CC BY
18
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.37-002-008.8-074-076.5-036-037 © Д.В. Андрющенко, 2014
ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ И PH-МЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАНКРЕАТОГЕННЫХ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЙ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Андрющенко Дмитрий Викторович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндоскопии факультета последипломного образования, Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Украина, 79010, г. Львов, ул. Пекарская, д. 69, тел. : (032) 275-76-32, e-mail: adv.dmitro@gmail.com.
У выборочной группы больных в количестве 57 человек с острым панкреатитом проведены рН-метрические и цитологические исследования содержания панкреатогенных жидкостных скоплений. Констатировано, что при трансформации асептического панкреонекроза в инфицированный происходит сдвиг рН в кислую сторону. Особенно показательным в этом отношении является предложенный коэффициент инфицирования. Изменения структуры мезотелиоцитов на цитограммах зависели от тяжести воспаления поджелудочной железы, начиная от пролиферативных при умеренно тяжелом течении острого панкреатита до деструктивно-дегенеративных нарушений при тяжелом и крайне тяжелом остром панкреатите. Полученные данные могут быть использованы как доступные и объективные критерии оценки тяжести течения заболевания.
Ключевые слова: острый панкреатит, рН-метрия, цитология жидкостных скоплений, оценка тяжести течения заболевания.
IMPORTANCE OF CYTOLOGICAL AND PH-METRICAL TESTS OF PANCREATOGENIC LIQUID CUMULATIONS IN EVALUATION OF SEVERITY OF CLINICAL COURSE OF ACUTE PANCREATITIS
Andryushchenko Dmitriy V., Cand. Sci. (Med.), Assotiate Professor, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, 69 Pekarska St., Lviv, 79010, Ukraine, tel: (032) 275-76-32, e-mail: adv.dmitro@gmail.com.
We selected a group of 57 patients with acute pancreatitis and examined pH-measurements and cytological tests of pancreatogenic fluids. It was found out that during transformation of aseptic pancreatonecrosis into infected necrosis there is a shift of pH level toward higher acidity. The proposed coefficient of infecting was especially informative. Changes of mesotheliocyte structure on cytograms depended on the severity of pancreatitis, from proliferative if it is moderately severe pancreatitis to destructive-degenerative disorders if it is severe stage of acute pancreatitis. The results obtained can be used as comprehensive and objective criteria for determining the level of the disease state.
Key words: acute panceatitis, pH-metry, cytological test offluids, estimate of disease course severity.
Введение. Острый панкреатит (ОП) представляет собой одну из наиболее актуальных и окончательно не разрешенных проблем неотложной абдоминальной хирургии [3, 4, 12, 17]. Число больных с данным видом патологии постоянно увеличивается, причем с преобладанием лиц трудоспособного возраста [8, 14, 20], а результаты лечения не могут быть признаны удовлетворительными [2, 5, 15, 19]. Одним из определяющих факторов эффективности лечебных подходов при ОП является объективная оценка тяжести клинического течения заболевания. Однако существующие сегодня интегральные шкалы оценки тяжести течения ОП, преимущественно основанные на подсчете баллов / результатов проводимых исследований, не всегда являются доступными и применительными в практической хирургии [6, 7, 18]. Поэтому разработка новых, доступных и достоверных методов, способствующих решению поднимаемого вопроса, составляет несомненный научный и практический интерес.
Цель: разработать достоверные и доступные для практического использования способы оценки тяжести клинического течения ОП.
Материалы и методы исследования. Изучение проведено у выборочной группы больных с ОП в количестве 57 человек, проходивших стационарное лечение в Городском панкреатологическом центре на базе клиники общей хирургии Львовского национального медицинского университета
имени Данила Галицкого. Возраст больных составлял от 28 до 78 лет. Тендерный состав: 40 (70,4 %) мужчин, 17 (29,6 %) женщин. Диагноз заболевания устанавливали на основании оценки клинических, лабораторных и биохимических обследований, данных лучевых (рентгеноскопия, ультрасонография, компьютерная томография) и инструментальных (фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия) методов.
