CC BY
36
Медицинские информационные системы
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
|Ь
А.Л.ПОДОЛЬЦЕВ,
главный врач НО МФ МСЧ №1 АМО ЗИЛ Н.Г.КОЛОДЯЖНЫЙ,
начальник отдела эксплуатации ИС НО МФ МСЧ №1 АМО ЗИЛ
15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЭКСПЛУАТАЦИИ И РАЗВИТИЯ ЭКОНОМИЧНОЙ И НАДЕЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
В 2006 году Медсанчасть №1 АМО ЗИЛ отмечает 25-летний юбилей со дня завершения строительства здания больницы на 1080 койко-мест. В больнице 18 коечных отделений, реанимация, свыше десятка параклинических отделений, консультационно-диагностическая служба. Сотрудники больницы имеют высокую квалификацию, ведущие специалисты - многолетний опыт врачебной практики.
На базе больницы работают кафедры Российского университета Дружбы народов и Российского государственного мединститута.
В Медсанчасти №1 АМО ЗИЛ успешно эксплуатируется и развивается информационная система больницы, которая использует локальную сеть из 250 компьютеров. С их помощью практически весь административный и медицинский персонал выполняет свою повседневную работу. Для представления масштабов системы приведем некоторые характеристики непосредственно медицинской базы данных, в ней хранятся:
♦ 70 тысяч историй болезни;
♦ 150 тысяч амбулаторных карт;
♦ 1500 тысяч назначений на медицинские услуги;
♦ 4900 тысяч выполненных медицинских услуг и их результатов;
♦ 450 тысяч текстовых медицинских документов.
Физический объем базы данных - 10 Гб и в нее включены данные только с 01.01.2002.
Поскольку в настоящее время далеко не каждая больница имеет информационную систему такого уровня, история ее создания и развития может представлять определенный интерес.
© А.Л.Подольцев, Н.Г.Колодяжный, 2006 г.
Медицинские информационные системы
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ МСЧ
Все начиналось в середине 80-х годов, когда на самом заводе ЗИЛ была создана сильная команда разработчиков для автоматизации и управленческих структур и самого конвейера. Работа шла успешно и в конце 80-х годов часть программистов, инструментарий и компьютер СМ ЭВМ были переданы в распоряжение больницы и создан отдел АСУ. Следует особо отметить, что переданным инструментарием являлась СУБД ДИАМС (диалоговая многотерминальная система) - отечественный аналог американской системы MUMPS, широко использовавшейся в США (и в других странах) для автоматизации именно медицинских учреждений.
В первые годы эта система использовалась для операторского ввода данных по закрытым медицинским картам для формирования отчетов медицинской статистики. Конечно, для такой крупной больницы это была весьма актуальная задача. Ее эксплуатация привела к идее: для того, чтобы избежать ошибок при механическом вводе данных операторами передать часть работы, а именно, ввод регистрационных данных о пациенте, приемному отделению. И уже в 1991 году сотрудники приемного отделения стали регистрировать пациентов с помощью компьютера, а чуть позже подключили рабочие места в медстатистике.
Далее перед отделом АСУ была поставлена задача автоматизировать работу других отделений с наибольшим объемом документооборота - это клиническая лаборатория, рентгеновское и патанатомическое отделения. Причем задача, например, для рентгеновского отделения, формулировалась следующим образом:
♦ обеспечить учет выполненных пациентам исследований в разрезе исполнителей с регистрацией количества израсходованных
www.idmz.ru 2006, №5
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
рентгеновских пленок, а также предоставить возможность ввода протоколов описания пленок на основе заранее подготовленных шаблонов по видам исследований.
Все эти задачи были успешно выполнены.
В середине 90-х годов СМ ЭВМ пришлось списать и перейти на персональные компьютеры, а в качестве СУБД использовать лицензионную СУБД MSM, предшественницу широко известной в настоящее время СУБД CACHE.
Разработка собственных программ и их эксплуатация ярко продемонстрировали преимущества используемой платформы ДИАМС
- MSM:
♦ высокая надежность (за все годы не произошло ни одного длительного перерыва в работе из-за отказа системы);
♦ низкие требования к компьютерному оборудованию (и к рабочим станциям, и к серверу);
♦ простота обслуживания (в отделе АСУ не было ни одного специалиста по администрированию СУБД);
♦ высокое быстродействие.
Примерно в 1995 году перед МСЧ встала
необходимость решения новых, неотложных задач:
1. Клинической лабораторией были приобретены новейшие анализаторы с компьютерным интерфейсом, которые надо было подключить к ИС.
2. Возрос поток платных пациентов, для которых в кассе нужно было быстро готовить документы: договоры на обслуживание, счета на услуги и квитанции за принятые деньги.
3. Резкое удорожание лекарственных средств требовало их компьютерного учета в аптеке.
