CC BY
162
Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в лесной зоне, и стратегия их профилактики: изменение приоритетов
Э.И. Коренберг (edkorenberg@yandex.ru)
ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
Резюме
Представлена общая характеристика современного эпидемического проявления инфекций, передающихся иксодовыми клещами в лесной зоне. Показаны место этих инфекций среди природноочаговых зоонозов и результативность существующих методов профилактики. Подчеркнуто важное значение микст-инфекций. Рациональной можно признать профилактику, направленную на защиту от всего комплекса инфекций, передающихся клещами. К таковой можно отнести только современные эффективные меры индивидуальной защиты, предохраняющие человека от присасывания клещей и, следовательно, от любой передающейся ими моно- и/или микст-инфекции.
Ключевые слова: иксодовые клещи, клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, гранулоцитарный анаплазмоз человека, моноцитарный эрлихиоз человека, микст-инфекции, профилактика
Infections Transmitted by Ticks in the Forest Area and the Strategy of Prevention: Changing of Priorities
E.I. Korenberg (edkorenberg@yandex.ru)
N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Ministry оf Healthcare of the Russian Federation, Moscow Abstract
A general characteristic of the modern epidemic manifestation of the infections transmitted by ixoded ticks in the forest zone, their place between natural focal zoonoses and effectiveness of existing prevention methods are presented. The importance of mixed infections described. Rational prevention measures must simultaneously protect against the full range of infections transmitted by ticks. Only modern and effective personal protection means that protect people from the bite of ticks and, therefore, transmitted by them from any mono, and (or) mixed infection may contribute to the solution of this problem.
Key words: ixodid ticks, tick-borne encephalitis, ixodid tick-borne borrelioses, human granulocytic anaplasmosis, human monocytic ehrlichiosis, mixed infections, prevention
Введение
В лесной зоне России распространены природные очаги инфекций вирусной, риккетсиозной и спирохетозной этиологии, передающихся иксодовыми клещами. Наибольшее эпидемическое проявление имеют те из них, которые экологически связаны с двумя видами клещей рода Ixodes: таежным (I. persulcatus) и лесным (I. ricinus).
С момента открытия вируса клещевого энцефалита (КЭ), то есть с конца 30-х годов прошлого века
[1], на протяжении почти 50-ти лет только эта вызываемая им нейроинфекция ассоциировалась с клещами рода Ixodes и была объектом изучения и профилактики. Однако еще в самом начале 60-х годов М.П. Чумаков высказал мнение, основанное на клинико-серологических данных, о полиэтиологич-ности заболеваний, регистрировавшихся тогда под диагнозом «КЭ». Так, в 1961 и 1962 годах в Кемеровской области при комиссионной проверке историй болезни диагноз «КЭ» был полностью исключен у 34% пациентов и достоверно подтвержден у 30%
[2]. Позднее выяснилось, что количество заболеваний неясной этиологии составляло от 40 до 65% от
общего числа ежегодно регистрируемых случаев с подозрением на КЭ [3]. В Удмуртии в эти же годы КЭ был подтвержден у 60 - 61%, а в Пермской области - у 42 - 62% больных с первоначальным диагнозом «КЭ». Было высказано предположение, что среди лихорадочных заболеваний, возникающих после присасывания клеща, могут присутствовать совершенно новые для науки [4, 5]. Тем не менее еще многие годы только КЭ, его эпизоотология, эпидемиология, клиника и профилактика оставались предметом исследований [6], поскольку возбудители других ныне известных трансмиссивных инфекций, передающихся иксодовыми клещами, еще не были выявлены.
В середине 80-х годов в нашей стране были впервые серологически верифицированы заболевания группы болезни Лайма - иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) - и началось всестороннее комплексное изучение их этиологии, эпизоотологии, эпидемиологии, клиники и путей профилактики, а также разработка лабораторной диагностики. Основные этапы и результаты этих исследований уже подробно описаны [7-9]. Вскоре выяснилось, что ос-
новные переносчики возбудителей ИКБ в России -те же самые два вида иксодовых клещей, что и при КЭ. Это определяет сходство ареалов и основных черт эпидемиологии КЭ и ИКБ, а также возможность одновременной циркуляции возбудителей (вируса и боррелий) в одной экосистеме [10]. Ретроспективные клинико-эпидемиологические исследования показали, что в 60-е годы прошлого века значительную часть заболеваний неясной этиологии, о которых говорилось выше, составляли ИКБ [11, 12].
Немногим более 10 лет назад на территории нашей страны были впервые выявлены природные очаги моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) и гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ), а также заболевания этими инфекциями, возникающими после укуса таежных клещей [13 - 17]. Эти находки высветили совершенно новые для нашей страны проблемы инфекционной патологии и медицинской акарологии. Стало ясно, что природные очаги МЭЧ и особенно ГАЧ, существование и эпидемическое проявление которых связано с теми же самыми видами основных переносчиков, как и возбудителей КЭ и ИКБ, представляют серьезную опасность для населения лесной зоны России [18, 19].
Все эти данные послужили поводом для всестороннего анализа паразитологических и биоценоти-ческих предпосылок возможности существования и распространенности в природе клещей, одновременно инфицированных различными экологически связанными с ними возбудителями трансмиссивных инфекций, а также для эпидемиологического обоснования разнообразия и широты распространения микст-инфекций, которыми могут заражаться и болеть люди, покусанные клещами. Это привело к пересмотру значимости упомянутых выше моноинфекций и к следующим принципиальным выводам [20 - 29]:
• в организме клеща, как правило, не возникает интерференции между разными возбудителями, поскольку они преимущественно локализуются в определенных органах, тканях и даже в определенных клеточных структурах, представляющих собой своеобразные экологические ниши. Это обеспечивает относительную автономность паразитарных систем, образуемых возбудителями инфекций, передающихся клещами, и возможность существования смешанных природных очагов;
• природные очаги, в которых циркулирует один возбудитель, - это редкое исключение. Они существуют только в сознании исследователей;
• естественная микст-зараженность иксодовых клещей различными возбудителями природно-оча-говых заболеваний - это нормальное и широко распространенное явление, скорее правило, чем исключение. В качестве компонентов большинства очаговых экосистем обычно одновременно выступают популяции нескольких патогенных и/ или условно-патогенных микроорганизмов;
• любое заболевание, возникшее в результате укуса клеща, следует рассматривать как потенциальную микст-инфекцию;
• широкое распространение микст-инфекций, передающихся клещами, требует принципиального пересмотра стратегии их профилактики. Суть профилактики должна сводиться к одновременной защите от всех возбудителей.
Нет необходимости здесь еще раз останавливаться на современных представлениях о сущности концепции природной очаговости, дефинициях понятий «природный очаг», «эпизоотический процесс», на характерных чертах эпидемического процесса, свойственных природно-очаговым инфекциям, и на основных факторах, определяющих интенсивность эпидемического проявления природных очагов, поскольку сравнительно недавно этому были посвящены специальные публикации [30, 31].
Цель данной работы - общая характеристика современного эпидемического проявления природных очагов инфекций, передающихся иксодовыми клещами в лесной зоне, определение их места среди природ-но-очаговых зоонозов и рассмотрение результативности существующих направлений профилактики.
