CC BY
43Р01: 10.26442/2075082Х.2018.4.180150
Ультразвуковая оценка абдоминальной висцеральной жировой ткани как инструмент стратификации ожирения в отношении высокого кардиометаболического риска
МАДружилов1, О.Ю.Дружилова2, Т.Ю.КузнецоваН2
'Медико-санитарная часть УФСБ России по Республике Карелия. 185005, Россия, Петрозаводск, ул. Кирова, д. 18; 2ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет». 185910, Россия, Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33 нете@кагеНа.ги
Цель: провести анализ ассоциации ультразвуковых показателей выраженности абдоминальной висцеральной жировой ткани (ВЖТ) с параметрами кардиоваскулярного ремодели-рования и метаболическими факторами риска с последующей оценкой возможности их использования в качестве предиктора ожирения высокого кардиометаболического риска. Материал и методы. Обследованы 274 нормотензивных мужчины (средний возраст 44,8±5,0 года) без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2-го типа, с риском по шкале SCORE<5% и абдоминальным ожирением. Проводили анализ метаболических факторов риска, ультразвуковую оценку толщины абдоминальной ВЖТ и подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) с расчетом их отношения, эхокардиографию, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, бифункциональное суточное мониторирование артериального давления.
Результаты. Выявлена более выраженная по сравнению с окружностью талии ассоциация ультразвуковых показателей выраженности абдоминальной ВЖТ с метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования. Выделенная группа пациентов с отношением ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК>3,0 (п=77) отличалась большей частотой наличия гипертрофии (31,2% против 11,7%, р<0,001) и диастолической дисфункции левого желудочка (40,3% против 16,8%, р<0,001), гипертрофии комплекса интима-медиа сонной артерии (49,4% против 29,2%, р<0,001), каротидного атеросклероза (46,8% против 18,2%, р<0,001), преддиабета (39,0% против 16,1%, р<0,01), альбуминурии высоких градаций (24,7% против 9,1%, р<0,001). Получено уравнение прогностической оценки отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК: 0Тх0,006+ГНх0,192+0ХСх0,115+МКх1,187; где ОТ - окружность талии в см, ГН - гликемия натощак в ммоль/л, ОХС - общий холестерин в ммоль/л, МК - мочевая кислота в ммоль/л. выводы. У асимптомных в отношении ССЗ пациентов с исходно «невысоким» риском наличие висцерального ожирения, верифицированного на основании ультразвуковых показателей оценки абдоминальной ВЖТ, свидетельствует о высокой вероятности наличия метаболических нарушений и субклинических органных нарушений. Показатель отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК может выступать в качестве индекса висцерального ожирения, значение которого, равное или превышающее 3,0, позволяет говорить о наиболее вероятно высоком кардиометаболическом риске. Ключевые слова: висцеральная жировая ткань, висцеральное ожирение, кардиометаболический риск.
Для цитирования: Дружилов М.А., Дружилова О.Ю., Кузнецова Т.Ю. Ультразвуковая оценка абдоминальной висцеральной жировой ткани как инструмент стратификации ожирения в отношении высокого кардиометаболического риска. Системные гипертензии. 2018; 15 (4): 70-75. Р01:10.26442/2075082Х.2018.4.180150
Abdominal visceral adipose tissue ultrasound assessmet as a tool in predicting of high cardiometric risk obesity
Abstract
Objective: to conduct the analysis of association abdominal visceral adipose tissue ultrasound indices with parameters of cardiovascular remodeling and metabolic risk factors with subsequent evaluation of their use as a predictor of high cardiometabolic risk obesity.
Material and methods. Totally, 274 normotensive males investigated (mean age 44.8±5.0 y. o.), with no clinical signs of cardiovascular disorders and type 2 diabetes, with the SCORE risk <5% and abdominal obesity. The assessment included the analysis of metabolic risk factors, ultrasound assessment of abdominal adipose tissue thickness and its ratio to subcutaneous fat thickness, echocardiography, brachiocephalic arteries triplex scanning, bifunctional 24-hour blood pressure monitoring.
