CC BY
275
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-65-69_
УДК 616.352-007.253
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В., Владимирова О.В., Жабина А.В.
ФГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь, Российская Федерация
Аннотация. Цель исследования - разработать комплекс лечебно-тактических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита. В работе представлены результаты лечения 250 пациентов с различными клиническими формами острого парапроктита. Все больные оперированы радикально. Контрольную группу составили 124 (49,6%) больных, которым применяли два вида оперативного пособия: при интра- и транссфснктерном расположении первичной фистулы вскрывали острый парапроктит в просвет прямой кишки, при экстрасфинктерном - вскрытие гнойника с проведением лигатуры. В основную группу вошли 126 (50,4%) пациентов, у которых осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности. У них выбор метода операции зависел не только от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам сфинктера, но и от распространения воспалительного, рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружаюших гнойник тканях. Методы исследования: клинические, лабораторные,физический (сфинктерометрия). У всех обследуемых пациентов с острым парапроктитом уровень ИЛ-6, ИЛ-8, а-дефензинов был снижен, по сравнению со здоровыми лицами. На фоне проводимого лечения эти показатели прогрессивно повышались, что может служить критерием эффективности проводимой терапии. Осуществленный дифференцированный подход к лечебной тактике при остром парапроктите позволил улучшить исходы заболевания: уменьшить количество рецидивов, явлений дискомфорта в области заднего прохода за счет формирования мягкого послеоперационного рубца.
Ключевые слова: острый парапроктит, диагностика, лечебная тактика, хирургическое лечение, исходы заболевания.
Актуальность. Острый парапроктит составляет 0,54% среди больных с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний [1, 2, 3,]. По-прежнему большое количество пациентов с острым парапроктитом продолжают поступать в общехирургические стационары, где им производится простое вскрытие параректального абсцесса с дренированием полости гнойника, тем самым, обрекая больного на повторные, часто многократные, поступления в те же стационары, физические и эмоционально-психологические страдания, значительно ухудшающие качество их жизни и трудоспособность [4, 5]. У 13-20% оперированных возникают осложнения гнойно-воспалительного характера, у 4-10% пациентов возникает рецидив или переход заболевания в хроническую стадию течения, у 17-36% больных имеются явления дискомфорта в области заднего прохода, у 6-8% развивается недостаточность анального сфинктера [6, 7, 8].
Цель исследования - разработать комплекс лечебно-тактических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита.
Материал и методы исследований. В работе представлены результаты обследования и лечения 250 больных с различными клиническими формами
острого парапроктита. Из числа этих больных у 190 (75,6%) был острый первичный парапроктит, у 60 (24,4%) - острый рецидивный парапроктит.
В зависимости от локализации гнойного очага больные острым парапроктитом распределялись следующим образом: поверхностные (подкожные) формы наблюдали у 140 (56,0%) больных, седалищно-прямо-кишечные - у 74 (29,6%) пациентов, тазово-прямоки-шечные - у 36 (14,4%) оперированных.
Возраст наблюдаемых нами больных был от 17 до 68 лет. Острый парапроктит наиболее часто встречался в трудоспособном, от 20 до 60 лет, возрасте - 233 (93,2%) больных. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 30-49 лет. Мужчины заболевают парапроктитом чаще женщин. Среди 250 пациентов, наблюдавшихся в клинике общей хирургии, мужчин было 169 (67,6%), женщин 81 (32,4%). Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2,1:1. Нам не удалось установить зависимость заболевания от профессии и выполняемой работы.
В среднем больные поступали в стационар на 5-7 сутки от времени появления первых симптомов. Так, 117 (46,8%) больных поступили в клинику в первые 5 суток от начала заболевания. У 133 (53,2%) пациентов
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
с глубокими формами парапроктита госпитализированы в стационар позже 5-х суток, что связано, по нашему мнению, с постепенным развитием и особенностями клиники заболевания.
Ни одно гнойное заболевание не дает такого количества рецидивов, как острый парапроктит. Острый рецидивирующий парапроктит мы наблюдали у 60 (24,4%) пациентов. Чаще рецидивировали глубокие формы острого парапроктита, на их долю приходится 60,0% больных, среди них у 26 (43,3%) пациентов был ишиоректальный, у 10 (16,7%) оперированных - пель-виоректальный парапроктит.