Материалы и методы
Анализ статистических данных заболеваемости инфекциями, передающимися иксодовыми клещами, в стране и в некоторых ее регионах, ежегодного объема традиционных профилактических мероприятий и их влияния на общий уровень эпидемического проявления природных очагов.
Результаты и обсуждение
Судя по официальным данным Роспотребнад-зора, частота контактов населения РФ с клещами в 2009 - 2012 годах оставалась на высоком, но относительно стабильном уровне. В 2011 году в 68 субъектах РФ в лечебно-профилактические организации (ЛПО) обратились более 570 тыс. пострадавших от укусов клещами, а в сезон 2012 года в 69 субъектах - более 510 тыс. (письма Роспо-требнадзора от 23.11.2011 года № 01/148201-32 и от 22.02.2012 года № 01/2000-13-32). В среднем ежегодно в ЛПО по поводу присасывания клещей обращались около 550 тыс. человек.
Главным образом, частота контактов населения с природными очагами обусловила уровень заболеваемости инфекциями, передающимися иксодовыми клещами. В течение последних восьми эпидсе-зонов в общей сложности зарегистрировано более 92 000 заболеваний ИКБ и КЭ или в среднем около 11 500 в год. Среди всех природно-очаговых инфекций по числу случаев устойчиво лидируют ИКБ, которых, как и предполагалось еще в начале их изучения, в нашей стране ежегодно бывает примерно в 2 - 3 раза больше, чем КЭ [32] (рис. 1).
В 1996 и 1999 годах, как известно, были отмечены рекордные за всю историю КЭ пики заболеваемости, обусловленные резкими социальными переменами, которые привели к существенному увеличению контакта населения с природными очагами
и временному изменению их лоймопотенциала под влиянием хозяйственной деятельности. Общие закономерности эпидемиологии и эпизоотологии КЭ позволили сделать заключение,что рост заболеваемости вскоре прекратится, а ее показатели стабилизируются (с обычными колебаниями по годам) на уровне, который будет определяться установившейся интенсивностью контакта населения с природными очагами [6, 33, 34]. Именно так и произошло: хотя «беспрецедентный рост заболеваемости КЭ» стал общим местом многих публикаций, с 2000 года ее уровень в стране постепенно снижался, причем каждый последующий подъем был ниже предыдущего (рис. 2). В целом в последние 5 лет заболеваемость снизилась до уровня самого начала 90-х годов, когда и начался ее постепенный подъем до упомянутых рекордных пиков.
По мнению Г.Г. Онищенко [54], которое основано на данных эпидемиологического мониторинга за КЭ в 2007 - 2012 годах, с 90%-ной вероятностью общий уровень заболеваемости в 2013 году будет находиться в диапазоне 1,9 - 2,5 на 100 тыс. человек. Это, разумеется, высокие показатели, и с ними нельзя мириться, но нет никакой «чрезвычайной ситуации» или «небывалой активизации КЭ», о которой периодически сообщают средства массовой информации. В будущем существенный всплеск заболеваемости КЭ, как и другими природно-очаговыми инфекциями, может произойти при новом резком увеличении контакта населения с природными очагами. Произойти это может под влиянием дополнительных социально-экономических факторов, одновременно затрагивающих население значительной части лесной зоны [33, 34], что в самые ближайшие годы в масштабах страны маловероятно.
С 1996 года, когда статистические данные начали относительно адекватно отражать число еже-
годно клинически манифестировавшихся заболеваний ИКБ [8], их максимальное количество (около 10 тыс. случаев, или 7,02 на 100 тыс. человек) было выявлено в 2011 году (рис. 3). Это в 2,8 раза больше, чем КЭ. В некоторых областях (Вологодской, Кировской, Свердловской) показатель интенсивности заболеваемости составлял примерно 30 - 38 на 100 тыс. человек, что в 4,2 - 6,2 раза больше, чем КЭ. Сравнительно легкое течение ИКБ в остром периоде заболевания, отсутствие летальных исходов и недостаточное внимание к диспансеризации ре-конвалесцентов порождают пока недооценку опасности этих спирохетозов в инфекционной патологии, которая вполне соизмерима, а в ряде регионов даже более значима, чем КЭ.
Сколько-нибудь достоверно судить об общем уровне заболеваемости ГАЧ и МЭЧ в настоящее время невозможно из-за отсутствия статистических данных. Можно лишь предположительно оценить его, ориентируясь на данные некоторых ЛПО, в которых осуществляется клиническая и комплексная (разными методами) лабораторная диагностика этих заболеваний. Так, моноинфекция ГАЧ диагностирована всего у 5%, а МЭЧ - у 1,7% пациентов, поступивших в 2007 и 2010 годах в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу после укуса клеща. Однако нужно учитывать, что возбудители этих заболеваний - анаплазмы и эрлихии, паразитируя в лейкоцитах, разрушают их и тем самым нарушают гуморальную иммунную систему [18]. ГАЧ и МЭЧ чаще протекают одновременно с другими инфекциями, передающимися иксодовыми клещами (а также способствуют проявлению ряда оппортунистических инфекций). В приведенном примере (рис. 4) с учетом микст-инфекций ГАЧ и МЭЧ выявлены в общей сложности почти 25% случаев микст-инфекций; на один случай моноинфекции КЭ приходится почти два случая ГАЧ
Рисунок 1.
Число заболеваний природно-очаговыми инфекциями в России в 2006 - 2012 годах
80 000
70 000 —
60 000 —
50 000 —
40 000 —
30 000 —
20 000 —
10 000 — 0
«F
Л?
<5
¿у
Г
г>>
.cf
S9
/
Рисунок 2.
Показатели интенсивности заболеваемости клещевым энцефалитом в России в 1950 - 2012 годах (на 100 тыс. человек)
Рисунок 3.
Число случаев ИКБ в России в 1991 - 2012 годах
10000 __,
8000 _
6000 _
4000 _
2000 _
о>ч & ф с^ с&> о4 <$> & oS <§> \ч ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
и один - МЭЧ (включая микст-инфекции). Вместе с тем все микст-инфекции в сумме дают более 27% заболеваний, возникших после укуса клеща, и соотношение между ними и случаями моно-ИКБ или КЭ составляет примерно 2:1.
Поскольку Пермский край всегда занимал одно из первых мест по числу заболеваний, связанных с иксодовыми клещами, приведенные данные позволяют предполагать, что ежегодное общее число случаев ГАЧ в России может оказаться как минимум не меньше, чем для КЭ, а вместе с МЭЧ, вероятно, будет превышать уровень заболеваемости КЭ. Данные также свидетельствуют о необходимости внесения коррективов в форму статистической отчетности по инфекционным заболеваниям, которая должна отражать число лабораторно подтвержденных случаев
ГАЧ и МЭЧ, а также микст-инфекций, возникающих вследствие укусов иксодовых клещей. Кроме того, назрела неотложная потребность в пересмотре всей стратегии профилактики этих заболеваний.
Рациональные меры профилактики, как уже отмечено выше, должны одновременно защищать от всего комплекса инфекций, передаваемых клещами [24, 25, 30]. При этом важно различать две взаимосвязанные, но далеко не идентичные задачи профилактики природно-очаговых заболеваний, в частности инфекций, передающихся иксодовыми клещами [37]:
• защита конкретного человека или ограниченной группы людей;
• снижение общего уровня заболеваемости в масштабах страны или крупных административных регионов.
0
Рисунок 4.
