Научная статья на тему 'Клиническая картина инвагинации кишечника у детей'

Клиническая картина инвагинации кишечника у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
328
71
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Беляев М.К.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Клиническая картина инвагинации кишечника у детей»

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕДИАТРИИ

© Беляев М.К., 2005

М.К. Беляев

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Кафедра детской хирургии (зав. доц. Ю.Д. Прокопенко) ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа, г. Новокузнецк, РФ

Инвагинация кишечника (ИК) является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте, составляя 70—80% от всех ее видов. Однако актуальность проблемы инвагинации заключается не столько в частоте заболевания, сколько в несовершенстве методов своевременной ее диагностики и общепринятых методов лечения.

Свидетельством тому является частота диагностических ошибок при ИК, которая до настоящего времени остается высокой и не имеет тенденции к снижению. Многочисленные исследования показали, что ошибки в диагностике ИК часто встречаются у врачей первичного звена, составляя от 34% до 88,8%, что определяет позднее поступление больных в хирургические стационары и, безусловно, ухудшает результаты лечения [1]. Высокая частота ошибок убеждает в том, что диагностика ИК на догоспитальном этапе нуждается в улучшении.

Первыми, кто встречается с больными с ИК, как правило, являются врачи «скорой и неотложной помощи», участковые педиатры, а нередко и дежурные врачи инфекционных и соматических стационаров. Именно во время первичного осмотра важно поставить правильный диагноз и принять соответствующее решение. При этом необходимо особо отметить, что в последние десятилетия происходят изменение клинической картины и течения заболевания, увеличение числа повторных инвагинаций [2].

Цель исследования — выявить особенности клинической картины ИК у детей в современных условиях, что позволит улучшить ее диагностику и своевременную госпитализацию больных.

Настоящая работа основана на опыте диагностики ИК у 406 детей в возрасте от 1 мес до 13 лет, наблюдавшихся в клинике хирургии детского возраста Новокузнецкого ГИУВа в период с 1976 по 2004 гг. До года было 198 (48,8%) больных и старше одного года — 208 (51,2%). Мальчиков среди них было 278 (68,5%), девочек — 128 (31,5%).

Типичными симптомами ИК являются резко возникшие приступообразные боли в животе, рвота,

задержка стула и газов, вздутие живота, пальпируемая «опухоль» в брюшной полости, появление кровянистых выделений в стуле. Однако вышеперечисленные симптомы наблюдаются при сформировавшейся клинической картине заболевания. Но клиническая картина ИК меняется в зависимости от сроков от начала заболевания. Именно поэтому наиболее важным для диагностики является выявление тех изменений, которые происходят в клинической картине с учетом стадийности патологического процесса, поскольку для каждой стадии свойственны определенные патофизиологические изменения в организме ребенка. В зависимости от сроков госпитализации всех больных мы распределили по классификации И.Н.Осипова (1967)

Таблица

Распределение больных с ИК по стадиям заболевания

Стадия заболевания Число больных %

I стадия (до 12 ч) 238 58,6

II стадия (от 12 до 24 ч) 74 18,2

III стадия (от 24 до 48 часов) 57 14,1

IV стадия (свыше 48 часов) 37 9,1

Итого 406 100

в модификации В.В.Подкаменева (1982) на 4 стадии [3] (см. таблицу).

Для первой стадии ИК характерно острое, внезапное начало на фоне полного здоровья у 100% больных с приступообразных болей в животе, длительность которых находилась в пределах 5—30 мин. По данным ряда авторов [4,5], ИК возникает чаще на фоне сопутствующих или предшествующих заболеваний воспалительного характера. Собственные наблюдения убеждают нас в том, что интеркуррент-ные заболевания, на фоне которых возникла ИК у детей, не являются ее частой причиной. Только

6,4% случаев ИК произошла на фоне различных заболеваний, из них у 2,5% при респираторно-вирус-ной инфекции, у 3,7% — при расстройстве стула, у 0,2% — на фоне геморрагического васкулита.

