CC BY
57
гинекология
Значимость биохимических маркеров распада коллагена в прогнозировании рецидива пролапса гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани
И.Ю.Ильина1, В.О.Маликова2, А.А.Чикишева3, Э.М.Джобава1, Ю.Э.Доброхотова1
1Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова,
кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета, Москва
(зав. кафедрой - проф. Ю.Э.Доброхотова);
2Медицинский центр «Евромед С», Москва
(главный врач - проф. С.И.Гамидов);
3Медицинский центр «Медина», Раменское Московской области (главный врач - к.м.н. К.С.Трофимов)
|В статье указана роль дисплазии соединительной ткани в развитии генитального пролапса и рецидива данной патологии в послеоперационном периоде. Обоснована необходимость в дополнительных методах диагностики дисплазии соединительной ткани в целях прогнозирования развития рецидива пролапса гениталий в послеоперационном периоде и оптимизации тактики ведения и выбора оптимального метода оперативного лечения у данной категории больных. Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, пролапс гениталий, маркеры распада коллагена
The significance of biochemical markers of decomposition of collagen in predicting recurrent genital prolapse in women with connective tissue dysplasia
I.Yu.Ilyina1, V.O.Malikova2, A.A.Chikisheva3, E.M.Dzhobava1, Yu.E.Dobrokhotova1
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University,
Department of Obstetrics and Gynecology of Moscow Faculty, Moscow
(Head of the Department - Prof. Yu.E.Dobrokhotova);
2«Euromed C» Medical Center, Moscow
(Chief Doctor - Prof. S.I.Gamidov);
3«Medina» Medical Center, Ramenskoe, Moscow Region
(Chief Doctor - PhD K.S.Trofimov)
I The article indicates the role of connective tissue dysplasia in the development of genital prolapse and recurrence of this
disease in the postoperative period. It is justified the need for additional methods of diagnosis of connective tissue dysplasia in order to predict recurrence of genital prolapse in the postoperative period and optimization of tactics and choice of optimal method of surgical treatment in these patients.
Key words: connective tissue dysplasia, genital prolapse, markers of collagen decomposition
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - одна из причин развития пролапса гениталий [1, 2]. Ее распространенность среди населения достаточно высока [2, 3]. Но, несмотря на это, распознаваемость ДСТ не превышает 2,4% [4].
Чем ярче проявления дисплазии на полиорганном уровне, тем раньше она манифестирует, сложнее поддается хирур-
Для корреспонденции:
Ильина Ирина Юрьевна, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры акушерства и гинекологии
Московского факультета Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8
Телефон: (495) 537-4033
E-mail: iliyina@mail.ru
Статья поступила 01.04.2011 г., принята к печати 14.12.2011 г.
гической коррекции, что обусловливает высокую частоту рецидивов [1, 2, 5]. Поэтому очень важно вовремя и правильно поставить диагноз для того, чтобы избежать прогрессиро-вания процесса и развития генитального пролапса после тех или иных гинекологических операций.
Следует отметить, что на сегодня большинство достоверных биохимических методов, применение которых необходимо для верификации болезней соединительной ткани, практическому врачу не доступно. Именно поэтому так важен комплексный подход к выявлению ДСТ с использованием данных анамнеза болезни и жизни пациента, единых принципов клинико-инструментального обследования больного и унифицированных критериев диагностики, включающих в себя, в том числе и наиболее значимые маркеры распада коллагена.
Значимость биохимических маркеров распада коллагена в прогнозировании рецидива пролапса гениталий у женщин
Оптимизация лечения генитального пролапса с учетом этиопатогенеза данного заболевания, включающего определение функционального состояния соединительной ткани и тазового дна, применение адекватного хирургического лечения, позволяет добиться высокой эффективности лечения пролапса гениталий [6].
Целью исследования было определить наиболее значимые биохимические маркеры распада коллагена у женщин с пролапсом гениталий, чтобы прогнозировать развитие рецидива заболевания у данной категории больных в послеоперационном периоде.
Пациенты и методы
Для выполнения поставленной цели нами были обследованы 46 пациенток с пролапсом гениталий, которым проводили оперативное лечение, направленное на коррекцию данной патологии. В результате исследования все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 13 (28,26%) пациенток с признаками дисплазии соединительной ткани, во вторую - 33 (71,74%) женщины без патологии соединительной ткани.
Существует несколько классификаций генитального пролапса. Более современной признана стандартизированная классификация пролапса гениталий POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Однако она достаточно сложна в применении [7]. В данном исследовании использовали самую простую и наиболее часто используемую классификацию М.С.Малиновского: выпадение I степени имеет место, если стенки влагалища доходят до входа во влагалище и наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости); выпадение II степени - если шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки расположено выше нее; выпадение III степени (полное выпадение) - если вся матка находится ниже половой щели [4, 8].
