CC BY
85
Оригинальная статья
С.В. Будалина1, С.А. Царькова2, В.П. Шилова3
1 Детская городская поликлиника № 13, Екатеринбург
2 Кафедра детских инфекционных болезней и клинической иммунологии Уральской государственной медицинской академии Росздрава
3 Диагностический центр (лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка), Екатеринбург
Значение иммунизации «Пневмо-23» и «Акт-Хиб» в профилактике частых респираторных заболевании у детей из закрытых детских учреждений
ПРОВЕДЕНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНАЦИИ ВАКЦИН «ПНЕВМО-23», «АКТ-ХИБ» И «ГРИППОЛ» ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЧАСТЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ЗАКРЫТЫХ ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО СРАВНЕНИЮ С МОНОИММУНИЗАЦИЕЙ «ГРИППОЛОМ». В ОТКРЫТОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНО 60 ДЕТЕЙ (СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ 3,33 ± 0,21 ГОДА) С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТИ РАСПРЕДЕЛЕНЫ В 2 ГРУППЫ. В 1-Ю ГРУППУ ВОШЛИ 35 ДЕТЕЙ С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИМ РЕЗУЛЬТАТОМ, ВО 2-Ю ГРУППУ — НОСИТЕЛИ ГЕМОФИЛЬНОЙ ПАЛОЧКИ И ПНЕВМОКОККА. ДЕТЕЙ 1-Й ГРУППЫ РАЗДЕЛИЛИ НА 2 ПОДГРУППЫ: 1-Ю ПОДГРУППУ СОСТАВИЛИ 13 ДЕТЕЙ, ВАКЦИНИРОВАННЫХ «ПНЕВМО-23» И «ГРИППОЛОМ», ТОЛЬКО «ГРИППОЛОМ» ИММУНИЗИРОВАЛИ 22 РЕБЕНКА 2-Й ПОДГРУППЫ. 15 ПАЦИЕНТОВ 2-Й ГРУППЫ ИММУНИЗИРОВАЛИ ПРОТИВ ГРИППА, ПНЕВМОКОККОВОЙ И ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЙ (1-Я ПОДГРУППА). 2-Ю ПОДГРУППУ (N = 10) СОСТАВИЛИ ДЕТИ, ВАКЦИНИРОВАННЫЕ ТОЛЬКО «ГРИППОЛОМ». УРОВЕНЬ НОСИТЕЛЬСТВА ОЦЕНИВАЛИ В ДИНАМИКЕ ЧЕРЕЗ 1 И 6 МЕС. ЧИСЛО ОРИ, ИХ СТРУКТУРУ, КОЛИЧЕСТВО КУРСОВ АНТИБИОТИКОВ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ — ЧЕРЕЗ 12 МЕС, ИММУННЫЙ СТАТУС — ЧЕРЕЗ 6 МЕС ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ. В ОБЩЕЙ ВЫБОРКЕ УРОВЕНЬ НОСИТЕЛЬСТВА СОСТАВИЛ 36,7% С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КАПСУЛЬНОГО ВАРИАНТА H. INFLUENZAE ТИПА B. ДОЛЯ НОСИТЕЛЕЙ H. INFLUENZAEB ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ ТРЕМЯ ВАКЦИНАМИ УМЕНЬШИЛАСЬ В 2,5 РАЗА И СОСТАВИЛА 6,7%. У ДЕТЕЙ, ВАКЦИНИРОВАННЫХ ТОЛЬКО «ГРИППОЛОМ», ДОСТОВЕРНЫХ РАЗЛИЧИЙ ПО ЧАСТОТЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ГЕМОФИЛЬНОЙ ПАЛОЧКИ ДО И ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ В ДИНАМИКЕ НАБЛЮДЕНИЯ НЕ УСТАНОВЛЕНО. ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА СПОСОБСТВОВАЛА СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПНЕВМОНИЕЙ В 3 РАЗА, ФАРИНГИТОМ — В 2 РАЗА, ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ — 2,3 РАЗА, ОБЩЕЕ ЧИСЛО ОРИ ОСТАВАЛОСЬ ПРЕЖНИМ. ПОКАЗАНО, ЧТО ВАКЦИНАЦИЯ ТОЛЬКО «ГРИППОЛОМ» НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТАТОЧНОЙ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ПОВТОРНЫХ ЭПИЗОДОВ ОРИ У ЧДБ. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ ПОЗИТИВНЫЕ ДЕТИ ДОЛЖНЫ ВАКЦИНИРОВАТЬСЯ ТРЕМЯ ВАКЦИНАМИ, ЧТО ПРИВОДИТ К СОКРАЩЕНИЮ ОБЩЕГО ЧИСЛО ОРИ В 4,6 РАЗ И СНИЖАЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РИНОФАРИНГИТОМ В 2 РАЗА, ФАРИНГИТОМ — В 8 РАЗ, ОТИТОМ — В 6 РАЗ, БРОНХИТОМ — В 4,3 РАЗА, ПНЕВМОНИЕЙ — В 3 РАЗА. ДЛЯ ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ВАКЦИНАЦИЯ «ГРИППОЛОМ» ДОЛЖНА СОЧЕТАТЬСЯ С ВАКЦИНАЦИЕЙ «ПНЕВМО-23», ЧТО СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЮ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОРИ В 6,5 РАЗ, РИНОФАРИНГИТОМ — В 5 РАЗ, ФАРИНГИТОМ — В 8,7 РАЗ, ОТИТОМ — В 7 РАЗ, БРОНХИТОМ — В 5 РАЗ, ПНЕВМОНИЕЙ — В 7 РАЗ. КОМБИНИРОВАННАЯ ИММУНИЗАЦИЯ («ПНЕВМО-23», «АКТ-ХИБ» И «ГРИППОЛ») ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА БЕЗОПАСНА, ИМЕЕТ ПОЗИТИВНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ, ЗАКРЫТЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ДЕТСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ИММУНИЗАЦИЯ.