Этиологическая структура заболеваний, связанных с присасыванием таежного клеща в Пермском крае [36]
Этиология не установлена 55 (10,5%)
Другие микст-инфекции
29 (5,6%)
ИКБ+МЭЧ_ 35 (6,7%)
ИКБ+ГАЧ_
57 (10,9%)
ИКБ+КЭ 22 (4,2%) / МЭЧ 9 (1,7%)
ИКБ 235 (45,0%)
ГАЧ 26 (5,0%) кэ 54 (10,4%)
Именно с таких позиций далее будут конспективно рассмотрены перспективы применения основных средств профилактики инфекций, передающихся ик-содовыми клещами. Несколько забегая вперед, заметим, однако, что, по нашему мнению, сегодня и в обозримом будущем способствовать решению второй задачи могут (при определенных организационных усилиях) только современные эффективные меры индивидуальной защиты, предохраняющие человека от укуса клещей и, следовательно, от любой передающейся ими моно- и/или микст-инфекции.
Надежды на то, что эту проблему можно решить путем вакцинации населения, представляются совершенно необоснованными, поскольку в настоящее время существуют только вакцины против КЭ. По ряду общебиологических причин [37], вряд ли можно ожидать, что будут созданы вакцины против других инфекций, о которых идет речь в этой статье (а также против КЭ), обеспечивающие длительный (многолетний), на протективном уровне, поствакцинальный иммунитет, позволяющий исключить необходимость довольно частых ревакцинаций. Но даже если предположить, что такие моновакцины будут сконструированы, специфическая профилактика с их помощью станет затратной. Кроме того, неотложным станет вопрос о безвредности для иммунной системы человека введения дополнительных иммуногенных препаратов - проблема, которую уже сейчас в той или иной форме ставят некоторые исследователи [37, 38]. На примере современной вакцинации против КЭ, не вдаваясь в ее очевидные иммунологические достоинства и недостатки, уже обсуждавшиеся в публикациях [37, 38], остановимся несколько подробнее с прагматических позиций на неизбежных проблемах вакцинопрофилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами.
Массовая иммунизация может быть мощнейшим средством снижения заболеваемости природно-очаговым зоонозом в том случае, если однократное применение вакцины приводит к формированию многолетнего стойкого протективного иммунитета. В таком случае ежегодно последовательно происходило бы увеличение (наращивание) иммунной прослойки среди населения эндемичных территорий, что приводило бы к впечетляющему постепенному стойкому снижению общих показателей заболеваемости в масштабах страны. Пожалуй, единственный в нашей стране наглядный и многократно описанный пример - успешная иммунопрофилактика туляремии. Чем меньше срок между первичным курсом иммунизации той или иной вакциной и необходимостью первой и последующих ревакцинаций, тем медленнее при прочих примерно равных организационных усилиях и финансовых затратах удается увеличивать реальную долю иммунного населения. Вместе с тем давно и убедительно показано, что вакцинация способна повлиять на общий уровень заболеваемости КЭ [35], как и большинством при-родно-очаговых инфекций, лишь в том случае, если привита подавляющая часть населения, подверженного риску заражения.
В официальных документах, в печати и на научных конференциях сторонники увеличения охвата населения эндемичных регионов профилактическими прививками и массовой вакцинацией против КЭ неизменно приводят в качестве примера успех такого подхода к профилактике КЭ в Австрии [39 -44]. Однако данные самих австрийских специалистов [45 - 47], на наш взгляд, показывают, что несомненный успех в снижении заболеваемости КЭ, достигнутый путем массовой вакцинации населения в этой сравнительно небольшой стране с высокой плотностью населения, совершенно не свидетель-
ствует о целесообразности и реальности такого пути для России. Так, в 1979 году в Австрии было отмечено 677 случаев КЭ. Вакцинация началась в 1980 году, и до 1984 года включительно число заболеваний сократилось в два раза, иммунная прослойка населения увеличивалась на 7% в год. Иными словами, при таком темпе иммунизации понадобилось 5 лет для двукратного снижения заболеваемости. В следующие 5 лет доля иммунизированного населения нарастала в среднем на 5% в год и в 1989 году (т.е. через 10 лет после начала массовой вакцинации) при заболеваемости примерно в 4 раза ниже исходной суммарно составляла 60%. В течение последующих 15 лет (1990 - 2004 гг.) прирост иммунизированных в среднем составлял 1,8% в год, и к 2004 году было вакцинировано 87% населения, а заболеваемость снизилась примерно в 12,5 раза. Однако даже при таких темпах иммунизации населения на этот впечатляющий результат понадобилось 25 лет. В 2005 и 2008 годах число выявленных случаев КЭ оказалось только в 6 - 7 раз меньше, чем в 1979 году. Но и это снижение заболеваемости, несомненно, достаточно убедительно. Задача стабилизации заболеваемости на достигнутом уровне связана с необходимостью большого объема ежегодной ревакцинации, а также первичной вакцинации еще не привитого населения Австрии.
Между тем площадь этой страны не только существенно меньше всей эндемичной по КЭ зоны России, что совершенно очевидно и не требует обоснования, но и меньше многих субъектов РФ, а плотность населения ощутимо больше. В Австрии имеется ряд социальных и организационных условий, значительно облегчающих проведение самой процедуры иммунизации населения. Но дело не только и даже не столько в этом. В таблице 1 для наглядного сравнения с Австрией приведены упомянутые показатели, характеризующие всего 7 субъектов РФ, расположенных в различных частях обширного нозоареала КЭ, на долю которых в 2012 году суммарно пришлось 28,6% всех зарегистрированных в стране заболеваний, а показатель заболеваемости составлял от 1,48 (Приморский край) до 8,80 (Кировская область) на 100 тыс. населения. Простой расчет показывает: чтобы при австрийских темпах охвата вакцинацией через 5 лет вдвое снизить заболеваемость в этих семи регионах, суммарный прирост иммунизированный части населения должен составлять более 1 млн человек в год, что в абсолютных цифрах почти вдвое больше, чем это было во всей Австрии. Однако около 70% всех зарегистрированных случаев КЭ приходилось на другие субъекты РФ, и приведенную таблицу 1 легко дополнить хотя бы теми из них, которые характеризуются высокими показателями заболеваемости (Санкт-Петербург, Курганская, Тюменская, Челябинская, Новосибирская, Иркутская области и ряд других). Среди них в 2012 году с 516 случаями КЭ (18,9% от общего числа заболеваний в стране) и показателем заболеваемости 18,24 на 100 тыс. населения
лидировал Красноярский край. Поэтому, чтобы в указанные сроки вдвое снизить число случаев КЭ в РФ, суммарный прирост иммунизированного населения в стране должен составлять не менее 6 -7 млн человек в год, что в 10 - 12 раз больше, чем было в Австрии. Для дальнейшего снижения заболеваемости в РФ доля иммунной части населения, как и в Австрии, должна неуклонно увеличиваться, что, естественно, потребует существенно большего объема вакцинации, чем в этой стране. Напомним, что речь идет не о ежегодном числе прививок, а о нарастании иммунной части популяции, то есть о приросте общего числа первично вакцинированных и своевременно ревакцинированных людей.
