CC BY
186
10. ЧерноусовА.Ф. Хирургия рака желудка /А.Ф. Черноусое, С.А. Поликарпов, Ф.А. Черноусов. М.: Москва, 2004. 560 с.
11. Цацаниди К.Н. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы / К.Н. Цацаниди, А.В. Богданов М.: Медицина, 1969. 170 с.
ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. См. с. 80.___________________________________________
УДК 616.33-006.6
Л.А. ВОРОПАЕВА
ЗНАЧЕНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОНКОМАРКЕРОВ В АКТИВНОМ ВЫЯВЛЕНИИ ИЗЪЯЗВЛЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Ключевые слова: желудок, рак, онкомаркер.
На основании анализа количественных значений соответствующего антигена в сыворотке крови и их различий при доброкачественной язве и изъязвленном раке желудка определена диагностическая значимость следующих сывороточных онкологических маркеров: углеводных антигенов СА 19-9; СА 125; СА 15-3; раково-эмбрионального антигена; альфа-фетопротеина. При этом изучена информативность каждого из опухолевых маркеров и их сочетаний в диагностике изъязвленного рака желудка, метастазов и рецидива рака желудка. Проанализированы их значение в определении прогноза течения болезни после хирургических вмешательств по поводу рака желудка и диагностическая значимость опухолевых маркеров в послеоперационном мониторинге за больными.
L.A. VOROPAEVA
SIGNIFICANCE OF ONCOLOGIC MARKERS USE IN ACTIVE REVEALING OF CARCINOMA OF THE STOMACH
Key words: stomach, cancer, oncology markers.
On the basis of the analysis of quantitative value of a corresponding antigen In blood serum and their differences at a good-quality ulcer and carcinoma of the stomach the diagnostic importance of the following serial oncology markers is defined: carbohydrate antigens СА 19-9; СА 125;
СА 15-3; cancerous-embryonal antigen; Alpha fetoprotein. It is thus studied informative value of each of the tumor markers and their combinations in diagnostics of ulcerous stomach cancer, metastasizes and relapse of a carcinoma of the stomach. Their value in definition of the forecast of a clinical course after the surgical interventions concerning a carcinoma of the stomach and the diagnostic importance of tumor markers in postoperative monitoring for patients is analysed.
Рак любой локализации характеризуется неуправляемым ростом и распространением аномальных клеток, возникающих вследствие повреждения и отсутствия восстановления ДНК. Основателем теории клеточной патологии Рудольфом Вирховым еще в XIX в. микроскопическими исследованиями доказано, что по внешним признакам раковые клетки отличаются от окружающих нормальных клеток. Доказано, что временной интервал между развитием опухоли и ее ростом в клинически распознаваемой форме в большинстве составляет десятилетия [7]. Для обозначения ранних стадий рака в литературе употребляется несколько терминов: «минимальный», «малый», «начальный», «поверхностный», «ранний» рак. На самом деле рак желудка до определенного момента растет медленно, иногда в течение 3-4 и более лет, не выходя за пределы слизистой и подслизистой оболочек, не проявляя себя клинически [2, 3].
Фактор раннего выявления рака является основным в определении продолжительности жизни больного, и от него же зависят успех или неудача проводимого лечения. Наиболее актуальными в борьбе с раком желудка являются скрининговые программы по выявлению заболеваний на ранней стадии до развития классической картины болезни. Внедрение онкомаркеров в
клиническую практику значительно повышает эффективность диагностики онкопатологии. Однако пока не разработано ни одного строго опухолеспецифического серологического диагностикума [1].
Опухолевый маркер - это вещество, содержащееся в опухоли или вырабатывающееся опухолью или организмом в ответ на присутствие опухоли. Он используется для дифференциации опухолевых и нормальных клеток с целью определения присутствия или прогрессирования опухоли в организме. Онкомаркер позволяет дифференцировать злокачественную и доброкачественную опухоли на основе количественных отличий в содержании соответствующего антигена - опухолевого маркера в сыворотке крови вне зависимости от локализации опухолевого очага. Опухолевая клетка способна выделять 1 пикограмм онкомаркера в кровь 1 мг антигена. Методы тестирования, как правило, превосходят по своей чувствительности эту концентрацию. Повышенный уровень биохимических лабораторных тестов обнаруживается уже при малых размерах опухоли. В крови неонкологического больного уровень онкомаркеров не превышает нормальных значений [5].
