Значение иммуногистохимического контроля для лечения пациенток с хроническим эндометритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.17816/PED7317-22

значение иммуногиСтохимичЕСкого контроля для лечения пациенток с хроническим эндометритом

© В.А. Колмык \ P.A. Насыров \ Г.Ф. Кутушева \ В.В. Петров2, С.Г. Григорьев 2

1 ГБоу ВПо «санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» минздрава россии;

2 ФГБВоу ВПо «Военно-медицинская академия им. с. м. кирова» министерства обороны россии, санкт-Петербург

Поступила в редакцию: 13.07.2016 Принята к печати: 22.08.2016

Одной из основных причин нарушения фертильности женщин является патология эндометрия. Структурная и функциональная неполноценность эндометрия, вызванная патологическими воспалительными процессами, закономерно приводит к нарушению процесса имплантации и клинически проявляется бесплодием и пренатальными потерями. Поиски решений лечения патологии эндометрия исключительно актуальны для профилактики репродуктивного здоровья общества. Основными причинами патологии эндометрия являются неадекватная гормональная регуляция, острый и хронический воспалительные процессы (эндометрит). Для хронического эндометрита (ХЭ) часто характерны длительное бессимптомное течение и сложность первичной диагностики. Важная роль в развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатно-анаэробным микроорганизмам - бактероидам и пептострептококкам в сочетании с микроаэро-филами, а также факультативно-анаэробным микроорганизмам. Особое место в развитии ХЭ занимает герпетическая инфекция. Ее распространенность среди всего, в том числе репродуктивного возраста, достаточно высокая. Особое внимание при верификации ХЭ уделяется иммуногистохимическому (ИГХ) исследованию эндометрия. Метод позволяет не только идентифицировать тип инфекционного агента, но и установить фазу процесса, что имеет большое значение для определения тактики лечения. Особая роль отводится иммуногистохимическому исследованию при выявлении вирусной этиологии ХЭ, так как этот метод позволяет выявить наличие антигенов к различным вирусным агентам.

Ключевые слова: хронический эндометрит; иммуногистохимический анализ; вирус простого герпеса; цитомегаловирус; вирус Эпштейна - Барр.

immunohistochemical value to treat patients with chronic endometritis

© V.A. KoLmyk \ R.A. Nasyrov \ G.F. Kutusheva \ V.V. Petrov 2, S.G. Grigoryev 2

1 Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russia;

2 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russia

For citation: Pediatrician (St Petersburg), 2016;7(3):17-22 Received: 13.07.2016

Accepted: 22.08.2016

One of the main causes of violations of women's fertility is the pathology of the endometrium. Structural and functional inferiority of endometrium due to pathological inflammation, naturally leads to disruption of the implantation process and clinically infertility and prenatal losses. Finding solutions treatment of endometrial pathology exclusively relevant for the prevention of reproductive health of society. The main causes of diseases of the endometrium is inadequate hormonal regulation, acute and chronic inflammation (endometritis). Consistently high frequency CE denies membership issues to the category of banal, more kontraversii recent years postulate avoiding one-sided perception of the disease solely as a classic suppurative inflammation. For chronic endometritis is often characterized by a long asymptomatic and complexity of initial diagnosis. Important role in the development of chronic endometritis today belongs to obligate anaerobes - Bacteroides and peptostreptokokki, combined with microaerophiles and facultative anaerobic microorganisms. A special place in the development of chronic endometritis takes herpes infection. Its prevalence in all, including reproductive age is quite high. Special attention is paid to the verification of chronic endometritis immunohisto-chemical (IHC) study of the endometrium. The method can not only identify the type of infectious agent, but also to establish phase process, which has an important role to determine the treatment strategy. A special role is played by immunohistochemistry in the identification of viral etiology of chronic endometritis, as this method can reliably detect the presence of antigens to a variety of viral agents.

