CC BY
84
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛьНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
сердечной недостаточностью и сочетанной патологией
Русская Л.В.
Гродская клиническая больница № 15 им. О.М.Филатова, Москва
В последнее время в клинике внутренних болезней все большее внимание врачей привлекает проблема закономерно частых сочетаний определенных болезней, характеризующихся общностью или близостью этиологических и патогенетических факторов. При сочетанной патологии заболевания взаимно влияют друг на друга, утяжеляя течение каждого из них.
Сопутствующие заболевания — наиболее распространенная причина госпитализации больных с ХСН. В приемное отделение клинической многопрофильной больницы за сутки поступают 200 — 300 пациентов хирургического и терапевтического профиля, более 50 % которых страдают ХСН различных стадий.
Согласно многочисленным исследованиям, у 70 % пациентов, поступивших на экстренную операцию, выявляют ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертонию (АГ); у 12,5 % — хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), у 3,2 % — язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 3,8 % — заболевания эндокринной системы, у 5,5 % — сахарный диабету 5 % — пиелонефрит У 35 % больных гастроэзофагальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ) имеется ИБС, занимая 2-е место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [1,2,3,7,8]. Эти два заболевания отягощают течение друг друга и требуют направленной терапии [7,8].
Наибольшая трудность заключается в проведении дифференциальной диагностики загрудинных болей. По данным ряда исследований, примерно 30 % больных, направляемых на коронарографию с болями, напоминающими стенокардические, имели неизмененные коронарные сосуды; почти в 50 % случаев у них при дополнительном обследовании выявляли признаки ГЭРБ [6]. Известны и чрезвычайно распространены при ГЭРБ изменения в полости рта, особенно зубов и десен. По мнению ряда авторов, вторичные поражения желудка очень часто являются параллельными и, как правило, протекающими с взаимным отягощением. Так, наиболее изученные вторичные поражения желудка — симптоматические язвы — порой весьма трудно дифференцировать с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori. У пожилых лиц язвенная болезнь ДПК в 80 — 85,5 % случаев протекает как конкурирующее заболевание с ИБС, гипертонической болезнью или развивается на фоне хронической абдоминальной ишемии. Частота развития симптоматических гастродуоденальных язв у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких колеблется от 2,6 до 30 %. Установлено, что в 100 % случаев сопутс-
твующее атеросклеротическое поражение сердечнососудистой системы (ССС), как правило, развивается до манифестации заболевания печени.
Актуальной и недостаточно изученной считается проблема этиопатогенетической связи хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) и эрозив-но-язвенной патологии верхних отделов ЖКТв том числе ГЭРБ, в сочетании с ХСН. Более 50 % пациентов поступают в стационар с выраженным метаболическим синдромом — имеет место повышенный вес, ожирение той или иной степени, сочетающиеся с артериальной гипертонией (до 70 %), гипергликемией, дислипидеми-ей, ИБС [4].
По данным Василенко В.Х., основным механизмом язвообразования являются расстройства гемодинамики (нарушение микроциркуляции в артериолах стенки желудка и двенадцатиперстной кишки), парез гладкой мускулатуры, выброс гормонов коркового вещества надпочечников, запускающих «порочные круги» [5].
По данным Гебенева А.Л., в основе симптоматических гастродуоденальных язв при гипертонической болезни лежит нарушение гемодинамики, проявляющееся по типу «гипертонической ангиопатии» [7]. Эти изъязвления часто протекают бессимптомно, характеризуются высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений. Среди язв, развивающихся на фоне заболеваний ССС, следует выделить язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с распространенным атеросклерозом, отличающиеся большими (и даже гигантскими) размерами язвенного дефекта, но скудной клинической симптоматикой, осложняющейся внезапным желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией. Клинически они напоминают «старческие язвы», а если развиваются у лиц пожилого и/или старческого возраста, то позволяют отнести их к язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с сопутствующим поражением ССС. Атеросклеротические гастро-дуоденальные язвы, особенно при поражении брюшной части аорты, происходят вследствие ишемии слизистой оболочки. Эта точка зрения считается общепринятой. Но с учетом выяснения этиологических причин, способствующих развитию атеросклероза, одной из которых являются инфекционные агенты, нетрудно предположить об их роли в процессе ульцерогенеза. Вторичные гастро-дуо-денальные язвы на фоне заболеваний ССС представляют собой весьма актуальную и, в то же время, недостаточно изученную проблему [8].
