Научная статья на тему 'Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с диффузным поражением коронарного русла'

Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с диффузным поражением коронарного русла Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
96
24
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Анналы хирургии
ВАК
RSCI
Область наук
Ключевые слова
ДИФФУЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ / КОРОНАРНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ / АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ / ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ / ПАРАЛЛЕЛЬНОЕ ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ / ОПЕРАЦИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ / DIFFUSE CORONARY ARTERY DISEASE / СORONARY ENDARTERECTOMY / OORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING / CARDIOPULMONARY BYPASS / ON-PUMP BEATING HEART SURGERY / OFF-PUMP SURGERY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Троицкий А.В., Зотов Александр Сергеевич, Терещенко В.И., Воронин С.В., Клыпа Т.В.

Цель. Представление собственного опыта хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с диффузным поражением коронарного русла. Материал и методы. В статье представлен ретроспективный анализ ранних послеоперационных результатов аортокоронарного шунтирования в сочетании с коронарной эндартерэктомией. В исследуемую группу вошел 31 пациент с диффузным поражением коронарного русла. В 16 случаях операция была выполнена в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, в 10 на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения, в 5 на работающем сердце без искусственного кровообращения. Возраст прооперированных варьировал от 42 до 78 лет, средний возраст составил 61,6±9,1 года; 23 (74%) пациента были мужского пола. Шестнадцать больных страдали постинфарктным кардиосклерозом с формированием у 2 пациентов аневризмы левого желудочка. Предоперационная коронарная ангиография выявила трехсосудистое поражение коронарных артерий у подавляющего большинства больных и стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и более в 9 (29%) случаях. Результаты. Индекс реваскуляризации составил 3,1±0,5. На госпитальном этапе зафиксирован 1 летальный исход после вмешательства в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, что составило 3% от всех наблюдений. Одному пациенту понадобилась рестернотомия по поводу кровотечения, в 2 случаях развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, 1 больной нуждался в пролонгированной искусственной вентиляция легких вследствие развития дыхательной недостаточности. Заключение. Коронарная эндартерэктомия позволяет добиться полной реваскуляризации и может быть безопасно выполнена с приемлемыми результатами как в условиях искусственного кровообращения, так и без него.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Троицкий А.В., Зотов Александр Сергеевич, Терещенко В.И., Воронин С.В., Клыпа Т.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

EARLY RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF DIFFUSE CORONARY ARTERY DISEASE

Objective. To present our own experience in the surgical treatment of ischemic heart disease in patients with diffuse coronary artery disease. Material and methods. In this study, we retrospectively reviewed our experience with coronary bypass and endarterectomy to evaluate the early results. The study group included 31 patients with the diffuse coronary disease. Sixteen patients underwent on-pump coronary artery bypass grafting, 10 on-pump beating heart surgery, and 5 off-pump coronary artery bypass grafting. The age of patients varied from 42 to 78, the mean age was 61,6±9,1, and 23 (74%) of them were male. Sixteen patients suffered from postinfarction cardiosclerosis, and left ventricular aneurysm was diagnosed in 2 of them. Preoperative coronary angiography revealed three-vessel coronary disease in a vast majority of the patients, left main coronary artery stenosis > 50% was diagnosed in 9 (29%) cases. Results. The mean number of grafts was 3,1±0,5. Hospital mortality rate was 3% (1 of 31 patients). The following complications occurred postoperatively: bleeding which required surgical revision (1 case), acute heart failure (2 cases), and respiratory failure (1 case). Conclusion. Coronary endarterectomy with on-pump, on-pump beating heart or off-pump coronary artery bypass grafting is a safe and feasible method of complete myocardial revascularization. It can be safely performed with acceptable mortality and morbidity.

Текст научной работы на тему «Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с диффузным поражением коронарного русла»

Оригинальная статья

Оригинальные статьи

© Коллектив авторов, 2018 УДК 616.12-008.46

Троицкий А.В., Зотов А.С., Терещенко В.И., Воронин С.В., Клыпа Т.В., Борисов Д.В.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства России, Ореховый б-р, 28, Москва, 115682, Российская Федерация

Цель. Представление собственного опыта хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Материал и методы. В статье представлен ретроспективный анализ ранних послеоперационных результатов аортоко-ронарного шунтирования в сочетании с коронарной эндартерэктомией. В исследуемую группу вошел 31 пациент с диффузным поражением коронарного русла. В 16 случаях операция была выполнена в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, в 10 — на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения, в 5 — на работающем сердце без искусственного кровообращения. Возраст прооперированных варьировал от 42 до 78 лет, средний возраст составил 61,6 ± 9,1 года; 23 (74%) пациента были мужского пола. Шестнадцать больных страдали постинфарктным кардиосклерозом с формированием у 2 пациентов аневризмы левого желудочка. Предоперационная коронарная ангиография выявила трехсосудистое поражение коронарных артерий у подавляющего большинства больных и стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и более в 9 (29%) случаях. Результаты. Индекс реваскуляризации составил 3,1 ±0,5. На госпитальном этапе зафиксирован 1 летальный исход после вмешательства в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, что составило 3% от всех наблюдений. Одному пациенту понадобилась рестернотомия по поводу кровотечения, в 2 случаях развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, 1 больной нуждался в пролонгированной искусственной вентиляция легких вследствие развития дыхательной недостаточности.