Keywords: chronic endometritis; immunohistochemical research; virus of simple herpes; cytomegalovirus; virus Epstein-Barr.

Успехи медицины за последние годы не изменили состояние вопроса о воспалительных заболеваниях половых органов (ВЗПО), в структуре гинекологической патологии ВЗПО по-прежнему занимают 1-е место. Но изменилась ситуация с бесплодием и репродуктивными потерями, в последние годы их частота возрастает [1, 3, 5, 8]. К примеру, воспалительные заболевания матки и эндометрия, так называемый «маточный фактор» бесплодия, встречаются более чем у половины женщин репродуктивного возраста [9, 11]. Самой частой причиной маточного бесплодия является хронический эндометрит (ХЭ). Особенность этой нозологии определяется значительными трудностями ее распознавания [9]. Проблеме ХЭ как причины репродуктивных потерь посвящено много работ, вместе с тем в настоящее время отмечается недостаточность внимания врачей-специалистов к оптимизации профилактики и лечения женщин с этой патологией как к резерву повышения фертильности. Неизменно высокая частота ХЭ опровергает принадлежность проблемы к разряду банальных, более того, контрверсии последних лет постулируют уход от однобокого восприятия заболевания исключительно как классического гнойно-воспалительного процесса, осложняющего, согласно статистике, каждый 4-5-й хирургический аборт [6].

Хронический эндометрит — клинико-морфоло-гический синдром, при котором в результате длительного повреждения эндометрия инфекционным (и/или вирусным) агентом возникают морфофунк-циональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепторный аппарат слизистой оболочки тела матки. Среди пациенток с ХЭ 97,6 % составляют женщины репродуктивного возраста, что подчеркивает особую значимость данной патологии с точки зрения влияния на репродуктивную функцию [4, 9]. По разным данным, у женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12-68 % случаев, достигая максимума при наличии трубно-перито-неального фактора бесплодия. Среди пациенток с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) частота ХЭ составляет 60 % и более [9]. Корреляция между ХЭ и привычным невынашиванием беременности (ПНБ) отмечена в 60,5-86,7 % случаев [6].

К факторам риска развития ХЭ можно отнести все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливание полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после беременностей и родов, внутриматочную контрацепцию, инфек-

ции влагалища и шейки матки, деформации полового тракта с нарушением оттока выделений [10]. Важная роль в развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатно-анаэробным микроорганизмам — бактероидам и пептострептококкам в сочетании с микроаэрофилами (микоплазмами и гарднереллами), а также факультативно-анаэробным микроорганизмам (эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В) [7, 11]. Особое место в развитии хронического эндометрита занимает герпетическая инфекция. Ее распространенность, в том числе среди пациенток репродуктивного возраста, достаточно высокая. Герпесвирусная инфекция способна поражать практически все органы и системы организма хозяина. К сожалению, ухудшение экологической обстановки, рост стрессовых ситуаций, нерациональное назначение лекарственных препаратов приводят к увеличению частоты иммунодефицитных состояний, на фоне которых происходит активация и генерализация персисти-рующей герпетической инфекции. Герпетический эндометрит возникает, как правило, у страдающих атипичными или бессимптомными формами гени-тального герпеса и вызван длительной персистен-цией вируса простого герпеса (ВПГ) в эндометрии [2].

В настоящее время нет четких критериев поэтапной диагностики, профилактики ХЭ и программы восстановления репродуктивной функции женщин с наличием ХЭ [5, 6]. Следует отметить, что в литературе нет данных о роли вирусных агентов в этиологии ХЭ. Представления о данном процессе фрагментарны и мало изучены, что отражается на подборе и проведении этиотропной терапии, направленной на элиминацию инфекционного агента. Это во многом определяет сложности профилактики, лечения и восстановления репродуктивной функции при хроническом эндометрите и требует дополнительных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать алгоритм диагностики ХЭ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

При планировании и проведении настоящего исследования перед нами стояли следующие цели:

1) обследовать женщин с отягощенным акушер-ско-гинекологическим анамнезом на предмет ХЭ;

2) оценить состояние эндометрия при хроническом эндометрите по данным гистологического и имму-ногистохимического исследований; 3) на основе полученных клинико-лабораторных и иммуномор-фологических данных предложить алгоритм восстановления репродуктивной функции женщин с ХЭ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе СПбГБУЗ «Женская консультация № 22» (Санкт-Петербург) и кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Объектом исследования стали 60 женщин репродуктивного возраста (18-35 лет) вне беременности, из них: 40 — с репродуктивными потерями в анамнезе (основная группа) и 20 — без репродуктивных потерь в анамнезе (группа сравнения). Отбор пациенток происходил случайно, по мере обращения в женскую консультацию.

Критерии включения в основную группу:

• небеременные женщины в возрасте от 18 до 35 лет, у которых в анамнезе были самопроизвольные прерывания беременности, в том числе неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, выскабливания полости матки по поводу прерывания беременности «по желанию», женщины с вторичным бесплодием, обусловленным маточным фактором, а именно развившимся ХЭ, вызванным персистенцией патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

• информированное добровольное согласие пациентки на проведение всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий.

Критерии включения в контрольную группу:

• небеременные женщины в возрасте от 18 до 35 лет без репродуктивных потерь в анамнезе;

• информированное добровольное согласие пациентки на проведение всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий.

Критерии исключения из обеих групп:

• женщины с пороками развития половых органов;

• опухоли половых органов;

• эндокринная патология (нарушения желез внутренней секреции, влияющие на репродуктивную функцию);

• серьезные экстрагенитальные заболевания. Пациенткам проводилось клинико-лаборатор-

ное обследование: взятие мазков на микробиоценоз, ПЦР real-time на репродуктивно значимые инфекции. Ультразвуковая диагностика проводилась всем женщинам в I фазу менструального цикла (5-7-й день менструального цикла). На 9-11-й день менструального цикла выполнялась аспирационная биопсия эндометрия с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями биоптата. Для морфологических исследований использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Полученные

образцы ткани эндометрия фиксировали 10 % раствором формалина в течение 24 ч. После соответствующей обработки образцы эндометрия заключали в парафин, парафиновые срезы толщиной один микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Для верификации диагноза использовались следующие морфологические признаки ХЭ: 1) наличие в эндометрии воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов с включением макрофагов и эозинофилов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно; 2) наличие в инфильтратах плазматических клеток; 3) очаговое фиброзиро-вание стромы эндометрия; 4) склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия.

Иммуногистохимические (ИГХ) исследования материала на парафиновых срезах проводили по схеме, рекомендуемой фирмой-производителем. В работе использовались мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам (клон 6F11 фирмы Leica, США) и прогестероновым рецепторам (клон R6R-312 фирмы Novocastra, Великобритания), а также поликлональные антитела к ВПГ фирмы Daco (Дания), моноклональные антитела к ци-томегаловирусу (ЦМВ) и вирусу Эпштейна - Барр фирмы Novocastra (Великобритания). Количественный анализ результатов иммуногистохимических реакций проводили под увеличением объектива ><400.

ИГХ-реакция в строме оценивалась только в ее резидентных клетках. Интенсивность ИГХ-реакции к эстрогену и к прогестерону в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методике гистологического счета H-score по формуле

S = 1a + 2b + 3с, где а — процент слабо окрашенных ядер клеток; b — процент умеренно окрашенных ядер клеток; с — процент сильно окрашенных ядер клеток.