Анализ клинико-лабораторных данных и визуализирующих методик обследования позволил установить наличие среднеочагового (32 (57 %) случая), крупноочагового (18 (31 %) наблюдений) и субтотального (7 (12 %) случаев) панкреонекроза, в том числе с развитием местных осложнений в виде жидкостных скоплений в сальниковой сумке либо свободной брюшной полости во всех наблюдениях.
У 21 (37 %) пациента многокомпонентное консервативное лечение способствовало сохранению асептичности воспаления поджелудочной железы с последующей диссипацией панкреатогенного инфильтрата, нивелированием клинических проявлений заболевания и выздоровлением больных без необходимости хирургического лечения. Однако у 36 госпитализированных (63 %), несмотря на проводимое лечение, происходила трансформация первично асептического процесса в инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит либо параколит, что обусловливало необходимость их хирургического лечения.
С целью поиска объективных, надежных и вместе с тем доступных способов оценки тяжести клинического течения ОП проведено изучение содержимого панкреатогенных жидкостных скоплений как местных осложнений заболевания с определением их рН и цитологическим исследованием осадка. Материал получали при использовании минимально инвазивных операционных технологий, а именно: интервенционной сонографии - в 44 (77,8 %) наблюдениях либо видеолапароскопии - в 13 случаях (22,2 %).
Теоретической предпосылкой для определения уровня рН являлось то, что при первично асептическом панкреонекрозе, вследствие разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы, панкреатический секрет, обогащенный гидрокарбонатами, определяет щелочную реакцию жидкостных скоплений. При развитии инфицированного процесса в результате доминирования продуктов свободнорадикального окисления рН панкреатогенных жидкостных скоплений должно смещаться в кислую сторону. Наличие же гнойно-некротического поражения поджелудочной железы и забрю-шинной клетчатки с необходимостью их хирургической санации определяет тяжелое клиническое течение заболевания, в отличие от асептического панкреонекроза, который в значительном числе наблюдений поддается эффективному лечению с использованием консервативной терапии.
Исходная идея для проведения цитологических исследований осадка жидкостных скоплений состояла в том, что при тяжелом ОП в них существенно возрастает уровень активированных ферментов и провоспалительных цитокинов с агрессивным действием их на брюшину, что может привести к патологической трансформации мезотелия, причем тем более выраженной, чем более агрессивной является панкреатогенная жидкостная среда.
Динамическое рН-метрическое исследование жидкостей проводилось с помощью прибора «Иономер универсальный ЭВ-74» (Белоруссия), предназначенного для измерения активности одно- и двухвалентных анионов и катионов в водных растворах. Одновременно с рН-метрией выполнялось определение их амилолитической активности.
Цитологическое исследование центрифугата панкреатогенных жидкостей предусматривало квалифицированный забор и транспортировку материала с последующим цитологическим исследованием нативных и окрашенных по методикам Паппенгейма, Романовского-Гимзе и экспресс-методом по Н.Г. Алексееву мазков. Микроскопию препаратов проводили на светооптическом микроскопе «Люмам-Р8» (Россия) при увеличении в 630 раз.
Вариационно-статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа данных Statistica 6.0 (Stat Soft, Inc., США) с определением критерия Стьюдента (t) и коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение. рН-метрическое исследование выполнено у 57 пациентов с ОП в 188 динамических наблюдениях. У 35 больных этой группы констатирован асептический и у 22 пациентов - инфицированный панкреонекроз. Показатели рН жидкостных скоплений варьировали в достаточно широких пределах - от 2,75 до 9,8. Величина рН зависела от характера экссудата и локализации жидкостного образования. При отсутствии позитивной динамики в результате медикаментозной консервативной терапии или малоинвазивного вмешательства на протяжении 2-3 суток прослеживалась тенденция к дальнейшему смещению рН в кислую сторону, и,
наоборот, при высоких показателях амилолитической активности жидкости без присутствия бактериального компонента величины рН имели щелочной характер.