Results. The association revealed, of the abdominal visceral adipose tissue ultrasound indices with metabolic risk factors and parameters of cardiovascular remodeling, more strong compared with the waist circumference. Patients with the ratio of the ultrasonic abdominal visceral adipose tissue thickness to subcutaneous fat thickness >3.0 (n=77) were different (comparing to the group in general) by higher rate of hypertrophy existence (31.2% vs 11.7%, p<0.001) and diastolic dysfunction of the left ventricle (40.3% vs 16.8%, p<0.001), hypertrophy of the intima-media of carotid artery (49.4% vs 29.2%, p<0.001), carotid atherosclerosis (46.8% vs 18.2%, p<0.001), prediabetes (39.0% vs 16.1 %, p<0.01), high grades albuminuria (24.7% vs 9.1%, p<0.001). An equation predictive estimates of the ratio of the ultrasonic abdominal visceral adipose tissue thickness to subcutaneous fat thickness: waist circumference x 0.006 + fusting blood glucose x 0.192 + total cholesterol x 0.115 + uric acid x 1.187.
Conclusions. In asymptomatic for CVD patients the presence of visceral obesity, verified on the ultrasound indices of abdominal visceral adipose tissue assessment, indicates a high probability of metabolic disorders and subclinical organ disorders. The ratio of the ultrasonic abdominal visceral adipose tissue thickness to subcutaneous fat thickness can act as an index of visceral obesity, whose value >3.0 allows us to speak about the most likely high cardiometabolic risk. Key words: visceral adipose tissue, visceral obesity, cardiometabolic risk.
Введение Ожирение, рассматривающееся сегодня как хроническое многофакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным накоплением жировой ткани, ассоциировано с различными метаболическими нарушениями и в первую очередь с кардиоваскулярной патологией и сахарным диабетом 2-го типа [1], что в сочетании с проблемой роста распространенности определяет его как одну из главных проблем общественного здравоохранения [2]. Многочисленные экспе- риментальные и клинические исследования, посвященные анализу патофизиологических механизмов ассоциации ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), продемонстрировали основополагающее значение в формировании «метаболически нездорового» фенотипа ожирения, феномена «липотоксичности» и органной дисфункции, высокого атеротромботического риска, процессов кардиоваскуляр-ного ремоделирования дисфункциональной висцеральной жировой ткани (ВЖТ), висцерального ожирения [3].
70 Системные гипертензии | 2018 | том 151 №4 | Systemic Hypertension 12018 | vol. 151 no. 4
[Journal article]
MADruzhilov1, O.Yu.Druzhilova2, T.Yu.Kuznetsova™
'Medical-Sanitary Institution of FSS of Russia in Karelia Republic. 185005, Russian Federation, Petrozavodsk, ul. Kirova, d. 18; Petrozavodsk State University. 185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr. Lenina, d. 33 Heme@karelia.ru
For citation: Druzhilov M.A., Druzhilova O.Yu., Kuznetsova T.Yu. Abdominal visceral adipose tissue ultrasound assessmet as a tool in predicting of high cardiometric risk obesity. Systemic Hypertension. 2018; 15 (4): 70-75.
DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.180150
Необходимость верификации последнего легла в основу своего рода «эволюции» подходов к оценке ожирения с позиции фактора риска, начавшейся с внедрения в клиническую практику косвенных показателей выраженности ВЖТ, характеризующих тип распределения жировой ткани [4]. Результаты различных эпидемиологических исследований и метаана-лизов, показавших большее прогностическое значение по сравнению с индексом массы тела (ИМТ) окружности талии (ОТ) и ее отношения к окружности бедер [5], позволили рассматривать их пороговые величины в качестве критерия абдоминального (центрального) ожирения (АО), отнесенного в многочисленных рекомендациях экспертов к факторам высокого кардиометаболического риска [6].
Вместе с тем исходно невысокие чувствительность и специфичность пороговых значений ОТ в отношении выявления абдоминального висцерального ожирения, снижающиеся при переходе с популяционного на индивидуальный уровень оценки, сопровождаются его гипо- и гипердиагностикой, что определяет необходимость изучения методов его прямой верификации для выделения пациентов с ожирением высокого кардиометаболического риска [7].
Данный вывод основывается в первую очередь на результатах проспективных наблюдательных исследований, в которых визуализация абдоминальной жировой ткани проводилась с использованием спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющих дать точную количественную оценку ВЖТ. Было показано, что избыток именно последней и увеличенное ее отношение к подкожно-жировой клетчатке (ПЖК) ассоциированы с развитием метаболических нарушений и артериальной гипертензии, процессами кардиоваскулярного ремоделирования, а также риском сердечно-сосудистой и общей смертности [8].