При осмотре области промежности у 234 (93,6%) больных имелись местные признаки воспаления: инфильтрация мягких тканей у 224 (95,7%) пациентов, гиперемия кожи у 188 (80,3%) больных, флюктуация у 101 (43,2%) обследованных. Наиболее выраженными местные симптомы были у больных, поступивших в стационар спустя 4-5 суток от начала заболевания, в запущенных случаях. Наименьшая частота флюктуации среди других признаков свидетельствует о том, что это довольно поздний и непостоянный симптом при остром парапроктите. У 16 (6,8%) больного с глубокими формами параректального абсцесса местные воспалительные признаки отсутствовали, что создавало трудности в топической диагностике гнойников околопрямокишечной клетчатки.
Большое значение в диагностике парапроктита мы придаем простому и в большинстве случаев, эффективному методу диагностики - исследованию прямой кишки пальцем. Ценные диагностические данные при этом исследовании получены у 232 (92,8%) больных. В 12 (4,8%) наблюдениях осмотр прямой кишки пальцем не выполняли ввиду выраженной болезненности пери-анальной области.
В диагностически сложных случаях заболевания прибегали к дополнительным методам исследования. Бимануальное исследование - выполнено 6 пациентам с тазово-прямокишечным парапроктитом, ректорома-носкопия произведена 7 больным с пельвиоректаль-ным парапроктитом, пункция инфильтрата длинной иглой осуществлена 5 больным (2 с ишиоректалъным и 3 с пелъвиоректальным парапроктитом).
При исследовании характера лейкоцитоза нормальное количество белых кровяных телец выявлено у 115 (46%) больных, от 9,0*109/л до 12,9*109/л - у 103 (41,2%) больных, у 32 (12,8%) больных количество лейкоцитов превышало 12*109/л.
При исследовании анального канала ректальным зеркалом изменения в области анальных крипт обнаружены у 212 (84,8%) человек. Наиболее часто пораженной оказалась задняя крипта - у 150 (70,4%) больного, передняя у - 50 (23,9%) пациентов, одна из боковых - у 12 (5,7%) оперированных.
При зондировании гнойного хода у 144 (56,0%)
больных отмечено его интрасфинктерное расположение, у 31 (12,4%) пациентов - транссфинктерное, у 75 (31,6%) обследованных - экстрасфинктерное. У больных подкожно-подслизистым парапроктитом первичная фистула располагается, как правило, интрасфинк-терно. У подавляющего большинства больных с транс-сфинктерным и экстрасфинктерным ходом фистулы имелись глубокие формы параректальных абсцессов.
При обследовании пациентов использовали также физический (сфинктерометрия методом измерения величины тонического сокращения анального сфинктера) метод исследования. Определение в сыворотке крови концентрации интерлейкинов 6 и 8 (ИЛ-6, ИЛ-8) осуществляли тест-наборами фирмы «Вектор-Бест», а-дефензинов с помощью тест набора фирмы «Hycult Biotech».
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 2007 (Windows). Анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» 6,0.
Все наблюдаемые нами больные оперированы радикально. Контрольную группу составили 124 (49,6%) больных леченных традиционными методами. Основную группу составили 126 больных, которым осуществлен дифференцированный подход к выбору метода операции и лечению ран промежности.
Результаты и обсуждение. Активация нейтрофилов при воспалительных процессах приводит к быстрому высвобождению дефензинов, которые затем обнаруживаются в плазме и других жидкостях организма. Нарушение активации дефензинов влечет за собой внедрение возбудителя даже при малом его количестве. Уровень ИЛ-6, ИЛ-8, а-дефензинов и токсической зернистости нейтрофилов у больных острым па-рапроктитом на момент госпитализации был, по сравнению со здоровыми пациентами, снижен на 15-20%. После радикального вскрытия острого парапроктита к 3 суткам эти показатели достигали уровня здоровых людей, а после 5 суток превышали их в 1,5-2 раза.