Контактная информация:
Будалина Светлана Викторовна, врач-иммунолог МУ «ДГП № 13» Адрес: 620075, Екатеринбург, ул. Карла Либкнехта, д. 6, тел. (343) 261-16-60 Статья поступила 10.04.2007 г., принята к печати 16.08.2007 г.
Несмотря на внедрение клинических рекомендаций по профилактике и лечению респираторных заболеваний, проблема часто болеющих детей остается по-прежнему актуальной. Немаловажная роль в предотвращении ОРИ у детей принадлежит специфической иммунизации. Как показали исследования последних лет, прививки против гриппа не только снижают заболеваемость данной инфекцией, но и сокращают частоту ОРВИ другой этиологии [1-3]. Вместе с тем в межэпидемический по гриппу период в структуре заболеваний орга-
20
S.V. Budalina1, S.A. Tsar'kova2, V.P. Shilova3
113th Children's City Polyclinic, Yekaterinburg
2 Chair of the Children's Infectious Diseases and Clinical Immunology, Ural State Medical Academy, Ministry of the Public Health
3 Diagnostic Center (of the HIV Laboratory Diagnostics, Infectious Pathology and Diseases of Mothers and Children), Yekaterinburg
Meaning of immunization by Pneumo-23 and Act-Hib in the prevention of the recurrent respiratory diseases among children from the closed children's facilities
THE RESEARCHERS PERFORMED A COMPARATIVE EVALUATION OF THE CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL EFFICACY OF THE PNEUMO-23, ACT-HIB AND GRIPPOL VACCINE COMBINATION FOR THE PREVENTION OF THE RECURRENT RESPIRATORY DISEASES AMONG CHILDREN FROM THE CLOSED CHILDREN'S FACILITIES IF COMPARED WITH MONOIMMUNIZATION BY GRIPPOL. THE OPEN RESEARCH INCLUDED 60 CHILDREN (AVERAGE AGE WAS 3,33 ± 0,21 YEARS) WITH RECURRENT RESPIRATORY DISEASES. DEPENDING ON THE RESULTS OF THE MICROBIOLOGICAL EXAMINATION, THE CHILDREN WERE DIVIDED INTO 2 GROUPS. THE 1ST GROUP CONSISTED OF 35 CHILDREN WITH NEGATIVE BACTERIOLOGICAL RESULT, WHILE THE 2ND GROUP CONSISTED OF THE HAEMOPHILUS INFLUENZAE AND PNEUMOCOCCUS CARRIERS. THE CHILDREN FROM THE 1ST GROUP WERE DIVIDED INTO 2 SUBGROUPS: THE 1ST SUBGROUP INCLUDED 13 CHILDREN VACCINATED WITH PNEUMO-23 AND GRIPPOL, 22 CHILDREN FROM THE 2ND SUBGROUP WERE IMMUNIZED WITH GRIPPOL ONLY. 15 PATIENTS FROM THE 2ND GROUP WERE IMMUNIZED AGAINST FLU, PNEUMOCOCCUS AND HEMOPHILIC INFECTIONS (1ST SUBGROUP); WHILE THE 2ND SUBGROUP (N = 10) WAS COMPOSED OF CHILDREN VACCINATED WITH GRIPPOL ONLY. THE CARRIER LEVEL WAS EVALUATED IN DYNAMICS IN 1 AND 6 MONTHS ACCORDINGLY. THE NUMBER OF THE ACUTE RESPIRATORY DISEASES, THEIR STRUCTURE, THE NUMBER OF ANTIBIOTIC COURSES AND DISEASE DURATION — IN 12 MONTHS, IMMUNE STATUS — IN 6 MONTHS AFTER IMMUNIZATION. WITHIN THE GENERAL SAMPLE, THE CARRIER LEVEL MADE UP 36,7% WITH THE PREVAILING CAPSULAR VARIANT OF H. INFLUENZAEB TYPE. THE SHARE OF H. INFLUENZAE B CARRIERS REDUCED BY 2,5 TIMES TO MAKE UP 6,7% AFTER IMMUNIZATION WITH 3 VACCINES. CHILDREN VACCINATED WITH GRIPPOL ONLY SHOWED NO RELIABLE DIFFERENCES WITH REGARDS TO THE DISCHARGE OF HAEMOPHILUS INFLUENZAE BEFORE AND AFTER VACCINATION IN THE OBSERVATION DYNAMICS. VACCINATION AGAINST FLU CONTRIBUTED TO REDUCTION OF PNEUMONIA SICKNESS RATE BY 3 