край печени кверху, чтобы создать наиболее удобный доступ к пилорусу. Через левый - эндотом. В сравнении с открытым способом проведения пило-ромиотомии (когда хирург большим и указательным пальцами определяет протяженность измененного привратника) можно отметить, что рабочие инструменты при лапароскопическом доступе используют с этой же целью. Последующие этапы вмешательства фактически не отличаются от таковых при пилороми-отомии открытым доступом [33, 34].
Позднее технику пилоротомии J. Alain доработал и вменил в практику S. Rothenberg [35]. Основным отличием являлось то, что двенадцатиперстную кишку он предложил захватывать лапароскопическим зажимом Babcock, а артротомический нож служил для рассечения гипертрофированной мышцы привратника.
Подобные нововведения в абдоминальной хирургии не закончились на разработке лапароскопического доступа к органам брюшной полости. Стремление современных хирургов к минимальной травматичности и максимальному косметическому эффекту послужило началом новой отрасли эндоскопической хирургии - лапароскопическая хирургия
с использованием единственного разреза (от англ. - single incision laparoscopic surgery, сокращенно -SILS), в Российской Федерации - хирургия «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД). ЕДЛ является своего рода альтернативой мультипортовой лапароскопии. На сегодняшний день SILS определяется как минимально инвазивная операция, произведенная через единственный разрез не только в брюшной полости, но грудной клетке или ретроперитонеальном пространстве [36].
В зарубежной литературе встречаются несколько терминов для описания ЕДЛ: One port umbilical surgery (OPUS) - однопортовая пупочная хирургия [33], Transumbilical endoscopic surgery (TUÉS) -трансумбиликальная эндоскопическая хирургия [26], Embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery (e-NOTES) - эмбриональная трансумбили-кальная хирургия через естественные отверстия тела. Но большинство детских хирургов используют аббревиатуру SIPÉS (от англ. - single-incision pediatric endoscopic surgery), предложенную О. Muensterer, так как такое наименование включает в себя и лапароскопию, и торакоскопию, и ретроперитонеоскопию, выполненные через один единственный разрез причем именно у детей. Термин SIPÉS удачно заменяет прежнее название раздела однопортовой эндоскопической хирургии SILS без дополнительного упоминания о принадлежности к детям [38].
Первый опыт использования ЕДЛ в хирургии желудочно-кишечного тракта у новорожденных принадлежит группе ученых из штата Алабама [36]. В частности, если говорить об оперативном лечении пилоростеноза, то вопрос о доступе при ЕДЛ не вызывал споров и сомнений, так как анатомическая близость привратника к умбиликальной области явилась основным критерием проведения пилоромиотомии подобным способом. Как и при мультипортовой лапароскопии, техника пилоромиотомии отличается лишь доступом в брюшную полость и использованием некоторых специально разработанных новаций (портсистем, «перекрестное манипулирование», транспариетальные фиксирующие швы с использованием нерассасывающихся шовных материалов). Однако, как отмечают сами хирурги, перекрестное манипулирование инструментами создает определенные неудобства при проведении операций по методу SIPÉS, что требует соответствующей длительной подготовки хирурга-оператора [35].
Впоследствии такой естественный эмбриональный вход, как пупок, в качестве «двери» для доступа в брюшную полость стали использовать не только для проведения SIPÉS-пилоромиотомии, но и других широко распространенных вмешательств (лечение гастроэзофагеального рефлюкса, гастростомия и пр.). В литературе описаны следующие вмешательства SIPÉS-способом у детей: пилоромиотомия, спленэктомия, дивертикулэктомия, нефрэктомия, пи-елопластика, паховая герниорафия, фундопликация, орхипексия, гепатикоеюностомия, френорафия по поводу грыжи Морганьи и пр. [34]
В России однопортовую хирургию активно начали практиковать Козлов Ю.А., Разумовский А.Ю. С 2014 года оперативные вмешательства SIPÉS-способом у детей первых трех месяцев жизни внедрены на следующих клинических базах: «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (г. Иркутск), «Детская городская клиническая
больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы» (г. Москва), «Городской перинатальный центр» (г. Иркутск), где данное направление достаточно быстро вошло в клиническую практику и зарекомендовало себя как метод выбора проведения оперативного вмешательства на детях особенно грудного возраста [26].