В клинической практике наличие коронарно — гаст-рального рефлекса может привести к появлению болей
в эпигастральной области, выраженному вздутию живо -та, тошноте, рвоте. На фоне ишемии миокарда могут отмечаться стресс — язвы желудка и желудочные кровотечения, которые свидетельствуют о развитии патологии желудка, требующей проведения курса неотложной терапии, а иногда и оперативных вмешательств [9]. Патологическая импульсация, обусловленная острой ишемией миокарда, передается органам брюшной полости, в том числе — желудку и двенадцатиперстной кишке. В забрюшинных нервных сплетениях, обеспечивающих иннервацию желудка и пилородуоденальной зоны, развивается угнетение моторной и эвакуаторной функций, следствием чего являются пилороспазм и спазм сосудов стенки желудка. Пилороспазм способен приводить к нарушению пассажа из желудка в двенадцатиперстную кишк,уа спазм интрамуральных сосудов — к ишемии стенки желудка, вплоть до развития деструктивных изменений слизистой оболочки, что может привести к развитию стресс — язв и желудочным кровотечениям [9].
В ряде клинических исследований было выявлено, что при язвенной болезни гастродуоденальной зоны без артериальной гипертонии преобладет поверхностный гастрит а при наличии АГ — атрофический, который сопровождается эрозивным поражением слизистой оболочки. Особенностью морфологической картины у больных ЯБ с АГ явилось значительное нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка с наличием множественных геморрагий, расширением венул и капилляров, внутрисосудистым стазом и тромбозом, изменением состояния сосудистой стенки и аневризмами микрососудов. Сочетание язвенной болезни гастродуоденальной зоны с артериальной гипертонией, особенно 11-й и Ш-й стадий, сопровождается значительным поражением слизистой оболочки желудка и неблагоприятным течением гастродуоденаль-ной патологии [10].
При длительном лекарственном лечении ХСН возникают изменения ЖКТдиспепсии (неприятные ощущения со стороны верхних отделов: боли, тяжесть, тошнота, изжога и отрыжка) при отсутствии повреждения слизистой оболочки; гастропатии, эрозивные изменения, холестаз, бессимптомное повышение трансами-наз, энтеропатии, поражение толстого кишечника, включая эрозии, язвы.
По результатам клинических исследований, проведенных в ГКБ № 15, у более 80 % пациентов старше 70 лет перенесших желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), были выявлены ХСН, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) в сочетании с ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в сочетании с гипергликемией, артериальной гипертонией [3]. В основе язвенно-эрозивных поражений гастродуоде-нальной зоны у пожилых и старых пациентов лежит сочетание нескольких соматических заболеваний, находящихся в состоянии декомпенсации.
Рядом авторов было показано, что у лиц с ИБС чаще встречались язвы желудка (56 %), чем язвы ДПК. Чаще поражались малая кривизна и пилорический отдел желудка. У мужчин язвы встречались в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Отмечалась тенденция к безболевому течению язвенной болезни, отсутствовала сезонность обострений [1,2,5,7,8]. У 52 % пациентов первыми проявлениями заболевания были желудочные кровотечения. Тчение язвенной болезни отличалось частыми рецидивами и длительными обострениями (76 % больных), которые совпадали с обострениями ИБС. У 68 % больных обострения язвенной болезни отмечались в первые 10 дней после перенесенного инфаркта миокарда или аортокоронарного шунтирования. Роль Helicobakter pylori как разрешающего фактора в возникновении язвенной болезни выявлена у 26 % больных. У 62 % больных основную роль в возникновении обострения язвенной болезни играли микроциркуляторные нарушения, снижение скорости кровотока в слизистой оболочке желудка или ДПК, синдром гипокоагуляции, дислипидемия [6].