TIMES, PHARYNGITIS SICKNESS RATE BY 2 TIMES, LARYNGOTRACHEITIS SICKNESS RATE BY 2,3 TIMES, WHILE THE TOTAL NUMBER OF THE ACUTE RESPIRATORY DISEASES REMAINED THE SAME. THUS, THEY SHOWED THAT VACCINATION WITH GRIPPOL ONLY MAY NOT BE SUFFICIENT TO REDUCE THE FREQUENCY OF RECURRENT EPISODES OF THE ACUTE RESPIRATORY DISEASES AMONG SICKLY CHILDREN. BACTERIOLOGICALLY POSITIVE CHILDREN MUST BE VACCINATED WITH THREE VACCINES, WHICH LEADS TO REDUCTION OF THE TOTAL NUMBER OF THE ACUTE RESPIRATORY DISEASES BY 4,6 TIMES AND REDUCES RHINOPHARYNGITIS SICKNESS RATE BY 2 TIMES, PHARYNGITIS SICKNESS RATE BY 8 TIMES, OTITIS SICKNESS RATE BY 6 TIMES, BRONCHITIS SICKNESS RATE BY 4,3 TIMES AND PNEUMONIA SICKNESS RATE BY 3 TIMES. FOR CHILDREN, WHO HAVE NEGATIVE RESULTS OF THE MICROBIOLOGICAL EXAMINATION, VACCINATION WITH GRIPPOL SHOULD BE COMBINED WITH PNEUMO-23, WHICH REDUCES THE TOTAL NUMBER OF THE ACUTE RESPIRATORY DISEASES BY 6,5 TIMES, RHINOPHARYNGITIS SICKNESS RATE BY 5 TIMES, PHARYNGITIS SICKNESS RATE BY 8,7 TIMES, OTITIS SICKNESS RATE BY 7 TIMES, BRONCHITIS SICKNESS RATE BY 5 TIMES AND PNEUMONIA SICKNESS RATE BY 7 TIMES. COMBINED IMMUNIZATION (PNEUMO-23, ACT-HIB AND GRIPPOL) TO PREVENT RECURRENT RESPIRATORY DISEASES AMONG PRESCHOOL CHILDREN IS SAFE AND HAS POSITIVE CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL EFFECTS.
KEY WORDS: SICKLY CHILDREN, CLOSED SPECIALIZED CHILDREN'S FACILITIES, IMMUNIZATION.
e
нов дыхания у детей возрастает доля бактериальных патогенов (H. influenza — 15-78% и Str. pneumoniae — 13-74%), а удельный вес гриппа не превышает 5% [1].
H. influenza и Str. pneumoniae, являясь частью нормальной флоры носоглотки в младенчестве, с возрастом значительно колонизируют назофарингеальное пространство, повышая риск возникновения инфекций респираторного тракта [1, 4]. Исходя из этого, определение уровня назофарингеального носительства указанных возбудителей имеет особое значение в контингентах риска по высокой частоте возникновения ОРИ, к которым относятся дети из закрытых учреждений.
Отсутствие официального учета заболеваний, провоцируемых H. influenza и Str. pneumoniae и системы эпидемического надзора за распространенностью данной патологии объясняется сложностью этапов микробиологической диагностики. Вместе с тем в литературе уже накоплены некоторые сведения о взаимосвязи уровня назофарингеального носительства H. influenza и Str. pneumoniae у детей с частотой ОРИ и позитивном влиянии иммунизации «Акт-Хиб» и «Пневмо-23» на респираторную заболеваемость в целом [1, 5, 6]. Однако ряд вопросов требует своего решения. Недостаточно сравнительных данных о влиянии комбинации вакцин и моновакцинации против гриппа на частоту ОРИ у детей и уровень назофарингеального носительства. Требует уточнения роль атопии в гене-зе частых ОРИ у детей и выявление особенностей их ответа на вакцинацию.
Цель исследования: сравнительная оценка клинической и микробиологической эффективности комбинации вакцин «Пневмо-23», «Акт-Хиб» и «Гриппол» для профилактики частых респираторных заболеваний у детей из закрытых детских учреждений в сравнении с моноиммунизацией «Грипполом».