Разумеется, теоретически проделать такую гигантскую и затратную работу вполне возможно. Но практически в 1997 - 2012 годах ежегодно иммунизацией (первичный курс и ревакцинация) были в среднем охвачены менее 2,5 млн человек: примерно от 1,5 (2001 г.) до 3,0 млн в последние 4 года (рис. 5), включая масштабную прививочную компанию, проводившуюся в Свердловской области [43, 44]. Иммунная прослойка населения страны, сформированная за счет вакцинации и ревакцинации против КЭ за трехлетний период (2009 - 2011 гг.), составила 5,8% (Письмо Роспотребнад-зора от 22.02.2012 года № 01/2000-13-32), что не может оказывать сколько-нибудь заметного влияния на показатели заболеваемости КЭ в РФ. При этом финансовые средства на закупку вакцины не увеличиваются, а временами даже сокращаются (в 2011 году было выделено на 18,9% меньше, чем запланировано, см. Письмо Роспотребнадзора от 23.11.2011 года № 01/14820-1-32).
Исходя из всего изложенного, надежда на то, что массовая вакцинация позволит в обозримое время существенно снизить заболеваемость КЭ в стране, несомненно, требует обоснования. Прежде всего, оно должно включать детальный подсчет затрат, необходимых для достижения предполагаемого результата через определенный срок при реальном заданном темпе прироста доли иммунизированного населения. Пока эта надежда представляется нереализуемой мечтой, которую озвучивают уже на протяжении нескольких десятилетий как некую «мантру» и которая в определенной степени задерживает переоценку современной стратегии профилактики КЭ и других инфекций, передающихся иксодовыми клещами.
Тем не менее вакцинация, конечно, остается важным средством специфической профилактики КЭ для защиты конкретного человека или людей, бывающих на территории, где регулярно происходят заражения. Такие очаговые территории можно ранжировать по степени эпидемиологической результативности вакцинации населения при четком регламенте охвата прививками. Так, еще в начале 70-х годов было показано, что даже в небольшой Удмуртии, которая по площади и плотности населения примерно вдвое меньше Австрии (см. табл. 1), но при этом занимала одно из ведущих
Рисунок 5.
Охват населения прививками против КЭ в России в 1997 -
2012 годах (первичный курс и ревакцинация)
3 500 000 _
3 000 000 _
2 500 000 _
2 000 000 _
1 500 000 _
1 000 000 _ 500 000 0
1997
1999
2001
2003
2005 2007
2009 2011
мест в РФ по уровню заболеваемости КЭ, массовая вакцинация населения оказалась эпидемиологически наиболее результативной и наименее затратной только в 25 сельсоветах в 7 административных районах. Чтобы вакцинация привела к ощутимому снижению заболеваемости в республике, в те годы нужно было иммунизировать и регулярно ревакцинировать примерно 190 тыс. человек, проживающих только в 58 сельсоветах на территории более 10 административных районов [48]. Рациональность этой старой попытки перехода от тотальной иммунизации против КЭ к эпидемиологически и экономически обоснованной недавно получила убедительное фармакоэкономическе обоснование: продемонстрирована обратно пропорциональная зависимость между затратами на предупреждение одного случая КЭ и степенью риска заболевания вакцинированного контингента [49].
Однако за последние 25 лет эпидситуация во всех регионах сильно изменилась, главным образом в связи с появлением множества дачных участков вокруг большинства городов и увеличением по этим и другим причинам контактов городских
жителей с природными очагами [33]. Возникла необходимость в эпидемиологически обоснованном выделении среди городского населения групп наибольшего риска заражения «клещевыми» инфекциями [50]. Только тактика иммунопрофилактики, основанная на конкретных региональных эпидпо-казаниях и расчетах, может оказаться успешной и экономически рациональной. Пока трудно назвать такой период или даже год, когда вакцинация населения повлияла на уровень заболеваемости КЭ в стране в целом.
Не лучше выглядит и общая ситуация, характеризующая применение пассивной иммунизации для профилактики инфекций, передающихся иксодовы-ми клещами. Это относится только к КЭ, поскольку препараты для такой профилактики других инфекций данной группы просто отсутствуют. В целом при использовании специфического иммуноглобулина пассивная иммунизация, несомненно, остается важным средством защиты конкретного человека от КЭ [38, 39, 51]. Обстоятельным метаанализом всех репрезентативных данных, накопившихся за многие годы применения иммуноглобулина, по-
Таблица 1.
Площадь, численность и плотность населения в некоторых эндемичных по КЭ субъектах РФ в сравнении с таковыми в Австрии
регион Площадь (тыс. кв. км) Численность населения (тыс. человек) Плотность населения (на 1 кв. км)
Австрия 83,9 8132 96
Кировская обл. 120,4 1500 11
Удмуртская АР 42,1 518 36,1
Пермский край 160,6 2730 17,6
Свердловская обл. 194,8 4582 22,2
Томская обл. 316,9 1064 3,4
Кемеровская обл. 95,7 2821,6 30,8
Приморский край 165,9 1956,5 11,8
казано [52, 53], что его профилактическая эффективность зависит от титра вируса в напавшем клеще и от титра антител в примененном препарате. Низкотитражный иммуноглобулин всегда мало или недостаточно эффективен (рис. 6). Однако даже иммуноглобулин с титром антител 1:320 выпускается в мизерном количестве, а с более высоким - ни в нашей стране, ни за рубежом практически сейчас вообще не производится [39].
По официальным данным, в эпидемический сезон 2011 года «противоклещевой» иммуноглобулин получили 38,2%, а в 2012 году - 32,8% пострадавших от присасывания клещей [54]. По всей видимости, речь идет об обратившихся в ЛПО по поводу укуса клещей, а не обо всех пострадавших, поскольку их общее число неизвестно. Можно лишь предполагать, что оно во много раз больше. Из приведенного выше абсолютного числа соответствующих обращений следует, что в 2011 - 2012 годах иммуноглобулин в России получили примерно 170 - 220 тыс. человек в год, причем, по всей вероятности, в основном препараты имели невысокие титры специфических антител. Это не могло оказать сколько-нибудь заметное влияние на показатели заболеваемости КЭ в стране и даже в том или ином регионе. Поэтому, не отрицая целесообразности и важности пассивной иммунизации как средства профилактики КЭ, приходится констатировать, что в сложившейся ситуации она не оказывает и не будет оказывать в ближайшие годы ощутимого влияния на уровень заболеваемости в стране в целом.
Аналогичный вывод можно сделать по поводу метода предупредительной терапии ИКБ, который эффективен при защите конкретного пациента [55, 56]. Не исключено, что будет показана возможность его применения и в отношении ГАЧ и МЭЧ. Но вряд ли в целом этот метод может обеспечить масштаб-
ное уменьшение числа заболеваний всеми этими инфекциями, поскольку он заключается в превентивном приеме этиотропного антибиотика при обнаружении возбудителей у клеща, прикрепившегося к телу человека, то есть применим лишь к тем, кто обращается в медицинское учреждение после укуса этого переносчика.