Современные препараты, применяемые в кардиологической практике, обладают рядом негативных побочных воздействий на ЖКТПри длительном лечении иАПФ отмечаются тошнота, чувство дискомфорта в эпигастральной области, диспептические явления, редко — рвота, запоры, диарея, потеря аппетита, сухость во рт,унарушение вкуса. Применение аспирина может осложниться изъязвлением или желудочно — кишечным кровотечением. Бета-адреноблокаторы вызывают замедленную эвакуацию содержимого желудка, что провоцирует рефлюкс-эзофагит При приеме препаратов возможны также нарушения углеводного обмена, особенно у больных сахарным диабетом. Высокая частота повреждений слизистой желудка и кишечника, осложняющихся ЖКК у больных с ХСН, является сложной лечебно — диагностической проблемой для многих многопрофильных стационаров, значимо влияющей на прогноз больных и показатели внутриболь-ничной летальности.
Целью данного исследования явилось изучение форм поражений желудочно — кишечного тракта при желудочно-кишечных кровотечениях у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Материалы и методы
В исследование включали больных в возрасте от 16 до 92 лет поступавших в приемное отделение больницы со скоропомощным диагнозом желудочно-кишечного кровотечения, у которых после проведенного обследования (клинический осмотр, аускультация, измерение АД, оценка выраженности отеков нижних конечностей, наличие одышки в покое или при ходьбе, оценка клинического состояния по шкале в модификации Мареева В.Ю. (2000), рентгенография легких, ЭКГ ультразвуковое исследование брюшной полости, кли-
Таблица 1
Сочетание заболеваний ЖКТ со стадиями степени тяжести ХСН
Болезни ЖКТ на фоне ХСН n % ХСН
I IIA IIB III
n % n % n % n %
Хр. язва желудка 93 13,5 7 7,5 68 73 18 19,5
Хр. язва ДПК 176 25,6 14 8 112 63,6 50 28,5
ГЭРБ 66 9,6 5 7,5 48 73 13 19,5
СМВ 78 11,4 18 23 60 77
Острая язва желудка 103 15,0 43 41,7 41 39,8 19 18,5
Острая язва ДПК 22 3,2 11 50 9 41 2 9
ЖКБ 64 9,3 16 25 27 42 21 33
ГПОД 84 12,4 7 8,3 54 64,2 23 27,5
Всего 686 100 67 9,7 423 61,6 175 25,5 21 3,2
нический и биохимический анализы крови) были выявлены признаки ХСН.
Для оценки язвенных желудочных кровотечений, равно как и для оценки риска повторных кровотечений, использовали эндоскопическую классификацию Форреста (1987). В лечении всех больных с клиническими признаками ЖКК использовали эзофагогастроду-оденоскопию (Э1ДС) для установления источника кровотечения, осуществления первичного гемостаза или профилактики рецидива кровотечения.
В исследование не включали: больных с ОИМ и ОНМК в течение предшествующих 6 месяцев, с обострением ХОБЛ, острым пиелонефритом, острым каль-кулезным холециститом, с осложненным течением язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки; с хроническими — холециститом, панкреатитом, пиелонефритом, больных острым и хроническим тромбофлебитом, больных с ХПН, циррозом печени, тяжелой анемией (гемоглобин < 100 г/л), онкологическими заболеваниями ПЫУ ст
Результаты
В выборку было включено 686 случаев ЖКК у больных с различными стадиями ХСН (табл.1). Из них у 13,5 % больных была хроническая язва желудка, у 25,6 % — хроническая язва двенадцатиперстной кишки, у 9,6 % — ГЭРБ, у 11,4 % — синдром Мэллори-
Вейса (СМВ), у 15 % — острая язва желудка, у 3,2 % — острая язва двенадцатиперстной кишки, у 9,3 % — желчнокаменная болезнь (ЖКБ), у 12,4 % —грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). ХСН I ст страдали 9,7 % больных, перенесших ЖКК, ХСН IIA ст — 61,6 %, ХСН 11Б ст- 25,5 % и III ст ХСН - 3,2 %. Наибольший процент сочетания желудочно — кишечных заболеваний отмечался при IIA стХСН — 61,6 %. Данные представлены в табл. 1.