С 1998 г. все дети домов ребенка г. Екатеринбурга вакцинируются против гриппа (приказ управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга № 420 от 14.09.98). С 2001 г. для профилактики гриппа в домах ребенка используется отечественная вакцина «Гриппол». В течение последних лет, после внедрения ежегодной иммунизации против гриппа, не зафиксировано ни одного случая гриппа у воспитанников детских учреждений закрытого типа, что подтверждено результатами вирусологических и серологических исследований. Тем не менее, до 60% воспитанников, находящихся в закрытых детских учреждениях города, относятся к группе часто и длительно болеющих ОРИ детей. Частота других ОРИ у детей в этих домах ребенка остается на прежнем уровне и составляет в среднем 6 и более эпизодов в год.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 2 до 5 лет, входящих в группу часто и длительно болеющих, размещенных в домах ребенка г. Екатеринбурга в осеннезимний период 2005-2006 гг. Критерием включения в исследование явилось число эпизодов ОРИ 6 и более за предыдущий год (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 1986) [2, 6, 7]. Особенность дизайна данного исследования заключалась в том, что в домах ребенка все дети с 6-месячного возраста ежегодно вакцинируются против гриппа отечественной вакциной «Гриппол», т.е. до включения в исследование они получили вакцину дважды, так как средний возраст пациентов на момент начала исследования составил 3,3 ± 0,21 года.
Анализировались анамнестические данные (наличие сопутствующей патологии, число эпизодов ОРИ, структура ОРИ, число курсов антибактериальной терапии, длитель-
ность течения ОРИ за предыдущий год). Дизайн исследования включал 4 визита и предусматривал комплекс клинических и лабораторных (микробиологических и иммунологических) методов обследования в динамике наблюдения (до вакцинации, через 1, 6 и 12 мес после вакцинации). Результаты иммунологического обследования сравнивались с показателями здоровых детей такого же возраста [8].
На первом этапе исследования (до вакцинации) у всех пациентов проведено микробиологическое обследование материала со слизистой оболочки задней стенки глотки вне периода острых респираторных симптомов.
Материал со слизистой оболочки задней стенки глотки исследовали бактериологическим методом для выявления назофарингеального носительства Н. influenza и Str. pneumoniae [9, 10]. Выделение и культивирование Н. influenza проводили на питательной среде «шоколадный» агар, Str. Pneumoniae — на 5% кровяно-дрожжевом агаре (КД). Посевы инкубировали при 35°С в атмосфере свечного газа в течение 18-24 ч. Чашки с питательной средой после инкубации просматривали при помощи стереоскопического бинокулярного микроскопа. Этиология ОРИ не изучалась.
В зависимости от результатов микробиологического исследования все дети были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с отрицательным микробиологическим результатом (n = 35), во 2-ю группу вошли 25 детей, имевших позитивные результаты микробиологического обследования. Для сравнительной оценки клинической эффективности комбинации «Пневмо-23» и «Гриппола» и моноиммунизации «Грипполом» детей 1-й группы разделили на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 13 детей, вакцинированных комбинацией вакцин, 22 ребенка 2-й подгруппы иммунизировали только «Грипполом» (подгруппа сравнения). Выбор вакцины «Пневмо-23» был обоснован известными литературными сведениями о ее высокой клинической эффективности в отношении снижения частоты ОРИ у детей [1-3].
Детей, которые выделили Н. influenzae и Str. pneumoniae из носо- и ротоглотки (n = 12), и 3-х ВИЧ инфицированных пациентов с отрицательными результатами микробиологического исследования иммунизировали против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций (1-я подгруппа, n = 15), 2-ю подгруппу (сравнения) (n = 10) составили дети, вакцинированные только «Грипполом».
Вакцинацию проводили по согласованию с лечащим врачом и в соответствии с законом о вакцинопрофилактике. Для иммунизации использовали вакцины «Акт-Хиб» и «Пневмо-23» компании Санофи Пастер (Франция) и отечественную вакцину «Гриппол». Все дети находились под наблюдением врача.
Полученные результаты обработаны на персональном компьютере с применением пакета программ Microsoft Excel — анализ данных (описательная статистика, двухвыборочный тест с различными дисперсиями). Использованы методы простой статистики (вычисление средних значений, стандартных отклонений, ошибок средних). Достоверность полученных результатов оценивалась парным методом по критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст воспитанников домов ребенка, включенных в исследование, составил, 3,3 ± 0,21 года. В выборке преобладали мальчики (58,3%).
Характеристика преморбидного фона. Известно, что факторами риска возникновения повторных ОРИ у детей в
О
о
о
CN
о
=;
о
*
<
Q.
<
е
о;
о
ш
т
S
Q.
5
S
3
-е
21
-е-
я
ь
т
а
т
с
я
ь
л
а
р
О
закрытых коллективах являются отягощенный акушерский анамнез, воздействие на плод токсических веществ, недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипоксия и др. [2]. У 60% детей регистрировалось сочетание нескольких заболеваний. На первом месте стояла неврологическая патология (63,3%), второе место занимала патология пищеварительного тракта (30,0%), рецидивирующий обструктивный бронхит регистрировался у 25% детей, атопический дерматит имел место у 18,3% воспитанников, 20,0% детей наблюдались кардиологом по поводу нарушений сердечного ритма и врожденных пороков сердца. У 13,3% детей выявлены болезни мочеполовой системы. Такое же количество пациентов наблюдалось с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки. Указания в анамнезе на заболевания, входящие в TORCH комплекс, регистрировались у 11,7%. У каждого четвертого ребенка диагностирована гипохромная анемия, у каждого десятого — гипотрофия. Частые респираторные заболевания, а также наличие сопутствующей патологии явились причиной задержки психомоторного (28,3%) и физического развития (11,7%).