Накоплен обширный опыт успешного подавления природных очагов КЭ и, как теперь можно предполагать, одновременно паразитарных систем ИКБ, ГАЧ и МЭЧ путем истребления основного переносчика на больших площадях препаратами ДДТ и ГХЦГ. Это мероприятие было эпидемически и экономически оправдано в тех случаях, когда однократная обработка конкретных лесных массивов, занятых природными очагами с высоким лоймопо-тенциалом, предотвращала множество заражений, происходивших на обработанной территории, и приводила к заметному снижению заболеваемости на протяжении ряда последующих лет [57]. С 1963 по 1967 год в РСФСР были подавлены наиболее эпидемически опасные очаги КЭ на площади около 1,3 млн га, что привело к существенному снижению заболеваемости в стране в целом (см. рис. 2). К концу 70-х - началу 80-х годов общий объем противокле-щевых обработок в очагах КЭ сократился в 10 раз. С 1989 года, как известно, из-за большой токсичности и кумулятивных свойств ДДТ его применение прекратилось.
Все пестициды, разрешенные в настоящее время для борьбы с клещами, нестойки и утрачивают свое действие через 1 - 1,5 месяца. Учитывая продолжительность периода активности клещей в разных частях их ареалов, для достижения эпидемической эффективности обработки ее нужно проводить минимум дважды за сезон. Затраты, необходимые для осуществления такой процедуры, ограничива-
Рисунок 6.
Эффективность иммуноглобулинопрофилактики КЭ у взрослых [53]
ют ее широкое применение. В последние 10 лет (2003 - 2012 гг.) в общей сложности по всей России такие локальные обработки ежегодно были проведены на площади от 23 887,3 до 144 045,0 га [58, 59], то есть примерно в 6 - 36 раз меньше, чем в 60-е - 70-е годы.
Наращивание обработок до прежних объемов в наши дни представляется нереальным, поскольку отсутствует стойкий пестицид, не обладающий кумулятивными свойствами. Но даже если бы он был создан, широкое применение химических методов борьбы с переносчиками в природных или урбанизированных экосистемах неизбежно привело бы к их нарушению, что в большинстве случаев уже просто недопустимо [30]. Тем не менее противо-клещевая обработка по четким эпидемиологическим показаниям ограниченной территории оздоровительных учреждений, воинских частей, лесных поселений, садово-огородных и дачных участков в тех случаях, когда она приводит к истреблению или существенному снижению численности клещей и защищает определенную группу людей, несомненно, остается важным средством профилактики не только КЭ, но и всего комплекса инфекций, передающихся этими членистоногими [37]. Однако совершенно очевидно, что истребление клещей на таких незначительных по площади участках не будет оказывать сколько-нибудь заметного влияния на уровень заболеваемости по стране в целом инфекциями, возбудителей которых они передают.
Анализ результативности методов профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами, более 10 лет назад привел к заключению, что в перспективе важнейшее значение будет иметь неспецифическая профилактика и, в частности, массовое применение эффективных мер индивидуальной защиты, предохраняющих человека от самого укуса клещей и, следовательно, от любой передающейся ими инфекции [60]. Особого внимания заслуживали разработка и производство в необходимом количестве отсутствовавших в то время отечественных аэрозольных препаратов, которые наносятся на одежду и убивают напавших клещей, а также тканей, импрегнированных стойкими акарицидными веществами, пригодных для изготовления защитной одежды, палаток и т.п. [24, 37]. За истекшие годы создана и доведе-
на до уровня массового производства целая серия подобных препаратов, которые обеспечивают максимальный уровень защиты от присасывания клещей. Разработана технология и налажено производство комплектов одежды, гарантирующей практически 100%-ную защиту от клещей [58, 59, 61, 62]. Особые заслуги в полевых и лабораторных испытаниях этих препаратов, а также одежды, их сертификации и продвижении на рынок принадлежат сотрудникам ФГУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора (Москва) [59, 62].
Эпидемиологическую эффективность применения современных средств индивидуальной защиты от клещей по существу еще предстоит оценить. Совершенно ясно, что в масштабах отдельных субъектов РФ и страны в целом она будет зависеть от их доступности для населения и широты использования. Это требует определенных организационных усилий со стороны органов здравоохранения и настойчивой предметной санитарно-просветительной работы, направленной на разъяснение достоинств и недостатков всех существующих средств, продолжающих занимать важное место среди мер профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами лесной зоны. Особо важное значение приобретает пропаганда употребления современных средств индивидуальной защиты от клещей, предохраняющих одновременно от всего комплекса трансмиссивных инфекций.
Выводы
1. Частота контактов с клещами населения РФ в 2009 - 2012 годах оставалась на высоком, но относительно стабильном уровне.
2. Среди всех природно-очаговых инфекций по числу случаев устойчиво лидируют иксодо-вые клещевые боррелиозы.
3. Вакцинация остается важным средством специфической профилактики КЭ для защиты конкретного человека или людей, бывающих на территории, где регулярно происходят заражения.
4. В перспективе важнейшее значение будет приобретать неспецифическая профилактика и, в частности, массовое применение эффективных мер индивидуальной защиты, предохраняющих человека от самого укуса клещей и, следовательно, от любой передающейся ими инфекции. ■
Литература
1. Зильбер Л.А. Весенний (весеннее-летний) клещевой энцефалит. Архив биологических наук. 1939; 56: Вып. 2. 9- 37.
2. Уманский К.Г. Некоторые результаты анализа заболеваний, регистрировавшихся как клещевой энцефалит. Клещевой энцефалит. Минск.; 1965: 322 - 328.
3. Чумаков М.П., Сарманова Е.С., Бычкова М.В. и др. Изучение природы лихорадочных заболеваний, этиологически не связанных с клещевым энцефалитом, в эндемических очагах Кемеровской области. Материалы XlIl сессии Института полиомиелита и вирусных энцефалитов. М.; 1967: 116 - 117.
4. Шаповал А.Н. К вопросу о структуре инфекционной заболеваемости в природных очагах клещевого энцефалита. Материалы XV научной сессии Института полиомиелита и вирусных энцефалитов. М.; 1968; Вып. 3.: 75 - 77.
5. Шаповал А.Н., Анисимов Н.О., Коренберг Э.И. и др. Опыт работы комиссии по проверке диагностических заключений по клещевому энцефалиту и клиника острого периода этого заболевания в Удмуртии. Клещевой энцефалит в Удмуртии и прилежащих областях. Ижевск.; 1969: 33 - 46.
6. Коренберг Э.И. Клещевой энцефалит. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. 2003: 387 - 404.
7. Коренберг Э.И. Клещевые боррелиозы. Природная очаговость болезней: исследования Института Гамалеи РАМН. М.; 2003: 99 - 121.
8. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. М.; 2003: 376 - 386.
9. Коренберг Э.И., Нефедова В.В. Боррелии - возбудители клещевых боррелиозов и эпидемического возвратного тифа. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. М.; Бином; 2010: 844 - 866.
10. Korenberg E.I. Comperative ecology and epidemiology of Lyme disease and tick-borne encephalitis in the former Sovet Union. Parasitology Today. 1994; 10 (4): 157 - 160.
11. Коренберг Э.И., Лихачева Т.В. Клещевой энцефалит: ретроспективная оценка показателей заболеваемости в России. Биопрепараты. 2004; 14 (2): 13 - 17.
12. Лихачева Т.В., Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы и клещевой энцефалит в Удмуртии: ретроспективный анализ распространения. ЖМЭИ. 2003; 2: 28 - 32.
13. Воробьева Н.Н., Григорян Е.В., Коренберг Э.И. Эрлихиоз в России. Проблемы клещевых и паразитарных заболеваний. СПб., 2000: 21 - 25.
14. Григорян Е.В., Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н и др. Первые данные о клиническом течении моноцитарного эрлихиоза в России. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000; 6: 20 - 23.