Нами была проанализирована частота язвенной болезни желудка и ДПК, приведшие к ЖКК, в зависимости от возраста. Наибольшее количество хронических язв желудка и ДПК было выявлено у мужчин в возрасте до 40 лет (30,5 %), острых язв желудка и ДПК — также у мужчин в возрасте до 60 лет (30,4 %), острых и хронических язв желудка и ДПК - у мужчин после 60 лет (24 % и 29 % соответственно). Имело место большое количество (80 %) сочетания острых и хронических язв у мужчин в возрастных группах 41 — 50 и 51—60 лет (61 %). Сочетание язвенной болезни желудка и ДПК у мужчин встречалось в 2,5 раза чаще, чем у женщин. Данные представлены в табл.2.
Была проанализирована частота язвенной болезни желудка и ДПК в зависимости от возраста и сопутствующей патологии ССС (табл. 3). При клиническом обследовании было выявлено, что из 294 ЖКК при определенном язвенном процессе в желудке или ДПК в 90,5 %
Таблица 2
Частота ЯБЖ и ДПК, приведшие к ЖКК, в зависимости от возраста
Язва желудка и ДПК До 40 лет 41-60 61-80 всего
муж (%) жен (%) муж (%) жен (%) муж (%) жен (%) муж (%) жен (%)
Острые язвы желудка и ДПК - 125 (42,5 %) 12 (8 %) 15 (13,6 %) 38 (30,4 %) 8 (6 %) 30 (24 %) 22 (18 %) 80 (64 %) 45 (36 %)
Хр.язвы жел. и ДПК - 169 (57,5%) 51 (30,5 %) 4 (2 %) 32 (19 %) 16 (9,5 %) 48 (29 %) 18 (10 %) 131 (75,6 %) 38 (24,4 %)
Острые на фоне хронических - 76 (25,8%) 4 (5 %) 46 (61 %) 11 (14,5 %) 11 (14,5 %) 4 (5 %) 61 (80 %) 15 (20 %)
Всего 294 63 19 70 24 78 40 211 (72 %) 83 (28 %)
82(28 %) 94 (32 %) 118 (40 %) 294 (100 %)
Таблица 3
Частота сопутствующих заболеваний у больных ХСН в зависимости от возраста
Сопутствующие заболевания Пол Возрастные группы
До 30 3140 4150 5160 6170 7190 n Всего %
Острые язвы желудка и ДПК муж 3 9 18 20 12 18 80 125 42,5
жен 1 14 4 5 10 11 45
Хр.язвы язвы желудка и ДПК муж 6 45 15 17 22 26 131 169 57,5
жен 4 7 9 8 10 38
Всего муж 9 54 33 37 34 44 211 72
жен 1 18 11 14 18 21 83 28
10 72 44 51 52 65 294 100
ГЭРБ муж 3 24 16 32 29 28 132 187 63,6
жен 9 5 11 12 18 55
ГПОД муж 17 11 12 9 12 61 89 30,2
жен 6 4 5 6 7 28
ЖКБ муж 3 5 7 8 13 36 92 31,5
жен 8 9 11 13 15 56
Артериальная гипертония муж 7 51 31 32 31 41 193 266 90,5
жен 1 16 9 12 16 19 73
ПИКС муж 28 16 18 32 32 126 203 69
жен 36 6 7 11 16 77
Гипергликемия муж 7 49 29 28 27 31 171 231 79
жен 1 14 7 9 14 15 60
Анемия муж 9 22 13 16 19 33 112 164 56
жен 1 7 6 8 12 18 52
ХОБЛ муж 36 21 32 33 41 163 224 76
жен 11 7 12 13 18 61
случаев имела место артериальная гипертония (АГ), в 69 % — постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), в 79 % — гипергликемия, в 56 % — анемия, в 76 % — ХОБЛ, в 63,6 % случаев — ГЭРБ, в 30,2 % — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в 31,5 % —ЖКБ. Пациенты молодого возраста (до 30 лет), перенесшие ЖКК, в 80 % случаев страдали АГ и гипергликемией. Количество сопутствующих заболеваний нарастало с возрастом, но АГ и гипергликемия носили стабильный характер в 90 % случаев у больных всех возрастных категорий. Постинфарктный кардиосклероз отмечался у больных старше 60 лет (81 %). Максимально часто диагностировали анемию у больных в группе старше 70 лет
(78,4 %): В группах больных старше 40 лет имело место значительное увеличение числа сопутствующих заболеваний ХОБЛ, которое было максимальным в группе больных старше 70 лет При анализе ЖКК и сопутствующей ХСН было выявлено, что ХСН I стадии страдали 79 % больных, у 100 % был констатирован ПИКС (перенесли ОИМ), у 31 % — гипергликемия, принимали НПВП 3,4 % больных.