В результате проведенного исследования установлено, что у часто болеющих ОРИ детей в закрытых детских учреждениях преобладали болезни нервной системы, из них 31,7% воспитанников имели органическое поражение ЦНС. Анте- и интранатальное поражение ЦНС у ребенка способно существенно нарушать его адаптацию к факторам внешней среды, терморегуляцию (особенно на фоне ОРИ), изменять функциональное состояние вегетативной нервной системы, повышать метеолабильность, что может способствовать возникновению повторных ОРИ [2, 6].
Взаимосвязь носительства H. influenzae и Str. pneumoniae и частоты ОРИ. Данные литературы содержат противоречивые сведения о частоте носительства Н. influenzae и Str. pneumoniae среди ЧДБ в закрытых детских специализированных учреждениях. По данным Королевой И.С. с соавт., уровень носительства Н. influenzaе среди ЧДБ в домах ребенка составляет 20,8%, в то время как в Тюменской области среди аналогичного контингента детей этот показатель равен 63,6% [11, 12]. Уровень носительства пневмококка среди ЧДБ домов ребенка также существенно колеблется (от 11,1 до 86,7%) [13].
По результатам проведенного нами бактериологического обследования уровень носительства в общей выборке ЧДБ составил 36,7% (n = 22). Преобладание капсульного варианта H. Influenzae типа b выявлено как при высеве единственного возбудителя (n = 17; 28,4%), так и в комбинации со Str. рneumoniae (n = 5; 8,3%). То есть
пневмококк был редкой находкой и в монокультуре не выявлялся (табл. 1).
Сравнительный анализ влияния вакцинации тремя препаратами и «Грипполом» на уровень носительства (табл. 1) свидетельствовал о том, что доля детей, выделяющих H. influenzae b, через месяц после иммунизации тремя вакцинами уменьшилась в 2,5 раза и составила 6,7% (р < 0,05). То есть 6 из 10 детей освободились от носительства возбудителя. Этот позитивный эффект сохранялся в течение полугода наблюдения за пациентами. Два ребенка, выделявших H. influenzae и Str. рneumo-niae в комбинации, через месяц и 6 мес после вакцинации имели отрицательный результат микробиологического исследования образца секрета слизистой оболочки носоглотки.
В группе сравнения воспитанников детского дома, вакцинированных только «Грипполом», достоверных различий по частоте выделения гемофильной палочки до и после вакцинации в динамике наблюдения не установлено (р > 0,05). Из трех детей, имевших комбинацию возбудителей до вакцинации, двое продолжали выделять эти патогены со слизистой оболочки носоглотки и через 6 мес после иммунизации.
Полученные данные свидетельствуют о том, что носи-тельство H. influenzae и/или Str. рneumoniae является лишь одной из многих причин, приводящих к повторным эпизодам ОРИ у детей в закрытых коллективах. Иммунизация только «Грипполом» не влияет на длительность бактерионосительства гемофильной палочки и пневмококка, тогда как добавление к «Грипполу» «Пневмо-23» и «Акт-Хиб» приводит к снижению уровня носительства ге-мофильной палочки в 2,5 раза и полностью исключает носительство пневмококка.
Общее число случаев респираторных инфекций в выборке за предыдущий год составило 371 (n = 60), из них зарегистрировано 169 фарингитов, 58 ринофарингитов, 18 пневмоний, 40 острых средних отитов, 7 синуситов, 74 острых простых бронхита, 5 ларинготрахеитов. При изучении аналогичного спектра заболеваний через 12 мес после вакцинации установлено, что общее число заболеваний сократилось в 1,7 раза. Уровень заболеваемости рино-фарингитами снизился в 1,2 раза, пневмонией — в 3,6 раза, в 1,3 раза реже регистрировались отиты, число случаев ларинготрахеита сократилось в 1,5 раза, фарингитов — в 2,3 раза.
Особый интерес представляло изучение динамики частоты ОРИ и их структуры до и после вакцинации в группах микробиологически позитивных и негативных детей, иму-низированных только «Грипполом» и комбинацией вакцин
22
Таблица 1. Динамика уровня носительства в группе детей с положительным результатом микробиологического обследования, абс. (%), n = 22
Возбудители Уровень носительства в общей выборке до вакцинации (n = 60) Пневмо-23 + Акт-Хиб + Гриппол 1-я подгруппа (n = 12) Гриппол 2-я подгруппа (сравнения), (n = 10)
до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации
через 1 мес через 6 мес через 1 мес через 6 мес
H. influenzae 17 (28,4) 10 (16,7) 4 (6,7)* 4 (6,7)* 7 (11,7) 6 (10,0) 5 (8,3)
H. influenzae и Str. pneumoniae 5 (8,3) 2 (3,3) - - 3 (5,0) 1 (1,6) 2 (3,3)
Итого: 22 (36,7) 12 (20,0) 4 (6,7)* 4 (6,7)* 10 (16,7) 7 (11,6) 7 (11,6)
Примечание:
* — достоверность различий между показателями до и после вакцинации (р < 0,05).