Заключение. Коронарная эндартерэктомия позволяет добиться полной реваскуляризации и может быть безопасно выполнена с приемлемыми результатами как в условиях искусственного кровообращения, так и без него. Ключевые слова: диффузное поражение коронарных артерий; коронарная эндартерэктомия; аортокоронарное шунтирование; искусственное кровообращение; параллельное искусственное кровообращение; операция на работающем сердце.

Для цитирования: Троицкий А.В., Зотов А.С., Терещенко В.И., Воронин С.В., Клыпа Т.В., Борисов Д.В. Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с диффузным поражением коронарного русла. Анналы хирургии. 2018; 23 (3): 159-66. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-159-166 Для корреспонденции: Зотов Александр Сергеевич, канд. мед. наук, заведующий отделением, E-mail: zotov.alex.az@gmail.com

Troitskiy A.V., Zotov A.S., Tereshchenko V.I., Voronin S.V., Klypa T.V., Borisov D.V.

EARLY RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF DIFFUSE CORONARY ARTERY DISEASE

Federal Research Clinical Center for Specialized Types of Healthcare and Medical Technologies, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow, 115682, Russian Federation

Objective. To present our own experience in the surgical treatment of ischemic heart disease in patients with diffuse coronary artery disease.

Material and methods. In this study, we retrospectively reviewed our experience with coronary bypass and endarterectomy to evaluate the early results. The study group included 31 patients with the diffuse coronary disease. Sixteen patients underwent on-pump coronary artery bypass grafting, 10 — on-pump beating heart surgery, and 5 — off-pump coronary artery bypass grafting. The age of patients varied from 42 to 78, the mean age was 61,6 ± 9,1, and 23 (74%) of them were male. Sixteen patients suffered from postinfarction cardiosclerosis, and left ventricular aneurysm was diagnosed in 2 of them. Preoperative coronary angiography revealed three-vessel coronary disease in a vast majority of the patients, left main coronary artery stenosis > 50% was diagnosed in 9 (29%) cases.

Results. The mean number of grafts was 3,1 ± 0,5. Hospital mortality rate was 3% (1 of 31 patients). The following complications occurred postoperatively: bleeding which required surgical revision (1 case), acute heart failure (2 cases), and respiratory failure (1 case).

Conclusion. Coronary endarterectomy with on-pump, on-pump beating heart or off-pump coronary artery bypass grafting is a safe and feasible method of complete myocardial revascularization. It can be safely performed with acceptable mortality and morbidity.

Keywords: diffuse coronary artery disease; ^rona^ endarterectomy; ^rona^ artery bypass grafting; cardiopulmonary bypass; on-pump beating heart surgery; off-pump surgery.

Original article

For citation: Troitskiy A.V., Zotov A.S., Tereshchenko V.I., Voronin S.V., Klypa T.V., Borisov D.V. Early results of surgical treatment of diffuse coronary artery disease. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (3): 159—66 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-159-166

For correspondence: Aleksandr S. Zotov, Cand. Med. Sc., Head of Department, E-mail: zotov.alex.az@gmail.com

Information about authors:

Troitskiy A.V., http://orcid.org/0000-0003-2143-8696 Tereshchenko V.I., http://orcid.org/0000-0001-7639-2969 Klypa TV., http://orcid.org/0000-0002-2732-967X

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Введение

В основе успеха аортокоронарного шунтирования (АКШ) и хороших долгосрочных результатов лежит концепция полной реваскуляризации миокарда. У пациентов с диффузными изменениями коронарных артерий и поражением дистального русла часто бывает невозможно добиться полной реваскуляризации с помощью стандартного аортокоронарного шунтирования. По данным литературы, до 25% больных ишемической болезнью сердца, нуждающихся в хирургическом лечении, имеют дистальное или диффузное поражение коронарных артерий (КА), не позволяющее выполнить прямую реваскуляризацию миокарда [1—3]. Коронарная эндартерэктомия (КЭ) дает возможность добиться адекватной реваскуляризации у таких пациентов, однако технически это значительно усложняет вмешательство, а наличие у больного диффузного атеросклероза ассоциируется с худшими результатами хирургического лечения [4].

Первая эндартерэктомия из коронарной артерии была выполнена C.P. Bailey в 1956 г. [5] в попытке приблизиться к осуществлению прямой ре-васкуляризации миокарда. Процедура оказалась успешной и фактически положила начало коронарной хирургии. После внедрения в клиническую практику аортокоронарного шунтирования КЭ из самостоятельной операции превратилась в дополнительную процедуру, выполняемую для обеспечения проходимости коронарной артерии с целью ее последующего шунтирования [6, 7]. Высокий уровень летальности и частое развитие инфаркта миокарда в послеоперационном периоде на несколько десятилетий ограничили использование КЭ, однако в связи с увеличением числа больных в исходно тяжелом состоянии, обусловленном диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла, процедура вновь оказалась востребованной [1, 8-11].