С целью повышения разрешающей возможности рН-метрии и необходимости учета уровня амилолитической активности содержимого был разработан коэффициент инфицирования (Ки), который рассчитывали по следующей формуле:
Ки = А х (рН - 6,9),
где Ки - коэффициент инфицирования;
А - уровень амилазы;
6,9 - показатель оптимального рН для а-амилазы.
Произведенные расчеты показали, что величина Ки в исследуемых группах пациентов колебалась от -232999,0 до 72089,6. Сравнительный анализ величин амилазы, рН и Ки относительно вероятности присоединения бактериального компонента показал (табл. 1), что при инфицированном пан-креонекрозе значение рН было достоверно меньшим в сравнении с асептическим процессом (р < 0,01). При этом уровни амилазы в сопоставляемых группах пациентов не имели существенных различий (р > 0,05). У больных с инфицированным процессом Ки был достоверно ниже, а в группе с асептичным панкреонекрозом - выше нуля (р < 0,01).
Таблица 1
Показатели амилазы, рН и коэффициента инфицирования
при асептическом и инфицированном панкреонекрозе__
Показатели Асептический панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Р
Амилаза, ЕД п п п = 43 0,48,
М1 = 2922,30 М2 = 3892,70 (р > 0,05)
= 5788,70 s2 = 7977,20
т = ± 780,55 т = ± 1216,51
рН п = 97 п = 91 0,000001,
М1 = 7,59 М2=5,56 (р < 0,01)
= 1,29 s2 = 2,18
т = ± 0,13 т = ± 0,23
Коэффициент п п п = 43 0,007482,
инфицирования (Ки) М1 = 3886,00 М2 = -12011,10 (р < 0,01)
= 12238,15 s2 = 40919,33
т = ± 1650,19 т = ± 6240,14
При проведении анализа корреляционной связи уровней значимости показателей амилолитической активности, рН и Ки панкреатогенных жидкостных скоплений при асептическом и инфицированном панкреонекрозе (табл. 2) отмечали статистически достоверную корреляцию в этих группах пациентов с величинами рН и Ки.
Таблица 2
Коэффициент линейной корреляции показателей амилазы, рН и коэффициента инфицирования
Показатели
Амилаза
рН
Коэффициент инфицирования
_(Ки)_
Группы пациентов (Ог аз/ш1)*
Амилаза
0,29 р > 0,05
0,71 р < 0,05
-0,08 р > 0,05 р > 0,1
рН
0,29 р > 0,05
0,52 р < 0,05
0,42 р < 0,05
Коэффициент инфицирования (Ки)
0,71 р < 0,05
0,52 р < 0,05
-0,31 р < 0,05
Группы пациентов (Ог а!з/щО*
-0,08 р > 0,05 р > 0,1
-0,42 р < 0,05
-0,31 р < 0,05
Примечание: * - Ог аз/т/— группа пациентов: «асептический/инфицированный панкреонекроз»
Таким образом, проведенные исследования позволили констатировать, что уровень рН и Ки панкреатогенных жидкостных скоплений объективно отражал наличие гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной парапанкреатической клетчатке, что может являться опосредованным критерием оценки тяжести клинического течения ОП.
Цитологическое исследование осадка панкреатогенных жидкостных скоплений выполнено у 57 больных, причем у 18 пациентов - дважды, у 2 - трижды. Изучению подвергалось содержимое сальниковой сумки (15), жидкостных скоплений в свободной брюшной полости (25), осадка жидкостей парапанкреатических (10) и ретроколярных (7) скоплений.
Анализ результатов проведенных исследований показал, что наиболее информативно динамику воспалительного процесса и степень его выраженности отображали клетки мезотелия (мезотелиоци-ты), которые, покрывая однорядным слоем поверхность париетальной и висцеральной брюшины, имеют контакт с жидкостными скоплениями и проявляют высокую чувствительность к действию агрессивных факторов воспаления.