Для оценки эффективности лечения генитального пролапса выполняли комплексное обследование больных, включающее анкетирование, заполнение дневника мочеиспускания, общее обследование больных, влагалищное исследование, УЗИ, комплексное уродинамическое исследование и т.д.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты лечения оценивали по субъективным ощущениям больных и объективным данным обследования. Оценку результатов обследования проводили до и после оперативного лечения через 7,0 ± 0,38 года (от 5 до 9 лет).
В 1-й группе опущение стенок влагалища отмечено у 2 пациенток (15,4%), неполное выпадение матки и стенок влагалища - у 11 пациенток (84,6%), больных с полным выпадением матки в данной группе не наблюдали. Во 2-й группе распределение встречаемости генитального пролапса различной степени выраженности было следующим: опущение стенок влагалища наблюдали у 4 пациенток (12,1%), неполное выпадение матки - у 25 женщин (75,8%), полное выпадение матки - у 4 пациенток (12,1%).
Встречаемость различных видов недержания мочи у больных с генитальным пролапсом распределилась следую-
щим образом: в 1-й группе нарушения мочеиспускания испытывали 7 пациенток (53,9%). Из них стрессовое недержание мочи было у 2 женщин (28,6%), императивное -у 4 (57,1%), смешанный тип недержания мочи - у 1 (14,3%), обструктивное мочеиспускание не наблюдали. Во 2-й группе нарушения мочеиспускания были выявлены у 10 пациенток (30,3%). Из них стрессовое недержание мочи - у 3 женщин (30,0%), императивное - у 5 (50,0%), смешанный тип недержания мочи - у 1 (10,0%), затруднение при мочеиспускании - у 1 пациентки (10,0%).
В 1-й группе 10 женщинам (76,9%) была проведена влагалищная экстирпация матки без придатков, 1 больной (7,7%) -манчестерская операция, 2 пациенткам (15,4%) - пластика стенок влагалища. Во 2-й группе влагалищная экстирпация матки без придатков была проведена 26 больным (78,8%), манчестерская операция - 3 (9,1%), пластика стенок влагалища - 4 пациенткам (12,1%).
Результаты оперативного лечения в обеих группах оценивали в среднем через 7,6 ± 0,26 года (от 4 до 9 лет). Рецидив пролапса гениталий в послеоперационном периоде у больных в 1-й группе наблюдали у 10 пациенток (76,9%). Причем цистоцеле отмечали у 4 больных (40%), ректоцеле -у 3 (30%), сочетанную форму - у 3 женщин (30%). Во 2-й группе рецидивы генитального пролапса наблюдали у 9 больных (27,3%), из них у 6 женщин (66,7%) выявлено цистоцеле, у 2 (22,2%) - ректоцеле, у 1 женщины (11,1%) отмечена со-четанная форма пролапса гениталий.
В послеоперационном периоде у данной категории женщин также наблюдали различные виды нарушения мочеиспускания. Так в 1-й группе недержание мочи отмечено у 6 больных (46,2%): стрессовое недержание мочи - у 1 женщины (16,7%), императивное - у 3 (50%), смешанная форма недержания мочи - у 2 больных (33,3%). Во 2-й группе нарушения, связанные с мочеиспусканием наблюдали также у 6 женщин (18,2%): стрессовое недержание мочи - 2 (33,3%), императивное недержание мочи - 3 (50%), смешанная форма - 1 (16,7%).
Анализ полученных результатов показывает, что частота встречаемости опущения стенок влагалища в послеоперационном периоде намного выше (в 2,8 раза) у женщин с патологией соединительной ткани. Встречаемость различных видов недержания мочи также выше, что связано, скорее всего, с достаточно большим количеством рецидивов в послеоперационном периоде.
Таким образом, учитывая результаты, полученные при обследовании женщин с генитальным пролапсом, а также высокий процент встречаемости рецидива пролапса гениталий и различных видов недержания мочи, особенно у женщин с дисплазией соединительной ткани, необходимы дополнительные методы диагностики патологии соединительной ткани для выбора оптимального метода оперативного лечения.
В целях уточнения степени выраженности дисплазии соединительной ткани определяли следующие биохимические маркеры распада коллагена: С-концевые телопептиды, фи-бронектин, оксипролин в сыворотке крови, оксипролин в суточной моче, гликозаминогликаны, пирилинкс Д (дезоксипи-ридинолин, ДПИД) в утренней порции мочи.
Полученные результаты сравнивали с референтными значениями. В норме содержание С-концевых телопепти-
И.Ю.Ильина и др. / Вестник РГМУ, 2012, №1, с. 44-46
Таблица. Биохимические маркеры распада коллагена у женщин с пролапсом гениталий с дисплазией соединительной ткани и без нее
Показатели 1-я группа (п = 13) 2-я группа (п = 33)
С-концевые телопептиды, нг/мл 0,71 ± 0,1* 0,43 ± 0,07
Фибронектин, мг/мл 396,3 ± 26,44 385,8 ± 41,29
Оксипролин в крови, ммоль/л 162,0 ± 13,06* 126,1 ± 11,49
Гликозаминогликаны, мг/ммоль 7,5 ± 0,45* 4,98 ± 1,9
креатинина
Оксипролин в моче, ммоль/моль 101,3 ± 27,82 91,0 ± 12,9
креатинина
ДПИД, нмоль ДПИД/ммоль 7,97 ± 0,85* 5,26 ± 0,48
креатинина
*р < 0,05 относительно 2-й группы.