Современные инновации в области диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, анестезиологии и интенсивной терапии, хирургической техники, защиты миокарда и растущий опыт самих кардиохирургов в значительной мере способствовали улучшению результатов КЭ [6, 10, 12-14].

Zotov A.S., http://orcid.org/0000-0003-0494-0211 Voronin S.V., http://orcid.org/0000-0002-8019-8170 Borisov D.V., http://orcid.org/0000-0002-1850-5256

Received November 13, 2017 Accepted November 17, 2017

Исследования последних лет в основном демонстрируют сопоставимые результаты АКШ в сочетании с КЭ и обычного коронарного шунтирования [14—16]. Тем не менее на сегодняшний день вопросы целесообразности и эффективности выполнения КЭ, технические аспекты процедуры, выбор стратегии защиты миокарда остаются спорными и неоднозначными и требуют дальнейшего изучения.

Мы обобщили собственный опыт выполнения АКШ в сочетании с КЭ у пациентов с диффузным поражением коронарного русла и представляем здесь ретроспективный анализ ранних послеоперационных результатов хирургического лечения.

Материал и методы

За период 2014 по 2016 г. 852 пациента были прооперированы по поводу ишемической болезни сердца в отделении кардиохирургии ФНКЦ ФМБА. Мы отобрали всех больных, которым одновременно с прямой реваскуляризацией миокарда была выполнена процедура коронарной эндар-терэктомии, и провели ретроспективный анализ ранних послеоперационных результатов хирургического лечения.

В исследуемую группу был включен 31 пациент с диффузным поражением коронарного русла, что составило 3,6% от общего количества операций АКШ. В 16 случаях АКШ с КЭ было выполнено в условиях искусственного кровообращения (ИК) с кардиоплегией, в 10 — на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения, в 5 — на работающем сердце без ИК. Возраст прооперированных варьировал от 42 до 78 лет, большинство из них были мужского пола. Шестнадцать больных страдали постинфарктным кардиосклерозом, в 2 случаях — с формированием аневризмы левого желудочка. Более половины пациентов имели Ш—1У функциональный класс сердечной недостаточности согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (МУНА). Предоперационная коронарная ангиография выявила трехсосудистое поражение коронарных артерий у подавляющего большинства больных и стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и более — у 9 (29%) пациентов (табл. 1).

Оригинальная статья Таблица 1

Предоперационная клиническая характеристика пациентов

Распределение по методу

Параметр Показатель интраоперационной защиты миокарда

Без Ж: (n = 5) ВK (n =10) ИK (n =16)

Мужской пол, п (%) 23 (У4) 5 7 11

Женский пол, п (%) 8 (26) - 3 5

Возраст, лет 63 [55; 68] 68 [58; 75] 63 [56; 64] 60 [55; 68]

ФК по ОТНА, п (%) 8 (26) 2 2 4

II класс 17 (55) 3 4 10

III класс

IV класс 3 (10) - 2 1

Стеноз левой коронарной артерии 50% и более, п (%) 9 (29) 1 6 2

Трехсосудистое поражение, п (%) 28 (90) 3 10 15

Острый коронарный синдром, п (%) 3 (10) - 2 1

Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 17 (55) 4 5 8

Сахарный диабет, п (%) 6 (19) - 3 3

Аневризма левого желудочка, п (%) 2 (6) - - 2

Атеросклероз брахиоцефальных артерий, п (%) 5 (16) - 2 3

Постоянная форма фибрилляции предсердий, п (%) 3 (10) - 1 2

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, п (%) 3 (10) 1 1 1

Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, п (%) 3 (10) 1 2 -

Каротидная эндартерэктомия в анамнезе, п (%) 3 (10) - 3 -

Фракция выброса 50% и более, п (%) 12 (39) 1 3 8

Фракция выброса, % 55 [48; 58] 56 [53; 59] 55 [47; 58] 52 [45; 58]

ЕигоВСОКЕ, баллов 4 [3; 5] 3 [3; 7,5] 4 [3; 5] 4 [3,5; 5]

Примечание. ИK — искусственное кровообращение; ßK — вспомогательное кровообращение.

Расчеты проводились с помощью редактора электронных таблиц Microsoft Excel. Количественные данные представлены как медиана и межквар-тильный размах (Me [Q1; Q3]), качественные — в форме частот и процентов.

Хирургическая техника

Во всех наблюдениях, за исключением одного, КЭ проводилась из одного сосуда. Наиболее часто этим сосудом была передняя нисходящая артерия. Одновременно с АКШ и КЭ в 2 случаях была выполнена реконструкция постинфарктной аневризмы левого желудочка, в 1 — каротидная эндартер-эктомия, в 7 — изоляция ушка левого предсердия, 1 пациенту потребовалась пластика трикуспидаль-ного клапана и 1 больному — пластика митрального клапана (табл. 2).