15. Фризен В.И., Афанасьева М.В., Коренберг Э.И. и др. Место заболеваний, передающихся иксодовыми клещами, в инфекционной патологии Пермской области. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004; 2: 27 - 29.
16. Ravyn M.D., Korenberg E.I., Oeding J.A. et al. Monocytic Ehrlichia in Ixodes persulcatus ticks from Perm, Russia. Lancet. 1999; 353 (9154): 722 723.
17. Telford S.R., Коренберг Э.И., Goethert H.K. и др. Выявление в России природных очагов бабезиоза и гранулоцитарного эрлихиоза. ЖМЭИ. 2002; 6: 21 - 25.
18. Коренберг Э.И. Эрлихиозы - новая для России проблема инфекционной патологии. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1999; 4: 10 16.
19. Коренберг Э.И. Эрлихиозы: состояние проблемы, первые итоги и перспективы изучения в России. Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва. М., 2002: 341 - 342.
20. Алексеев А.Н. Система «клещ-возбудитель» и ее эмерджентные свойства. СПб., 1993: 204.
21. Балашов Ю.С. Организм иксодовых клещей как среда обитания возбудителей трансмиссивных болезней. Паразитологический сборник. Л., 1987; Вып. 34: 48 - 69.
22. Балашов Ю.С. Взаимоотношения иксодовых клещей (Ixodidae) с возбудителями трансмиссивных инфекций позвоночных животных. Паразитология. 1995; 29. Вып. 5: 337 - 352.
23. Коренберг Э.И. Взаимоотношения возбудителей трансмиссивных болезней в микст-инфицированных иксодовых клещах (Ixodidae). Паразитология. 1999; 32. Вып. 4: 273 - 289.
24. Коренберг Э.И. Изучение и профилактика микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Вестник РАМН. 2001. 11: 41 - 46.
25. Коренберг Э.И. Комплексный подход к изучению и профилактике инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Вестник Российской академии естественных наук. 2002; 3: 19 - 23.
26. Коренберг Э.И. Микст-инфекции, передающиеся иксодовыми клещами: современное состояние проблемы. Успехи современной биологии. 2003: 123 (5): 475 - 486.
27. Коренберг Э.И. Комплексный подход к изучению и профилактике инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2003; 2: 32 - 36.
28. Friedhoff K. Interaction between parasite and tick vector. Intern. J. Parasitol. 1990; 20 (6): 525 - 535.
29. Kornberg E.I. Problems in the study and prophylaxis of mixed infections transmitted by ixodid ticks. International Journal of Medical Microbiology. 2003; 293 (Suppl. 37): 80 - 85.
30. Коренберг Э.И. Природная очаговость инфекций: современные проблемы и перспективы исследований. Зоологический журнал. 2010; 89 (1): 5 - 17.
31. Коренберг Э.И., Литвин В.Ю. Природная очаговость болезней: к 70-летию теории. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010; 1: 5 - 9.
32. Коренберг Э.И., Крючечников В.Н., Ковалевский Ю.В. Первые итоги и задачи изучения болезни Лайма в СССР. Вестник АМН СССР. 1990; 6: 52 - 57.
33. Коренберг Э.И. Современные черты природной очаговости клещевого энцефалита: новые или хорошо забытые? Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2008; 3: 3 - 8.
34. Korenberg E.I. Recent epidemiology of tick-borne encephalitis: an effect of climate change? Advances in Virus Research. Burlington, Academic Press. 2009; 74: 123 - 144.
35. Гольдфарб Л.Г., Чумаков М.П., Селютина И.А. и др. Результаты массовой вакцинации против клещевого энцефалита среди сельского населения высокоэндемичных районов. Труды Института полиомиелита и вирусных энцефалитов. 1970; 18: 210 - 221.
36. Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И., Нефедова В.В. и др. Клинико-лабораторная диагностика инфекций, передающихся иксодовыми клещами, в Пермском крае. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013; 4: 11 - 15.
37. Коренберг Э.И. Современная стратегия профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Актуальные проблемы дезинфектологии в профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний. М., 2002: 44 - 48.
38. Лашкевич В.А., Карганова Г.Г. Современные аспекты профилактики клещевого энцефалита. Вопр. вирусол. 2007; 52 (5): 31 - 32.
39. Воробьева М.С., Расщепкина М.Н., Ладыженская И.П. Вакцины, иммуноглобулины и тест-системы для профилактики и диагностики клещевого энцефалита. Вопросы вирусологии. 2007; 52. Вып. 6: 30 - 36.
40. Львов Д.К., Злобин В.И. Стратегия и тактика профилактики клещевого энцефалита на современном этапе. Вопр. вирусол. 2007; 52. Вып. 5: 26 - 30.
41. Онищенко Г.Г. Распространение вирусных природно-очаговых инфекций в Российской Федерации и меры по их профилактике. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000; 4: 4- 8.
42. Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Пакскина Н.Д. Организация надзора за клещевым вирусным энцефалитом и меры по его профилактике в Российской Федерации. Вопр. вирусол. 2007; 52: Вып. 5. 8- 10.
43. Романенко В.В., Есюнина М.С., Килячина А.С. Массовая иммунизация населения Свердловской области против клещевого энцефалита, ее эпидемиологическая, клиническая, иммунологическая эффективность // Медицинская вирусология. Труды Ин-та полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова. М. 2006; 23: 120 - 125.
44. Романенко В.В., Есюнина М.С., Килячина А.С. Опыт реализации программы массовой иммунизации населения против клещевого энцефалита в Свердловской области. Вопр. вирусол. 2007; 52: 22 - 25.
45. Хайнц Ф., Хольцманн Х., Эссл А., Кундт М. Анализ эффективности вакцинации населения природных очагов Австрии против клещевого энцефалита. Вопр. вирусол. 2008; 53 (2): 19 - 27.
46. Heinz F.X., Stiasny K., Holzmann H. et al. Vaccination and tick-borne encephalitis, Central Europe. Emerging Infectious Diseases. 2013; 19 (1): 69 - 76.
47. Kunz C. TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine. 2003; 21 (Supl. 1): 50 - 55.
48. Коренберг Э.И., Кучерук В.В., Панфилова С.С., Шулепова Т.Г. Тактика и планирование специфической профилактики клещевого энцефалита в Удмуртской АССР Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1974; 43 (4): 400 - 404.
49. Пеньевская Н.А. Методологические подходы к фармакоэкономическому обоснованию стратегии вакцинации групп высокого риска на территориях, эндемичных по клещевому энцефалиту. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2013; 1 (68): 65 - 68.
50. Ястребов В.К., Хазова Т.Г. Оптимизация системы эпидемиологического надзора и профилактики клещевого вирусного энцефалита. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2012; 1 (62): 19 - 24.
51. Козлова И.В., Злобин В.И., Воробьева М.С., Верхозина М.М. Экспресс-диагностика и экстренная профилактика иксодовых клещевых инфекций. М.; 2009: 214.
52. Пеньевская Н.А. Оценка эффективности этиотропной профилактики инфекций, передающихся иксодовыми клещами: проблемы теории и практики. Омск. ИЦ. Омский научный вестник. 2010: 232.