Таким образом, современные методы диагностики и лечения ВГП значительно отличаются от используемых ранее методик. Причем актуальные методы гораздо эффективнее и имеют ряд преимуществ, которые отмечают многие авторы. Игнатьев Е.М. в своих исследованиях отмечает несомненное преимущество лапароскопического доступа по сравнению с открытой техникой оперативного вмешательства с позиций продолжительности хирургического вмешательства, восстановления функций желудочно-кишечного тракта, выраженности послеоперационного болевого синдрома [38].
Помимо вышеописанной традиционной техники оперативного вмешательства, выполняемого как открытым, так и лапароскопическим способом, в настоящее время внедряются методы внутрипро-светного доступа и выполнения операции на измененном привратнике. Не только зарубежные коллеги, но и российские детские хирурги также представляют свои успехи в данной области эндоскопии новорожденных. Таких сообщений немного в мировой и отечественной литературе, что в первую очередь связано с технической сложностью манипуляции и наличием дорогостоящей аппаратуры, доступной только лечебно-профилактическим учреждениям федерального уровня [39].
Лапароскопический доступ позволяет свести к минимуму наличие послеоперационных осложнений вследствие высокой детализации анатомических структур, увеличения и разрешения объектов, над которыми осуществляются хирургические манипуляции. Среди плюсов стоит отметить высокую экономическую эффективность лапароскопического подхода (поскольку применялись универсальные, повторно используемые инструменты), отмеченную еще в 80-90-х гг. прошлого столетия хирургами, начинавшими активное использование эндоскопических вмешательств в своей практике. Также среди преимуществ лапароскопической пилоромиотомии отмечают короткое пребывание пациентов на стационарном этапе, кроме того, улучшенные косметические результаты и быстрое послеоперационное восстановление.
По уровню косметичности лапароскопический подход не уступает циркумумбиликальному, но следует отметить, что в отличие от лапароскопии цир-кумумбиликальный доступ не требует специального тренинга хирургической бригады. Известны исследования, в которых установлено, что пилоромио-томия с использованием циркумумбиликального разреза более травматична, чем иные способы, что подтверждается более длительным гастростазом и более выраженным послеоперационным болевым синдромом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Rogers I.M. The new insights on the pathogenesis of pyloric stenosis of infancy. A review with emphasis on the hyperacidity theory. Open Journal of Pediatrics. 2015;2:97-105. https://doi:10.4236/ojped.2012.22017P.
2. Исаков Ю.Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В. Неонатальная хирургия. М: Династия, 2011. 680 с. [IsakovYu.F., Volodin N.N., Geras'kin A.V Neonatal'nayahirurgiya. Moscow: Dinastiya; 2011. 680 p. (In Russ.)]
3. Ramstedt C. Zur Operation der angeborenen pylorusstenose. Med Klin. 1912;8:1702.
4. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. 1168 с. [Isakov Yu.F., Dronov A.F. Detskaya khirurgiya: National leaders. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. 1168 p. (In Russ.)]
5. Малеваный Б.Я., Переяслов А.А., Шахов К.В. Врожденный гипертрофический пилоростеноз у новорожденных // Хирургия детского возраста. 2014. № 3(4). С. 120-125. [Malevanyi B.Ya., Pereyaslov A.A., Shahov K.V. Congenital hypertrophic pylorostenosis at newborns. Khirurgiya detskogo vozrasta. 2014; 3(4):120-125. (In Russ.)]
6. Lima M. Pediatric Digestive Surgery. Springer. 2016. 444 p.
7. Спахи О.В. Особеннности хирургического лечения врожденного гипертрофического пилоро-стеноза с использованием лапароскопической техники // Хiрургiя дитячого вшу. 2015. № 3(4). С. 27-31. [Spahi O.V. Features of surgical treatment of a congenital hypertrophic pylorostenosis with use of the laparoscopic equipment. Khirurgiya dityachogo viku. 2015; 3(4): 2731. (In Russ.)]
8. Fujimoto T., Lane G.L., Segawa O., Esaki S., Miyano T. Laparoscopic Extramucosal Pyloromyotomy Versus Open Pyloromyotomyfor Infantile Hyper-trophic Pyloric Stenosis: Which Is Better? J Pediatr Surg. 1999;34:370-372. https://doi:10.1016/S0022-3468(99)90212-9.
9. Hulka F., Campbell T.J., Campbell J.R., Harrison M.W. Evolution in the recognition of infantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatrics. 1997;100(2): E9. https://doi: 10.1542/peds.100.2.e9.