В качестве хирургического доступа использовали срединную стернотомию. Аппарат ИК подключали по схеме «аорта — правое предсердие» (во всех наблюдениях применяли двухступенчатую венозную канюлю).

При выполнении вмешательств в условиях ИК и кардиоплегии защиту миокарда в 13 наблюдениях осуществляли по модифицированному методу A.M. Calafiore et al. (тепловая кровяная калиевая кардиоплегия) [17], в 3 случаях — раствором кусто-диол. Основной этап операции выполняли в условиях нормотермической перфузии.

При вмешательстве на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения использо-

вали нормотермическую перфузию без кардиоплегии и пережатия аорты. Оптимальную экспозицию осуществляли с помощью глубокого перикарди-ального шва и системы стабилизации миокарда Octopus (Medtronic, США).

При вмешательстве на работающем сердце по методике off-pump экспозиции достигали при помощи глубокого перикардиального шва и стабилизирующих систем Octopus и Starfish (Medtronic, США). Использование интракоро-нарных шунтов в ходе выполнения КЭ в большинстве случаев было невозможно из-за большой длины артериотомного разреза, в связи с чем формирование дистальных анастомозов было затруднено из-за недостаточной визуализации (кровь из дистальных отделов коронарной артерии ухудшала экспозицию), что требовало использования обжимных коронарных швов. В ряде случаев при атеросклеротическом поражении восходящей аорты для наложения проксимальных анастомозов применяли систему Heartstring III (Maquet, Германия).

У большинства пациентов дистальное поражение коронарной артерии выявлялось на основании данных предоперационной коронарографии, и на момент операции мы были готовы выполнить эндартерэктомию. Однако окончательное решение всегда принималось интраоперационно, после вскрытия просвета сосуда с атеросклеротической бляшкой, что совпадает с тактикой других хирургов [3, 6, 12].

Original article

Таблица 2

Спектр выполненных симультанных вмешательств

Распределение по методу

Вид вмешательства Количество, n (%) интраоперационной защиты миокарда

Без ИК (n = 5) ВК (n = 10) ИК (n =16)

Эндартерэктомия из ПНА 16 (52) 3 5 8

Эндартерэктомия из ПКА 8 (26) 2 2 4

Эндартерэктомия из АТК 5 (16) - 2 3

Эндартерэктомия из ДА 1 (3) - - 1

Эндартерэктомия из ПНА + ДА 1 (3) - 1 -

Изоляция УЛП 8 (26) - 1 7

Каротидная эндартерэктомия 1 (3) - - 1

Тромбэктомия из левого желудочка с септовентрикулопластикой 2 (6) - - 2

Пластика МЖП 1 (3) - - 1

Пластика трикуспидального клапана 1 (3) - - 1

Пластика митрального клапана с протезированием хорд 1 (3) - - 1

Примечание. ИК — искусственное кровообращение; ВК — вспомогательное кровообращение; ПНА — передняя нисходящая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; АТК — артерия тупого края; ДА — диагональная артерия; УЛП — ушко левого предсердия; МЖП — межжелудочковая перегородка.

Полузакрытую методику выполнения КЭ применяли в абсолютном большинстве случаев. Из ар-териотомного разреза протяженностью 2—3 см шпателем отслаивали атероматозно измененную интиму, затем путем последовательных тракций и контртракций удаляли ее из дистальных отделов артерии с помощью коронарного пинцета и диссектора. После этого с помощью бужей проверяли проходимость дистального русла. При отрыве интимы артериотомный разрез продолжали в дистальном направлении и повторяли тракции-контртракции до полного удаления атеросклеротической бляшки.

У 8 пациентов при эндартерэктомии из передней нисходящей артерии в том случае, когда длина арте-риотомного разреза составляла менее 3 см, была выполнена шунтопластика с использованием левой внутренней грудной артерии. Во всех остальных случаях шунтопластику осуществляли аутовеной.

Результаты

Индекс реваскуляризации составил 3,1 ±0,5, левая внутренняя грудная артерия использовалась

Интраоперационные и I

у всех пациентов. Подробная характеристика ин-тра- и послеоперационного периодов приведена в таблице 3.

На госпитальном этапе зафиксирован 1 летальный исход после вмешательства в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, что составило 3% от всех наблюдений. Причиной смерти пациента стал мезентериальный тромбоз.

Одному из 15 выживших больных, оперированных в условиях ИК с кардиоплегией, в раннем послеоперационном периоде выполнена рестерното-мия по поводу кровотечения, у 1 пациента развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшая инфузии двух кардиотонических препаратов продолжительностью свыше 12 ч после операции, у 1 из 10 больных, подвергшихся вмешательству с использованием параллельного ИК, развилась дыхательная недостаточность, потребовавшая пролонгированной (более 24 ч) искусственной вентиляции легких, и у 1 — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Среди пациентов, оперированных по методике off-pump, осложнений не наблюдалось.