Так, при ОП средней тяжести в клетках мезотелия появлялись признаки умеренной пролиферации. Отмечалось увеличение размеров клеток с усилением базофилии их цитоплазмы и ядра, появлением одного, а нередко и двух гиперхромных ядер с грубозернистой структурой хроматина в них (рис. 1). При тяжелом течении заболевания в цитограммах обнаруживались более выраженные изменения. Наряду с прогрессированием базофилии и полиморфизма ядер и цитоплазмы, а также гипертрофии ядрышек клетки приобретали гигантские размеры, образовывая симпласто- и синцитиепо-добные структуры (рис. 2).
Другой вариант изменений цитологической картины при тяжелом ОП состоял в том, что отмечалось доминирование дегенеративно-дистрофических структурных нарушений мезотелия с первоочередными изменениями со стороны цитоплазмы и только несколько позднее - ядра. Так, наблюдалось увеличение части цитоплазмы с ее вакуолизацией и появлением псевдоподий, возникновение «дырок» в ядрах с полиморфизмом клеток и их ядер. Обнаруживались одно- или двухядерные перстневидные клетки (рис. 3). При крайне тяжелом течении заболевания в исследуемых препаратах на фоне дегенеративно-деструктивных изменений мезотелиоцитов доминировали атипично измененные клетки с почти полным отсутствием цитоплазмы («голые» клетки), которые размещались в виде скоплений («розеток»), по своему виду были похожими на клетки неопластического генеза (рис. 4).
Рис. 1. Умеренно выраженный воспалительный процесс париетальной брюшины при остром панкреатите (окраска по Паппенгейму, увеличение х 1 500)
Рис. 2. Прогностически неблагоприятное течение воспалительного процесса при остром панкреатите (окраска по Паппенгейму, увеличение х 1 500)
Рис. 3. Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения мезотелия при тяжелом течении острого панкреатита (окраска по Паппенгейму, увеличение х 1 500)
Рис. 4. Атипично измененный мезотелий, напоминающий неопластическое поражение брюшины при крайне тяжелом течении острого панкреатита (окраска по Паппенгейму, увеличение х 1 500)
Полученные данные полностью совпадали с характером поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, что устанавливалось во время проведения оперативных вмешательств. Исследование биологического материала (панкреатогенная жидкость, тканевой субстрат) достаточно широко используется в лечении ОП с целью верификации диагноза и установления инфицированно-сти процесса. Однако результатами бакисследования можно воспользоваться только через несколько дней после забора материала [10, 11, 16], а выявляемые показатели величин амилазы далеко не всегда коррелируют с тяжестью поражения поджелудочной железы [1, 9, 13]. Что касается цитологических исследований, то они применяются в основном для дифференциальной диагностики панкреатита с неопластическим поражением поджелудочной железы. Результаты проведенных исследований показали, что данные рН-метрии и цитологии панкреатогенных жидкостных скоплений могут быть использованы в качестве простых, объективных и общедоступных критериев оценки тяжести острого панкреатита.
Выводы:
1. Оценка тяжести клинического течения ОП с констатацией асептичности / инфицированно-сти патологического процесса на основании объективных и несложных в выполнении способов является важным фактором в определении лечебной тактики у данного контингента пациентов.
2. рН-метрия панкреатогенных жидкостных скоплений с расчетом предложенного Ки позволяет выявлять инфицированность ОП до получения результатов бактериологического исследования материала.
3. Цитология жидкостного осадка, обнаруживающая дегенеративные и деструктивно-дистрофические изменения клеток мезотелиоцитов в зависимости от интенсивности воспалительного процесса в поджелудочной железе, может служить объективным критерием оценки тяжести клинического течения ОП.
Список литературы
1. Андрющенко, В. П. До питания систематизацп мкцевих шфекцшно-запальних ускладнень гострого панкреатиту / В. П. Андрющенко, В. А. Магльований, Д. В. Андрющенко // Вкник Украшсько! медично! стома-толопчно! академп. - Полтава, 2008. - Т. 8, № 1-2. - С. 12-14.
