CC BY
108
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.24-008.47-02:616.12]-079.4-073.432
ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОДЫШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ СЕРДЦА
Кузнецова М.В., Андреев Д.А., Седов В.П., Алимов Д.Г., Самойленко И.В., Сыркин А.Л.
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
Для корреспонденции. Кузнецова Мария Владимировна — аспирант каф. профилактической и неотложной кардиологии; e-mail: yamarfa@yandex.ru
Дифференциальная диагностика одышки, являющейся эквивалентом стенокардии или проявлением сердечной недостаточности, у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией сердца (ПЭКС) затруднительна. У зависимых от электрокардиостимулятора (ЭКС) больных, особенно при постоянной стимуляции правого желудочка, наиболее адекватным способом исключения стресс-индуцированной ишемии миокарда является стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) методом учащающей программируемой стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС. Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС у пациентов с однокамерной ПЭКС и жалобами на одышку. Материал и методы. В исследование включались пациенты с однокамерной ПЭКС в режиме VVIR (с частотной адаптацией) и жалобами на одышку при физической нагрузке, у которых врачи предположили наличие ишемической болезни сердца. У всех больных проводилась стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС. При положительном результате стресс-теста выполнялась коронароангиография (КАГ). Результаты. В исследование включен 31 пациент. У 24 (77,4%) больных при частоте стимуляции 90-120 в минуту индуцированы нарушения локальной сократимости левого желудочка.У 18 пациентов проведена КАГ. Из них у 15 (83%) выявлены неизмененные коронарные артерии, у 3 (17%) — гемодинамически значимые стенозы. Таким образом, у 3 больных диагностирована стенокардия, у остальных одышка расценена как проявление сердечной недостаточности. Выводы. У пациентов с постоянной стимуляцией правого желудочка стресс-индуцированные нарушения локальной сократимости левого желудочка могут быть обусловлены, с одной стороны, стенозирующим поражением коронарных артерий, с другой — снижением перфузии миокарда вследствие нарушения физиологической последовательности электрической активации миокарда. Для подтверждения коронарного атеросклероза у больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ необходимо проведение КАГ.
Ключевые слова: постоянная однокамерная электрокардиостимуляция сердца; одышка; стресс-эхокардио-графия методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного электрокардиостимулятора; зоны нарушенной локальной сократимости миокарда; коронароангиография.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 16—19.
THE IMPORTANCE OF STRESS-ECHOCARDIOGRAPHY FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF APNEA IN PATIENTS WITH PERMANENT ELECTROCARDIOSTIMULATION
Kuznetsova M.V., Andereev D.A., Sedov V.P., Alimov D.G., Samoilenko I.V., Syrkin A.L.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russia Correspondence to: Mariya V. Kuznetsova - MD; e-mail: yamarfa@yandex.ru
Differential diagnostics of apnea regarded as an equivalent to angina or a manifestation of cardiac failure in patients with permanent electrocardiostimulation (PECS) encounters difficulties. Stress-EchoCG is the most adequate method ofprogrammed high-frequency cardiac stimulation with the implanted pacemaker (PM) for excluding stress-induced myocardial ischemia in patients undergoing continuous stimulation of the right ventricle.
The aim of the study was to assess the effectiveness and safety of stress-EchoCG by means of programmed high-frequency cardiac stimulation with the implanted PM for patients with single-chamber PECS and complaints of apnea. Materials and methods. The study included patients with single—chamber PECS in the VVIR mode (rate-responsive pacing), complaints of apnea under physical load, and suspected coronary heart disease. All of them underwent stress-EchoCG by means ofprogrammed high-frequency cardiac pacing with the implanted PM. Positive results of the test served as indications for coronary angiography (CAG).
Results. The study included 31 patients. In 24 (77.4%) of them with a pacing rate of90-120/min disturbances of left ventricular local contractility were induced. 18 patients underwent CAG. 15 (83%) of them had normal coronary arteries while 3 (17%) suffered hemodynamically significant stenosis. In other words, 3 patients presented with angina, in the remaining ones apnea was regarded as a manifestation of heart failure.