В стадии ХСН IIA гипергликемия имела место у 77 % больных, в стадии 11Б и III —у 100 %. При III ст ХСН прием НПВП или дезагрегантов в 100 % случаев вызывал обострение язвенной болезни и ЖКК. Данные представлены в табл.4.
Таблица 4
Частота сопутствующей патологии и приема НПВП, дезагрегантов при развитии ЖКК у больных с ХСН
Сопутствующие заболевания при ЖКК n % ХСН
n % n % n % n %
I IIA IIB III
294 100 129 100 181 100 75 100 9 100
АГ 270 92 23 79 163 90 75 100 9 100
ПИКС 203 69 29 100 90 50 75 100 9 100
Гипергликемия 232 79 9 31 139 77 75 100 9 100
Негативные лекарственные эффекты: НПВП 105 36 1 3,4 53 29 42 56 9 100
Негативные лекарственные эффекты дезагрегантов (аспирин, тромбоасс) 113 38,4 54 30 50 66 9 100
Таблица 5
Частота выявления сочетанной патологии у больных с ЖКК и ХСН
ЖКК и соче-танные с ним заболевания и синдромы пол Язвенная болезнь желудка и ДПК Хронич. алкоголизм Стадии ХСН
Острая ЯБЖ Острая ЯДПК Сочетание хронических и острых язв IIA ЦБ
Синдром Мэллори- Вейса (П=10) Муж 8(80 %) 2 (25 %) - 6 75 % 1 (12,5 %) 7 (87,5 %) 1 (12,5 %)
Жен 2(20 %) 2 - - 1 (50 %) 1 (50 %) 1 (50 %)
Побочные воздействия НПВП (П=17) муж 3 (30 %) 1 (10 %) 6 (60 %) 1 (10 %) 7 (70 %) 3 (30 %)
жен 5 (71,4 %) 1 (14,3 %) 1 (14,3 %) 5 (71 %) 2 (29 %)
ПИКС 100 % 12 2 13 1 20 7
АГ100% 12 2 13 3 20 7
Гипергликемия 100% 12 2 13 3 20 7
ГЭРБ (55,5%) 2 (7,4 %) 13 (92,6 %) 3 8 7
ГПОД (55,5%) 2 (7,4 %) 13 (92,6 %) 1 8 7
Анемия 100% 12 2 13 3 20 7
Нами также были изучены 10 случаев ЖКК при сочетании синдрома Мэллори-Вейса и язвенной болезни желудка или ДПК: у 8 мужчин (80 %), и у 2 (20 %) женщин. У 25 % мужчин синдром Мэллори-Вейса сочетался с острой язвой желудка; у 75 % имело место сочетание острых и хронических язв, и только у одного мужчины был выявлен хронический алкоголизм; 87,5 % мужчин имели сопутствующую ХСН IIA стадии, 12,5 % — 11Б стадии. У всех больных мужчин (100 %) были: ПИКС, гипергликемия, артериальная гипертония, анемия; ГЭРБ и ГПОД - у 55,5 %.
У 17 больных, длительное время принимавших НПВП и перенесших ЖКК, при Э1ДС было выявлено: у 60 % мужчин — наличие острых язв на фоне хронических, у 30 % — острые язвы желудка, у 10 % — острые язвы ДПК.