Таблица 3

[еоперационные данные

Параметр Показатель, n (%) Распределение по методу интраоперационной защиты миокарда

Без ИК (n = 5) ВК (n = 10) ИК (n =16)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Индекс реваскуляризации 3,1+0,5 2,6 + 0,6 3,2 + 0,4 3,2+0,5

Количество шунтов, п (%)

2 шунта 3 (10) 2 - 1

3 шунта 22(71) 3 8 11

4 шунта 6 (19) - 2 4

Продолжительность операции, ч 4 [3,5; 4,5] 3,3 [3,1; 3,9] 4,1 [3,8; 5,3] 4 [3,7; 4,5]

Продолжительность ИК, мин 100 [89; 120] - 99 [89; 112] 120 [88,5; 126]

Время нахождения в ОРИТ, ч 17 [13; 18] 13 [11,5; 18] 16 [12,5; 18] 17,5 [16; 18]

Время между операцией и выпиской, сут 9 [8; 12] 9 [8,5; 10,5] 12 [9; 14] 8 [8; 11]

Фракция выброса при выписке, % 54 [50; 58] 57 [52,5; 57,5] 56 [52; 58] 50 [48; 55]

Оригинальная статья

4,30 3,80 3,30 2,80

о

5 2,30

со £

^ 1,80

1,30

0,80

0,30

1,29

2,56

2,23

1,58

Начало операции

Операция

Конец операции

Через 4ч Через 10ч Через 16ч

Off-pump

ВК

-О- ИК

Динамика средних концентраций лактата в зависимости от метода хирургического вмешательства

Послеоперационная эхокардиография выявила улучшение сократимости миокарда у пациентов с исходной фракцией выброса (ФВ) менее 50% — в среднем на 4% (от 2 до 11%), у остальных больных ФВ осталась приблизительно на прежнем уровне.

Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде проводили забор крови и ее анализ на аппарате Radiometer ABL800 FLEX (Radiometer, Дания). С целью оценки влияния метода выполнения хирургического вмешательства на уровень ок-сигенации и адекватность перфузии тканей мы изучили динамику концентрации лактата в артериальной крови пациентов. Анализ выявил, что наибольший подъем концентрации лактата (уровня лактатемии) наблюдался при операциях в условиях ИК и кардиоплегии, а минимальные изменения — при вмешательствах на работающем сердце по методике off-pump (см. рисунок).

Обсуждение

Пациенты с диффузным поражением коронарных артерий составляют одну из наиболее тяжелых групп больных, в которой даже при максимально допустимой медикаментозной терапии прогноз остается неблагоприятным [12, 13, 18]. Поскольку атеросклероз — системное заболевание, часто в процесс оказываются вовлеченными и другие сосудистые бассейны. Отсутствие четких показаний к хирургическому лечению данной категории пациентов и единого подхода к техническим аспектам процедуры мешает объективной оценке предполагаемых результатов и затрудняет принятие решения. К тому же существующие шкалы оценки

хирургического риска не включают оценку состояния дистального русла, а единая классификация диффузного поражения, определяющая наличие и степень тяжести процесса, на данный момент не разработана [4].

В литературе сообщается, что частота выполнения АКШ в сочетании с КЭ доходит до 42% [10], что, вероятно, является следствием отсутствия единых показаний к выполнению эндартерэкто-мии. Тем не менее некоторые авторы считают необходимым тщательный отбор пациентов на эту процедуру и приводят цифры от 1,4 до 5,9%, что совпадает с нашими данными — 3,6%. [2, 6—9].

Исследования, сравнивающие АКШ с КЭ и без нее, в большинстве своем констатируют тот факт, что больные, которым требуется эндартерэктомия, имеют больше факторов риска, ассоциирующихся с повышенной летальностью [6, 11, 13, 14, 19]. В отдельных публикациях смертность после АКШ в сочетании с КЭ оказывается несколько выше по сравнению с обычным КШ, однако авторы связывают это с исходной тяжестью состояния пациентов с диффузным поражением коронарной артерии, а не с самой эндартерэктомией [3, 6, 10].

R. Tiruvoipati et а1. [10] в своем сравнительном исследовании показали, что более высокая летальность среди пациентов, которым в дополнение к АКШ проводили эндартерэктомию (8,6% против 4,6% при обычном АКШ, р = 0,0005), была связана с тем, что такие ее предикторы, как пожилой возраст, почечная недостаточность, сахарный диабет, поражение периферических сосудов и нарушение функции левого желудочка, чаще встречались среди пациентов, нуждающихся в КЭ.

Original article

По данным литературы, уровень госпитальной летальности при рутинном АКШ колеблется от 2,0% до 6,5% [3]. В нашей работе данный показатель составил 3%, что соответствует результатам исследований J.G. Byrne et al., К.О. Барбухатти и др., S. Sirivella [6, 8, 16], которые сообщают о летальности 3,2, 3 и 2,7% соответственно, и подтверждает схожесть результатов АКШ с КЭ и без нее.