Conclusion. In patients undergoing permanent stimulation of the right ventricle, stress-induced disturbances of left ventricular local contractility may be attributed to constrictive lesions of coronary arteries on the one hand and impaired myocardial perfusion due to disordered physiological sequence of cardiac stimulation on the other hand. Coronary atherosclerosis in patients with positive results of stress-EchoCG needs to be confirmed by CAG.
Key words: permanent electrocardiostimulation; apnea; stress-echocardiography; programed high-frequency cardiac stimulation with implanted pacemaker; zones of disturbed local myocardial contractility; coronary angiography.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 16—19. (in Russian)
Ежегодно в РФ первично имплантируется около 32 643 электрокардиостимуляторов (ЭКС), или 227 ЭКС на 1 млн населения [1]. Риск развития или декомпенсации уже существующей сердечной недостаточности (СН) у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией (ПЭКС) составляет около 10% в течение 2,5 года [2]. Дифференциальная диагностика одышки, являющейся проявлением СН или эквивалентом стенокардии, затруднительна, особенно у пациентов с постоянной стимуляцией правого желудочка. При проведении нагрузочного тестирования интерпретация изменений сегмента ST-T на ЭКГ невозможна вследствие преимущественно навязанного ритма ЭКС, поэтому стандартные методики — тредмил-тест и ве-лоэргометрия — не используются. Стресс-тесты с визуализацией миокарда — стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) или перфузионная сцинтиграфия миокарда являются более предпочтительными, так как позволяют в случае индукции ишемии выявить зоны нарушения локальной сократимости или нарушения перфузии левого желудочка (ЛЖ) [3]. Вместе с тем широко применяемая в клинической практике стресс-ЭхоКГ с добутамином либо в сочетании с тестом с физической нагрузкой имеет низкую диагностическую ценность ввиду невозможности добиться увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) у зависимых от ЭКС пациентов. Недостатком перфузионной сцинти-графии миокарда является небольшая ее распространенность в медицинских центрах РФ. Наиболее адекватной задачей выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда является стресс-ЭхоКГ методом учащающей программируемой стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС [4—6]. Посредством программатора проводится постепенное увеличение частоты навязанного ритма ЭКС и одновременно оценивается сократимость сегментов миокарда. Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ с помощью собственного ЭКС у пациентов с ранее диагностированной или высокой вероятностью ишемической болезни сердца (ИБС) составляют 77—91 и 75—90% соответственно. При этом положительная предсказательная ценность теста составляет около 81%, отрицательная — около 88% [4, 5].
Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС у пациентов с однокамерной ПЭКС и жалобами на одышку.
Материал и методы
В исследование включались пациенты с однокамерной ПЭКС в режиме УУЖ (с частотной адаптацией) и жалобами на одышку при физической нагрузке, у которых врачи предположили наличие ИБС. Показаниями к ПЭКС были постоянная брадисистолическая форма фибрилляции/трепетания предсердий с нарушением атриовентрикулярной проводимости, синдром Фредерика либо радиочастотная абляция атриовентрикуляр-ного соединения по поводу постоянной тахисистоличе-
ской формы фибрилляции предсердий, рефрактерной к медикаментозной терапии.
Стресс-ЭхоКГ с использованием собственного ЭКС проводилась аппаратом General Electric Vivid 7 (США). Во время теста осуществлялось постепенное увеличение частоты стимуляции собственного ЭКС при помощи программатора с шагом 10 в минуту до появления критериев положительной пробы либо достижения субмаксимальной ЧСС (85% от ожидаемой по возрасту). Продолжительность каждой ступени составляла 3 мин, оценка сократимости миокарда проводилась в 16 сегментах в 4 стандартных позициях. Положительным считался тест при индукции новых или усугублении исходных нарушений локальной сократимости миокарда. При этом оценивалось движение и утолщение стенки ЛЖ. Проводимое исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Результаты и обсуждение
В исследование был включен 31 пациент. Все больные были полностью зависимыми от работы ЭКС с постоянной стимуляцией правого желудочка (98—99%) в однокамерном режиме с частотной адаптацией (VVIR). Функция частотной адаптации обеспечивает увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку у пациентов с хронотропной некомпетентностью. Характеристика
Та б л и ца 1. Характеристика исследуемой группы пациентов
Показатель Значение показателя в исследуемой группе (n = 31)
Возраст, годы(М±т) 69±6
Пол, мужской/женский 14/17
Артериальная гипертония, п (%) 25 (81)
ИМТ > 25 кг/м2, п (%) 9 (29)
ПИКС, п (%) 4 (13)
Реваскуляризация миокарда в анамнезе, п (%):
АКШ 1 (3)
ТБКА со стентированием 1 (3)
СД, п (%) 3 (9,6)
Тест с 6-минутной ходьбой, м (М±т) 351±72
Показания к электрокардиостимуляции, п (%):
постоянная брадисистолическая форма ФП/ТП с АВ-блокадой 24 (75)
РЧА АВ-соединения по поводу постоянной тахисистолической формы ФП 8 (25)
Длительность одышки, годы 2,4 (1,5; 4)
Длительность ПЭКС, годы 2,7 (0,7; 10)
Стимуляция правого желудочка, % 99 (98; 99)
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; АКШ — аортокоронарное шунтирование; ТБКА — транслюминальная баллонная ангиопластика; СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; АВ — атриовен-трикулярное; РЧА — радиочастотная абляция.