В настоящее время такие визуализирующие методики малоприменимы в реальной клинической практике вследствие дороговизны, трудоемкости выполнения, необходимости специально обученного персонала, лучевой нагрузки на пациента в случае компьютерной томографии. В связи с этим наибольшее внимание привлекает возможность ультразвуковой оценки абдоминальной ВЖТ и диагностики висцерального ожирения, заключающейся в определении условной толщины висцерального жира и ее отношения к толщине ПЖК [9].
Такие сонографические показатели характеризуются хорошей воспроизводимостью результатов и высокими корреляционными коэффициентами с томографически определяемой площадью абдоминальной ВЖТ [10, 11]. А в ряде исследований была показана их более выраженная ассоциация (по сравнению с ОТ) с различными метаболическими факторами риска, уровнями артериального давления (АД) и параметрами нейрогуморальной активности висцерального жира [12-14].
Целью настоящего исследования стал анализ ассоциации ультразвуковых показателей выраженности абдоминальной ВЖТ с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования и метаболическими факторами риска у пациентов с АО с последующей оценкой возможности их использования в качестве предиктора ожирения высокого кардиометаболиче-ского риска.
Материалы и методы
Обследованы 274 нормотензивных (по результатам суточного мониторирования АД) мужчин без клинических признаков ССЗ и сахарного диабета 2-го типа, с риском по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) <5%, в возрасте от 35 до 55 лет включительно (средний возраст 44,8±5,0 года), с АО (ОТ>94 см). Все участники исследования подписывали информированное согласие, программа исследования была одобрена Комитетом по медицинской этике при Минздраве Республики Карелия и ФГБОУ ВО ПетрГУ.
Проводился анализ липидного спектра и сахарного профиля, высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), мочевой кислоты и креатинина крови (с расчетом скорости
клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI), уровня альбумина в моче. Проводили ультразвуковую оценку толщины абдоминальной ВЖТ и ПЖК с расчетом их отношения, эхо-кардиографию, триплексное сканирование брахиоцефаль-ных артерий, бифункциональное суточное мониторирова-ние АД с оценкой среднесуточных скорости пульсовой волны (СПВ) в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте (монитор BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин», Россия).
Ультразвуковая толщина абдоминальной ВЖТ измерялась как расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямой мышцы живота на 1 см выше пупка линейным датчиком 4,0 МГц, толщина абдоминальной ПЖК -кнаружи от передней поверхности прямой мышцы живота в аналогичной локализации линейным датчиком 10 МГц [10].
Эхокардиографию выполняли в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Массу миокарда левого желудочка (ЛЖ) вычисляли по формуле ASE. Индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ рассчитывали как соотношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела, а также к росту (в метрах) в степени 2,7. За гипертрофию ЛЖ принимали значения ИММ ЛЖ, равные или превышающие 115 г/м2 и 49 г/м2-7 соответственно [15]. Объем левого предсердия (ЛП) определяли с помощью модели «эллипсоида». Диастолическую функцию ЛЖ исследовали с использованием импульсно-волнового допплера. Рассчитывали время изоволюметрического расслабления желудочков (IVRT), время замедления пика Е трансмитрального диастолического потока (DTe), соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков (E/A), оценивались скоростные показатели кровотока из правой верхней легочной вены. За диасто-лическую дисфункцию (ДД) ЛЖ принимали отклонение от нормы всех трех указанных показателей [15].
Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) при выполнении триплексного сканирования брахиоцефальных артерий измеряли билатерально в дистальной трети общей сонной артерии (СА), в области бифуркации общей СА и в проксимальной трети внутренней СА. За максимальную величину толщины КИМ СА принимали наибольшее значение среди указанных локализаций, пороговым значением считали 0,9 мм. Критериями наличия атеросклеротической бляшки в СА являлись локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50% в сравнении с окружающими участками или утолщение участка артерии более 1,5 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [6].
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ Statistica 10, SPSS Statistics 17. Количественные данные обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения (M±SD), для качественных данных определялись частоты (%). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) и последующим установлением его значимости по критерию t. Сопоставимость сформированных групп по количественным показателям оценивали с помощью двустороннего t-критерия Стью-дента, по качественным показателям - с помощью критерия С2 Пирсона или точного критерия Фишера. Для оценки зависимости изучаемого показателя от нескольких факторов использовался линейный регрессионный многофакторный анализ. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости р=0,05.