е
Рис. 1. Абсолютные показатели заболеваемости ОРИ до и после вакцинации «Акт-Хиб», «Пневмо-23» и «Грипполом» с микробиологической идентификацией H. influenza и Str. Pneumoniae
Рис. 2. Абсолютные показатели заболеваемости ОРИ до и после вакцинации «Грипполом» с микробиологической идентификацией H. influenza
Рис. 3. Абсолютные показатели заболеваемости ОРИ до и после вакцинации «Пневмо-23» и «Грипполом» у детей с отрицательным результатом микробиологического обследования
Рис. 4. Абсолютные показатели заболеваемости ОРИ до и после вакцинации «Грипполом» с отрицательным результатом микробиологического обследования
23
Число Рино- Фарингит Синусит Отит Острый Пневмония Ларинго-
ОРЗ фарингит простой трахеит
бронхит
До вакцинации □ После вакцинации
(рис. 1-4). Анализ абсолютных показателей заболеваемости ОРИ после иммунизации «Акт-Хиб», «Пневмо-23» и «Грипполом» с микробиологической идентификацией
H. influenzae и Str. рneumoniae (рис. 1) показал, что в этой группе детей общее число ОРИ сократилось в 4,6 раза, а количество нозологических форм ОРИ снизилось в 2-8 раз (соответственно синусит — фарингит). В то же время после иммунизации детей, выделяющих H. influenzae, только «Грипполом» (рис. 2) общее число ОРИ осталось практически прежним, снижение заболеваемости отмечено только по фарингитам (в 2 раза) и пневмонии (в 3 раза). Снижения абсолютного числа других нозологических форм не произошло.
Такая же закономерность выявлена и в группе микробиологически негативных детей. Число ОРИ после вакцинации «Пневмо-23» и «Грипполом» сократилось в 6,5 раз по сравнению с аналогичными показателями до вакцинации (рис. 3). По всем регистрируемым нозологическим формам отмечено сокращение эпизодов заболевания в 5-9 раз (соответственно ринофарингит — острый простой бронхит). После иммунизации микробиологически
негативных детей только «Грипполом» (рис. 4) общее число ОРИ оставалось прежним, за исключением эпизодов фарингита и ларинготрахеита, уровень которых сократился в
1,2 и 2,5 раза соответственно.
В сравниваемых группах изучено количество курсов антибактериальных препаратов и длительность течения эпизодов ОРИ в расчете на одного больного (табл. 2). Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что независимо от результата микробиологического обследования после иммунизации комбинацией вакцин число курсов антибактериальной терапии и длительность течения эпизодов ОРИ значительно сократились (р < 0,05). После иммунизации только «Грипполом» данные показатели остались без изменений (р > 0,05). Кроме того, у детей, выделяющих гемофильную палочку и пневмококк, после вакцинации «Грипполом» почти каждый третий эпизод ОРИ требовал назначения антибактериального препарата, тогда как добавление к «Грипполу» вакцин «Пневмо-23» и «Акт-Хиб» позволило практически полностью предотвратить назначение этих лекарственных средств при ОРИ (р < 0,05).
О
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 4
Таблица 2. Динамика изучаемых показателей в расчете на одного больного в группах часто болеющих детей, М ± т (п = 60)
Показатели Микробиологически негативные дети, 1-я группа, n = 35 Микробиологически позитивные дети, 2-я группа, n = 25
до вакцинации n = 35 после вакцинации до вакцинации n = 25 после вакцинации
«Пневмо-23» + «Гриппол» n = 13 «Гриппол» n = 22 «Пневмо-23» + «Акт-Хиб» + «Гриппол», n = 15 «Гриппол» n = 10
Количество курсов антибиотиков, абс. 2,7±0,36 0,42±0,23* 2,73±0,59** 2,3±0,3 0,68±0,27* 3,6±0,27
Длительность течения заболевания, дни 9,91±0,67 4,42±1,26* 7,4±0,98 12,3±0,9 6,0±0,92* 11,9±0,99
Примечание:
* — достоверность различий между показателями внутри групп до и после вакцинации (р < 0,05).
** — достоверность различий показателей после вакцинации в подгруппах 1-й и 2-й групп (р < 0,05).
R
ь
т
а
т
с
ОС
ь
л
а
р
О
Таким образом, внедрение в 1998 г. в домах ребенка г. Екатеринбурга ежегодной плановой вакцинации против гриппа привело к тому, что в последние несколько лет в этих учреждениях не регистрируются случаи данного заболевания. Вакцинация против гриппа, по нашим данным, привела к снижению заболеваемости пневмонией у носителей гемофильной палочки в 3 раза и фарингитом — в 2 раза, что, вероятно, можно объяснить позитивным влиянием «Гриппола» на число бактериальных осложнений ОРВИ. У бактериологически негативных пациентов иммунизация «Грипполом» позволила сократить число фарингитов и ларинготрахеитов соответственно в 1,2 и
2,3 раза, что позволяет предположить их вирусную этиологию. Это подтверждает литературные данные о том, что вакцины против гриппа способствуют снижению частоты заболеваний вирусной этиологии за счет усиления образования эндогенного 7-итерферона и неспецифической стимуляции противовирусного иммунитета [1-3].