Проводилась балльная оценка степени выраженности экспрессии к эстрогену и прогестерону:

0-10 баллов — отсутствие экспрессии, 11-100 баллов — слабая экспрессия, 101-200 баллов — умеренная экспрессия, 201-300 баллов — выраженная экспрессия. Интенсивность реакции антигенов к ВПГ, ЦМВ, вирусу Эпштейна - Барр оценивалась полуколичественным способом: слабая «+» —

1-10 клеток, имеющих положительную окраску, умеренная «++» — 11-20 клеток, имеющих положительную окраску, резко положительная «+++» — 21 и более клеток, имеющих положительную окраску ядер или цитоплазмы во всем срезе. Результаты исследования параметров местного иммунитета (CD56+, CD16+ и HLA-DR(II)+) измеряли количественным способом, просматривая в световом микроскопе окрашенные иммуногистохимическим

методом ткани в трех полях зрения. Подсчитывали количество положительно окрашенных клеток (экспрессирующих изучаемые маркеры) в каждом поле зрения. В случае незначительного разброса количественных показателей в разных полях зрения определялось среднее арифметическое значение. При количестве клеток, экспрессирующих CD56+, CD16+, HLA-DR(И)+ от 0 до 10 в поле зрения, диагностируют отсутствие эндометрита. При количестве клеток, экспрессирующих CD56+ выше 10, и при количестве клеток, экспрессирующих CD16+ и HLA-DR(И)+ от 0 до 10 в поле зрения, диагностируют аутоиммунный хронический эндометрит. При количестве клеток, экспрессирующих CD56+, CD16+, HLA-DR(II)+ выше 10 в поле зрения, диагностируют обострение аутоиммунного хронического эндометрита. При количестве клеток, экспрессирующих CD16+ и HLA-DR(И)+ выше 10, и при количестве клеток, экспрессирующих CD56+ от 0 до 10 в поле зрения, диагностируют хронический эндометрит с обострением или острый эндометрит. При количестве клеток, экспрессирующих CD16+, CD56+ выше 10, и при количестве клеток, экспрессирующих HLA-DR(И)+ от 0 до 10 в поле зрения, диагностируют хроническое воспаление с аутоиммунным компонентом, но без активации процесса. При количестве клеток, экспрессирующих CD16+ выше 10, и при количестве клеток, экспрессирующих CD56+ и HLA-DR(И)+ от 0 до 10 в поле зрения, диагностируют хронический эндометрит. Для идентификации патогенных микроорганизмов выполнялась хромато-масс-спектрометрия.

Контроль эффективности лечения проводился через 3 месяца после проведенной терапии путем взятия аспирационной биопсии на 9-11-й день менструального цикла с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями биоптата.

результаты и их обсуждение

Средний возраст обследуемых пациенток составил 31,9 ± 0,16 года в 1-й группе и 29,4 ± 1,2 года во 2-й группе. Достоверных различий по основным параметрам здоровья в группах выявлено не было (р > 0,05).

При анализе соматических заболеваний было установлено, что приоритетные позиции занимали заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), органов зрения и варикозная болезнь. При этом заболевания почек и мочевыводящих путей достоверно чаще наблюдались у пациенток 1-й группы (42,5 %) по сравнению с пациентками 2-й группы (10,0 %) (р < 0,05).

При анализе гинекологического анамнеза статистической достоверной разницы в возрасте наступления менархе между двумя группами выявлено не было (р > 0,05). Обращало на себя внимание, что в 1-й группе количество пациенток, начавших раннюю половую жизнь (60 %), статистически достоверно больше по сравнению с пациентками 2-й группы (30 %) (р < 0,05); что у каждой второй пациентки 1-й группы было более трех половых партнеров, во 2-й группе у каждой 4-й пациентки было более трех половых партнеров.