10. Wayne C., Hung J.H.C., Chan E., Sedgwick I., Bass J., NasrA. Formula-feeding and hypertrophic pyloric stenosis: is there an association? A case-control study. J Pediatr Surg. 2016;51(5):779-782. https:// doi:10.1016/j.jpedsurg.2016.02.021.
11. Ford W.D.A., Crameri J.A., Holland A.J.A. The Learning Curve for Laparoscopic Pyloromyotomy. J. Pediatr. Surg. 1997;32:552-554. https://doi:10.1016/ S0022-3468(97)90705-3
12. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Сафонова М.В. Исследование эвакуаторной функции желудка у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом методом ультрасонографии // Детская хирургия. 2000. № 3. С. 38-40. [Krasovskaya T.V., Kucherov Yu.I., Safonova M.V. Research of evakuatorny function of a stomach at children with a gastroesophageal reflux by an ultrasonografiya method. Detskaya khirurgiya. 2000; 3: 38-40. (In Russ.)]
13. Markel T.A., Proctor C., Ying J., Winchester P.D. Environmental pesticides increase the risk of developing hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg. 2015; 50(8):1283-1288. https://doi: 10.1016/j. jpedsurg.2014.12.009.
14. Лазюк И.И., Борисевич Г. А., Сергеева А.А. Стандартизация рентгенологических методик исследования ЖКТ у новорожденных и детей раннего грудного возраста // Новости лучевой диагностики. 1998. № 2. С.10-11. [Lazyuk I.I., Borisevich G.A., Sergeeva A.A. Standardization of radiological techniques of research GIT at newborns and children of early chest age. Novosti luchevoi diagnostiki. 1998; 2:10-11. (In Russ.)]
15. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. М.: Видар-М. 2001. 680 с. [Pykov M.I., Vatolin K.V. Children's ultrasonic diagnostics. Moscow: Vidar; 2001. 680 p. (In Russ.)]
16. Лабузов Д.С., Савченков А.Л., Салопенкова А.Б. Ультразвуковая диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2017. Т. 16. № 1. С. 126-130. [Labuzov D.S., Savchenkov A.L., Salopenkova A.B. Ultrasonic diagnostics of a congenital hypertrophic pylorostenosis. Vestnik Smolenskoi gosudarstvennoi meditsinskoi akademii. 2017; 16(1): 126-130. (In Russ.)]
17. Дворяковский И.В., Сугак А.Б. Ультразвуковая диагностика при синдроме срыгивания и рвоты у новорожденных и детей грудного возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 1. С. 84-92. [Dvoryakovskii I.V., Sugak A.B. Ultrasonic diagnostics at a syndrome of vomiting and vomiting at newborns and children of chest age. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2007; 1: 84-92. (In Russ.)]
18. Мартыненко В.Н., Минаев С.В., Верею-тин Ю.М. Быков Н.И., Тимофеев С.И. Ультрасо-нография врожденного пилоростеноза // Детская хирургия. 2003. № 2. С. 18-21. [MartynenkoV.N., MinaevS.V., VereyutinYU.M., BykovN.I., TimofeevS.I. Ultrasonografy of a congenital pylorostenosis. Detskaja khirurgiya. 2003;2:18-21. (In Russ.)]
19. Спахи О.В. Особенности хирургического лечения острой формы врожденного гипертрофического пилоростеноза // Science Rise. 2015. Т. 7. № 4 (12). С. 93-97. [Spakhi O.V. Features of surgical treatment of an acute form of a congenital hypertrophic pylorostenosis. Science Rise. 2015;4(12): 93-97. (In Russ.)] https://doi: 10.15587/2313-8416.2015.47365
20. Карпова И.Ю., Николайчук В.А. Пилоросте-ноз в детском возрасте // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. Т. 13. № 1. С. 67-68. [Karpova I. Yu., Nikolaichuk V A. Pylorostenosis at children's age. Medical News of the North Caucasus. 2009;13(1): 6768. (In Russ.)]
21. Naimaldin A., Tan H.L. Early experience with laparoscopic pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis. JPediatr Surg. 1995;30: 37-38.
22. Shawn D.St.P., George W.H., Casey M.C., Murphy J.P., Walter S.A., Ronald J.S., Charles L.S., Daniel J.O. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a pospective, randomized trial. Ann Surg. 2006; 244: 363-370. https://doi: 10.1097/01. sla.0000234647.03466.27.