Несмотря ни на какие профилактические направления, в последние годы в мировом масштабе заболеваемость раком желудка диффузного типа медленно, но неуклонно возрастает. Рак желудка диффузного типа характеризуется массивным инфильтративным ростом, быстрым метастазированием, трудностью для эндоскопической диагностики, составляя, по данным ряда исследователей, от 52 до 88% из всех случаев злокачественных новообразований желудка. При раке желудка диффузного типа наблюдаются низкая пятилетняя выживаемость больных и высокая смертность. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак желудка находится на втором месте и составляет 13,5% [6].
Основными причинами развития рака желудка диффузного типа являются генетические факторы, которые с одинаковой частотой встречаются и мужчин, и у женщин, чаще в молодом возрасте. Доказано, что более чем у 50% больных с опухолью желудка выявляются изменения в генах супрессоров опухолей в 17-й и 18-й хромосомах [4].
На сегодняшний день ни один из практических методов клинического и инструментального обследования однозначно определить раннее раковое поражение желудка не может. Для получения эффективного конечного результата необходима программа организации диагностических исследований с включением более результативных технологий или их различных сочетаний с включением лабораторных неинвазивных тестов по ранней диагностике рака желудка.
Целью исследования было определение диагностической значимости опухолевого маркера на основании количественных значений соответствующего антигена в сыворотке крови и их различий при доброкачественной язве и изъязвленном раке желудка.
Проведено определение количественных показателей уровня следующих сывороточных онкологических маркеров: углеводных антигенов СА 19-9; СА 15-3; СА 125; раковоэмбрионального антигена (РЭА), альфафетопро-теина (АФП), простато-специфического антигена (ПСА) - у мужчин.
На первом уровне исследования для выявления присутствия опухоли в организме лабораторным методом проведено гистохимическое определе-
Таблица 1
Число случаев с превышением нормальных уровней количественных показателей сывороточных онкомаркеров в группе скрининга
ние количественных показателей сывороточных онкологических маркеров в группе скрининга (табл. 1). При выявлении превышения верхнего референтного количественного значения конкретного ракового антигена продолжались дальнейшее исследование и динамический мониторинг их уровней. Для исключения патологии желудка данным пациентам рекомендовано дальнейшее обследование на следующих этапах с помощью методов лучевой и эндоскопической диагностики.
Сравнительный анализ количественных значений сывороточных онкомаркеров показал, что с превышением их нормального значения доля лиц в группе скрининга составила 1,2%. Чтобы установить, какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее чувствительными в выявлении изъязвленного рака желудка, в основной группе пациентов проводилось определение количественных показателей уровней маркеров СА-125; СА-19-9; АФП; РЭА. Среди обследуемых лиц были больные с доброкачественными и злокачественными изъязвлениями желудка, а также пациенты с подозрением на рецидив рака желудка в послеоперационном периоде со сроком наблюдения более 1 года (N-311). Из них у 24,4% обнаружено повышение количественных значений сывороточных онкологических маркеров (рис. 1).
100%
Онкомаркер Всего обследовано Показатели выше нормы
число %
СА-125 3388 22 0,5
СА-19-9 913 4 0,5
СА-15-3 266 - -
ПСА 2152 87 4,0
АФП 1856 4 0,2
РЭА 1504 2 0,1
ВСЕГО 10079 119 1,2
10%
1%
0%
СА-125 СА-19-9 РЭА АФП нор ♦.18% / % ё л 1
^4,60% /
\ —<*1.20%
% 0
♦ выше нормы
Рис. 1. Доля больных основной группы с превышающими референтными значениями сывороточных онкологических маркеров
Изучение уровня количественных значений каждого конкретного антигена среди пациентов основной группы отражено в табл. 2. Проанализированы их значения у больных с хронической язвой, изъязвленным раком желудка и у больных в послеоперационном периоде (для уточнения наличия метастазов и прогрессирования опухоли в организме). Для того чтобы установить,
какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее подходящими для конкретного пациента, всем лицам проводили комплексное исследование группы представленных онкомаркеров. Результаты работы не показали разницы уровней маркеров у пациентов основной группы среди мужчин и женщин. Отмечена зависимость от характера и активности изъязвленного рака желудка (рис. 2).