Вместе с тем установлено, что вакцинация только «Грипполом» не может быть достаточной для снижения частоты повторных эпизодов ОРИ у детей из закрытых детских коллективов. Результаты исследования доказывают, что бактериологически позитивные дети должны вакцинироваться тремя вакцинами, что приводит к сокращению общего число ОРИ в 4,6 раз и существенно снижает заболеваемость ринофарингитом, фарингитом, отитом, бронхитом, пневмонией. Для детей, имеющих отрицательные результаты микробиологического обследования, вакцинация «Грипполом» должна сочетаться с вакцинацией «Пневмо-23», что
также способствует снижению как общей заболеваемости респираторными инфекциями, так и известными нозологическими формами.
Носительство H. influenzae и/или Str. pneumoniae и иммунный статус ЧДБ детей, проживающих в домах ребенка. Сравнительный анализ иммунного статуса в группах носителей и микробиологически негативных детей до и после вакцинации «Грипполом» и комбинацией вакцин показал, что по основным изучаемым показателям различий не установлено. Все параметры иммунограммы, за исключением уровня IgE и активности фагоцитоза моноцитов, не выходили за пределы нормальных значений, характерных для данного возраста (табл. 3). Этот факт подчеркивает, что подавляющее большинство ЧДБ детей не имели системного иммунного дефекта.
В литературе имеется достаточно сведений о прямой корреляции между частотой ОРИ и атопией [1, 2]. В нашем исследовании, где основным критерием включения пациентов являлась частота ОРИ более 6 раз за предыдущий год, важно было проанализировать вклад атопии в формирование повторных эпизодов респираторных заболеваний. Установлено, что атопический фенотип имел место лишь у 18,3% детей, который манифестировался в анамнезе атопическим дерматитом. Получение сведений об атопическом генотипе воспитанников детского дома было затруднено вследствие особого социального статуса детей. До начала вакцинации уровень IgE, превышаюший нормальные значения, зарегистрирован у 18 из 60 человек (30,0%). Причем 9 из них (15,0%) входили в группу детей с
24
Таблица 3. Динамика уровня ^Е и активности фагоцитоза моноцитов у носителей и микробиологически негативных детей, п = 60 (М ± т)
Показатели Микробиологически негативные дети, 1-я группа, n = 35 Микробиологически позитивные дети, 2-я группа, n = 25
до вакцинации n = 35 после вакцинации до вакцинации n = 25 после вакцинации
«Пневмо-23» + «Гриппол» n = 13 «Гриппол» n = 22 «Пневмо-23» + «Акт-Хиб» + «Гриппол», n = 15 «Гриппол» n = 10
IgE, (МЕ/мл) 94,5±20,0 71,4±0,7 78,9±15,8 164,7±70,3** 307,8±119,0*** 92,5±26,4*
Активность фагоцитоза моноцитов, (109/л) 0,63±0,06 0,43±0,06* 0,44±0,04* 0,47 ± 0,04** 0,46±0,08 0,58±0,15
Примечание:
* — достоверность различий между показателями внутри групп до и после вакцинации (р < 0,05).
** — достоверность различий показателей до вакцинации в 1-й и 2-й группах (р < 0,05).
*** — достоверность различий показателей после вакцинации в подгруппах 1-й и 2-й групп (р < 0,05).
e
отрицательным микробиологическим результатом, 9 других пациентов (15,0%) — в группу воспитанников, являющихся бактерионосителями. Несмотря на то что доля детей, имеющих высокий уровень до вакцинации, была одинаковой у бактерионосителей и микробиологически негативных пациентов, средние значения этого показателя были выше у бактерионосителей (р < 0,05), (табл. 3). После вакцинации тремя вакцинами в группе носителей значение данного параметра было существенно выше по сравнению с детьми, иммунизированными двумя вакцинами (р < 0,05). Уровень ^Е после вакцинации «Гриппо-лом» у носителей и бактериологически негативных детей достоверно не различался (р < 0,05).
Таким образом, атопия, безусловно, вносит определенный вклад в формирование повторных эпизодов ОРИ у детей. Так, каждый третий ребенок, включенный в исследование, имел высокие значения ^Е, однако у носителей его уровень был в 4,3 раза выше, чем у бактериологически негативных детей. Возможно, данный факт объясняется сенсибилизирующим влиянием гемофильной палочки. Активность фагоцитоза моноцитов превышала показатели здоровых детей во всех сравниваемых группах (табл. 4). До вакцинации у микробиологически негативных пациентов она была в 1,4 раза выше, чем после вакцинации в обеих подгруппах и у носителей (р < 0,05).