дов в сыворотке крови составляет менее 0,573 нг/мл (в менопаузе - <1,351 нг/мл), содержание фибронектина -200,0-400,0 мг/мл, оксипролина - 13,0-161,0 ммоль/л. В моче концентрация гликозаминогликанов в норме составляет менее 7,1 мг/ммоль креатинина, содержание оксипролина - 42,0-115,0 ммоль/моль креатинина, ДПИД -3,0-7,4 нмоль ДПИД/ммоль креатинина.
Полученные результаты представлены в таблице.
Анализируя результаты, можно сделать вывод, что практически все биохимические маркеры распада коллагена достоверно выше у женщин с дисплазией соединительной ткани относительно женщин без патологии соединительной ткани. Содержание фибронектина в крови и оксипролина в суточной моче также выше у женщин 1-й группы, но различие не достоверно.
У лиц среднего и пожилого возраста бывает достаточно трудно правильно поставить диагноз дисплазии соединительной ткани по клиническим признакам в связи с инво-лютивными процессами. Аналогично биохимические маркеры распада коллагена могут быть повышены и при отсутствии патологии со стороны соединительной ткани, например, при гипоэстрогенных состояниях, погрешностях в питании, инволютивных процессах. В связи с этим очень важно определить частоту повышения того или иного показателя распада коллагена у лиц с дисплазией соединительной ткани.
Проведен сравнительный анализ результатов, полученных при обследовании женщин 1-й и 2-й групп, у которых в послеоперационном периоде возник рецидив гениталь-ного пролапса. Чаще всего у больных 1 -й группы (с диспла-зией соединительной ткани) при развитии рецидива отмечены: достоверное повышение уровней С-концевых те-лопептидов (80%), оксипролина в крови (80%) и ДПИД в моче (70%), недостоверное повышение уровня оксипролина в моче (60%). Количество фибронектина и гликозаминогликанов было повышено лишь в половине случаев. У женщин 2-й группы (с отсутствием дисплазии соединительной ткани) при развитии рецидива отмечено недостоверное повышение ДПИД в моче (почти в половине случаев), остальные показатели повышались еще реже (11,1-33,3% случаев).
Из проведенного сравнительного анализа уровней маркеров распада коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее можно сделать вывод, что у женщин с рецидивом пролапса гениталий независимо от наличия патологии соединительной ткани достоверно повы-
шен уровень ДПИД в моче. Повышение уровней С-концевых телопептидов и оксипролина в крови также отмечено, но не является достоверным.
Заключение
Таким образом, для оценки вероятности развития гени-тального пролапса у женщин в послеоперационном периоде необходимо определять уровни таких маркеров распада коллагена, как С-концевые телопептиды, оксипролин в крови, ДПИД в моче. Для женщин с дисплазией соединительной ткани также играет роль определение гликозамино-гликанов, однако иногда у пациентов возникают сложности со сбором суточной мочи, поэтому можно ограничиться определением вышеперечисленных показателей.
Исследование выполнено в рамках приоритетного направления развития «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний, связанных с нарушением кровообращения и гипоксией» Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова.
Литература
1. Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазий соединительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 1993. 24 с.
2. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З. и др. Медикаментозная комбинированная терапия стрессового недержания мочи у женщин в климактерическом периоде // Гинекология. 2001. Т.1. №3. С.102-106.
3. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.857-879.
4. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. СПб.: «Невский диалект», 2000. С.271.
5. Пильх А.Д. Состояние сердца и органов брюшной полости у детей с дисплазией соединительной ткани (клинико-эхографические исследования): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. 24 с.
6. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. С.11-70.
7. Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Торганова И.Т., Алексеева М.Л. Состояние моче-выделительной и эндокринной систем у больных доброкачественными опухолями матки и придатков // Акуш. и гин. 1984. №4. С.19—22.
8. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий // Урология. 2001. №2. С.25-30.
Информация об авторах:
Маликова Виктория Олеговна, врач акушер-гинеколог Медицинского центра «Евромед С» Адрес: 109469, Москва, Перервинский б-р, 21, корп. 1 Телефон: (495) 658-9908
Чикишева Айше Ахметовна, врач акушер-гинеколог Медицинского центра «Медина» Адрес: 140100, МО, Раменское, ул. Михалевича, 49а Телефон: (49646) 100-63
Джобава Элисо Мурмановна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8 Телефон: (495) 537-4033
Доброхотова Юлия Эдуардовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Московского факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8 Телефон: (495) 537-4033