Таблица 2
Количественные значения содержания сывороточных онкомаркеров у больных основной группы
Патология желудка значения СА-19-9 норма 0-37 ед/мл СА-125 норма 0-35 ед/мл РЭА норма 0-5 нг/мл АФП норма 0-10 ед/мл
Хроническая язва медиана 4,15 3,2 0,6 0,6
максим. 21,8 8,9 2,6 1,6
миним. 0,1 0,3 0,2 0,2
Рак с изъязвлением медиана 6,4 10,6 1,2 1,2
максим. 21,8 35,1 2,6 1,4
миним. 0,1 8,3 0,5 0,1
Рак с метастазами медиана 20,1 40,9 0,6 0,8
максим. 21,8 55,5 19,5 1,6
миним. 0,8 6,4 0,3 0,1
Полученные значения уровней онкомаркеров в крови больных показали их зависимость от стадии опухолевого процесса, нарастание их уровня отмечалось при наличии метастазов или рецидива рака желудка. Необходимо отметить, что определялась нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка. При этом наиболее чувствительными были сывороточные маркеры СА-19-9; СА-125, низкочувствительными - РЭА, нечувствительными оказались результаты АФП.
Рис. 2. Сравнительный анализ количественных показателей уровней сывороточных онкомаркеров у больных с хронической язвой, изъязвленным раком и при наличии метастазов рака желудка
Результаты исследования показали, что диагностическая ценность опухолевого маркера в определении изъязвленного рака желудка зависит от его чувствительности и специфичности. Отмечено увеличение информативности результа-
Таблица 3
Показатели информативности исследования количественных значений сывороточных онкомаркеров у больных в группе скрининга и основной группе
Показатели информативности Группа скрининга Группа основная
Истинно (+) / ложно (+) результат 119 I 9 75 I 7
Ложно (-) / истинно (-) результат 1 I 996G 11 I 23G
Чувствительность, % 99,2 89,3
Специфичность, % 99,9 96,9
Точность, % 1GG 95,G
тов активного выявления первично-изъязвленного рака желудка при сочетанном исследовании нескольких онкомаркеров (табл. 3).
Таким образом, установлено, что при изъязвленном раке желудка диагностическое значение имеют углеводный антиген СА 19-9, углеводный антиген СА 125, раковый эмбриональный антиген. Отмечено отсутствие диагностической значимости альфа-фетопро-теина. Результаты исследования показали наибольшую значимость определения уровня сывороточных онкомаркеров в группе скрининга при активном выявлении изъязвленного рака желудка. В зависимости от уровня количественных значений изученных онкомаркеров при повышении их концентрации в сыворотке крови больного определено наличие метастатического поражения или рецидива рака желудка, отмечена нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка. Результаты исследования показали, что комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови может стать высокоинформативным непрямым методом дооперационной диагностики метастазов рака желудка.
Литература
1. Долгушин Б.И. Современное состояние и перспективы развития лучевой диагностики в онкологии / Б.И. Долгушин, И.Е. Тюрин // Медицинская визуализация. 2009. Спец. вып. С. 7-10.
2. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний / Д.Г. Заридзе // Канцерогенез. М.: Научный мир, 2000. С. 26-30, 34-56.
3. Исаков В.А. Скрининг рака желудка / В.А. Исаков // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. Т. 12, № 3. С. 27-31.
4.МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии / П.Р. МакНелли; пер. с англ. под ред. А.А. Курыгина, И.С. Осипова. М.: БИНОМ, 2001. С.1022.
5. Портной Л.М. Лучевая диагностика опухолей четырех локализаций (легкого, молочной железы, желудка и толстой кишки) с организационно-методических позиций практического здравоохранения Российской Федерации / Л.М. Портной, О.В. Вятчанин // Вестн. рентгенол. и радиол. 2005. N° 4. С. 4-20.
6. Скоропад В.Ю. Ранний рак желудка: закономерности лимфогенного метастазирования и их влияние на тактику хирургического лечения / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 6. С. 31-36.
7. Rasanen J.V. Prospective analysis of accuracy of positron emission tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasonography in staging of adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction / J.V. Rasanen, E.I. Sihvo, M.J. Knuuti et al. // Ann Surg Oncol. 2003. Vol. 10(8). Р. 954-963.
ВОРОПАЕВА ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории по лучевой диагностике, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (gkb1@vdnh.ru).
VOROPAEVA LIDIYA ALEKSANDROVNA - candidate of medical sciences, senior researcher of Research Laboratory for Radiodiagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