Для выявления склонности к излишнему развитию рубцовой ткани у 115 пациентов второй группы изучены такие факторы, как аутоантителобразование и тип ацетилирования. На 5 сутки послеоперационного периода магноиммуносорбентная тест-система с антигенными комплексами из патологических рубцов дала положительную реакцию с сыворотками крови 68 (31,6%) изучаемых больных в диагностических разведениях последней 1:80-1:640. Среди них быстрыми ацетиляторами оказались 52 (76,5%) пациента, медленными - 16 (23,5%). Результаты иммуноферментного анализа сывороток 47 пациентов были отрицательными, у них в последующем сформировались обычные
послеоперационные рубцы. Среди них быстрыми аце-тиляторами были 20 (42,6%), медленными - 27 (57,4%) больных.
При лечении пациентов контрольной группы использовали два вида оперативного пособия: у 78 (20,9%) больных при подкожных парапроктитах, а также у 21 (5,6%) оперированного при ишиоректаль-ных парапроктитах с интра- и транссфинктерным расположением первичного гнойного хода, захватывающего поверхностную порцию анального сфинктера, выполняли операцию вскрытие острого парапроктита в просвет прямой кишки. При ишиоректальных и пель-виоректальных формах острого парапроктита с вовлечением в процесс глубокой порции сфинктера и с экс-трасфинктерным расположением гнойного хода у 18 (4,8%) пациентов производили вскрытие абсцесса с одномоментным проведением лигатуры через внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. У 7 (1,9%) больных она проведена в отсроченном порядке через 5-6 суток после вскрытия параректального абсцесса.
Предложенный нами дифференцированный подход к лечению применен 126 больных с различными клиническими формами острого парапроктита: 62 больным с острым подкожным парапроктитом, 38 пациентам с ишиоректальным и 26 больным с пельвиорек-тальным парапроктитами. Из их числа у 45 больных был острый рецидивирующий парапроктит. При рецидивах заболевания подкожная локализация гнойника наблюдалась в 24 случаях: у 22 пациентов с ин-трасфинктерным и у 2 больных - с транссфинктерным расположением первичной фистулы, с захватом поверхностной порции анального жома. Острый рецидивирующий парапроктит с транссфинктерной локализаций гнойного хода, проходящим через глубокую порцию анального сфинктера был у 11 больных: у 7 пациентов с ишиоректальным и у 4 больных с пельвиорек-тальным гнойниками. Еще у 10 больных: у 7 пациентов с седалищно-прямокишечным и у 3 оперированных с тазово-прямокишечным парапроктитом первичный гнойный ход по отношению к волокнам сфинктера располагался экстрасфинктерно. При лечении 126 больных основной группы применяли три вида оперативных вмешательств: вскрытие гнойника в просвет кишки, вскрытие парапроктита с проведением лигатуры через внутреннее отверстие гнойного хода и операцию вскрытия гнойника с последующим отсроченным закрытием внутреннего отверстия путем перемещения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.
Подкожные формы острого парапроктита с ин-трасфинктерным расположением гнойного хода с вовлечением в процесс поверхностных порций сфинктера вскрывали в просвет прямой кишки. Эта операция выполнена 60 больным, из которых первичный острый
парапроктит был у 38 (63,3%) пациентов, рецидивирующий - у 22 (36,7%) оперированных. Методика этой операции была аналогична применяемой у больных из контрольной группы. Гнойник вскрывали полулунным доступом, в просвет прямой кишки, через внутреннее отверстие проводили желобоватый зонд, на котором рассекали первичную гнойную «фистулу». В области внутреннего отверстия иссекали слизистую оболочку и морганиевы крипты. Удаляли нависающие над раной края кожи и слизистой, придавали ей форму треугольника с вершиной, обращенной в просвет кишки.
При первичном остром парапроктите у 43 больных хирургическое лечение было двухэтапным: вначале производили вскрытие и дренирование параректаль-ного абсцесса, затем, спустя 6-7 суток, выполняли отсроченное закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем низведения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.
У 24 пациентов, которым выполнена операция типа Джад-Робле при свищах прямой кишки, был острый ишиоректальный парапроктит с локализацией первичного гнойного хода у 16 оперированных транссфинк-терно, с захватом его глубоких порций, а у 8 больных - экстрасфинктерно. Пельвторектальный парапроктит с расположением первичного гнойного хода транссфинктерно встретился в 9 случаях, еще у 10 пациентов гнойный ход располагался экстрасфинктерно.