Результаты
В табл. 1 отражены основные характеристики исследуемой группы пациентов. Средние величины ИМТ и ОТ, сонографи-чески определяемой толщины абдоминальной ВЖТ и ПЖК составили 30,7±3,4 кг/м2 и 103,8±7,6 см, 69,7±14,4 мм и 27,3±5,6 мм соответственно. ИМТ>30,0 кг/м2 отмечался у 149 (54,4%) пациентов.
Нарушения углеводного обмена (повышение гликемии натощак и нарушенная толерантность к глюкозе) были выявлены у 44 (16,7%) пациентов. Различные варианты дислипи-демии диагностированы у 248 (90,5%) лиц. Пациентов, имеющих стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, не выявлено. Альбуминурия высоких градаций (>30 мг/л) верифицирована у 25 (9,1%) лиц. ИММ ЛЖ составил в среднем 87,7±13,0 г/м2 (40,7±6,7 г/м2,7), индексированный объем ЛП - 21,4±3,6 мл/м2. Гипертрофия ЛЖ выявлена у 4 (1,5%) и 32 (11,7%) пациентов (при расчете ИММ ЛЖ первым методом и вторым методом соответственно). Эхо-
Возраст, лет 44,8±5,0
ИМТ, кг/м2 30,7±3,4
ИМТ>30 кг/м2, % 54,4
ОТ, см 103,8±7,6
Абдоминальная ВЖТ, мм 69,7±14,4
Абдоминальная ПЖК, мм 27,3±5,6
Нарушение углеводного обмена, % 16,1
Дислипидемия, % 90,5
Альбуминурия высоких градаций, % 9,1
ИММ ЛЖ, г/м2 87,7±13,0
ИММ ЛЖ, г/м27 40,7±6,7
Гипертрофия ЛЖ, % 1,5 (11,7)
Индексированный объем ЛП, мл/м2 21,4±3,6
Эхопризнаки ДД ЛЖ, % 16,8
Атеросклеротические бляшки в СА, % 18,2
Толщина КИМ общей СА>0,9 мм, % 7,3
Максимальная толщина КИМ СА>0,9 мм, % 29,2
Среднесуточная СПВ в аорте, м/с 7,5±0,7
Среднесуточный индекс аугментации, % -36,5±18,5
Среднесуточное систолическое АД в аорте, мм рт. ст. 108,4±5,5
кардиографические признаки ДД ЛЖ отмечались у 46 (16,8%) лиц. Толщина КИМ в дистальной трети общей СА и максимальная толщина КИМ СА, превышающие 0,9 мм, атероскле-ротические бляшки в СА выявлены у 20 (7,3%), 80 (29,2%) и 50 (18,2%) пациентов соответственно. Среднесуточные значения СПВ в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте составили 7,5±0,7 м/с, -36,5±18,5% и 108,4±5,5 мм рт. ст. соответственно.
Для оценки наличия и выраженности корреляционных взаимосвязей ультразвуковых показателей выраженности абдоминальной ВЖТ с возрастом, косвенными критериями ожирения (ИМТ, ОТ), метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования был проведен корреляционный анализ (табл. 2).
Как видно из табл. 2, толщина абдоминальной ВЖТ характеризовалась статистически значимой прямой корреляцией (г>0,15; £<0,001) с ИМТ и ОТ (0,61 и 0,69), уровнями сахара крови натощак, триглицеридов, мочевой кислоты и СРБ крови (0,20, 0,25, 0,26, 0,21), толщиной КИМ в дистальной трети общей СА и максимальной толщиной КИМ СА (0,31 и 0,28), ИММ ЛЖ (0,24), СПВ в аорте и индексом аугментации (0,32 и 0,15).
Более высокой корреляцией с параметрами кардиоваску-лярного ремоделирования характеризовался показатель отношения абдоминальной ВЖТ к ПЖК: 0,42 с толщиной КИМ СА, 0,16 с индексированным объемом ЛП, 0,30 с ИММ ЛЖ, 0,44 с СПВ в аорте. В свою очередь, для показателя ОТ аналогичные корреляционные коэффициенты оказались более низкими, в ряде случаев не достигающими уровня статистической значимости.