4. В условиях платной медицины администрация решила, что выходные медицинские документы: протоколы консультаций, выписки из историй болезни, а также протоколы операций, должны быть в печатном виде.
Медицинские информационные системы
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
|Ь
К сожалению, отдел АСУ в это время уже не имел необходимых кадровых ресурсов для самостоятельного решения этих задач. Поэтому было принято решение о закупке программ сторонних разработчиков, использующих другие СУБД, для решения первых трех задач, а для решения четвертой - просто расставили по отделениям несколько десятков автономных ПК 286 с редактором Лексикон.
В таком виде информационная система решала поставленные перед ней задачи, но ее эксплуатация отчетливо проявила недостатки, присущие такой «лоскутной» автоматизации. Среди этих недостатков следует выделить:
♦ многочисленные ошибки в учете услуг, вызванные как неправильными записями в журналах учета услуг, так и ошибками, допускаемыми операторами при их наборе;
♦ низкую заинтересованность исполнителей в увеличении объемов работ из-за временного разрыва между исполнением услуги, ее компьютерной регистрацией и оплатой;
♦ невозможность быстрого получения доступа к данным о пациенте из-за их разбросанности по разным базам данных, приводящая к необходимости повторного ввода уже оцифрованных данных.
Поэтому уже в конце 90-х годов администрация приняла решение о необходимости создания интегрированной системы, в которой бы все данные о пациенте - и регистрационные и финансово-экономические и медицинские - находились в одном месте, а ввод этих данных производился бы самими исполнителями в процессе выполнения ими своих должностных обязанностей.
Поиск такой системы продолжался до 2002 года. Несколько команд разработчиков представляли системные проекты, но никто из них не мог продемонстрировать нужный набор функциональности, а тем более гарантировать плавный переход на их систему без остановки и дезорганизации налаженной работы. И толь-
ко в конце 2002 года разработчики ИС «Э-куб» представили макет интегрированной системы, в которой реальные данные из всех программ (включая автономные) объединялись в электронной истории болезни пациента. Окончательно убедило руководство в реальности создания интегрированной системы то обстоятельство, что ИС «Э-куб» использует платформу MSM-CACHE, а значит, нет необходимости полной замены компьютерного оборудования и переучивания сотрудников отдела АСУ.
С 1 июля 2003 года заработала первая очередь ИС «Э-куб», состоящая из 37 компьютеров в четырех подразделениях, затем к ней поочередно стали подключаться остальные параклинические и коечные отделения. К настоящему моменту можно считать, что один из этапов полной компьютеризации МСЧ - этап количественного роста до 250 компьютеров -является завершенным.
НЕСКОЛЬКО СЛОВ О САМОЙ СИСТЕМЕ «Э-КУБ»
Она является интегрированной системой, но с целью разграничения доступа в ней выделены более 20 типов рабочих мест:
Административные подразделения (руководство, бухгалтерия, коммерческий отдел, планово-экономический отдел, приемное отделение, касса, медстатистика, медэкспертиза, архив, аптека, канцелярия, справочная, бюро пропусков, проходная, библиотека, администратор ИС).
Параклинические отделения (клиническая лаборатория, лаборатория микробиологии, рентгеновское, эндоскопическое, физиотерапевтическое, УЗИ и функциональной диагностики).
Консультационное отделение (врачи-специалисты).
Коечные отделения (заведующий отделением, врач, старшая медсестра, постовая медсестра).
Медицинские информационные системы
В основе ее построения лежит информационная модель предприятия, структурные подразделения которого в кооперации оказывают потребителям услуги или набор услуг из заранее определенного списка, каждая услуга которого имеет свою спецификацию, определяющую:
♦ место проведения;
♦ используемое оборудование;
♦ квалификацию исполнителей;
♦ перечень и описание производственных операций;
♦ нормативы расхода материальных ценностей, а также другие ресурсы (например, информационные: инструкция исполнителю, памятка пациенту, шаблон или формализованные параметры для формирования текста протокола).
В таком контексте ЭИБ определяется как некая электронная карта потребителя медицинских услуг, содержащая юридические (основание для оказания услуг), бухгалтерские (счета и квитанции) и внутренние документы (заказ - наряды на выполнение медуслуг) вместе с приложениями (текстовыми, параметрическими и графическими) - результатами выполнения медуслуг.
Среди технических особенностей ИС «Э-куб» следует отметить:
♦ автоматическую регистрацию работы пользователей в ИС;
♦ журналирование их действий по изменению данных;
♦ развитую систему ограничения доступа пользователей к данным в ИС.
ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАВШИЕ ПРИ ВНЕДРЕНИИ МИС «Э-КУБ»
Какие проблемы возникали при внедрении ИС «Э-куб» с точки зрения отдела АСУ?