В 1-й группе роды были у 29 (72,5 %) пациенток, во 2-й группе — у 14 (70 %). Одни роды отмечались у 21 женщины (72,4 %) 1-й группы и у 12 (92,3 %) женщин 2-й группы, у четырех (27,6 %) пациенток в 1-й группе было 2 родов в анамнезе, столько же у одной пациентке (7,7 %) во 2-й группе. При этом роды через естественные родовые пути были у 19 (65,5 %) человек в 1-й группе и у 10 человек (71,4 %) 2-й группы, роды путем операции кесарева сечения у 10 человек (34,5 %) 1-й группы и у 4 человек (28,6 %) во 2-й группе. В ходе исследования не было выявлено статистически достоверной разницы между двумя группами в способе родоразрешения (р > 0,05). Артифициальный аборт в анамнезе отмечен у 20 женщин (50 %), при этом в 55 % случаев имело место хирургическое прерывание беременности, в 14 % случаев медикаментозное прерывание беременности, а в 33 % случаев беременности прерывались обоими методами; спонтанное прерывание беременности отмечено у 11 пациенток (27,5 %).

При сравнении данных УЗИ была выявлена статистически значимая разница в таких косвенных признаках ХЭ, как неоднородность эхоструктуры эндометрия (р < 0,05) и неоднородность толщины слоя эндометрия (р < 0,05). По таким признакам, как расширение полости матки, увеличение передне-заднего размера матки, статистически достоверной разницы выявлено не было (р > 0,05).

Анализ образцов эндометрия при морфологическом исследовании и ИГХ-исследовании представлен в таблице 1.

Из таблицы видно наличие морфологических признаков ХЭ у 82,5 % пациенток из 1-й группы и отсутствие данных признаков у пациенток 2-й группы (р < 0,05). ИГХ-анализ выявил наличие антигенов (АГ) ВПГ у 23 пациенток (57,5 %) 1-й группы и двоих пациенток (10 %) 2-й группы (р < 0,05); АГ вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ) — у 6 пациенток (15 %) 1-й группы, у пациенток 2-й группы АГ ВЭБ выявлено не было; АГ ЦМВ были выявлены у 10 пациенток (25 %) 1-й группы и у 1 пациентки (5 %)

Таблица 1

Анализ образцов эндометрия при морфологическом исследовании и ИГХ-исследовании

Группа N Морфологические признаки ХЭ CD138 CD16 CD56 HL-DRII ИГХ АГ ВПГ ИГХ АГ ВЭБ ИГХ АГ ЦМВ

I 40 Абс. 33 14 14 0 6 23 6 10

% 82,5 100 100 0 42,8 57,5 15 25

II 20 Абс. 0 0 0 0 0 2 0 1

% 0 0 0 0 0 10 0 5

ХЭ — хронический эндометрит; ВПГ — вирус простого герпеса; ВЭБ — вирус Эпштейна - Барр; ЦМВ — цитомегаловирус; ИГХ — иммуногистохимические исследования; АГ — антигены

из 2-й группы. При оценке рецепторного аппарата эндометрия не было выявлено статистически достоверной разницы в выраженности экспрессии рецепторов к эстрогену ни в строме, ни в железах эндометрия в обеих группах (р > 0,05), однако при оценке выраженности экспрессии рецепторов к прогестерону в строме эндометрия в 52,5 % случаев в 1-й группе была выявлена выраженная экспрессия рецепторов к прогестерону по сравнению с 15 % случаев во 2-й группе (р < 0,05). Аналогичная картина выраженности экспрессии рецепторов к прогестерону наблюдалась и в железах эндометрия: 62,5 % в 1-й группе и 5 % во 2-й группе (р < 0,05). По результатам исследования параметров местного иммунитета (CD56+, CD16+ и HLA-DR(II)+) у всех пациенток 1-й группы было выявлено CD16+ более 10 в поле зрения и у 42,8 % экспрессия HLA-DR(II)+ более 10 в поле зрения, у пациенток 2-й группы экспрессия данных маркеров выявлена не была (р < 0,05). Маркер плазматических клеток (CD138) также был выявлен у всех обследованных пациенток 1-й группы и не выявлен у пациенток 2-й группы (р < 0,05).