Для последующей оценки в качестве прогностического инструмента при выделении пациентов с ожирением высокого кардиометаболического риска нами было выбрано отношение ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК, равное или превышающее величину 3,0, как значение 75-го перцентиля распределения данного показателя (табл. 3).
Как показано в табл. 3, выделенная подгруппа пациентов (п=77) отличалась (по сравнению с группой в целом) большей частотой наличия гипертрофии ЛЖ (при пороговом значении 49 г/м2,7 - 31,2% против 11,7%, £<0,001), ДД ЛЖ (40,3% против 16,8%,£<0,001), гипертрофии КИМ СА (49,4%
таблица 1. Характеристика исследуемой группы пациентов
Параметр
Значение
таблица 2. Корреляционные характеристики показателей От и ультразвуковой оценки абдоминальной БЖт
Анализируемый параметр Значение коэффициента линейной корреляции Пирсона (г)
от толщина абдоминальной БЖт Абдоминальная БЖт/абдоминальная ПЖК
Возраст 0,01 0,03 0,13**
ИМТ 0,80*** 0,61*** 0,15***
ОТ - 0,69*** 0,20***
Сахар крови натощак 0,09* 0,20*** 0,28***
Общий холестерин 0,09* 0,09* 0,29***
Холестерин ЛПВП -0,06 -0,04 -0,02
Холестерин ЛПНП 0,04 0,02 0,20***
Триглицериды 0,24*** 0,25*** 0,17***
Мочевая кислота 0,29*** 0,26*** 0,25***
СРБ 0,10* 0,21*** 0,29***
КИМ общей СА 0,31*** 0,31*** 0,42***
Максимальный КИМ СА 0,19*** 0,28*** 0,42***
Индексированный объем ЛП 0,06 0,09* 0,16***
ИММ ЛЖ, г/м2 0,12** 0,12** 0,30***
ИММ ЛЖ, г/м27 0,25*** 0,24*** 0,30***
СПВ в аорте 0,14** 0,32*** 0,44***
Индекс аугментации 0,04 0,15*** 0,32***
Систолическое АД в аорте 0,11** 0,14** 0,26***
Примечание. ЛПНП - липопротеины низкой плотности, ЛПВП - липопротеины высокой плотности; *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.
против 29,2%, р<0,001), каротидного атеросклероза (46,8% против 18,2%, jD<0,001), преддиабета (39,0% против 16,1%, р<0,01), альбуминурии высоких градаций (24,7% против 9,1%,р<0,001), а также более высокими уровнями мочевой кислоты (0,38±0,08 ммоль/л против 0,35±0,08 ммоль/л,р<0,01) и СРБ крови (3,0±0,9 мг/л против 2,1±1,1 мг/л, р<0,01), индексированного объема ЛП (22,5±4,4 мл/м2 против 21,4±3,6 мл/м2, р<0,05), СПВ в аорте (8,0+0,7 м/с против 7,5±0,7 м/с, р<0,001), индекса аугментации (-27,5+20,1% против -36,5+18,5%, р<0,001), систолического АД в аорте (110,9+4,8 мм рт. ст. против 108,4+5,5 мм рт. ст., р<0,001). При отсутствии различий средних величин ИМТ, уровней среднесуточного систолического и диа-столического АД данная подгруппа характеризовалась более высоким средним показателем ОТ (107,1+8,7 см против 103,8+7,6 см, р<0,01).
Показатель отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК>3,0 позволил выделить среди всех пациентов с АО 76,0% лиц с альбуминурией высоких градаций, 72,0% - с каро-тидным атеросклерозом, 75,0% - с гипертрофией ЛЖ, 67,4% - с ДД ЛЖ.
Для количественного определения зависимости отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК от нескольких предикторов был выполнен многофакторный линейный регрессионный анализ с пошаговым выведением уравнения прогностической оценки показателя. В качестве возможных предикторов были выбраны возраст пациентов, ИМТ и ОТ, значения метаболических факторов риска (уровни глюкозы, липидов, мочевой кислоты крови), скорость клубочковой фильтрации, уровни среднесуточного систолического и диастолического АД. Значения итоговых коэффициентов пошаговой многофакторной линейной регрессии представлены в табл. 4.