группы представлена в табл. 1. По данным ЭхоКГ у большинства пациентов выявлена сохранная фракция выброса ЛЖ, систолическая дисфункция диагностирована у 5 (16%) больных, у всех отмечены признаки диастолической дисфункции (табл. 2). Терапия в исследуемой группе представлена в табл. 3.
У 24 (77,4%) пациентов при частоте стимуляции 90—120 в минуту отмечено появление или усугубление исходных стресс-индуцированных локальных зон нарушенной сократимости миокарда. Исходно в покое у 5 пациентов определялись зоны гипокинеза миокарда. Во время проведения теста зарегистрированы следующие осложнения: у 4 (13%) пациентов индуцирована одиночная, у 2 (6,5%) — групповая желудочковая экстрасистолия при увеличении частоты стимуляции.
У 18 пациентов с критериями положительной пробы проведена коронароангиография (КАГ). У 6 пациентов КАГ не проведена: 3 пациента отказались от исследования, у 3 КАГ не выполнена вследствие высокого порога индукции зон нарушения локальной сократимости миокарда. У 15 (83%) из 18 пациентов выявлены неизмененные коронарные артерии, у 3 (17%) — гемо-динамически значимые стенозы. У пациентов с неизмененными коронарными артериями зоны нарушенной локальной сократимости визуализировались в области верхушки в 86% случаев, в области передней стенки — в 20%, в межжелудочковой перегородке — в 40% и в заднебоковых и задних сегментах ЛЖ — в 33%. Таким образом, по данным проведенного обследования, включающего стресс-ЭхоКГ и КАГ, диагноз стенокардии подтвержден у 3 пациентов, у остальных одышка расценена как проявление СН.
Согласно полученным данным, из 31 пациента с постоянной стимуляцией правого желудочка сердца в режиме VVIR и жалобами на одышку при физической нагрузке у 77,4% получены положительные результаты стресс-ЭхоКГ. Из них только у 17% больных выявлен значимый стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, тогда как у 83% определялись неизмененные коронарные артерии.
По данным исследований, у 46—75 % пациентов с постоянной стимуляцией правого желудочка при проведении стресс-тестов с перфузионной сцинтиграфией миокарда выявляются дефекты перфузии, не связанные со стенозирующим поражением коронарных артерий, которые могут сочетаться с нарушениями локальной сократимости той же локализации [7, 8]. В исследовании H. Tse и C. Lau [8] у 57% пациентов с ПЭКС и «чистыми» коронарными артериями определялись нарушения локальной сократимости по данным радио-нуклидной вентрикулографии. Это соотносится с полученными нами результатами. Не принимая во внимание данные 3 пациентов, отказавшихся от КАГ, у 17 (60%) из 28 больных при стресс-ЭхоКГ индуцированы зоны нарушенной локальной сократимости миокарда без гемо-динамически значимого стеноза коронарных артерий.