По данным хромато-масс-спектрометрии у пациенток 1-й группы в 60 % случаев обнаруживались Propionibacterium freundenreihii, в 62,5 % случаев — Streptococcus/Ruminococcus, в 47,5 % — Clostridium Coccoides и в 35 % — Streptococcus mutans, у пациенток 2-й группы данные микроорганизмы обнаруживались в предельно допустимых значениях.

Пациенткам 1-й группы с целью элиминации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов проводился пролонгированный курс антибактериальной терапии (защищенными пенициллинами и макролидами). Пациенткам, у которых по данным ИГХ были выявлен АТ к ВПГ, ЦМВ, вирусу Эп-штейна - Барр, проводилась противовирусная терапия препаратом «Фамцикловир» в дозировке 250 мг 2 раза в день курсом 3 месяца и иммуномодулирую-щая терапия препаратом «Панавир» (полисахариды побегов Solanum tuberosum) курсом пять внутривенных инъекций. Вторым этапом осуществлялась

физиотерапевтическое лечение (электрофорез с Zn и Си по 5 процедур) и назначались препараты, направленные на улучшение маточного кровотока — дипиридамол (курантил).

После клинико-лабораторного обследования и проведенного лечения через 3 месяца пациенткам 1-й группы была выполнена контрольная аспираци-онная биопсия эндометрия.

Оценка состояния эндометрия подтвердила эффективность назначенной терапии: морфологические признаки ХЭ были отмечены у 12,5 %, АГ ВПГ отмечались у 12,5 %, АГ ЦМВ и АГ ВЭБ выявлены не были. Также данные контрольной хромато-масс-спектрометрии выявили в 7,5 % случаев Propionibacterium freundenreihii, в 10 % случаев Streptococcus/Ruminococcus, в 5 % Clostridium Coccoides и в 5 % Streptococcus mutans, что является статистически достоверно значимым (р < 0,05) и может свидетельствовать о рациональности представленной схемы терапии и эффективности проведенного лечения ХЭ.

заключение

В ходе исследования ХЭ был выявлен у 82,5 % пациенток с отягощенным акушерско-гинекологиче-ским анамнезом, в группе контроля ХЭ обнаружен не был. Специфическая иммуногистохимическая методика позволила диагностировать смешанную бактериально-вирусную этиологию ХЭ, что имело большое значение при подборе фармакологических препаратов с целью элиминации возбудителей. Представленные алгоритм диагностики и рациональная схема терапии ХЭ, подкрепленные статистически значимыми эффективными результатами, могут использоваться врачами-специалистами, работающими в сфере оценки репродуктивности и повышения фертильности пациенток с бесплодием.

литература

1. Ануфриенко Э.Г., Кохреидзе Н.А. Клинические особенности эктопической беременности у подростков // Педиатр. - 2015. - Т. 6. - № 1. -

С. 29-33. [Anufrienko JeG, Kohreidze NA. Clinical features of ectopic pregnancy in adolescents. Pediatr. 2015;6(l):29-33. (In Russ).]

2. Баринский И.Ф. Герпесвирусные инфекции - имму-нодефицитные заболевания XXI века. Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций. - М., 2004. [Barinskij IF. Gerpesvirusnye infekcii- immunodeficitnye zabolevanija XXI veka. Aktual'nye problemy gerpes-virusnyh infekcii. Moscow; 2004. (In Russ).]

3. Колмык В.А., Насыров P.A., Кутушева Г.Ф. Преимущества иммуногистохимического метода в диагностике хронического эндометрита // Педиатр. - 2015. -Т. 6. - № 1. - С. 11-16. [Kolmyk VA, Nasyrov RA, Kutusheva GF. Advantages of immunohistochemistry in the diagnosis of chronic endometritis. Pediatr. 2015;6(1):11-16. (In Russ).]

4. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А. Влияние инфекции на репродуктивную систему женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. -2004. - Т. 4. - № 5. - С. 26-29. [Krasnopol'skij VI, Serova OF, Tumanova VA. Vlijanie infekcii na reproduktivnuju sistemu zhenshhin. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2004; 4(5):26-29. (In Russ).]