Как видно из табл. 4, полученное регрессионное уравнение прогностической оценки отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК, выглядит следующим образом: абдоминальная ВЖТ/абдоминальная ПЖК=ОТ 0,006+ГНх 0,192+0ХСх0,115+МКх1,187; где ОТ -окружность талии в см, ГН - гликемия натощак в ммоль/л, ОХС - общий холестерин в ммоль/л, МК - мочевая кислота в ммоль/л.
Для данной математической модели коэффициент детерминации составил 0,957, что говорит о ее соответствии фактическим данным. С целью ее практического применения создан вероятностный калькулятор расчета показателя на базе табличного редактора MS Ехсе1 в составе стандартного пакета программ MS Office 2010, использующий указанное уравнение, в которое вносятся числовые характеристики пре-
дикторов, а прогнозируемая величина отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК отображается в числовом выражении автоматически.
Обсуждение результатов
Сегодня, когда становится максимально очевидной роль в увеличении кардиометаболического риска при ожирении определенного характера распределения жировой ткани, преобладания висцерального жира, морфологических изменений ВЖТ в рамках процессов ремоделирования и воспаления с последующим развитием ее дисфункции, наиболее актуальной при проведении стратификации сердечно-сосудистого риска, а также определении объема и интенсивности
профилактических мероприятий является диагностика именно висцерального ожирения [4].
В то же время результаты многочисленных исследований продемонстрировали несостоятельность косвенных маркеров висцерального ожирения как основных прогностических инструментов высокого кардиометаболического риска при переходе с популяционного на когортный и тем более индивидуальный уровни оценки, что сопровождается завышением показателей его распространенности, а также лежит в основе феноменов «парадокса ожирения» и «гетерогенности метаболических фенотипов ожирения» [3].
В связи с этим совершенствование риск-стратификации, в первую очередь при исходно «невысоком» риске, представляется
&ВЕНТАВИС
Синтетический аналог простациклина с селективным действием и благоприятным профилем эффективности и безопасности для лечения ЛАГ и ХТЭЛГ3'13
Выраженное улучшение при монотерапии у пациентов, не получавших ранее лечение ЛАГ-специфическими
таблица 3. Параметры кардиоваскулярного ремоделирования, частота органных поражений и метаболические факторы риска в подгруппе пациентов с отношением ультразвуковой толщины абдоминальной БЖт к ПЖК>3,0
Показатель Абдоминальная ВЖТ/абдоминальная ПЖК>3,0 (n=77) Вся группа (n=274)
Нарушение углеводного обмена, % 39,0** 16,1**
Дислипидемия, % 98,7 90,5
Мочевая кислота, мкмоль/л 0,38±0,08** 0,35±0,08**
СРБ, мг/л 3,0±0,9** 2,1 ±1,1 **
Альбуминурия высоких градаций, % 24,7*** 9,1***
КИМ общей СА, мм 0,81 ±0,15*** 0,74±0,13***
Максимальный КИМ СА, мм 0,97±0,21*** 0,86±0,22***
КИМ общей СА>0,9 мм, % 18,2** 7,3**
Максимальный КИМ СА>0,9 мм, % 49,4** 29,2**
Атеросклеротические бляшки в СА, % 46,8*** 18,2***
ИММ ЛЖ, г/м2 95,8±11,7*** 87,7±13,0***
ИММ ЛЖ, г/м27 44,7±6,6*** 40,7±6,7***
Индексированный объем ЛП, мл/м2 22,5±4,4* 21,4±3,6*
ИММ ЛЖ > 49 г/м27, % 31,2*** 11,7***
Эхопризнаки ДД ЛЖ, % 40,3*** 16,8***
СПВ в аорте, м/с 8,0±0,7*** 7,5±0,7***
Индекс аугментации, % -27,5±20,1*** -36,5±18,5***
Систолическое АД в аорте, мм рт. ст. 110,9±4,8*** 108,4±5,5***
ИМТ, кг/м2 31,6±3,5 30,7±3,4
ОТ, см 107,1 ±8,7** 103,8±7,6**
*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.