2. Багненко, С. Ф. Антибиотикопрофилактика при остром деструктивном панкреатите / С. Ф. Багненко,
B. Р. Гольцов, Д. А. Дымников, Е. В. Батиг // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 1. -
C. 23-29.
3. Багненко, С. Ф. Хирургические проблемы неотложной гастроэнтерологии / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Г. И. Синенченко. - М. : ГИС, 2009. - 520 с.
4. Багненко, С. Ф. Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов // Альманах института им. А. В. Вишневского. - 2008. - Т. 3, № 3. - С. 104-112.
5. Бурневич, С. З. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания (сообщение 1) / С. З. Бурневич, Ю. Н. Игнатенко, К. В. Кирсанов // Анналы хирургии. - 2004. - № 3. - С. 30-32.
6. Годлевський, А. I. Прогностичш предиктори гострого алiментарного панкреатиту у пащенпв старшо! вково! групи / А. I. Годлевський, С. I. Саволюк, В. В. Балабуева, В. А. Кацал // Харювська хiрургiчна школа. -2013. - № 2. - С. 60-63.
7. Дронов, А. И. Сравнение шкал BISAP, APACHE II, RANSON в прогнозировании тяжести заболевания и летальности при остром панкреатите / А. И. Дронов, И. А. Ковальская, Т. В. Лубенец // Украинский журнал хирургии. - 2011. - № 5. - С. 39-41.
8. Дронов, А. И. Особенности патогенетического подхода к лечению острого некротического панкреатита / А. И. Дронов, И. А. Ковальская, В. Ю. Уваров // Украинский журнал хирургии. - 2013. - № 3. -С. 145-149.
9. Дронов, О. I. Тактика л^вання хворих з гострим некротичним панкреатитом / О. I. Дронов, I. О. Ковальська // Хiрургiя Укра!ни. - 2008. - № 4 (додаток 1). - С. 80-90.
10. Запорожченко, Б. С. Миниинвазивные хирургические технологии в комплексном лечении больных острым панкреатитом на различных этапах его развития / Б. С. Запорожченко, О. Б. Зубков, И. Е. Бородаев, П. Т. Муравьев // Харьковская хирургическая школа. - 2009. - № 2 (33). - С. 101-104.
11. Русин, В. I. Можливосл мшпнвазивних технологш при л^ванш гострого панкреатиту / В. I. Русин, С. С. Фшн, С. М. Чобей // Шпитальна хiрургiя. - 2012. - № 3. - С. 9-11.
12. Савельев, В. С. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии /
B. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфинд, С. З. Бурневич, Б. Б. Орлов, Е. Ц. Цыденжапов // Consilium medicum. - 2000. - T. 2, № 9. - С. 7-9.
13. Сусак, Я. М. Острый отечный панкреатит - хирургические и терапевтические аспекты лечения / Я. М. Сусак, Э. В. Светличный // Consilium medicum. - 2012. - Т. 6, № 3. - С. 4-6.
14. Теслюк, I. I. Гострий панкреатит. Проблеми дiагностики та лкування / I. I. Теслюк, В. В. Сулщ Р. М. Матвеев // Хiрургiя Укра!ни. - 2013. - № 2 (21). - С. 54-59.
15. Шаповальянц, С. Г. Оперативные вмешательства при остром деструктивном панкреатите /
C. Г. Шаповальянц, А. Г. Мыльников, А. Г. Паньков // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 58-65.
16. Bakker, O. I. Prevention, detection end management of infected necrosis in acute pancreatitis / O. I. Bakker, H. C. van Santvoot, M. G. Besselink // Curr. Gastroenteroi. Rep. - 2009. - Vol. 11, № 2. - P. 104-110.
17. Beger, H. G. Severe acute pancreatitis. Clinical course and management / H. G. Beger, B. M. Rau // World. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 13, № 38. - P. 5043-5051.
18. Bollen, T. I. Towards an update of the Atlanta classification on acute pancreatitis review of and abandoned terms / T. I. Bollen, M. G. Besselink, H. C. van Santvoot // Pancreas. - 2007. - Vol. 35. - P. 107-113.