В публикации S. Sirivella et al. [16] предоперационный статус больных в группе КЭ был во многом схож с таковым в нашей работе. Из 1478 пациентов, которым была выполнена эндартерэктомия, 30% имели стеноз ствола левой коронарной артерии, 83% — трехсосудистое поражение, 69% — острый инфаркт миокарда в анамнезе, средняя ФВ составила 47 ±15%. Индекс реваскуляризации был равен 3,9 ± 1,0, а средняя продолжительность ИК — 109 ±29 мин. Летальность в группе КЭ составила 3,2% по сравнению с 2,2% в группе обычного АКШ. Частота послеоперационных осложнений также была сопоставима между группами. Кроме того, авторы определили следующие предикторы госпитальной летальности: недавний острый инфаркт миокарда, повторная операция, сниженная функция левого желудочка и пролонгированное время ИК.

Многие исследователи отмечают, что пациенты с диффузным атеросклерозом, как правило, имеют многососудистое поражение коронарного русла [20]. Необходимость формирования большего количества анастомозов и сама эндартерэктомия приводят к увеличению продолжительности ИК и ишемии миокарда у больных, подвергающихся АКШ в сочетании с КЭ [14], повышая хирургический риск. Хотя большинство побочных эффектов ИК носят обратимый характер, у пациентов со сниженной ФВ эти эффекты могут стать необратимыми и даже привести к смерти [20].

Сегодня большинство операций АКШ в сочетании с КЭ выполняется на остановленном сердце в условиях ИК с показателями летальности от 2,0 до 8,6% [6, 7, 9, 10, 12, 14-16, 19, 22]. Однако негативные аспекты применения ИК побуждают хирургов обращаться к операциям на работающем сердце, позволяющим снизить инвазивность и риск осложнений за счет отказа от проведения ИК или выполнения вмешательства с использованием различных методов защиты миокарда [14, 17, 23].

По мнению M. Takahashi et al. [24], возможность выполнения КЭ с коронарным шунтированием на работающем сердце обусловлена длительной предшествующей ишемизацией миокарда, что позволяет остановить кровоток по пораженным коронарным артериям на время, требующееся для проведения данной процедуры. Наиболее оптимальным подходом к выполнению КЭ в условиях

off-pump является последовательная фиксация коротких сегментов пораженной коронарной артерии. В отличие от операций, осуществляемых в условиях кардиоплегии, КЭ на работающем сердце требует от хирурга повышенного внимания и осторожности во избежание непреднамеренного разрыва тканей.

В своем обзоре девяти исследований, посвященных результатам выполнения АКШ с КЭ на работающем сердце, E. Soylu et al. [25] пришли к выводу, что метод защиты миокарда не влияет на результат. Несмотря на более высокий риск, госпитальная летальность и частота серьезных осложнений при операциях off-pump оказались сопоставимы с результатами АКШ с КЭ в условиях ИК с кар-диоплегией [26—28]. К такому же заключению пришли S. Sirivella et al. [16], выполнившие 52 энд-артерэктомии на работающем сердце. По разным сообщениям, госпитальная летальность при коронарном шунтировании off-pump в сочетании с КЭ составляет 0—2,8% [25], однако следует отметить, что объем выборки во всех случаях невелик.

Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения является еще одним эффективным вариантом для пациентов с диффузным атеросклерозом. Эта методика позволяет объединить безопасность и стабильность в управлении гемодинамикой (как при ИК) с эффективностью и меньшей инвазив-ностью (как при технике off-pump) и дает возможность безопасно выполнить симультанные процедуры у больных с исходно сниженными резервами миокарда с хорошими клиническим эффектом [29, 30]. Мы не обнаружили в литературе исследований, касающихся выполнения КЭ с применением данного метода, однако в некоторых публикациях, посвященных АКШ на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения, есть свидетельства о ее проведении у небольшого числа пациентов [30]. В нашей работе результаты такого вмешательства были сходны с результатами АКШ с эндартерэктомией в условиях ИК с остановкой сердечной деятельности: в обоих случаях послеоперационный период осложнился у 2 пациентов.

Мы не пытались сравнить результаты коронарного шунтирования в сочетании с КЭ и обычного АКШ, поскольку согласны с А.П. Богданом и др. [13] и P. Ariyaratnama et al. [15] в том, что с точки зрения оценки результатов КЭ такое сравнение не имеет смысла. Более тяжелое исходное состояние больных, которым требуется КЭ, и различный характер поражения коронарного русла говорят о том, что пациенты, подвергающиеся рутинному АКШ, не могут быть адекватной группой сравнения [13]. Возможно, сравнение с группой таких же больных, но подвергающихся неполной реваску-ляризации миокарда, было бы более правильным.

Оригинальная статья

К ограничениям нашей работы можно отнести ретроспективный дизайн с характерными для него недостатками, а также небольшой размер выборки и краткосрочный период наблюдения, позволяющий оценить лишь госпитальные результаты.