таблица 4. Значения коэффициентов регрессионного уравнения прогностической оценки отношения ультразвуковой толщины абдоминальной БЖт к пЖк
Предиктор Нестандартизированный коэффициент Стандартизированный коэффициент Р
ОТ, см 0,006 0,227 <0,05
Гликемия натощак, ммоль/л 0,192 0,348 <0,001
Общий холестерин, ммоль/л 0,115 0,252 <0,001
Мочевая кислота, ммоль/л 1,187 0,159 <0,01
наиболее важной задачей, одним из решений которой для лиц с повышенными значениями ИМТ и ОТ с этиопатогенетической точки зрения может стать прямая оценка выраженности ВЖТ [3]. При этом данный метод диагностики висцерального ожирения должен быть по возможности общедоступен, легко выполним и воспроизводим, не требовать существенных временных и материальных затрат. Вышеперечисленным условиям наиболее отвечает ультразвуковая визуализация как абдоминальной, так и эктопической (эпикардиальной) ВЖТ [11, 16].
В данном исследовании при проведении корреляционного анализа была показана более выраженная по сравнению с ОТ ассоциация ультразвуковых показателей оценки абдоминальной ВЖТ с параметрами кардиоваскулярного ремоделирова-ния и метаболическими факторами риска. Выбранный нами критерий в виде отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК, равный или превышающий значение 75-го перцентиля (3,0 для данной выборки), позволил выделить среди всех пациентов с АО группу лиц с большей частотой наличия субклинических органных поражений и метаболических нарушений, тем самым повысив специфичность порогового значения показателя ОТ как критерия высокого кар-диометаболического риска.
Полученное в ходе многофакторного линейного регрессионного анализа уравнение прогностической оценки отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК может являться своего рода расчетным индексом висцераль-
ного ожирения по аналогии с ранее предложенным M.Ama-to [17]. Вместе с тем необходимо проведение его тестирования на контрольной выборке с последующим установлением пороговых значений показателя.
Таким образом, более широкое внедрение в клиническую практику прямых методов диагностики висцерального ожирения позволит оптимизировать стратификацию риска у каждого конкретного пациента с ожирением для последующего формирования комплекса профилактических мероприятий, наиболее значимой терапевтической целью которых будут редукция ВЖТ и восстановление ее физиологических функций.
Выводы
У асимптомных в отношении ССЗ пациентов с АО и исходно «невысоким» риском по шкале SCORE наличие висцерального ожирения, верифицированного на основании ультразвуковых показателей оценки абдоминальной ВЖТ, свидетельствует о высокой вероятности наличия метаболических нарушений и субклинического кардиоваскулярного ремоделирования.
Показатель отношения ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к ПЖК может выступать в качестве индекса висцерального ожирения, значение которого, равное или превышающее 3,0, позволяет говорить о наиболее вероятно высоком кардиометаболическом риске.
Конфликт интересов не заявляется.
MADruzhilo i
Литература/References-
1. The GBD 2015 Obesity Collaborators. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 2017; 377: 13-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1614362
2. Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. и др. Концепция новых национальных клинических рекомендаций по ожирению. Рос. кардиол. журн. 2016; 4: 7-13. DOI: 10.15829/1560-4071 -20164-7-13 / Shlyakhto E.V., Nedogoda S.V., Konradi A.O. i dr. Kontseptsiya novykh natsional'nykh klinic-heskikh rekomendatsii po ozhireniyu. Ros. kardiol. zhurn. 2016; 4: 7-13. DOI: 10.15829/1560-4071 -2016-4-7-13 [in Russian]
3. Чумакова Г.А., Кузнецова Т.Ю., Дружилов М.А., Веселовская Н.Г. Висцеральное ожирение как глобальный фактор сердечно-сосудистого риска. Рос. кардиол. журн. 2018; 5: 7-14. DOI: 10.15829/1560-4071 -2018-5-7-14 / Chumakova G.A., Kuznetsova T.Yu., Druzhilov M.A., Veselovs-kaya N.G. Vistseral'noe ozhirenie kak global'nyi faktor serdechno-sosudistogo riska. Ros. kardiol. zhurn. 2018; 5: 7-14. DOI: 10.15829/1560-4071 -2018-5-7-14 [in Russian]
