CC BY
9ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ОТ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ВОПРОСАМ ОБУЧЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ
10 ГЛАВНЫХ ВОПРОСОВ ДЕТСКОМУ ЛОРУ
Аденоиды есть у каждого ребенка. В обычном состоянии они не мешают детям. В воспаленном — приносят немало трудностей. Когда стоит обращаться к доктору и почему нельзя ждать, пока сын или дочь перерастет, - на эти и другие вопросы в интервью отвечает детский лор, хирург-оториноларинголог высшей категории медицинского центра «Рами» в Санкт-Петербурге Рубис Игорь Александрович.
ТОП-10 хирургов-оториноларингологов города ТОП-10 оториноларингологов города
*
Игорь Александрович, какое самое распространенное заболевание лор-органов (уха, горла, носа) в зимний период, когда на улице стоят холода?
Как правило, все начинается с банальной вирусной инфекции, с банального ри-нофарингита (ринофарингит - это комбинация двух заболеваний, а именно ринита (насморк или воспаление слизистой оболочки носа) и фарингита (воспаление слизистой оболочки глотки), прим. ред.) Таким заболеваниям подвержены все — и дети, и взрослые.
Если запустить ринофарингит, то появляются его последствия - синуситы, гаймориты, грипп, ОРВИ, которые сопровождаются катаральными явлениями (такими как насморк, чихание, кашель; зуд, слезоточивость, покраснение глаз; першение, жжение, боль в горле, - прим. ред.).
Естественно, когда мы сидели на новогодних каникулах, с нашим здоровьем все было более-менее хорошо. Потом из дома вышли и попали в агрессивную среду: работа, вуз, школа, детский сад. Начали больше общаться с людьми. А все инфек-
«Выбор пациентов» присуждается лучшим врачам РФ на основе отзывов пользователей НаПоправку. В 2022 году награду получили менее 1% врачей.
ционные и бактериальные заболевания передаются как раз контактно, воздушно-капельным путем. Поэтому болеть стали чаще.
Сейчас даже при простом насморке многие спешат в аптеку за антибиотиками. Как вы к этому относитесь? Какое лечение показано при насморке?
Я бы не рекомендовал лечить насморк антибиотиками или гормональными препаратами. На мой взгляд, все начинается с банальной гигиены полости носа. У детей чистим нос, например, спринцовкой или электроотсосом, если ребенок не умеет сморкаться самостоятельно. Если ребенок не умеет сморкаться, то учим его этому. Когда нос очистили — используем сосудосуживающие капли. Детишкам это важно, потому что у них нос, уши и горло анатомически маленькие, и очень быстро процесс воспаления переходит либо на среднее ухо, либо за пазухи носа.
В случае со взрослыми важно учесть наличие или отсутствие врожденных либо приобретенных деформаций носовой перегородки, хронических отеков слизистой оболочки, патологий пазух носа (допустим, наличие кист или полипов). Все перечисленное — это предрасположенность к хроническому насморку или отеку. При его лечении мы, во-первых, используем, например, сосудосуживающие капли, которые убирают отек в области естественного соустья пазух носа, восстанавливают проходимость слуховой трубы. Во-вторых, для нас важно эвакуировать содержимое из пазух или среднего уха через промывание, аспирацию, пункцию и другое. Наконец, третий пункт - воздействие на самого возбудителя - антибактериальные или противовирусные препараты.
Я бы не рекомендовал лечить насморк антибиотиками или гормональными препаратами
Основные показания к операции -это стойкое затруднение носового дыхания, которое сопровождается храпом или остановками дыхания
Игорь Александрович, нам встретилась статистика, что ежегодно в России делается около 5000 операций по удалению аденоидов у детей... И такая статистика настораживает. Расскажите, пожалуйста, как можно вовремя распознать воспаление аденоидов, почему они растут и когда нужно обращаться к врачу.
Сразу скажу, что 5000 операций - это заниженная цифра. Точной статистикой я не владею, но сумма точно больше 10000 операций в год.
Что именно происходит с аденоидами? Сейчас расскажу.
Аденоиды состоят из лимфоидной ткани глоточной миндалины, расположенной в своде носоглотки. Аденоиды не дают вирусам и микробам попадать в дыхательные пути - и при контакте с этими «агрессорами» лимфоидная ткань увеличивается, воспаляется.