Во время болевого приступа ребенок начинает кричать, резко беспокоиться, сучить ножками, отказывается от груди. У части детей появляется бледность кожных покровов, лицо приобретает страдальческое выражение и покрывается холодным потом, что свидетельствует о большой силе болевого симптома. Подобная клиническая картина определялась явлениями «первичного шока» [6] и чаще наблюдалась у детей грудного возраста. Так, у 27 пациентов (11,3%), из которых 9 детей были в возрасте старше года, продолжительность болевого симптома составляла более 30 мин. Эти больные были с тонко-тонкокишечной и сложной подвздошно-ободочной формами инвагинации, которые проявляются ранним и жестким ущемлением инвагината. Следовательно, тяжесть и степень выраженности болевого синдрома зависят от формы ИК и возраста ребенка. Чем сильнее странгуляция и меньше возраст ребенка, тем ярче выражен болевой симптом.

Начавшийся приступ боли в животе также внезапно прекращается и наступает «светлый» промежуток, который длится в пределах 10—60 мин. Именно этот промежуток времени является наиболее трудным для диагностики, поскольку ребенок совершенно успокаивается. Характерным является то, что более длительный «светлый» промежуток наблюдался у детей старшего возраста. По окончании «светлого» промежутка вновь повторяются боли в животе, сопровождающиеся беспокойством. Возникновение болевого синдрома связано с ущемлением рецепторов брыжейки и стенки инвагиниро-ванной кишки, а приступообразный характер его обусловлен периодами усиления или ослабления перистальтики кишечника.

Рвота наблюдалась у 50% больных, из них у 45% она была однократной, что свидетельствует о рефлекторном ее характере. Появление крови в стуле отмечено только в 11,3% случаях.

Для второй стадии патологического процесса характерно сохранение приступообразного болевого симптома у всех детей, рвота наблюдалась у 90,5% больных, при этом у более 50% детей она была однократной, что также свидетельствует о рефлекторном ее характере. В данной стадии увеличивается число больных с симптомами кишечного кровотечения до 36,5%. Однако симптомы кишечной непроходимости (задержка стула и газов, вздутие живота) не характерны для первой и второй стадии ИК.

В третью стадию ИК отмечается нарастание симптомов кишечной непроходимости: задержка стула и газов имела место у 22 (38,6%) больных, вздутие живота — у 18 (31,6%), рвота — у 73,6%, из них в 64,2% наблюдений она носила многократный характер. Однако кишечное кровотечение в эти сроки заболевания выявлено только у 36,8% детей,

что свидетельствует о благоприятном течении ИК, поскольку в клинической картине преобладают элементы обтурации. Доказательством тому служит отсутствие осложнений со стороны органов брюшной полости (перитонит) у всех больных в эти сроки заболевания.

Для четвертой стадии ИК характерным остается приступообразный болевой синдром, имевший место в 81% наблюдений, что свидетельствует о сохранении иннервации и жизнеспособности ущемленной кишки у значительного числа пациентов. Подтверждением тому является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое определялось только у 21,6% больных, и отсутствие симптома кишечного кровотечения у 51,4% детей в сроки заболевания более 48 ч. Рвота отмечалась у 73% пациентов, из них у 63% она была многократной. На благоприятное течение ИК указывают и симптомы кишечной непроходимости, которые имели место в четвертой стадии только у половины детей: задержка стула и газов в 54% случаев, вздутие живота в 51,3%.

Таким образом, при ИК каждая стадия характеризуется определенной клинической картиной, частотой проявления симптомов, что позволяет говорить об их определенной специфичности для каждой стадии а, следовательно, диагностической информативности.

Обращает на себя внимание, особенно в последнее десятилетие, увеличение числа инвагинаций у детей старшего возраста. С каждым годом число таких больных возрастает. На данное обстоятельство указывают многие литературные источники [7, 8]. Об увеличении числа больных с ИК в последние годы свидетельствуют и наши данные. Так, если в период 1976—1991гг. дети старше одного года составили 45,2%, то в период 1992—2004 гг. их число возросло до 64,4% среди всех случаев ИК.