Показатели активности фагоцитоза моноцитов во 2-й группе оставались без изменений как до вакцинации, так и после нее в обеих подгруппах. Полученные сведения позволяют предположить, что наибольшая напряженность фагоцитарной активности моноцитов в 1-й группе детей до начала вакцинации является компенсаторным механизмом, способствующим элиминации возбудителей из носоглотки.
Таким образом, в исследовании показано позитивное влияние иммунизации «Грипполом» на уровень заболеваемости фарингитом, ларинготрахеитом и пневмонией у ЧДБ детей из закрытых детских коллективов. Независимо от результатов бактериологического обследования установлено преимущество комбинированной вакцинации «Пневмо-23» и «Гриппол» (2 вакцины) и Акт-Хиб», «Пневмо-23», «Гриппол» (3 вакцины) по сравнению с моноиммунизацией «Грипполом» в отношении частоты бак-териовыделения гемофильной палочки и пневмококка и уровня заболеваемости респираторными инфекциями. С учетом широкой распространенности назофарингеального носительства гемофильной палочки ЧДБ дети из закрытых детских учреждений должны вакцинироваться тремя вакцинами (Акт-Хиб», «Пневмо-23», «Гриппол»), предварительное микробиологическое обследование не обязательно.
25
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. (еппе Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте. Практическое руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 84 с.
2. Балеева Л.С., Балясинская Г.Л., Вавилова В.П., Геппе Н.А. и др. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей. Пособие для врачей. — М.: Москва, 2005. — 53 с.
3. Намазова Л.С., Таточенко В.К., Алексина С.Г., Галицкая М.Г. и др. Вакцинация против гриппа, пенвмококковой, менингококко-вой и Hib-инфекции часто болеющих детей. Пособие для врачей. — М.: Москва, 2005. — 36 с.
4. Боронина Л.Г. H. Influenzae типа «Ь» и ее значение в патологии детей раннего возраста // «Уральское медицинское обозрение». — 1997. — № 2. — С. 35-36.
5. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. — М.: Миклош, 2006. — 279 с.
6. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // «Педиатрия». — 2005. — № 1. — С. 33-37.
7. Романцов М.Г., Ботвиньева В.В., Шульдякова О.Г. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей. Пособие для врачей-педиатров, семейных врачей, студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. — СПб., 2006. — 92 с.
8. Фомин В.В., Ольховиков А.И., Царькова С.А. Клиническая иммунология и аллергология. Учебно-методическое пособие. — Екатеринбург, 2006. — 99 с.
9. Шилова В.П., Розанова С.М. Стандартные операционные процедуры по клинической микробиологии. Выпуск 1. — Екатеринбург, 2005. — 24 с.
10. Приказ № 535 от 22 апреля 1985 г. МЗ СССР: «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
11. Королева И.С., Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г., Блистинова З.А. Влияние вакцинации против типа Ь (вакциной АКТ-ХИБ) на уровень назофарингеального носительства и заболеваемость гнойно-септическими инфекциями // «Эпидемиология и инфекционные болезни». — 2002. — № 5. — С. 23-27.
12. Юшков И.Ю., Кулькина В.Ф., Огурцов А.А., Устюжанин Ю.В. Проблема гемофильной инфекции в Тюменской области // «Вакцинация». — 2003. — № 2 (26). — С. 25-27.
13. Козлов Р.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — № 1. — С. 61-69.
4
М
О
0
0
2
О
Л
О
К
А
s
Р
А
в
к
С
Е
т
И
Р
ТРА
И
3
Информация Союза педиатров России
РЕЗОЛЮЦИЯ
Пленума Научного Совета по педиатрии РАМН и Минздравсоцразвития России «Новые технологии — здоровью детей» (Самара, 11.09.2007)
11 сентября 2007 г. в Самаре состоялось выездное заседание Пленума Научного Совета по педиатрии РАМН и Минздравсоцразвития России «Новые технологии — здоровью детей». Пленум проводился при участии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и Минздравсоцразвития Самарской области. В работе принимали участие члены Научного Совета, представители Минздравсоцразвития России, ответственные сотрудники Минздравсоцразвития Самарской области, председатели Проблемных комиссий Совета, ведущие ученые-педиатры Самарского медицинского университета, Ивановской и Орен-
бургской медицинских академий, организаторы здравоохранения, врачи-педиатры Самарской области и других регионов Приволжского федерального округа (всего — более 200 участников). Работу Пленума открыл ректор Самарского государственного медицинского университета, академик РАМН Г.П. Котельников.
На Пленуме обсуждались проблемы организации педиатрической службы в свете оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи детям, были представлены современные технологии диагностики и лечения инвалидизирующих болезней детского возраста, эффективные профилактические технологии, реализуемые на уровне первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, на Пленуме рассматривались проблемы сохранения и укрепления репродуктивного здоровья детей и подростков.
Продолжение — см. стр. 83.
О