Рост аденоидов характерен для периода, когда ребенок начинает ходить в детский сад. Фактически он попадает в агрессивную среду, начинает общаться с большим количеством других детей и взрослых, причем как со здоровыми, так и с простуженными.
И вот, в такой среде, полной вирусов и микробов, лимфоидная ткань воспаляется, отекает, причем стойкий отек держится длительное время. Возникает он быстро, буквально за считанные дни, а вот сокращается ткань долго, этот процесс может занять 4-5 недель. И что происходит? За это время ребенок, конечно, опять пойдет в детский сад, в агрессивную среду, что снова приведет к воспалению лимфоидной ткани.
Плюс, могут быть какие-то анатомические особенности, врожденные деформации, специфика иммунной системы. Но важно понимать, что аденоиды по на-
следству не передаются. Основная причина увеличения аденоидов - попадание в агрессивную среду: ребенок пошел в сад - начал болеть.
Я хоть и врач, но тоже пока не нашел «волшебного» рецепта. До сих пор помню, как зимой катались вместе с дочкой на горке, и она говорит: «Папа, я замерзла». Все, попали в лор-отделение, через 10 дней диагностировали гнойный гайморит и гнойный отит. Потом - еще месяц реабилитации. Как только выписали - дочка вернулась в детский сад. Недельку походила - и мы с ней попали в нефрологию...
Родителям говорят: «Детский сад - это тренировка иммунной системы». Конечно, да, иммунная система тренируется. Но когда все заканчивается хирургией - что-то не до такой тренировки.
При каких условиях нужно оперировать аденоиды? Или предпочтительнее ждать, что проблема решится сама собой?
Сейчас есть такой метод исследования как эндоскопия. Она позволяет рассмотреть полость носа и носоглотку, оценить состояние слуховых труб и определить, насколько аденоиды перекрывают слуховую трубу. Более того, всю полученную информацию можно зафиксировать на видео и сравнить с каким-то другим исследованием, посмотреть динамику.
Основные показания к операции - это стойкое затруднение носового дыхания, которое сопровождается храпом или остановками дыхания, а также проблемы со слуховой трубой, когда у детишек болят уши, либо наблюдается секреторный отит (считается, что это «питерская тема»). Что именно происходит со слуховой трубой? За барабанной перепонкой все время и у всех людей вырабатывается слизь. Когда же труба закрывается (например, от воспаления), жидкость внутри нее начинает накапливаться: как будто аквариум заполняется - и
все. Накопленная секреторная жидкость (по-простому, сопли) снижает слух. Однако ребенок может даже не осознавать этот факт. Поэтому важно наблюдать внимательно.
Проблемы прикуса, стоматологические проблемы также влияют на решение об операции. Перерасти любые изменения детишки, конечно, способны. Но те изменения, которые могут произойти в среднем ухе при таком осложнении как неправильный прикус, например, нередко носят необратимый характер.
Вообще, по европейским стандартам, если ребенок в течение года болеет больше шести раз, то это является показанием к операции. Могу сказать, что в Петербурге все дети болеют больше шести раз. Со своей стороны, мы, естественно, внимательно обследуем, ищем конкретную причину. Никого в операционную не загоняем.
В чем особенности операции по удалению аденоидов? Как дети ее переносят?
Мою старшую дочку в возрасте 3 лет оперировали под местной анестезией. Так она не помнит линейку в первом классе, но помнит эту операцию, поскольку она была связана с болевыми ощущениями. Помнит, как «тетя в колпачке и очках меня взяла и повела куда-то».
Когда младший сын пошел в садик (в 3,5 года) и начал болеть, я как лор уже делал эндоскопию. И вот, говорю ему: «Если еще пару раз так сильно будешь болеть - я тебя буду оперировать. Выбирай».
На тот момент операция уже делалась при полноценной анестезии, которая возможна только при эндотрахеальном наркозе. И конечно, у нас с женой возникли дискуссии. Я понимал, что такой наркоз позволяет мне оперировать очень хорошо и качественно, что невозможно под внутривенным или масочным наркозом. Но одновременно общий наркоз может вызвать
Современная хирургия - это эндоскопическая хирургия, когда видеоизображение изнутри тела выводится на экран монитора
осложнения, и супруга их опасалась. К счастью, операция сыну не понадобилась.
Отмечу, что современная хирургия - это эндоскопическая хирургия, когда видеоизображение изнутри тела выводится на экран монитора: мы видим область, где оперируем, оцениваем ткань, убираем ее полностью, мы это контролируем. Благодаря наркозу мы можем точечно коагулировать сосуды: «прижечь» лазером - и все.