Патогномоничный признак ИК — это наличие эластического образования в животе. Пальпация живота проводилась по стандартной методике и только во время межприступного периода. Правильно проведенная пальпация позволяет всегда определить наличие инвагината в брюшной полости. Мы считаем, что это существенный признак, на котором следовало бы основываться больше, чем на каком-либо другом в виду его высокой информативности. Характерной особенностью является то, что у детей старше одного года инвагинат пальпировался в правой подвздошной области и правом подреберье под краем печени. Данный симптом был отмечен нами в 90% наблюдений. Именно поэтому у детей старшей возрастной группы основными ошибочными были диагнозы хирургического профиля (85%), из которых самым частым был диагноз «острый аппендицит» (56%). С подозрением на ИК были доставлены 47 (11,6%) пациентов, из них 18 в возрасте старше года, и только у 51 (12,5%) больного при направлении в клинику установлен правильный ди-

М.К. Беляев

49

агноз ИК, из которых лишь 11 детей были в возрасте старше одного года. Такое неблагополучие в диагностике ИК работниками первичного звена можно объяснить особенностями течения заболевания у детей старше года, а также доминирующем мнении о редкости данного заболевания в этом возрасте.

Изучение ИК у детей старшего возраста позволило ряду авторов установить, что клиническая картина отличается от таковой у детей до одного года [9,10]. Наши исследования подтверждают данные литературы. ИК в этой возрастной группе протекает более мягко, клиническая картина сглажена, нет беспокойства, резко выраженных симптомов шока и кишечной непроходимости. Очень важно отметить, что боли у детей старшего возраста чаще всего локализуются в правой половине живота. Визуально крови в стуле и на перчатке при ректальном исследовании почти не бывает, но если она появляется, то в более поздние сроки и значительно реже (8,6%), чем у детей первого года жизни (37,4%). В свою очередь, увеличение числа детей старшего возраста в настоящее время и доброкачественное течение ИК у них приводят к увеличению диагностических ошибок. Подтверждением тому является количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе, которое у детей старше одного года составило 86%, тогда как у детей до года ошибочные диагнозы отмечены в 66% наблюдений.

Для своевременной постановки диагноза большое значение имеет подробное выяснение анамнестических данных. Правильная интерпретация клинической картины с аналитическим осмыслением данных анамнеза служат основанием для решения вопроса о характере заболевания и позволяют врачу правильно выбрать тактику. Мы согласны с рекомендациями С.Я. Долецкого и соавт. [11]: прежде всего необходимо выяснить, как и когда началось заболевание, последовательно выявить динамику его развития. Именно острое на фоне общего благополучия начало заболевания с приступообразных болей в животе 6 характерно для ИК. Родители, как правило, четко фиксируют время возникновения приступов, характер их течения, а зачастую и взаимосвязь с приемом пищи. Данному факту многие хирурги придают большое значение [6, 12]. Более того, В.В. Подкаменев [3] считает, что до 75% случаев возникновения ИК связано с погрешностями в питании. Однако наши данные не подтверждают данные этих авторов, поскольку только в 13,8% случаях нам удалось установить прямую связь начала заболевания с приемом или нарушением в приеме пищи. А число детей старше одного года, у которых ИК возникла в связи с погрешностями в режиме и характере питания, еще меньше и составила лишь 4,8%. Собственные наблюдения убеждают нас в том, что отсутствие явной причины возникновения ИК у большинства больных является косвенным подтверждением функционального, «возрастного» характера заболевания.