5. Кулаков В.И., ред. Гинекология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. [Kulakov VI, red. Ginekologija: nacional'noe rukovodstvo. Moscow: GJeOTAR-Media; 2011. (In Russ).]

6. Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. [Radzinskij VE, Dimitrova VI, Majskova IJ.

♦ Информация об авторах

Вера Александровна Колмык - аспирант, кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. E-mail: vera-kolmyk@mail.ru.

Руслан Абдуллаевич Насыров - д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. E-mail: rrmd99@mail.ru.

Кутушева Галия Феттяховна - д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. E-mail: Galiya@chadogyn.ru.

Виталий Викторович Петров - канд. мед. наук, ординатор, кафедра военно-полевой хирургии. ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России. E-mail: petrovit@inbox.ru.

Степан Григорьевич Григорьев - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник, кафедра автоматизации управления медицинской службы. ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России. E-mail: Gsg_rj@mail.ru.

Nerazvivajushhajasja beremennost'. Moscow: GJeOTAR-Media; 2009. (In Russ).]

7. Рудакова Е.Б., Мозговой С.И., Пилипенко М.А., Бурова О.М. Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения // Лечащий врач. - 2008. - № 10. - С. 6-10. [Rudakova EB, Mozgovoj SI, PiLipenko MA, Burova OM. Hronicheskij jendometrit: ot sovershenstvovanija diagnosticheskogo podhoda k optimizacii Lechenija. Lechashhij vrach. 2008;(10):6-10. (In Russ).]

8. Савичева А.М. Инфекции матери, плода и новорожденного // Педиатр. - 2014. - Т. 5. - № 1. -С. 3-9. [Savicheva AM. Infekcii materi, pLoda i novorozhdennogo. Pediatr. 2014;5(1):3-9. (In Russ).]

9. Сухих ГТ., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. [Suhih GT, ShurshaLina AV. Hronicheskij jendometrit: rukovodstvo. Moscow: GJeOTAR-Media; 2010. (In Russ).]

10. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: современные взгляды на проблему // CONSILIUM medicum. -2011. - Т. 13. - № 6. - С. 36-39. [ShurshaLina AV. Chronic endometritis: modern views on the issue. CONSILIUM medicum. 2011;13(6):36-39. (In Russ).]

11. CicineLLi E, Matteo M, TineLLi R, et aL. Chronic endo-metritis due to common bacteria is prevaLent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment. Reproductive Sciences. 2014;21(5):640-647. doi: 10.1177/1933719113508817.

♦ Information about the authors

Vera A. Kolmyk - Postgraduate Student. Department of Children Gynecology and Female ReproductoLogy, Faculty of Postgraduate Education. St Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation. E-maiL: vera-koLmyk@maiL.ru.

Ruslan A. Nasyrov - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head. Department of PathoLogicaL Anatomy at the rate of Forensic Medicine. St Petersburg State Pediatric MedicaL University Ministry of HeaLth of the Russian Federation. E-maiL: rrmd99@maiL.ru.

Galiya F. Kutusheva - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head. Department of ChiLdren GynecoLogy and FemaLe ReproductoLogy, FacuLty of Postgraduate Education. St Petersburg State Pediatric MedicaL University Ministry of HeaLth of the Russian Federation. E-maiL: GaLiya@chadogyn.ru.

Vitaliy V. Petrov - MD, PhD, Resident doctor. Department of MiLitary Surgery. MiLitary MedicaL Academy named after S.M. Kirov. E-maiL: petrovit@inbox.ru.

Stepan G. Grigoryev - MD, PhD, Dr Med Sci, Leading Scientist. Department of MedicaL Service Management Automation. MiLitary MedicaL Academy named after S.M. Kirov. E-maiL: Gsg_rj@maiL.ru.