В настоящее время установлено, что при стимуляции верхушки правого желудочка возникает снижение
Табли ца 2. Результаты ЭхоКГ в исследуемой группе пациентов (M±m)
Показатель Значение показателя в исследуемой группе (n = 31)
ФВ ЛЖ, % 51,7±6,8
ФВ ЛЖ < 45%, n (%) 5 (16%)
Dp/dt, мм рт. ст./с 911±262
КДО, мл 98±44
КСО, мл 37 (26; 67)
Объем ЛП, мл 108 (84; 132)
Индекс объема ЛП, мл/м2 55 (45; 70)
E' септально, см/с 7,0 (6,0; 8,02)
E' латерально, см/с 11,2±3,1
E' среднее, см/с 9,4±2,3
E/E' среднее 11,7±3,2
E/E' септально 14,2±4,6
E/E' латерально 9,4±3,0
СДЛА, мм рт. ст. 44±14
Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса ЛЖ; dp/dt — скорость нарастания давления в ЛЖ в начале систолы; КДО — конечный диастолический объем ЛЖ; КСО — конечный систолический объем ЛЖ; ЛП — левое предсердие; E — максимальная скорость потока раннего наполнения ЛЖ; E' — максимальная скорость движения фиброзного кольца митрального клапана во время ранней диастолы; E/E' — отношение максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ к максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.
Таблица 3. Проводимая терапия в исследуемой группе пациентов
Группа препаратов Частота применения в исследуемой группе (n = 31)
ß-Блокаторы 29 (94)
иАПФ/АРА 25 (81)
Антагонисты альдостерона 16 (52)
Диуретики 27 (87)
Антикоагулянты 30 (97)
Статины 25 (81)
Примечание. иАПФ — ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ан-гиотензина; в скобках — процент.
скорости коронарного кровотока, и, следовательно, истинное нарушение перфузии миокарда [9]. Наиболее вероятным механизмом является перераспределение коронарного кровотока вследствие ауторегуляции сосудистого тонуса из-за разницы преднагрузки на разные участки миокарда. При апикальной стимуляции правого желудочка происходит нарушение физиологической последовательности электрической активации миокарда. Области, прилегающие к зоне стимуляции, охватываются возбуждением раньше, чем удаленные сегменты ЛЖ. Это приводит к электрической неоднородности миокарда в разные фазы систолы и нарушению синхронности сокращения разных сегментов. Результатом является неоднородность растяжения
мышечных волокон перед фазой изгнания, вследствие чего происходит перераспределение преднагрузки на разные участки миокарда [10]. Данные о влиянии дефектов перфузии и нарушений локальной сократимости у пациентов с ПЭКС на прогноз противоречивы и требуют дальнейшего изучения [11—14]. Кроме того, остается неясным, может ли уменьшение коронарного кровотока, возникающее при стимуляции правого желудочка, обусловливать появление у пациентов одышки или ангинозной боли.
У пациентов с ранее диагностированной ИБС или типичными приступами стенокардии точность, чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза сопоставима с другими методиками стресс-ЭхоКГ и с перфузионной сцинтиграфией миокарда с нагрузкой. В исследовании E. Picano и соавт. [4] ложноположи-тельные результаты стресс-ЭхоКГ выявлены в 8% случаев, в исследовании Pol-RAPSE [5] — в 11%. S. Shimoni и соавт. [15] сравнивали диагностическую точность стресс-ЭхоКГ с помощью собственного ЭКС, перфузи-онной сцинтиграфии миокарда и фармакологического теста с дипиридамолом также у пациентов с диагностированной или высокой вероятностью ИБС. Результаты двух тестов совпадали в 75% случаев, чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ составляли 87 и 78%, сцинтиграфии — 96 и 57%. В проведенном нами исследовании только у 17% пациентов с положительными результатами стресс-ЭхоКГ выявлены гемодина-мически значимые стенозы коронарных артерий. Это может быть обусловлено тем, что пациенты исследуемой группы предъявляли жалобы преимущественно на одышку при физической нагрузке, только у 4 в анамнезе имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда, тогда как в описанные выше исследования включались пациенты с типичными ангинозными приступами либо с ранее диагностированной ИБС.