23. Tan K.C., Bianchi A. Circumumbilical incision for pyloromyotomy. Br J Surg. 1986; 73:399. https:// doi:10.1002/bjs.1800730529
24. Campbell B.T., McLean K., Barnhart D.C., Drongowski R.A., Hirschl R.B. AComparison of Laparoscopic and Open Pyloromyotomy at a Teaching Hospital. J Pediatr Surg. 2002;37:1068-1071. https:// doi:10.1053/jpsu.2002.33846
25. Козлов Ю.А., Новожилов В.А Умбиликаль-ный доступ припилоромиотомии Рамштедта // Детская хирургия. 2006. № 5. С.15-17. [Kozlov Yu.A., Novozhilov VA. Umbilical access of Ramshtedt to a pripiloromiotomiya. Detskaya k hirurgiya. 2006; 5: 1517. (In Russ.)]
26. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Очиров Ч.Б, Распутин Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Врожденный гипертрофический пилоростеноз: эволюция хирургического доступа // Педиатрия. 2017. Т. 96. № 3. С. 130-137. [Kozlov Yu.A., Novozhilov VA., Rasputin A.A., Koval'kov K.A., CHubko D.M., Baradieva P.Zh., Zvonkov D.A., Timofeev A.D., Ochirov CH.B., Rasputin N.V., Us G.P., Kuznetsova N.N. Congenital hypertrophic pylorostenosis: evolution of surgical access. Pediatriya. 2017;96(3): 130-137. (In Russ.)] https://doi: 10.24110/0031-403X-2017-96-3-130-137.
27. Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б., Лейга А.В., Винников В.В., Шитиков И.В. Опыт использования неполного параумбиликального доступа в хирургии новорожденных // Детская хирургия. 2015. Т. 19. № 3. С. 29-31. [Chepurnoi M.G., Katsupeev VB., Leiga A.V, Vinnikov Vv, Shitikov I.V Experience of use of incomplete periomphalic access to surgeries of newborns. Detskaya khirurgiya. 2015;19(3): 29-31 (In Russ.)]
28. Пури П., Гольварт М. Атлас по детской оперативной хирургии (пер. с англ. под ред. Т.К. Неми-ловой). М.: МЕДпресс-информ. 2009. 648 с. [Puri P., Gol'vart M. Atlas po detskoi operativnoi khirurgii (transl. from Engl., T.K. Nemilova, editor). Moscow:MEDpress-inform; 2009. 648 p. (In Russ.)]
29. Козлов Ю.А, Новожилов В.А Лапароскопическая пилоромиотомия // Детская хирургия. 2008. № 3. С. 28-29. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A. Laparoscopic pyloromyotomy. Detskaya khirurgiya. 2008;3: 28-29. (In Russ.)]
30. Bufo A.J., Merry C., Shah R., Bufo A.J., Cyr N., Schropp K.P., Lobe T. E. Laparoscopic pyloromyotomy: a safer technique. Pediatr Surg Int. 1998;13: 240-242. https://doi: 10.1007/s003830050307.
31. Zhang Q., Chen Y., Hou D., Chen Y. Comparison of 72 successful laparoscopic pyloromyotomies with open procedure for congenital hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Endosurg Innov Tech. 2002;6: 3-6. https://doi:10.1089/10926410252832375
32. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ус Г.П., Сыр-кин Н.В., Барадиева П.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М. Первый опыт использования 3D-лапароскопии у детей // Эндоскопическая хирургия. 2015. Т. 21. № 3. С. 13-18. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Us G.P., Syrkin N.V, Baradieva P.A., Koval'kov K.A., CHubko D.M. The first experience of use 3D-laparoscopies at children. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2015;21(3):13-18. (In Russ.)] https://doi: 10.17116/endoskop201521313-18
33. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Вебер И.Н., Распутин А.А., Ковальков К.А., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Распутина Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н., Кононенко М.И., Капуллер В.М. Минимально инва-зивная хирургия новорожденных и младенцев: обзор хирургических инноваций на примере более 2000 торакоскопических и лапароскопических операций // Педиатрия. 2019. № 98 (2). С. 19-28. [Kozlov Yu.A., Novozhilov VA., Veber I.N., Rasputin A.A., Koval'kov K.A., Baradieva P.Zh., Zvonkov D.A., Rasputina N.V., Us G.P., Kuznecova N.N., Kononenko M.I., Kapuller V.M.