У женщин, наоборот в 71,4 % случаев возникали острые язвы желудка, в 14,3 % — острые язвы ДПК и в 14,3 % — острые язвы на фоне хронических. У данной категории больных также, как и при синдроме Мэллори-Вейса, в 100 % случаев имели место ПИКС, артериальная гипертония, гипергликемия, анемия, сочетание с ГЭРБ и ГПОД. Данные представлены в табл. 5.
Приводим случай ЖКК в сочетании с ГЭРБ и ХСН.
Больной мужчина, 37 лет поступил в приемное отделение с признаками ЖКК, предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области в течение 4-х суток, тошнот,урвоту с темным желудочным содержимым. При амбулаторном обследовании 7 лет назад (в возрасте 30 лет) были выявлены ГПОД и ГЭРБ, артериальная гипертония и боли в области сердца давящего характера. Отмечал удушье ночью, одышку при быстрой ходьбе, отеки ног к вечер,у быструю утомляемость после физической нагрузки. Систематически не лечился, отношение к лечению — негативное.
При поступлении — состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. АД — 110/70 мм рт ст При обследовании было выявлено: УЗИ сердца — ФВ 54 %, расширение всех полостей сердца, зон гипокинеза нет клапаны уплотнены. Дополнительная хорда в полости ЛЖ.
ёпатобилиосцинтиграфия: печень увеличена в размерах, желчный пузырь в норме; выделительная функция снижена.
Диагноз К21.0 — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с эзофагитом. В пищеводе патологический кислый ГЭРболее выраженный в вертикальном положении в дневной период, ночью продолжительность кислого рефлюкса больше. Индекс Де Местера в 10 раз выше нормы, что должно соответствовать патологическому рефлюксуДанные представлены в табл. 6.
Гмоглобин - 135 г/л; L - 4,8x10.71; глюкоза крови — 6,7 ммоль/л; амилаза крови — 74 ммоль/л. Э1ДС: пищевод свободно проходим, слизистая его равномерно гиперемирована. В верхней трети пищевода определяется поверхностный дефект слизистой размером 1,0х0,8 см., ингибированный кровью. Кардия расположена на 38 см от резцов, несколько сужена, деформирована за счет циркулярного рубца. По передней стенке в области кардии определяется линейный надрыв слизистой длиной 1 см с фиксированным плотным тромбом, активного кровотечения нет Часть свода желудка расположена выше диафраг-мального жома. Последний находится на 45 см от резцов. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Слизистая умеренно отечна, гипертрофирована. Вход в антральный отдел свободен, перистальтика прослеживается. Привратник свободно проходим. Т е. в результате Э1ДС были выявлены: грыжа ПОД, ГЭРБ; компенсированная рубцовая стриктура дис-тального отдела пищевода; синдром Меллори — Вейса,
Таблица 6
Данные pH — метрии (индекс Де Местера для пищевода)
Состояние pH pH pH Число ГЭР с pH <4 мин Число ГЭР с pH> 5 мин Минимальный ГЭР (время)
Норма 4,5 8,4 3,5 46,9 3,5 00:19:48
Патология 26 37 19 907 9 00:16:51
состоявшееся кровотечение. Надрыв слизистой верхней трети пищевода.
УЗС вен н/к: варикозная болезнь н/к. ЭКГсинусо-вая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия ЛЖ. Рубцовые изменения миокарда.
В течение 7 лет пациенту было известно о хронической болезни ЖКТ и ССС, но он не лечился и, как результат низкой комплаентности, — ЖКК.