Заключение

Несмотря на первые неблагоприятные результаты, современные исследования, и наша работа в том числе, показывают, что коронарная эндар-терэктомия позволяет добиться полной реваску-ляризации и может быть безопасно выполнена с приемлемыми результатами как в условиях искусственного кровообращения, так и без него. Тем не менее, чтобы рассчитывать на хороший клинический результат, необходимо помнить, что диффузный характер поражения коронарных артерий является предиктором худших результатов хирургического вмешательства, и очень строго определять показания к эндартерэктомии, применяя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература [References]

1. Stavrou A., Gkiousias V., Kyprianou K. Dimitrakaki I.A., Challoumas D., Dimitrakakis G. Coronary endarterectomy: the current state of knowledge. Atherosclerosis. 2016; 249: 88—98. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.03.036

2. Santini F., Casali G., Lusini M., D'Onofrio A., Barbieri E., Rigatel-li G. et al. Mid-term results after extensive vein patch reconstruction and internal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21 (6): 1020-5. DOI: 10.1016/s1010-7940(02)00074-x

3. Papakonstantinou N.A. Coronary endarterectomy: new flavors from old recipes. J. Cardiol. 2014; 63 (6): 397-401. DOI: 10.1016/j.jjcc. 2014.02.005

4. Акчурин Р.С., Саличкин Д.В., Емельянов А.В., Галяутди-нов Д.М., Васильев В.П., Ширяев А.А. Коронарное шунтирование при диффузных и дистальных поражениях коронарных артерий. Кардиологический вестник. 2015; 10 (4): 50-5. [Akchurin R.S., Salichkin D.V., Emelianov A.V., Galyautdinov D.M., Vasilev V. P., Shiryaev A.A. Coronary artery bypass grafting for diffuse and distal lesions of coronary arteries. Kardiologicheskij Vestnik (Cardiological Bulletin). 2015; 10 (4): 50-5 (in Russ.).]

5. May A.M., Bailey C.P. Coronary endarterectomy. J. Int. Coll. Surg. 1958; 29 (2 Pt. 1): 160-3.

6. Byrne J.G., Karavas A.N., Gudbjartson Т., Leacche M., Rawn J.D., Couper G.S. et al. Left anterior descending coronary endarterecto-my: early and late results in 196 consecutive patients. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78 (4): 867-73. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.03.046

7. Schwann T.S., Zacharias A., Riordan C.J., Durham S.J., Shah A.S., Habib R.H. Survival and graft patency after coronary bypass grafting with coronary endarterectomy: role of arterial versus vein conduits. An. Thorac. Surg. 2007; 84 (1): 25-31. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2007.02.053

8. Барбухатти К.О., Белаш С.А., Болдырев С.Ю., Якуба И.И., Тышкевич С.Н., Логвинова В.И. и др. Эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии. Грудная и сердечно-сосудис-

таяхирургия. 2012; 54 (1): 17-24. [Barbukhatti K.O., Belash S.A., Boldyrev S.Y., Yakuba I.I., Tyshkevich S.N., Logvinova V.I. et al. Endarterectomy from anterior interventricular artery. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery). 2012; 54 (1): 17-24 (in Russ.).]

9. Marinelli G., Chiappini B., Eusanio M., Di Bartolomeo R., Caldarera I., Marrozzini C. et al. Bypass grafting with coronary endarterectomy: immediate and long-term results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124 (3): 553-60. DOI: 10.1067/mtc. 2002.124670

10. Tiruvoipati R., Loubani M., Lencioni M., Ghosh S., Jones P.W., Patel R.L. Coronary endarterectomy: impact on morbidity and mortality when combined with coronary artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (6): 1999-2003. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2004.12.041

11. Yener A.U., Kervan U., Korkmaz K., Gedik H.S., Budak A.B., Genc S.B. et al. The impact of coronary artery endarterectomy on mortality and morbidity during coronary artery bypass grafting. Turk Gogus Kalp Dama. 2014; 22 (4): 734-41. DOI: 10.5606/tgkdc. dergisi.2014.9883

12. Schmitto J.D., Kolat P., Ortmann P., Popov A.F., Coskun K.O., Friedrich M. et al. Early results of coronary artery bypass grafting with coronary endarterectomy for severe coronary artery disease. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 4 (1): 52. DOI: 10.1186/1749-8090-4-52

13. Богдан А.П., Белаш С.А., Логвинова В.И., Барбухатти К.О. Эндартерэктомия из коронарных артерий при диффузном поражении коронарного русла (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014; 7 (4): 11-7. [Bogdan A.P., Belash S.A., Logvinova V.I., Barbukhatti K.O. Endarterectomy of coronary arteries with diffuse coronary lesions (literature review). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Cardiology and Cardiovascular Surgery). 2014; 7 (4): 11-7 (in Russ.).]

14. Алшибая М.М., Самуилова Д.Ш., Жакиев Т.Ж., Борисов М.Х., Джиоева Л.М., Найденов Н.П., Мусин Д.Е. Биохимическая оценка применения фармакохолодовой (Кустодиол) и кровяной нормотермической кардиоплегии у пациентов с осложненными формами ишемической болезни сердца. Новые технологии. 2013; 1: 145-50. [Alshibaya M.M., Samuilova D.Sh., Zhkiev T.Zh., Borisov M.Kh., Dzhioeva L.M., Naydenov N.P., Musin D.E. Biochemical evaluation of the use of Custodiol and blood normothermal cardioplegia in patients with complicated forms of coronary heart disease. Novyye Tekhnologii (New technologies). 2013; 1: 145-50 (in Russ.).]