19. Carroll, J. K. Acute pancreatitis : diagnosis, prognosis and treatment / J. K. Carroll, B. Herrick, T. Gipson, S. P. Lee // Am Fam Physician. - 2007. - Vol. 75. - P. 1513-1520.
20. Schutte, K. Markers for predicting and progression of acute pancreatitis / K. Schutte, P. Malfertheiner // Best Pract. Res. Gastroenterol. - 2008. - № 22. - P. 75-90.
References
1. Andrjushhenko V. P., Maglovanyj V. A., Andrjushhenko D. V. Do pytannja systematyzacii' miscevyh infekcijno-zapal'nyh uskladnen' gostrogo pankreatytu [To the question of systematizing local infectious-inflammatory complications of acute pancreatitis]. Visnik Ukrains'koi stomatologichnoi akademii [Bulletin of the Ukrainian Medical Dental Academy], 2008, vol. 8, no. 1-2, pp. 12-14.
2. Bagnenko S. F., Golcov V. R., Dymnikov D. A., Batig E. V. Antibiotikoprofilaktika pri ostrom destruktivnom pankreatite [Antibiotic prophylaxis of acute destructive pancreatitis]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of Surgical Hepatology], 2009, vol. 14, no. 1, pp. 23-29.
3. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Hirurgicheskie problemy neotlozhnoj gastrgojenterologii [Surgical problems of the urgent gastroenterology]. Moscow, GIS, 2009, 520 p.
4. Bagnenko S. F., Golcov V. R. Ostryj pankreatit - sovremennoe sostojanie problemy i nereshennye voprosy [Acute pancreatitis - current state of problem and outstanding questions]. Al'manah instituta im. A.V. Vishnevskogo [Literary miscellany of the institute of surgery named after A.V. Vishnevsky], 2008, vol. 3, no. 3, pp. 104-112.
5. Burnevich S. Z., Ignatenko Ju. N., Kirsanov K. V. Prognoz i ishody hirurgicheskogo lechenija bol'nyh pank-reonekrozom v svete sovremennyh predstavlenij o tanatogeneze zabolevanija (soobshhenie1) [Prognosis and outcome of surgical treatment of patients with pancreatic necrosis in the light of modern ideas about thanatogenesis of disease (report 1)]. Annaly hirurgii [Annals of Surgery], 2004, no. 3, pp. 30-32.
6. Godlevs'kyj A. I., Savoljuk S. I., Balabujeva V. V., Kacal V. A. Prognostychni predyktory gostrogo alimen-tarnogo pankreatytu u pacijentiv starshoi' vikovoi' grupy [Prognostic predictors of acute nutritional pancreatitis in older patients]. Harkivs'ka hirurgichna shkola [Kharkiv surgical school], 2013, no. 2, pp. 60-63.
7. Dronov A. I., Koval'skaja I. A., Lubenec T. V. Sravnenie shkal BISAP, APACHE II, RANSON v prognozi-rovanii tjazhesti zabolevanija i letal'nosti pri ostrom pankreatite [Comparison of scales BISAP, APACHE II, RANSON in predicting the severity of disease and mortality of acute pancreatitis]. Ukrainskij zhurnal hirurgii [Ukrainian Journal of Surgery], 2011, no. 5, pp. 39-41.
8. Dronov A. I., Koval'skaja I. A., Uvarov V. Ju. Osobennosti patogeneticheskogo podhoda k lecheniju ostrogo nekroticheskogo pankreatita [Features of pathogenetic approach to the treatment of acute necrotizing pancreatitis]. Ukrainskij zhurnal hirurgii [Ukrainian Journal of Surgery], 2013, no. 3, pp. 145-149.
9. Dronov O. I., Koval's'ka I. O. Taktyka likuvannja hvoryh z gostrym nekrotychnym pankreatytom [Medical tactics for patients with acute necrotic pancreatitis]. Hirurgija Ukrai'ny [Ukraine Surgery], 2008, no. 4 (addition 1), pp. 80-90.