Первая проблема - это жесткая экономия финансовых средств, направляемых на закуп-
www.idmz.ru 2006, №5
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
ку компьютерного оборудования. Например, свыше 90% от числа вновь поставленных ПК за эти три года были б/у со сроком службы 5-7 лет. Конечно, такой прагматизм - получить решение практических задач при минимальных затратах - во многом оправдан. Например, постовой медсестре для выполнения ее функций по учету движения пациентов, вводу ежедневных сведений и распечатке нескольких сводок достаточно ПК486 и матричного принтера! Но, с другой стороны, частота отказов и сбоев любого оборудования напрямую зависит от сроков его эксплуатации. Поэтому экономия на компьютерном оборудовании для отдела АСУ обернулась дополнительной нагрузкой на его сотрудников. Для того чтобы справиться с возросшим потоком претензий пользователей пришлось компьютеризировать работу самих сотрудников отдела АСУ по учету этих претензий. А недавно были вынуждены пойти на такую «бюрократическую» меру как печать нарядов, для того, чтобы сами пользователи могли письменно подтвердить факт устранения причины вызова.
Вторая проблема - это обучение пользователей. За три года число пользователей возросло со 100 до 500. И эти 400 человек надо было научить работать в современной ИС, причем большинство из них никогда не работало с компьютером. Решить эту проблему, несомненно, помогли такие достоинства ИС «Э-куб», как простые, понятные экранные формы, встроенные руководства пользователя, и главное - наличие, помимо графического, текстового интерфейса пользователя, который легко осваивается неопытными и возрастными пользователями.
К сожалению, проблему обучения пользователей нельзя считать окончательно решенной. Последние реформы в здравоохранении резко усилили текучесть кадров, причем уходят люди, хорошо освоившие работу в систе-
47
Медицинские информационные системы
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
ме. Год назад был подписан приказ об обязательном прохождении учебы сотрудниками, вновь поступающими на работу, но добиться его четкого исполнения пока не удалось.
НОВЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ИС МСЧ
Как уже говорилось, заканчивается количественный этап сплошной компьютеризации МСЧ и начинается этап качественного освоения и развития ИС. Решается вопрос, в каком направлении двигаться дальше.
Перед ИС МСЧ всегда ставились чисто практические и реальные задачи. Опыт использования компьютеров, здравомыслие и прагматизм, присущие администрации и всему коллективу МСЧ, подсказывают, что не приходится ждать чуда от ИС: компьютер при жизни, по крайней мере, этого поколения не сможет лечить людей. Обеспечить поддержку принятия решений - может быть, но для этого сама медицинская наука должна сильно продвинуться вперед.
Но информационная система уже сейчас может внести свой вклад в решение чисто практической задачи - повысить качество оказания медицинской помощи, а точнее, гарантировать заданный уровень качества при любых условиях.
Для решения этой задачи работы в МСЧ ведутся по многим направлениям. Одно из них, в котором ИС может оказать и оказывает реальную помощь, это контроль врачебной дисциплины при составлении медицинской документации. Например, оформил ли лечащий врач:
♦ протокол первичного осмотра на следующий день после поступления пациентов (не считая выходных);
♦ предоперационный эпикриз в день операции;
♦ этапный эпикриз после длительного нахождения в стационаре и т.д.
Можно ли без компьютерной поддержки отследить эти нарушения в реальном времени? Конечно, нет.
Другое важное направление - компьютерный контроль объемов оказанных медуслуг и израсходованных при этом материальных ценностей, включая лекарственные средства, другими словами, контроль соблюдения медикоэкономических стандартов лечения пациентов. Это направление важное не потому, что нужно экономить на лечении пациентов, главное - гарантировать любому пациенту обязательный минимум медицинских услуг и обезопасить его в этом смысле от врачебной ошибки. Для этого в компьютер должны быть введены типовые планы обследования и лечения пациентов для каждого заболевания. Необходимые для этого программные средства имеются в ИС. Но для их использования необходима длительная, серьезная работа всего врачебного персонала по выработке единого подхода к лечению тех или иных заболеваний. Причем им придется решать известные проблемы этического порядка, например, должны ли отличаться планы лечения ОМС-пациентов (в условиях, когда ОМС-тарифы не покрывают и половины расходов) и платных пациентов, которые платят за все.
Определенную помощь в составлении таких планов могут оказать предоставленные разработчиками средства формирования эмпирических планов на основе накопленных в МСЧ данных о фактически выполненных медицинских услугах пациентам по статистически значимым заболеваниям.
В любом случае задача обеспечения заданного (высокого!) уровня качества оказания медицинской помощи - это реальная задача для информационной системы медсанчасти и всего ее коллектива, к решению которой подталкивают и тенденции развития медицинской науки и сложившаяся экономическая ситуация, и имеющиеся возможности компьютерной техники.