При этом методики удаления аденоидов, конечно, различны. Например, есть шейвер-ная хирургия: специальное устройство срезает ткань полипа и втягивает ее в свой наконечник, так шейвер уничтожает полипозную ткань, не повреждая окружающие здоровые ткани. Также при удалении аденоидов применяется радиоволновая хирургия.
Если вернуться к лазерному удалению, насколько эффективна такая операция?
Одно из условий хорошей работы лазером - это сухое операционное поле. Таким устройством хорошо, например, удалить родинку или бородавку на кожном покрове. А вот поле для операции на аденоиды - совсем не сухое, что влияет на конечный результат.
При этом свод носоглотки (место, где крепятся аденоиды) похож на закругленный переход между потолком и стеной в старых домах. То есть я могу технически развернуться с лазером в руках, но не знаю, что будет после удаления лазером.
Плюс, существующие лазеры не подразумевают удаление ткани, а только ее «прижигание», просто уменьшение в размере. Такая операция делается под местной анестезией, наркоз не дается.
Однако если принято решение делать наркоз - давайте используем его на 100% и уберем воспаленную ткань полностью.
Получается, если аденоиды сильно разрослись, то к лазерной процедуре лучше не обращаться?
Почему же? Кто-то это делает и кому-то помогает. Но лично я эффекта от лазерной хирургии при операциях на аденоиды не наблюдал. На мой взгляд, в данном случае лазер неэффективен.
Игорь Александрович, наш выпуск посвящен работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья. Как вы считаете, может ли задержка психоречевого развития быть взаимосвязана, в числе прочего, с воспалением аденоидов у ребенка?
Прежде всего, воспаленные аденоиды - это прямое показание к операции по их удалению. Это значит, что ребенок плохо дышит, и неполноценность в дыхании усугубляет ситуацию в целом, в том числе влияет на эмоции и мышление. Родители обычно машут рукой: «Да какая разница - носом или ртом дышать». Но ребенок должен дышать полноценно носом, как взрослый человек: наш организм так устроен.
Важно отметить, что показания к операции выносятся двумя специалистами - неврологом (или психологом) и педиатром. И этот факт косвенно подтверждает, что связь с психоречевым развитием есть.
Как правило, родители ждут, что после удаления аденоидов ребенок стартанет в плане психологического развития. Это действительно происходит, но часто наши ожидания все же завышены.
Какие меры профилактики вы советуете своим пациентам, в том числе маленьким?
В таких случаях есть очень хорошее консервативное лечение - не ходить в садик. Но это, конечно, шутка. Такое далеко не каждый может себе позволить.
Другие советы связаны с питанием. Раньше, например, работали ГОСТы и были жесткие требования к продуктам, а сейчас мы не знаем, молоко и творог какого качества
Неполноценность в дыхании усугубляет ситуацию в целом, в том числе влияет на эмоции и мышление
покупаем... Когда я переехал в Петербург, то заметил, что курица в магазине курицей даже не пахнет: она выбелена и выщелочена, в ней антибиотики и гормоны. То же самое, скорее всего, в молоке и многих других продуктах. Поэтому мой совет в целом такой: «Убирайте все, что вкусное, - оно не полезно для детей. Лучше выбирайте простую пищу».
Еще всегда советую: бегайте, занимайтесь спортом, гуляйте, дышите воздухом, минимизируйте общение с телефоном и компьютером, полноценно кушайте.
Игорь Александрович, а где лучше отдыхать, чтобы подлечить ребенка? Насколько эффективны для профилактики заболеваний, например, поездки на море?
На море всегда становится лучше, потому что дети попадают в среду, где тепло и солнце. И кстати, наш Финский залив - тоже море (правда, немножко не то, которое хотелось бы).
Когда мы ныряем, то морской водой промываем нос - вымываем слизь, которая накапливается в носоглотке. Вы ведь замечали, что на море нет сопливых детей?.. В
городах, в помещениях все друг с другом общаются, и все микробы с бактериями передаются. А на открытом пространстве на море - совсем по-другому.
Поэтому, конечно, если есть возможность уехать из города и отдыхать или пожить на природе, - это всегда на пользу здоровью.
Интервью подготовили: Елизавета Измайлова (главный редактор) Мария Медведева (литературный редактор) Александра Абрамова (корректор)