К выбору метода операции у 13 больных с рецидивирующим парапроктитом подходили также дифференцированно. Во время вскрытия параректального абсцесса у больных этой группы оценивали степень выраженности и развития рубцового процесса в области внутреннего отверстия и вокруг него в стенке прямой кишки. У 2 пациентов с острым подкожным, у 7 больных с ишиоректальным и у 9 пациентов с пельвиорек-тальным парапроктитом с транссфинктерной локализацией гнойного хода, проходящего через глубокую порцию, с ограничением рубцового процесса пределами пораженной крипты, подвижной слизистой анального канала первым этапом выполнено вскрытие и дренирование параректального гнойника. По истечении 5-6 суток, после купирования острых явлений воспаления, выполняли второй радикальный этап хирургического лечения - закрытие внутреннего отверстия путем перемещения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.
У 10 больных во время ревизии анального канала, при вскрытии острого рецидивирующего парапрок-тита, рубцовый процесс распространялся по анальному каналу, в него вовлекались волокна анального сфинктера, слизистая была неподвижной. В данных случаях мы применяли лигатурный метод лечения. Та-
кая операция выполнена при экстрасфинктерной локализации гнойной фистулы 7 пациентам с ишиоректаль-ным и 3 больным с пельвиоректальным парапрокти-тами.
В послеоперационном периоде критериями эффективности лечения считали сроки нормализации клинических показателей течения раневого процесса: очищение раны, появление грануляций и эпителизации.
При лечении ран промежности у больных контрольной группы применяли традиционные методы антисептики. У больных основной группы со 2-х суток во время перевязок применялся низкочастотный ультразвук. После очищения раны, появления грануляций приступали к ее обработке среднечастотным ультразвуком. Наблюдение за течением раневого процесса показало, что у пациентов, лечение которых дополнялось ультразвуковой обработкой ран, последние очищались быстрее, перифокальная воспалительная реакция была менее выражена. В мазках-отпечатках у них к 3-м суткам значительно уменьшалось количество микрофлоры, подавляющее ее большинство располагалось внутри-клеточно, увеличивалось количество макрофагов, гистиоцитов. На 5-е сутки микрофлора определялась в незначительном количестве, в виде завершенного фагоцитоза, увеличивается количество полибластов, фиб-робластов. В контрольной группе эти изменения наступали на 6-7 сутки. Полное очищение раны у больных контрольной группы наступало на 7 сутки, грануляции появлялись к 5-6 суткам, эпителизация - 8-9 суткам. В основной группе соответственно: очищение - на 4- 5 сутки, грануляции - на 4 сутки, эпителизация - на 7 сутки.
У пациентов основной группы с выявленной предрасположенностью к патологическому рубцеобразова-нию проводилась противорубцовая терапия по схеме: в/м введение 1 раз в 4 дня Лонгидазы №10; местно с 8 суток мазь Эгаллохит на фоне системной десенсибилизирующей терапии; ультрафонофорез геля Контрату-бекс (при наступлении эпителизации) .№10; электрофорез Карипазима 350 ПЕ из раствора - № 10 (после геля Контратубекс), лазеротерапия с 14 суток № 5.
Отдаленные результаты прослежены у 237 (94,8%) больных: 120 (96,7%) контрольной и 123 (97,6%) основной групп. У 19 (19,1%) пациентов первой группы
и у 7 (8,8%) второй группы имела место недостаточность анального сфинктера I-II степени, которая наблюдалась после операции иссечение свища с проведением лигатуры. Рецидив заболевания был у 8 (6,4%) больных контрольной и 2 (1,6%) пациентов основной групп. Явления дискомфорта в области заднего прохода имелись у 27 (21,7%) больных контрольной и у 16 (12,6%) основной групп.
Вывод. 1. У всех обследуемых пациентов с острым парапроктитом уровень ИЛ-6, ИЛ-8, а-дефензинов был снижен, по сравнению со здоровыми лицами. На фоне проводимого лечения эти показатели прогрессивно повышались, что может служить критерием эффективности проводимой терапии.