Дальнейшее выяснение данных анамнеза заболевания позволяет практически всегда отметить время появления кровянистых выделений из прямой кишки. Этот симптом для родителей является самым грозным, заставляющим обратиться за медицинской помощью. Мы акцентируем на этом внимание врачей потому, что характер кровянистых выделений в динамике в достаточной степени помогает в диагностике, так как нарушения кровообращения в инвагинате напрямую связаны со степенью ущемления брыжейки и стенки инвагинирован-ной кишки. Первоначально нарушается венозный отток, поэтому для начальных стадий патологического процесса характерно появление стула со слизью, окрашенной кровью, напоминающий «малиновое желе». В дальнейшем при продолжающемся артериальном кровотоке нарастает гипертензия в сосудах инвагинированной кишки и к концу первых суток возможно появление алой крови со сгустками. Позднее, когда происходит значительное или полное нарушение кровообращение в инвагинате, из кишечника выделяется кровь темного цвета в большом количестве, гнилостного запаха без каловых масс, напоминающая «мясные помои» [13]. Однако необходимо отметить особо, что симптом кишечного кровотечения у больных с ИК в настоящее время наблюдается довольно редко. Так, по нашим данным, только у 93 (22,8%) детей отмечалось выделение крови со стулом при поступлении, что в свою очередь подтверждает благоприятное течение ИК у детей, поскольку отсутствует выраженное нарушение кровообращения ущемленной кишки.

Для диагностики ИК клинический анализ крови, по мнению многих исследователей, не представляет существенных особенностей, поскольку он неспецифичен и показывает чаще всего лишь общие изменения — лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ [14]. Наши наблюдения также свидетельствуют об общих изменениях в анализах крови. Так, количество лейкоцитов колебалось от 4,0 до 26,0-109/л без какой-либо зависимости от стадии патологического процесса.

Обращает на себя внимание позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Только 146 больных (36%) обратились в первые 6 ч от начала заболевания, что косвенно подтверждает невыраженность элементов странгуляции в клинической картине ИК. Об этом же свидетельствует и оценка общего состояния больных при поступлении в клинику. Так, при поступлении в первой стадии принимающим хирургом тяжелое состояние выявлено у 2% пациентов, в то же самое время в четвертой стадии, при сроках заболевания более 48 ч от начала заболевания, оно отмечалась только у 46%, что также свидетельствует о мягком, доброкачественном течении ИК у детей.

Определение ИК облегчается при наличии основных симптомов заболевания. При отсутствии неко-

торых из вышеизложенных симптомов диагностика заболевания становиться затруднительной и в таких случаях целесообразно как можно раньше и шире использовать дополнительные специальные методы обследования, начиная с наиболее простых, постепенно их усложняя.

В настоящее время во многих медицинских центрах для диагностики ИК применяется УЗИ [15]. Впервые сонографическая картина ИК была описана в 1977 г. С тех пор появилось много работ, описывающих такие признаки ИК, как симптом «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипо- и гиперэхогенные слои. Подобная картина обусловлена наличием отечных стенок кишки, вовлеченной в инвагинат. Анализ данных УЗИ при подозрении на ИК показал 98—100% диагностическую ценность и специфичность данного метода. Для диагностики ИК мы стали применять эхографическое исследование брюшной полости с 1998 г. Так, в 4 случаях УЗИ помогло поставить правильный диагноз ИК и определить дальнейшую тактику.

Таким образом, на современном этапе отмечается значительный рост больных с ИК в возрасте старше одного года, достигая 64,4%. Клиническая картина ИК у детей протекает более мягко, доброкачественно, без выраженных симптомов шока и кишечной непроходимости. Динамика развития патологического процесса более длительная и разворачивается постепенно, при отсутствии симптомов кишечного кровотечения у 77,2% больных, что, в свою очередь, проводит к ошибкам диагностики на догоспитальном этапе, которые чаще происходят у больных старше одного года по сравнению с грудным периодом жизни (86% и 66% соответственно). Данные ошибки связаны с недостаточными знаниями участковыми педиатрами, врачами «скорой помощи» особенностей клинической картины и течения ИК у детей, а также доминирующим мнением о редкости данной патологии у детей старше одного года. Широкое знакомство врачей с особенностями клинической картины и течения ИК у детей на современном этапе, а также санитарно-просве-тительная работа с населением будут способствовать улучшению диагностики данной патологии и своевременной госпитализации больных.