53. Пеньевская Н.А., Рудаков Н.В. Эффективность применения препаратов иммуноглобулина для постэкспозиционной профилактики клещевого энцефалита в России (Обзор полувекового опыта). Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2010; 1: 53 - 59.
54. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в Российской Федерации в 2012 году и прогноз заболеваемости на 2013 год. Приложение к письму Роспотребнадзора от 22.02.2013 г. № 01/2000-13 - 32.
55. Воробьева Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Пермь.; 1998: 132.
56. Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н., Москвитина Г.Г. и др. Антибактериальная терапия как способ профилактики иксодовых клещевых боррелиозов. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1996; 2: 3 - 8.
57. Чунихин С.П., Коренберг Э.И. Проблема применения акарицидов для борьбы с переносчиком вируса клещевого энцефалита. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1981; 50 (3): 35 - 43.
58. Методические указания «Неспецифическая профилактика клещевого вирусного энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов». МУ 3.5.3011-12. М., 2012.
59. Шашина Н.И. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита и других клещевых инфекций в современных условиях. Вопр. вирусол. 2007; 52. Вып. 6: 36 - 39.
60. Шашина Н.И., Германт О.М. Новое в неспецифической профилактике инфекций, возбудителей которых передают иксодовые клещи. Инфекция и иммунитет. 2012; 2 (1 - 2):. 214.
61. Германт О.М. Современная одежда, защищающая от нападения клещей и насекомых - переносчиков возбудителей опасных заболеваний. II Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням. М., 2010: 72.
62. Шашина Н.И., Германт О.М. Биологические особенности таежного клеща (Ixodes persulcatus, Ixodidae) методы защиты людей. Зоологический журнал. 2010; 89 (1): 115 - 120.
References
1. Zilber L.A. Spring (spring summer) tick-borne encephalitis. Archives of Biological Sciences. 1939; 56 (Suppl. 2): 9 - 37 (in Russian).
2. Umansky K.G. Some results of the analysis of disease was recorded as the tick-borne encephalitis. Tick-borne encephalitis. Minsk., 1965: 322 -328 (in Russian).
3. Chumakov M.P., Sarmanova E.S., Bychkova M.V. et al. The study of the nature of febrile illnesses not related to the etiology of tick-borne encephalitis in endemic foci of the Kemerovo region. Materials XIII session of the Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis. M., 1967: 116 - 117 (in Russian).
4. Shapoval A.N. On the structure of infectious diseases in natural foci of tick-borne encephalitis. Proceedings of the XV Scientific Sessions of the Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis. M., 1968; Suppl. 3: 75 - 77 (in Russian).
5. Shapoval A.N. Anisimov N.O., Korenberg E.I. et al. Experience Commission for diagnostic conclusions on tick-borne encephalitis, and hospital acute
period of the disease in Udmurtia. Tick-borne encephalitis in Udmurtia and the surrounding areas. Izhevsk. 1969: 33 - 46 (in Russian).
6. Korenberg E.I. Tick-borne encephalitis. The evolution of infectious diseases in Russia in the XX century. 2003: 387 - 404 (in Russian).
7. Korenberg E.I. Lyme borreliosis. Natural foci of disease: studies of the Institute of Medical Sciences Gamal. M., 2003: 99 - 121 (in Russian).
8. Korenberg E.I. Ticks Lyme borreliosis. The evolution of infectious diseases in Russia in the XX century. M., 2003: 376 386 (in Russian).
9. Korenberg E.I., Vladimir Nefedov Borrelia Lyme borreliosis and agents of epidemic relapsing fever. Manual of Medical Microbiology. Private medical microbiology and etiologic diagnosis of infections. M., Bean. 2010: 844 - 866 (in Russian).
10. Korenberg E.I. Comperative ecology and epidemiology of Lyme disease and tick-borne encephalitis in the former Sovet Union. Parasitology Today. 1994, 10 (4): 157 - 160.
11. Korenberg E.I., Likhachev T.V. Tick-borne encephalitis: a retrospective evaluation of morbidity in Russia. Biological products. 2004; 14 (2): 13 17 (in Russian).
12. Likhachev T.V., Korenberg E.I. Ticks Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis in Udmurtia: a retrospective analysis of the distribution. ZHMEI. 2003; 2: 28 32 (in Russian).
13. Vorobiev N.N., Grigoryan E., Korenberg E.I. Ehrlichiosis in Russia. Problems mite and parasitic diseases. St. Petersburg., 2000: 21 25 (in Russian).
14. Grigoryan E.V., Korenberg E.I. Vorobyov N.N. et al. The first data on the clinical course of monocytic ehrlichiosis in Russia. Epidemiology and Infectious Diseases. 2000; 6: 20 - 23 (in Russian).
15. Friesen V.I. Afanasyev M.V., Korenberg E.I. et al. Place transmitted diseases ticks in the Perm region of infectious diseases. Epidemiology and Vaccination. 2004; 2: 27 - 29 (in Russian).
16. Ravyn M.D., Korenberg E.I., Oeding J.A. et al. Monocytic Ehrlichia in Ixodes persulcatus ticks from Perm, Russia. Lancet. 1999; 353 (9154): 722 - 723.
17. Telford SR, Korenberg EI, Goethert HK and other identification in Russian natural foci of babesiosis and granulocytic ehrlichiosis. ZHMEI. 2002; 6: 21 - 25.
18. Korenberg E.I. Ehrlichiosis a new problem for Russia infectious diseases. Medical Parasitology and Parasitic Diseases. 1999; 4: 10 16 (in Russian).
19. Korenberg E.I. Ehrlichiosis: state of the problem, the first results and prospects of studying in Russia. Proceedings of the VIII Congress of the All-Russian Society epidemiologists, microbiologists and parasitologists. M., 2002: 341 - 342 (in Russian).
20. Alekseev A.N. The system of «tick-pathogen» and its emergent properties. St. Petersburg.; 1993: 204 (in Russian).
21. Balashov YS. The body of ticks as a habitat of pathogens transmissible diseases. Parasitological collection. L., 1987; Suppl. 34: 48 69 (in Russian).
22. Balashov YS. The relationship of ticks (Ixodidae) with pathogens transmissible infections vertebrates. Parasitology. 1995; 29 (Suppl. 5): 337 - 352 (in Russian).
23. Korenberg E.I. The relationship of pathogens transmissible diseases in the mixed-infected Ixodes ticks (Ixodidae). Parasitology. 1999; 32 (Suppl. 4): 273 - 289 (in Russian).
24. Korenberg E.I. Study and Prevention of mixed infections transmitted ticks. Bulletin of Medical Sciences. 2001. 11: 41 - 46 (in Russian).
25. Korenberg E.I. An integrated approach to the study and prevention of sexually transmitted ticks. Bulletin of the Russian Academy of Natural Sciences. 2002, 3: 19 23 (in Russian).
26. Korenberg E.I. Mixed-borne diseases ticks: the current state of the problem. The successes of modern biology. 2003 123 (5): 475 486 (in Russian).
27. Korenberg E.I. An integrated approach to the study and prevention of sexually transmitted ticks. Epidemiology and Vaccine. 2003; 2: 32 - 36 (in Russian).
28. Friedhoff K. Interaction between parasite and tick vector. Intern. J. Parasitol. 1990; 20 (6): 525 - 535.
29. Kornberg E.I. Problems in the study and prophylaxis of mixed infections transmitted by ixodid ticks. International Journal of Medical Microbiology. 2003; 293 (Suppl. 37): 80 85.
