CC BY
130На стыке специальностей
_ V.
Болезни митрального клапана: основы и тенденции в лечении
С.Л. Дземешкевич
В современной кардиологии болезни митрального клапана являются одной из наиболее напряженных проблем. Это связано со значительной распространенностью данной патологии среди пациентов активного среднего возраста и выраженными патофизиологическими особенностями порока, как правило, приводящими к тяжелой инвалидизации. Лечение непосредственно порока митрального клапана может быть только хирургическим. Медикаментозная терапия не имеет самостоятельного значения: она оправдана и необходима на всех этапах лечения лишь для нормализации нарушенного кровообращения [1].
По происхождению различают врожденные и приобретенные пороки митрального клапана (или их комбинацию). По виду дисфункции дифференцируют стеноз или недостаточность (или их комбинацию). По характеру поражения выделяют наиболее измененные анатомические элементы митрального клапанного аппарата (различные варианты сужения митрального отверстия, разрыв хорд и/или папиллярных мышц, перфорации или избыточную подвижность створок с пролабированием их в полость левого предсердия).
У детей врожденные пороки митрального клапана формируются по типу дисплазий с нарушением анатомии митрального клапанного аппарата и, как правило, сочетаются с другими внутрисердечными аномалиями развития. У взрослых пороки митрального клапана могут быть как врожденного, так и приобретенного происхождения.
Сергей Леонидович Дземешкевич - докт. мед. наук, профессор, кардиохирург, Институт кардиологии им А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Врожденные пороки у взрослых - это преимущественно митральная недостаточность, в основе которой лежит дисплазия с нарушением структуры соединительной ткани митрального клапана. По сути, такая дезорганизация волокнистых структур створок клапана является генетически обусловленной (вариант синдрома Элерса-Данлоса 1 и 3 типа), а клинические проявления зависят от степени распространенности коллагенопатии. Во всяком случае, любой пролапс створок митрального клапана, даже не сопровождающийся регургитацией, является основанием для более внимательного длительного кардиологического наблюдения такого пациента. Другие синонимы обозначения этого состояния не являются уточняющими, хотя по-прежнему применяются на практике: "миксоматозная трансформация митрального клапана", "хлопающий", "баллонирующий" митральный клапан. Нужно понимать, что пролапс -это только анатомо-функциональная характеристика, отражающая положение створок клапана в момент систолы левого желудочка сердца. Лежат ли в основе такого состояния диспластиче-ские изменения структуры ткани, или это лишь функциональный феномен -вот что является сутью диагноза. Нередко такие пациенты страдают от та-хиаритмии, испытывают безотчетный страх и демонстрируют все симптомы личностной астенизации. Несмотря на отсутствие угрозы жизни пациента, это объект пристального внимания кардиолога.
При присоединении митральной недостаточности необходима обязательная консультация кардиохирурга, так как прогрессирование состояния становится практически неизбежным. Такие симптомы, как снижение уровня
переносимой физической нагрузки, увеличение полости левого предсердия и, тем более, появление пароксизмов мерцательной аритмии, свидетельствуют об упущенном времени. Операция должна быть выполнена раньше. Один из весомых аргументов в пользу раннего хирургического вмешательства - возможность проведения клапаносохраняющей операции на митральном клапане без протезирования.
Приобретенные митральные пороки - это пороки ревматического происхождения, наиболее распространенные среди пациентов 30-55-летнего возраста. Чаще всего такие больные имеют симптомы стеноза или преимущественного стеноза митрального клапана. В последние годы стали нередкими ситуации, когда у взрослого пациента диагноз "ревматизм" ставится впервые одновременно с диагнозом сформированного клапанного порока. Патофизиологической основой порока является подъем давления в полости левого предсердия в диастолу. По мере прогрессирования стеноза и при длительном его существовании возникает венозный застой в легких, в дальнейшем развиваются легочная гипер-тензия и декомпенсация по большому кругу кровообращения. Мерцательная аритмия и тромбоэмболии настолько характерны для этого порока, что могут рассматриваться не как осложнение, а как закономерный этап патофизиологических нарушений.
В старшей возрастной группе существенно увеличивается число пациентов с ишемической митральной недостаточностью. В основе заболевания чаще всего лежит дисфункция папиллярных мышц. Наиболее тяжелая степень митральной недостаточности (чаще постинфарктной) развивается при разрыве папиллярных мышц.
Ап * Кардиология 2*2004 23
www.atmosphere-ph.ru
На стыке специальностей
j _
Инфекционный эндокардит в качестве первичной причины встречается нечасто: наиболее вероятно его присоединение к уже имеющейся врожденной или приобретенной патологии митрального клапана и вторичное, как правило резкое, усугубление симптоматики. Согласно накопленным наблюдениям инфекционный эндокардит у этой категории больных обусловлен воздействием грамположитель-ных микроорганизмов и может быть излечен интенсивной антибактериальной терапией (внутривенное введение препаратов).
Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана инфекционной этиологии предпочтительно проводить в плановом порядке. Показаниями к неотложному вмешательству (несмотря на наличие инфекции) могут служить неэффективность консервативной терапии, выраженная и прогрессирующая регургитация на клапане или угрожающие жизни повторные тромбоэмболии, резко прогрессирующая застойная сердечная недостаточность.
К сожалению, практически все пациенты указанных трех основных групп, имеющие приобретенные митральные пороки, несвоевременно направляются в кардиохирургический стационар. Чаще всего в анамнезе у них уже имеется многолетняя мерцательная аритмия, легочная гипертен-зия, длительная терапия мочегонными препаратами и нередко симптомы неврологического дефицита в результате перенесенной тромбоэмболии сосудов головного мозга. Эти весьма неблагоприятные особенности течения митрального порока позволяют настаивать на том, что уже сам факт его диагностики должен служить основанием для обязательной консультации кардиохирурга. Современные положительные результаты хирургического лечения митрального порока позволяют уверенно рекомендовать раннее хирургическое вмешательство этой категории больных.
Основной принцип хирургии митрального порока - это не только ра-
дикальное устранение собственно патологии клапана, но и нормализация патофизиологических и структурных изменений, обусловленных пороком.
На сегодняшний день все операции на клапане выполняются под визуальным контролем в условиях искусственного кровообращения. При умеренных изменениях анатомии клапана и под-клапанных структур кардиохирурги стремятся к сохранению клапана, особенно у пациентов с дисплазиями и ишемической митральной недостаточностью. При принятии решения о протезировании обязательно сохраняется функция подклапанных структур (хорд и папиллярных мышц), что является залогом нормальной функции левого желудочка и успешной послеоперационной реабилитации пациентов. При увеличении левого предсердия более 5,5-6 см обязательно проводится объем редуцирующая пластика левого предсердия (а при необходимости и правого предсердия), что улучшает пассаж крови и снижает риск внутри-предсердного тромбообразования даже при наличии хронической мерцательной аритмии. Это основные современные принципы, принятые в ведущих кардиохирургических центрах.
Один из наиболее дискутабельных вопросов в современной хирургии митрального порока - это вопрос о необходимости и возможности восстановления синусового ритма при длительно существующей хронической мерцательной аритмии. Принципиально целесообразность такого подхода и с точки зрения хирургов и с точки зрения пациентов очевидна, однако методическая основа хирургической процедуры пока не имеет классического и законченного содержания. Обязательное восстановление синусового ритма сегодня не самоцель. В этой ситуации необходимо руководствоваться основным медицинским принципом -"не навреди". Кардиологи могли бы внести весомый вклад в разрешение этой дискуссии своевременно (до возникновения мерцательной аритмии), направляя пациентов с митральным пороком сердца на операцию.
В современной кардиохирургии используют два типа митральных протезов - механические и биологические. Первые имеют рассчитанную на десятилетия долговечность, вторые несут в себе меньший риск тром-боэмболических осложнений и позволяют проводить протезирование у пациентов с повышенным риском послеоперационных кровотечений. В целом значительную роль в выборе протеза могут играть и предпочтения оперирующего хирурга, и разумное пожелание самого пациента. Окончательное решение сугубо индивидуальное в каждой ситуации, хотя для пациентов старше 70 лет в настоящее время биопротезирование признается предпочтительным.
Независимо от типа механического протеза, а также при имплантации биопротеза пациенту с мерцательной аритмией необходимо проводить пожизненную антикоагулянтную терапию и строго контролировать ее качество. Протромбиновый индекс следует удерживать на уровне 30-50%, а МНО (международное нормализованное отношение) должно быть в пределах 2,5-3,5 условной единицы.
Таким образом, современная сердечная хирургия обладает всем спектром теоретических,тактических и технических возможностей, позволяющих успешно лечить и возвращать к активной жизни практически всех пациентов, страдающих митральным пороком сердца. Госпитальная летальность не превышает 2-5%, а десятилетние отдаленные результаты гемо-динамически эффективны почти у 80% прооперированных больных. Степень риска хирургического лечения минимальна и возрастает лишь при несвоевременном обращении в кардиохирургический стационар, когда последствия и осложнения длительно существующего порока становятся системными и необратимыми.
Список литературы
1. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция,
диагностика, лечение. М., 2000. S
Атм/сферА. Кардиология 2*2004 www.atmosphere-ph.ru