Таким образом, стресс-ЭхоКГ методом учащающей программируемой стимуляции сердца является простым, легковоспроизводимым и безопасным методом. У пациентов с постоянной стимуляцией правого желудочка стресс-индуцированные нарушения локальной сократимости могут быть обусловлены, с одной стороны, стенозирующим поражением коронарных артерий, с другой — снижением перфузии миокарда вследствие нарушения физиологической последовательности электрической активации миокарда. Положительного результата стресс-ЭхоКГ недостаточно для подтверждения преходящей ишемии миокарда, обусловленной коронарным атеросклерозом. Для окончательного диагноза необходимо проведение КАГ.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в References)
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дубровский И.А. Российская база данных по ЭКС. Отчет за 2013 г//Сайт ВНОА. http://www. vnoa.ru/upload/otchet_2013.pdf
3. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Щендрыгина А.А., Чекнева И.С., Емельянова Т.В. Нарушение микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа. Сеченовский вестник. 2014; 4 (18): 27—33.
REFERENCES
1. Bokeriya L.A., Revishvili A.Sh., Dubrovskiy I.A. Russian database on AIX. Report for 2013. Сайт ВНОА. http://www.vnoa.ru/upload/ otchet_2013.pdf (in Russian)
2. Sweeney M.O., Hellkamp A.S., Ellenbogen K.A. et al. Adverse effects of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction . Circulation. 2003; 107 (23): 2932—7.
3. Belenkov Yu.N., Privalova E.V., Shchendrygina A.A., Chekneva I.S., Emel'yanova T.V. Impaired microcirculation in patients with coronary artery disease and diabetes mellitus type 2. Sechenovskiy vestnik. 2014; 4 (18): 27—33. (in Russian)
4. Picano E., Alaimo A., Chubuchny V. et al. Nonivasive pacemaker stress echocardiography for diagnosis of coronary artery disease . J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40 (7): 1305—10.
5. Plonska-Gosciniak E., Kleinrok A., Gackowski A. et al. Diagnostic and prognostic value of rapid pacing stress echocardiography for the detection of coronary artery disease: influence of pacing mode and concomitant antiischemic therapy (Final results of multicenter study Pol-RAPSE). Echocardiography. 2008; 25 (8): 827—34.
6. Van Kuijk J.P., Valentijn T.M., Flu W.J., Poldermans D. Detection of coronary artery disease in patients with a permanent pacemaker. Cardiology. 2010; 116 (3): 226—8.
7. Skalidis E.I., Kochiadakis G.E., Koukouraki S.I. et al. Myocardial perfusion in patients with permanent ventricular pacing and normal coronary arteries . J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37 (1): 124—9.
8. Tse H.F., Lau C.P. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function . J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29 (4): 744—9.
9. Fang F., Jin Z.N., Li H.Y. et al. Left anterior descending coronary artery flow impaired by right ventricular apical pacing: The role of systolic dyssynchrony. Int. J. Cardiol. 2014; 176 (1): 80—5.
10. Prinzen F.W., Hunter W.S., Wyman B.T., McVeigh E.R. Mapping of regional myocardial strain and work during ventricular pacing: experimental study using magnetic resonance imaging tagging . J. Am. Coll. Cardiol. 1999: 33 (6): 1735—42.
11. Biagini E., Schinkel A.F., Elhendy A. et al. Pacemaker stress echocardiography predicts cardiac events in patients with permanent pacemaker. Am. J. Med. 2005; 118 (12): 1381—6.
12. Lapeyre A.C. III, Poornima I.G., Miller T.D. et al. Prognostic value of exercise stress myocardial perfusion imaging in patients with permanent pacemakers . Am. J. Cardiol. 2004; 94 (6): 811—4.
13. Ten Cate T.J., Kelder J.C., Bogaard M.D. et al. The prognostic significance of typical perfusion defects on vasodilator stress myocardial perfusion SPECT in patients with left bundle branch block or right ventricular apical pacing . Nucl. Med. Commun. 2009; 30 (3): 232—9.
14. Ten Cate T.J., Kelder J.C., Plokker H.W. et al. Myocardial perfusion SPECT identifies patients with left bundle branch block patterns at high risk for future coronary events J. Nucl. Cardiol. 2010; 17 (2): 216—24.
15. Shimoni S., Goland S., Livshitz S. et al. Accuracy and long-term prognostic value of pacing stress echocardiography compared with dipyridamole tl201 emission computed tomography in patients with a permanent pacemaker and known or suspected coronary artery disease . Cardiology. 2010; 116: 229—36.
Поступила (received) 21.04.15