30. Korenberg E.I. Natural foci of infections: current problems and future prospects. Zool. 2010; 89 (1): 5 17 (in Russian).
31. Korenberg E.I., Litvin V.Y Natural foci of disease: the 70th anniversary of the theory. Epidemiology and Vaccine. 2010; 1: 5 - 9 (in Russian).
32. Korenberg E.I., Kryuchechnikov V.N., Kovalevsky Yu.V. First results and the objectives of the study of Lyme disease in the USSR. Bulletin of Medical Sciences of the USSR. 1990; 6: 52 - 57 (in Russian).
33. Korenberg E.I. Modern features of natural foci of tick-borne encephalitis, new or long-forgotten? Medical Parasitology and Parasitic Diseases. 2008; 3: 3 - 8 (in Russian).
34. Korenberg E.I. Recent epidemiology of tick-borne encephalitis: an effect of climate change? Advances in Virus Research. Burlington, Academic Press. 2009; 74: 123 - 144.
35. Goldfarb L.G., M.P. Chumakov, I. Selyutina et al. The results of mass vaccination against tick-borne encephalitis among the rural population highly endemic areas. Proceedings of the Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis. 1970; 18: 210 - 221 (in Russian).
36. Teterin V.Y, Korenberg E.I., Nefedova V.V. et al. Clinical and laboratory diagnosis of infections transmitted by ticks Ixodes, in Perm. Epidemiology and Infectious Diseases. 2013; 4: 11 - 15 (in Russian).
37. Korenberg E.I. The current strategy of prevention of sexually transmitted ticks. Actual problems disinfectology in the prevention of infectious and parasitic diseases. M., 2002: 44 - 48 (in Russian).
38. Lashkevitch V.A., Karganova G.G. Modern aspects of the prevention of tick-borne encephalitis. Voprosi virusologii 2007; 52 (5): 31 - 32 (in Russian).
39. Vorobyova M.S., Rasschepkina M.N., Ladyzhenskaya I.P. Vaccines, immunoglobulins and test systems for the diagnosis and prevention of tick-borne encephalitis. Voprosi virusoligii. 2007; 52 (Suppl. 6): 30 - 36 (in Russian).
40. Lvov D.K., Zlobin V.I. Strategy and tactics of prevention of tick-borne encephalitis virus at this stage. Voprosi virusoligii. 2007; 52 (Suppl. 5): 26 - 30 (in Russian).
41. Onishchenko G.G .The spread of virus of natural focal infections in the Russian Federation and the measures for their prevention. Epidemiology and Infectious Diseases. 2000; 4: 4 - 8 (in Russian).
42. Onishchenko G.G, Fedorov Yu.M., Pakskina N.D. Surveillance for tick-borne encephalitis virus and measures for its prevention in the Russian Federation. Voprosi virusologii 2007; 52 (Suppl. 5): 8 - 10 (in Russian).
43. Romanenko V.V., Esyunin M.S., Kilyachina A.S. Universal immunization of the population against the Sverdlovsk region of tick-borne encephalitis, its epidemiological, clinical, immunological efficacy. Medical Virology. Proceedings of the Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis. Moscow, 2006; 23: 120 - 125 (in Russian).
44. Romanenko V.V., Esyunin M.S., Kilyachina A.S. Experience in implementing the mass immunization against tick-borne encephalitis in the Sverdlovsk region. Voprosi virusologii 2007; 52: 22 - 25 (in Russian).
45. Heinz F., Holzmann H., Essl A., Kundt M. Analysis of the effectiveness of vaccination against natural foci of tick-borne encephalitis in Austria. Voprosi virusologii 2008, 53 (2): 19 - 27 (in Russian).
46. Heinz F.X., Stiasny K., Holzmann H. et al. Vaccination and tick-borne encephalitis, Central Europe. Emerging Infectious Diseases. 2013; 19 (1): 69 76.
47. Kunz C. TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine. 2003; 21 (Suppl. 1): 50 - 55.
48. Korenberg E.I., Kucheruk V.V. Panfilov, SS, TG Shulepova Tactics and planning of specific prevention of tick-borne encephalitis in the Udmurt Autonomous Soviet Socialist Republic. Medical Parasitology and Parasitic Diseases. 1974; 43 (4): 400 - 404 (in Russian).
49. Penevskaya N.A. Methodological approaches to the pharmacoeconomic rationale vaccination strategy at high risk in areas endemic for tick-borne encephalitis. Epidemiology and Vaccine. 2013; 1 (68): 65 - 68 (in Russian).
50. Hawks VK Hazova TG Optimization of the system of epidemiological surveillance and prevention of tick-borne encephalitis virus. Epidemiology and Vaccine. 2012; 1 (62): 19 - 24 (in Russian).
51. Kozlova I.V., Zlobin V.I., Vorobyova M.S., Verkhozina M.M. Rapid diagnosis and emergency prevention of Ixodes tick-borne infections. M., 2009: 214 (in Russian).
52. Penevskaya N.A. Evaluating the effectiveness of causal prophylaxis of infections transmitted ticks: theory and practice. Omsk. IC. Omsk Scientific Bulletin. 2010: 232 (in Russian).
53. Penevskaya N.A., Rudakov N.V. The effectiveness of immunoglobulin preparations for post-exposure prophylaxis of tick-borne encephalitis in Russia (Review a half-century of experience). Medical Parasitology and Parasitic Diseases. 2010; 1: 53 - 59 (in Russian).
54. Onishchenko G.G. The epidemiological situation of tick-borne viral encephalitis in the Russian Federation in 2012 and the forecast of incidence for 2013. Annex to the letter, the Epidemiology of 22.02.2013 № 01/2000-13-32 (in Russian).
55. Vorobyov N.N. The clinic, treatment and prevention of Ixodes tick-borne borreliosis. Perm., 1998: 132 (in Russian).
56. Korenberg E.I., Vorobyov N.N., Moskvitina G.G. et al. Anibacterial therapy as a method of prevention of Ixodes tick-borne borreliosis. Medical Parasitology and Parasitic Diseases. 1996; 2: 3 - 8 (in Russian).
57. Chunikhin S.P., Korenberg E.I. The problem of application of acaricides to control carrier -borne encephalitis virus. Medical Parasitology and Parasitic Diseases. 1981; 50 (3): 35 - 43 (in Russian).
58. Guidelines «Nonspecific prevention of tick-borne encephalitis virus and Ixodes tick-borne borreliosis MU 3.5.3011-12. - M.: 2012 (in Russian).
59. Shashin NI Nonspecific prevention of tick-borne encephalitis and other tick-borne infections in the modern world. Voprosi virusologii 2007, 52 (Suppl. 6): 36 39 (in Russian).
60. Shashin N.I. Germant O.M. New in the prevention of non-specific infection caused by ticks transmit. Infection and Immunity. 2012 ; 2 (1 2 ): 214 (in Russian).
61. Germant O.M. Modern clothing that protects from attacks of insects and mites - vectors of pathogens dangerous diseases. II Annual All-Russian Congress on Infectious Diseases. M., 2010: 72 (in Russian).
62. Shashin N.I. Germant O.M. Biological features of the taiga tick (Ixodes persulcatus, Ixodidae) methods to protect people. Zool. 2010; 89 (1): 115 -120 (in Russian).