2. Предложенный дифференцированный подход к лечению больных острым парапроктитом позволил сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, количество рецидивов заболевания, улучшить функциональные результаты лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Ан В.К., Ривкин В.Л. Развитие учения о патогенезе и хирургическом лечении парапроктита // Актуал. вопр. колопроктологии. - Самара, 2003. - С. 21-22.
[2] Воробьев Г.И., Коплатадзе А.М., Болкквадзе Э.Э. Выбор метода хирургического лечения больных со сложными формами острого рецидивирующего парапроктита // Актуал. вопр. колопроктологии. - Самара, 2003. - С. 45-45.
[3] Рывкин В.Л., Капуллер Л.Л, Белоусова Е.А. Колопроктология: руководство. - М., 2011. - 368 с.
[4] Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. - М., 1981. -208 с.
[5] Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Оверченко Д.Б. Острый парапроктит. - Ставрополь, 2005. - 126 с.
[6] Гинюк В.А., Рычагов Г.П. Комплексный подход к лечению пациентов с острым парапроктитом с применением фототерапии. Новости хирургии. - 2011. - № 6. -С. 70-75.
[7] Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М., 1984. -284 с.
[8] Abcarian Н. Anorectal Infection: Abscess-Fistula // Clin. Colon Rectal Surg. - 2011. - v.24, № 1. Р. 14-21.
ACUTE PARAPROCTITIS. TREATMENT TACTIC, SURGICAL TREATMENT
Lavreshin P.M., Gobedzhishvili V.K., Gobedzhishvili V.V., Vladimirova O.V., Zhabina A.V.
Stavropol State Medical University, Stavropol, Russian Federation
Annotation: In this trail showed the results of treatment the 250 patients suffered from different forms of acute paraproctitis. All patients were operated radically. In control group included 124 (49,6%) patients, operated using of two main methods: operation by Gabriel in inta- and trans-sphincter primary fistula cases, incision of the purulent focus with ligature introduction in extra-sphincter cases. In to the research group included 126 (50,4%) patients, for whom was used differentiated choice of operation tactics and treatment of perinea wounds. The choice of operation based not only on the place of the focus in relation to the sphincter fabrics but also
on the spreading of inflammation, scarring in rectal wall and tissues around. Methods of investigation: clinical, physical (sphincterometry), laboratorial methods. In all patients with acute paraproctitis, the level of IL-6, IL-8, a-defensins was reduced, compared with healthy individuals. Against the background of the treatment, these indicators progressively increased, which can serve as a criterion of the therapy effectiveness. Used of differentiated tactics of treatment in paraproctitis cases allowed to bettering the outcomes: decrease the recurrence cases and discomfort in perinea ara due to formation of soft elastic post operation scars. Key words: acute paraproctitis, diagnostic measures, tactics of treatment, surgical treatment, disease outcomes.
REFERENCES
[1] An V.K., Rivkin V.L. Development of paraproctitis pathogenesis and surgical treatment study // Actual questions of coloproctology. - Samara, 2003. - P. 21-22.
[2] Vorobiev G.I., Koplatadze A.M., Bolkkvadze A.A. Coise of surgical treatment method in patients with grave forms of reccurent paraproctitis // Actual questions of coloproctology. - Samara, 2003. - P. 45-45.
[3] Rivkin V.L., Kapuller L.L., Belousov E.A.
Coloproctologia: manual - M., 2011. - P.368.
[4] DulcevU.V., Salamov K.N. Paraproctitis. - M., 1981. - P. 208.
[5] Lavreshin P.M., Gobedjishvily V.K., Overchenko D.B. Acute paraproctitis. - Stavropol, 2005. - P. 126.
[6] Ginuk V.A., Richagov G.P. Complex approach to treatment of patients with acute paraproctitis using of phototherapy. Surgery news. - 2011. - № 6. - P. 70-75.
[7] Fedorov V.D., Dulce U.V. Proctology. - M., 1984. - P. 284.
[8] Abcarian H. Anorectal Infection: Abscess-Fistula // Clin. Colon Rectal Surg. - 2011. - v.24, № 1. P. 14-21.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