4. Дружилов М.А., Дружилова О.Ю., Кузнецова Т.Ю. и др. Ожирение как фактор сердечно-сосудистого риска: акцент на качество и функциональную активность жировой ткани. Рос. кардиол. журн. 2015; 4: 111 -7. DOI: http://dx.doi.org/! 0.15829/1560-4071 -2015-4-111-117 / Druzhilov M.A., Druzhilova O.Yu., Kuznetsova T.Yu. i dr. Ozhirenie kak faktor serdechno-sosudistogo riska: aktsent na kachestvo i funktsional'nuyu aktivnost' zhirovoi tkani. Ros. kardiol. zhurn. 2015; 4: 111-7. DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071 -2015-4-111-117 [in Russian]
5. Coutinho T, Goel K, Correa de Sa D et al. Combining body mass index with measures of central obesity in the assessment of mortality in subjects with coronary disease: role of "normal weight central obesity". J Am Coll Cardiol 2013; 61 (5): 553-60. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.10.035
6. Piepoli М, Hoes А, Agewall S et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2016). Eur Heart J 2016; 37 (29): 2315-81. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis. 2016.05.037
7. Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г. Клиническое значение висцерального ожирения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Chumakova G.A., Veselovskaya N.G. Klinicheskoe znachenie vistseral'nogo ozhire-niya. M.: GEOTAR-Media, 2016. [in Russian]
8. Lee J, Pedley A, Hoffmann U et al. Association of Changes in Abdominal Fat Quantity and Quality with Incident Cardiovascular Disease Risk Factors. J Am Coll Cardiol 2016; 68 (14): 1509-21. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.06.067
9. Vlachos I, Hatziioannou A, Perelas A. Sonographic Assessment of Regional Adiposity. AJR 2007; 189: 1545-53. DOI: 10.2214/AJR.07.2366
10. Mauad F, Chagas-Neto F, Benedeti A et al. Reproducibility of abdominal fat assessment by ultrasound and computed tomography. Radiol Bras 2017; 50 (3): 141 -7. DOI: 10.1590/0100-3984.2016.0023
11. Asano T, Kubota N, Koizumi N et al. Novel and Simple Ultrasonographic Methods for Estimating the Abdominal Visceral Fat Area. Int J Endocrinol 2017. Article ID 8796069. DOI: 10.1155/2017/8796069
12. Chiba Y, Saiton S, Takagi S et al. Relationship between Visceral Fat and Cardiovascular Disease Risk Factors: The Tanno and Sobetsu Study. Hypertens Res 2007; 30 (3): 229-36. DOI:10.1291/hypres.30.229
13. Prado CM, de Vasconcelos GA, Godoi ET et al. Evaluation of Visceral and Subcutaneous Fat by Ultrasound and Its Relationship with Clinical and Metabolic Parameters of Insulin Resistance and Subcli-nical Atherosclerosis. Open J Endocrine Metab Dis 2012; 2: 63-9. DOI: 10.4236/ojemd.2012.24010
14. Bertoli S, Leone А, Vignati L et al. Metabolic correlates of subcutaneous and visceral abdominal fat measured by ultrasonography: a comparison with waist circumference. Nutrition J 2016; 15: 2. DOI: 10.1186/s12937-015-0120-2
15. Lang R, Badano L, Mor-Avi V et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echo-cardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1 -39. DOI: 10.1016/j.ec-ho.2014.10.003
16. Кузнецова Т.Ю., Чумакова Г.А., Дружилов М.А. и др. Роль количественной эхокардиографиче-ской оценки эпикардиальной жировой ткани у пациентов с ожирением в клинической практике. Рос. кардиол. журн. 2017; 4: 81 -7. DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071 -2017-4-81-87 / Kuznetsova T.Yu., Chumakova G.A., Druzhilov M.A. i dr. Rol' kolichestvennoi ekhokardiograficheskoi otsenki epikardial'noi zhirovoi tkani u patsientov s ozhireniem v klinicheskoi praktike. Ros. kardiol. zhurn. 2017; 4: 81 -7. DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071 -2017-4-81 -87 [in Russian]
17. Amato M. Cut-off points of the visceral adiposity index identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population. Lipids Health Dis 2011; 10 (183): 1 -8. DOI: 10.1186/1476-511X-10-183
сведения об авторах-
Дружилов Марк Андреевич - канд. мед. наук, нач. терапевтического отд-ния стационара МСЧ УФСБ России по Республике Карелия. E-mail: drmark1982@mail.ru
Дружилова Ольга Юрьевна - аспирант каф. факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии Медицинского института ФГБОУ ВО ПетрГУ. E-mail: astrahankinaolga@mail.ru
Кузнецова татьяна Юрьевна - д-р мед. наук, зав. каф. факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии Медицинского института ФГБОУ ВО ПетрГУ. E-mail: eme@karelia.ru