15. Ariyaratnama P., Javangula K., Papaspyros S., McCrum-Gard-ner E., Nair R.U. Long-term survival from 801 adjunctive coronary endarterectomies in diffuse coronary artery disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42 (6): e140-5. DOI: 10.1093/ejcts/ ezs510

16. Sirivella S., Gielchinsky I., Parsonnet V. Results of coronary artery endarterectomy and coronary artery bypass grafting for diffuse coronary artery disease. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80 (5): 1738-44. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.05.034

17. Calafiore A.M., Teodori G., Mezzetti A., Bosco G., Verna A.M., Di Giammarco G., Lapenna D. Intermittent antegrade warm blood cardioplegia. Ann. Thorac. Surg. 1995; 59 (2): 398-402. DOI: 10.1016/0003-4975(94)00843-v

18. Rocha A.S., Dassa N.P., Pittella F.J., Barbosa O.N., Brito J.O., Tura B., Silva P.R. High mortality associated with precluded coronary artery bypass surgery caused by severe distal coronary artery disease. Circulation. 2005; 112 (9 Suppl.): I328-31. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.104.525717

19. Alreshidan M., Albabtain M., Obied H., Alassal M., Albaradai A., Alghofaili F. Does coronary endarterectomy increase early mortality and morbidity compared with coronary artery bypass surgery? Alone-single centre experience. Int. J. Clin. Med. 2014; 5 (5): 197-205. DOI: 10.4236/ijcm.2014.55033

20. Nishi H., Miyamoto S., Takanashi S., Minamimura H., Ishikawa T., Kato Y., Shimizu Y. Optimal method of coronary endarterectomy for diffusely diseased coronary arteries. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (3): 846-52. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.06.070

Original article

21. Eryilmaz S., Inan M.B., Eren N.T., Yazicioglu L., Corapcioglu T., Akalin H. Coronary endarterectomy with off-pump coronary artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75 (3): 865—9. DOI: 10.1016/S0003-4975(02)04500-9

22. Minale C., Nikol S., Zander M., Uebis R., Effert S., Messmer B.J. Controversial aspects of coronary endarterectomy. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48 (2): 235—41. DOI: 10.1016/0003-4975(89)90077-5

23. Бокерия Л.А., Донаканян С.А. Современные подходы к хирургическому лечению многососудистого поражения коронарного русла. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2013; 14 (6): 20—9. [Bockeria L.A., Donakanyan S.A. Modern approaches to surgical treatment of multi-vascular lesions of the coronary bed. Byulleten' Natsional'nogo Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva (The Bulletin of Bakoulev Center for Cardiovascular Diseases). 2013; 14 (6): 20—9 (in Russ.).]

24. Takahashi M., Gohil S., Tong B., Lento P., Filsoufi F., Reddy R.C. Early and mid-term results of off-pump endarterectomy of the left anterior descending artery. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013; 16 (3): 301—5. DOI: 10.1093/icvts/ivs482

25. Soylu E., Harling L., Ashrafian H., Athanasiou T. Should we consider off-pump coronary artery bypass grafting in patients undergoing coronary endarterectomy? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014; 19 (2): 295—301. DOI: 10.1093/icvts/ivu116

26. Hussain I., Ghaffar A., Shahbaz A., Sami W., Muhammad A., Seher N. et al. In hospital outcome of patients undergoing coronary endarterectomy: comparison between off-pump vs on pump CABG. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2008; 20 (1): 31—7.

27. Qiu Z., Chen X., Jiang Y., Wang L., Xu M., Huang F. et al. Comparison of off-pump and on-pump coronary endarterectomy for patients with diffusely diseased coronary arteries: early and midterm outcome. J. Cardiothorac. Surg. 2014; 9 (1): 186. DOI: 10.1186/s13019-014-0186-5

28. Vohra H.A., Kanwar R., Khan Т., Dimitri W.R. Early and late outcome after off-pump coronary artery bypass graft surgery with coronary endarterectomy: a single-centre 10-year experience. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (5): 1691—6. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2005.12.028

29. Glauber M., Farneti A., Bevilacqua S., Karimov J. Pump-assisted beating heart surgery. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2007; 2007 (219): mmcts.2004.000943. DOI: 10.1510/mmcts.2004. 000943

30. Gulcan O., Turkoz R., Turkoz A., Caliskan E., Sezgin A.T. On-pump/beating-heart myocardial protection for isolated or combined coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricle dysfunction: assessment of myocardial function and clinical outcome. Heart Surg. Forum. 2005; 8 (3): E178—82. DOI: 10.1532/ HSF98.20041166

Поступила 13.11.2017 Принята к печати 17.11.2017

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.