ЛИТЕРАТУРА

См. опИпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 1/2006, приложение № 5. © Федоров К.К., 2003

К.К. Федоров

ОСОБЕННОСТИ ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНЫМ

ПЕРИТОНИТОМ

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк, РФ

В отечественной медицинской литературе «первичный перитонит» (ПП) определяется как воспаление брюшины, возникающее в отсутствие интраабдо-минальных источников инфекции [1].

Распространенность ПП в детском возрасте составляет в настоящее время от 1% до 2,5% среди всех случаев «острого живота», требующих вмешательства хирурга [2, 3]. У 6—8% пациентов заболевание может приобрести рецидивирующее течение [4]. Средние цифры летальности при этом заболевании в последние два десятилетия XX века колеблются в пределах от 0 до 3,3% [5, 6], хотя у некоторых авторов они достигали 8—25% после хирургического вмешательства [7]. В связи с этим исследование ПП представляется актуальным и на современном этапе.

Пути инфицирования брюшной полости при ПП трудно установить; как правило, имеются в виду 4 механизма: через половые органы у девочек, непосредственно через кишечную стенку, через лимфатическую систему диафрагмы и через кровь [8—11]. Однако выделение микроорганизмов из вагинального секрета, мочи, крови или мокроты не всегда тесно коррелирует с выделением из перитонеальной жидкости [12]. В этом смысле, очевидно, предпочтительнее рассматривать гениталии, мочевой тракт, кишечник и дыхательные пути скорее как вероятные источники инфекции, которые реализуются либо гематогенным, либо иными путями. При этом значение имеют, как правило, условно патогенные микроорганизмы, вегетирующие в организме, не

М.К. Беляев ЛИТЕРАТУРА

1. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста.— Ленинград, 1986.—278 с.

2. Ein-S.H., Alton-D., Palder-S.B. et al. // Pediatr. Surg. Int. — 1997. — Vol. 12, № 5 — 6.— Р. 374 — 376.

3. Подкаменев В.В. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей (экспериментально -

клинические исследования): Дисс. ... канд. мед. наук.— Казань, 1982. — 170 с.

4. Конома С.М., Штанько С.И., Головатенко С.М. и др. // 3-й Рос. научн. форум «Хирургия, 2001». «Достижения современной хирургии».— М., 2001. — С. 182—184.

5. Кружков В.А. // 6-й Всесоюзн. съезд детских врачей.— М., 1948.— С. 469—470.

6. Тошовский В. Острые процессы в брюшной полости у детей.— Прага, 1987.— С. 137—155.

7. Щитинин В.Е., Старыгин О.В., Столяров В.Ю. и др. // Хирургия.— 1989.— № 11.— С. 65—68.

8. Rlijnen J A., Zoosten H.J., Festen C. et al. // Acta Pediatr. Scand.— 1990.— Vol. 79, № 6—7. — P. 675 — 679.

9. Сафронов А.Г. Инвагинация кишечника у детей старше года: Дисс. ... канд. мед. наук.— Ленинград, 1987.— 255 с.

10. Schuh S., Wesson D.E. // Can. Med. Assoc. J.— 1987.— Vol. 136, № 3.— P. 269—272.

11. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. Руководство для врачей.— М., 1970.— 1063 с.

12. Конома С.М., Штанько С.И., Головатенко С.М. и др. // 3-й Рос. научн. форум «Хирургия 2001». «Достижения современной хирургии».— М., 2001.— С. 182—184.

13. Гаврюшов В.В., Гельдт М.А. // Диагностика и лечение неотложных состояний у детей.— М., 1977.— С. 680.

14. Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии.— Петрозаводск, 1996.— 251 с.

15. Беляева О.А., Елков А.Ю. // 6-й конгресс педиатров России. «Неотложные состояния у детей».— М., 2000.— С. 58.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.