Обсуждение результатов
Заболевания желудочно — кишечного тракта, способные вызвать развитие ЖКК, были обнаружены нами у 18,5 — 62 % больных с ХСН. Кривая, демонстрирующая частоту выявления сопутствующих заболеваний имела параболическую форму: минимальной она была в группах больных с наиболее легкой ХСН (I ст.) и наиболее тяжелой (III ст.) и была сравнительно высока в группах больных с ХСН IIA и IIB ст По нашему мнению, такая статистика связана с тем обстоятельством, что в этих стадиях ХСН практически у всех больных было возможно выполнение таких диагностических процедур как Э1ДС, колоноскопия, велоэргометрия, что иногда совершенно невозможно у больных с ХСН III стПо нашим данным, развитие ЖКК при ХСН тесно связано с наличием хр. патологии ЖКТ и декомпенсацией, связанной с перенесенным ОИМ, АГ и сахарным диабетом. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и лекарственные вещества, влияющие на реологию крови, по нашим данным, принимают 42 — 56 % больных ХСН, у которых развилось ЖКК, что подтверждает существенную их роль в патогенезе таких кровотечений. Риск развития ЖКК у таких больных в меньшей мере зависит от возраста и в большей связан с тяжестью сердечной недостаточности. Это обстоятельство, по нашему мне-
Литература
1. Земляной А.Г Острые желудочно — кишечные кровотечения. Неотложная гастроэнтерология. Медицина. 1988. стр. 66 - 70.
2. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро-дуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. Москва. 2004, стр. 185.
3. Ступин В.А., ГО. Смирнова, С.В. Силуянов И.Г и др. Кровотечения из острых язв желудка и 12- перстной кишки в хирургической практике. РГМУ каф.госпитальной хирургии № 1 л/ф. Москва. 2005. С. 152 - 153.
4. Линник С.А., Наурбиева Е.Н., Пономарева Е.П. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с ишемичес-кой болезнью сердца в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Клиническая медицина. 2006. № 1, С.31.
нию, требует жесткого контроля за лабораторными параметрами гемостаза и клиническими симптомами начальных стадий кровотечения у больных ХСН, получающих такое лечение. Наши данные о частоте и причинах кровоточивости при синдроме Мэллори-Вейса (СМВ) позволяют предположить существенную значимость сердечной декомпенсации в его развитии, тк. число таких случаев в нашем исследовании нарастало в направлении от групп больных с менее выраженной к более тяжелой ХСН. Литературные данные о том, что СМВ развивается, в основном, у больных хр. алкоголизмом, в нашей работе не нашли подтверждения, и только у одного больного из 10 был ранее верифицирован диагноз «хр. алкоголизм».
Выводы
1. Наибольший процент сочетания желудочно-кишечных заболеваний (61,6 %) отмечался у лиц со IIA ст ХСН. Постинфарктный кардиосклероз отмечался в 81 % случаев у лиц возрастной группы 60 — 69 лет в сочетании с ЖКК.
2. У 80 % пациентов молодого возраста (до 3 0 лет), перенесших ЖКК, имели место АГ и гипергликемия.
3. Количество сопутствующих заболеваний с возрастом нарастало, но АГ и гипергликемия были стабильными у 90 % больных всех возрастных групп.
4. Наибольшее количество сочетания острых язв на фоне хронических (80 %) имело место у мужчин в возрасте 41 — 60 лет
5. Сочетание язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин встречалось в 2,5 раза чаще, чем у женщин.
6. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов больными с III ст ХСН в 100 % случаев вызывал обострение язвенной болезни и ЖКК.
5. Василенко В.Х. Язвенная болезнь. Москва. Медицина. 1987, стр. 49 — 90.
6. Салехова М.П., Кдайбергенова Р>. Материалы XXXII сессии ЦНИИГЭ. КГМА, Караганда — 2005. Желудочно — кишечные кровотечения. стр.649.
7. Гебенев А.Л. Сочетание язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв с другими заболеваниями. Москва. Медицина. 1987, стр. 181 — 182.
8. Гебенев А.Л., Шептулин А.А. Сочетание язвенной болезни и симтоматических язв с ишемической болезнью сердца. Москва. Медицина. 1987. с. 198 — 203.
9. Б.Рдьфанд, В.А.урьянов, А.Н.Мартынов и др. Профилактика стрессповреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях//СО№ШиМ MEDICUM. 2005 т. 7. № 6, с.3 — 6.
Поступила 23/05-2008 © Коллектив авторов, 2008.