Minimum invasive surgery of newborns and babies: the overview of surgical innovations on the example of more than 2000 the torakoskopic and laparoscopic operations. Pediatriya. 2019;98 (2):19-28. (In Russ.)] https://doi: 10.24110/0031-403X-2019-98-2-19-28.
34. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А. Применение единого лапароскопического доступа в лечении больных с врожденным гипертрофическим пилоростенозом // Эндоскопическая хирургия. 2013. Т. 19. № 5. С. 11-15. [Kozlov Yu.A., Novozhilov VA., Rasputin A.A. Use of uniform laparoscopic access in treatment of patients with a congenital hypertrophic pylorostenosis. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2013; 19(5):11-15. (In Russ.)]
35. Sitsen E., Bax N.M.A., Van der Zee D.C. Is laparoscopic pyloromyotomy superior to open surgery. Surg. Endosc. 1998;12: 813-815. https://doi:10.1007/ s004649900719.
36. Muensterer O.J., Adibe O.O., Harmon C.M., Chong A., Hansen E.N., Bartle D., Georgeson K. E.
Singleincision laparoscopic pyloromyotomy: initial experience. Surg. Endosc. 2010;24:1589-1593. https:// doi: 10.1007/s00464-009-0816-5.
37. Simeonov M.M., Yonkov A.S., Moshekov E.K., Stefanova P.P. Minimally invasive supraumbilical approach for pyloromyotomy. Folia Medica. 2019; 61 (1): 142-147. https://doi: 10.3897/folmed.61.e34927
38. Поляков Н.С., Анохина С.Г. Эндоскопическая диагностика врожденного пилоростеноза // Практическая медицина. 2012. № 7-1(63). С. 80. [Polyakov N.S., Anohina S.G. Endoscopic diagnostics of a congenital pylorostenosis. Prakticheskaya meditsina. 2012;7-1(63):80. (In Russ.)]
39. Kozlov Y., Kovalkov K., Smirnov A. Gastric peroral endoscopic myotomy for treatment of congenital pyloric stenosis - first clinical experience. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2019; 1. https:// doi:10.1089/lap.2018.0803
УДК 616.71-018.46-002.2-089.844 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10029
НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ПЛАСТИКЕ СЕКВЕСТРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
Трушин П.В., Штофин С.Г.
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.), e-mail: tpv1974@rambler.ru
Хронический остеомиелит (ХО) является патологией костной системы, сопровождающейся не только местными проявлениями, но и изменениями со стороны всего организма. Учитывая, что средний возраст больных с хроническим остеомиелитом составляет 30-40 лет, это не только медицинская, но и социальная проблема.
Цель: произвести оценку эффективности хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом путем заполнения постостеомиелитической полости мелкогранулированным пористым никели-дом титана.
Проведен сравнительный анализ различных результатов лечения пациентов с хроническим остеомиелитом: у 60 больных использован новый подход в методике заполнения остеомиелитической полости, после секвестрэктомии - с помощью мелкогранулированного никелида титана.
Была продемонстрирована эффективность данного метода лечения в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах. Клинический опыт свидетельствует, что применение метода лечения ХО путем секвестрэктомии с последующей пластикой гранулами никелида титана дает большее количество положительных результатов в сравнении с традиционным методом. Он малотравматичен, более прост в исполнении. Использование этой технологии позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и отрицательных результатов в отдаленные сроки.
Ключевые слова: костная полость, никелид титана, пластика.
NEW APPROACHES TO PLASTIC SEQUESTRAL CAVITIES IN CHRONIC OSTEOMYELITIS
Trushin P. V., Shtofin S.G.
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia (630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt St., 52), e-mail: tpv1974@rambler.ru
Chronic osteomyelitis is a pathology of the skeletal system, accompanied not only by local manifestations, but also by changes in the whole organism. Given that the average age of patients with chronic osteomyelitis (CTO) is 30-40 years, this is not only a medical, but also a social problem.
The goal of the research is to assess the efficiency of surgical treatment in patients with chronic osteomyelitis by grafting post-osteomyelitis cavity with fine-grain porous titanium nickelide.
For this purpose a comparative analysis of various results of treating patients with chronic osteomilitis was carried out: in 60 patients a new approach was used in the method of filling an osteomyelitis cavity after sequestrectomy with the help of finely granulated titanium nickelide.