10. Zaporozhchenko B. S., Zubkov O. B., Borodaev I. E., Murav'ev P. T. Miniinvazivnye hirurgicheskie tehnologii v kompleksnom lechenii bol'nyh ostrym pankreatitom na razlichnyh jetapah ego razvitija [Minimally invasive surgical techniques in the complex treatment of patients with acute pancreatitis on different stages of its development]. Har'kovskaja hirurgicheskaja shkola [Kharkiv surgical school], 2009, no. 2 (33), pp. 101-104.
11. Rusyn V. I., Filin S. S., Chobej S. M. Mozhlyvosti miniinvazyvnyh tehnologij pry likuvanni gostrogo pank-reatytu [Opportunities of miniinvasive techniques in the treatment of acute pancreatitis]. Shpytal'na hirurgija [Hospital Surgery], 2012, no. 3, pp. 9-11.
12. Savel'ev V. S., Filimonov M. I., Gel'find B. R., Burnevich S. Z, Orlov B. B., Cydenzhapov E. C. Ostryj pankreatit kak problema urgentnoj hirurgii i intensivnoj terapii [Acute pancreatitis as a problem of urgent surgery and intensive care]. Consilium medicum [Consilium medicum], 2000, vol. 2, no. 9, pp. 7-9.
13. Susak Ja. M.,. Svetlichnyj Je. V. Ostryj otechnyj pankreatit - hirurgicheskie i terapevticheskie aspekty lech-enija [Acute edematous pancreatitis - surgical and therapeutic aspects of treatment]. Consilium medicum [Consilium medicum], 2012, vol. 6, no. 3, pp. 4-6.
14. Tesljuk I.I., Sulik V.V., Matvjejev R.M. Gostryj pankreatyt. Problemy diagnostyky ta likuvannja [Acute pancreatitis. Problems of diagnosis and treatment]. Hirurgija Ukrai'ny [Ukraine Surgery], 2013, no. 2 (21), pp. 54-59.
15. Shapoval'janc S. G., Myl'nikov A. G., Pan'kov A. G. Operativnye vmeshatel'stva pri ostrom destruktivnom pankreatite [Operative interventions in case of acute destructive pancreatitis]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of Surgical Hepatology], 2010, vol. 15, no. 2, pp. 58-65.
16. Bakker O. I., Van Santvoot H. C., Besselink M. G. Prevention, detection end management of infected necrosis in acute pancreatitis. Curr. Gastroenteroi. Rep., 2009, vol. 11, no. 2, pp. 104-110.
17. Beger H. G., Rau B. M. Severe acute pancreatitis. Clinical course and management. World. J. Gastroenter, 2007, vol. 13, no. 38, pp. 5043-5051.
18. Bollen T. I., Besselink M. G., Van Santvoot H. C. Towards an update of the Atlanta classification on acute pancreatitis review of and abandoned terms. Pancreas, 2007, vol. 35, pp. 107-113.
19. Carroll J. K., Herrick B., Gipson T., Lee S. P. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment. Am. Fam. Physician, 2007, vol. 75, pp. 1513-1520.
20. Schutte K., Malfertheiner P. Markers for predicting and progression of acute pancreatitis. Best Pract. Res. Gastroenterol, 2008, no. 22, pp. 75-90.
УДК 616.36-002.2; 612.017.1;615.37 © Н.Б. Касимова, Х.М. Галимзянов, Л.П. Черенова, Ю.В. Шерышева, Т.Е. Аршба, С.С. Кугушева, 2014
СИСТЕМНЫЙ ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С ПРИ ПРОТИВОВИРУСНОМ ЛЕЧЕНИИ
Касимова Нина Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией иммунологии и фармакотерапии, Научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 416601, г. Астрахань, ул. 2-я Загородная, д. 2 А, тел. : 8-902-995-82-00, e-mail: kasimova.1942@mail.ru.
Галимзянов Халил Мингалиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. : (8512) 52-41-43, е-mail: agma@astranet.ru.
