CC BY
274
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.411-007.59
ЗАВОРОТ СЕЛЕЗЕНКИ
С. М. Чудных** 1, А. А. Сидорук2, И. С. Ивушкин1
кафедра факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ; 2Городская клиническая больница № 68, Москва
Представлено клиническое наблюдение редкой патологии брюшной полости — заворота селезенки у взрослого пациента, требующей экстренного оперативного вмешательства. Показано, что ультразвуковое исследование позволяет эффективно решать вопросы дооперационной диагностики и ведения больного после выполненной спленэктомии.
Ключевые слова: заворот селезенки, ультразвуковое исследование, спленэктомия.
Spleen torsion
S. M. Chudnykh1, A. A. Sidoruk2, I. S. Ivushkin1
1Moscow State University of Medicine and Dentistry of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation; 2City clinical hospital № 68, Moscow
We present the clinical observation of patient with a rare pathology — spleen torsion, which required urgent surgery. It was shown that ultrasound study allowed to resolve the problems of preoperative diagnostics and management of patient after spleenectomy.
Key words: spleen torsion, ultrasound study, spleenectomy.
Частота наблюдений аномалий развития селезенки невелика и колеблется в пределах от 0,1 до 0,3% от общего количества аномалий развития и расположения внутренних органов. Наиболее редким пороком развития является аспления. Отсутствие селезенки обычно сочетается с пороками развития сердечно-сосудистой системы, может сочетаться с частичным или полным обратным положением органов, клинически не выявляется и диагностируется по данным радионуклидных исследований. Случаи недоразвития селезенки (гипоплазия или микроспления) встречаются несколько чаще, при этом орган анатомически сформирован правильно, обычного строения, но уменьшен. Добавочные селезенки — наиболее частый и важный с практической точки зрения вид аномалии. Встречается приблизительно в 20% всех посмертных вскрытий, чаще у новорожденных и детей раннего возраста. Строение добавочных селезенок подобно основному органу: они могут быть одиночными и множественными, в количестве до нескольких сотен, могут располагаться в различных отделах брюшной полости, чаще в области ворот селезенки (54,2%), в ее связках, по ходу сосудистой ножки, в сальнике, и иметь величину от просяного зерна до нормальной селезенки, особенно в патологических ситуациях, когда добавочные селезенки берут на себя функции удаленного органа. Иногда добавочные селезенки имеют самостоятельную брыжейку с отдельным сосудом, в этих случаях возможен заворот, протекающий с клинической картиной «острого живота».
Другим пороком развития селезенки является ее необычное положение в брюшной полости — дистопия
или эктопия. В этих случаях селезенка может находиться как в брюшной полости — в грыжевом мешке при пупочной или диафрагмальной грыже, в правой половине брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве. Блуждающая селезенка может возникать из-за слабости ее связочного аппарата, например при спланхноптозе. Селезенка может иметь неправильную форму, с глубокими вырезами по краю, или вытянутую, при которой ее нижний полюс иногда спускается в малый таз.
Патологически подвижная, или блуждающая, селезенка длительное время может протекать практически бессимптомно, до случайного обнаружения у больного. Несмотря на то что заболевание обусловлено врожденной недостаточностью фиксирующего связочного аппарата селезенки, сроки его диагностики колеблются в широких пределах — от внутриутробного периода до старческого возраста, но чаще в возрасте 20—40 лет. Данные о частоте этой патологии довольно противоречивы. Две трети описанных наблюдений касаются детей. C. V. Brown и соавт. (2003 г.) описали 127 наблюдений патологически подвижной селезенки у пациентов моложе 21 года. В педиатрической практике первые симптомы блуждающей селезенки чаще возникают у детей после годовалого возраста, когда они начинают ходить, что способствует смещению органа.
Наблюдения заворота селезенки у взрослых, требующего экстренного оперативного вмешательства, единичны и представляют несомненный клинический интерес.
Больной К., 32 лет, № мед. карты 19447-С, находился на лечении в ГКБ № 68 в 1 хирургическом от-
*Чудных Сергей Михайлович, доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии № 2. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
75
АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 1, 2012
Таблица 1
Общий анализ крови
Показатель Значение Ед.
9.06.2011 г. 17.06.2011 г.
Эритроциты (RBC) 4,64 4,2 1012/л
Гематокрит (HCT) 41,20 40,1 %
MCV 88,70 86,5 фл
RDW 13,00 12,4 %
Гемоглобин (HGB) 150,00 135,0 г/л
MCH 32,30 31,2 пг
MCHC 364,00 345,00 г/л
Тромбоциты (PLT) 494,00 420,00 109/л
Лейкоциты (WBC) 13,30 9,3 109/л
Нейтрофилы 56,20 50,10 %
Эозинофилы 1,90 1,80 %
Базофилы 1,50 2,00 %
Лимфоциты 28,00 33,00 %
Моноциты 12,40 13,10 %
Цв. показатель 0,97 0,98 —
делении с 9.06.2011 г. по 21.06.2011 г. Основное заболевание: дистопия селезенки, спленомегалия, заворот дистопированной селезенки.
Больной поступил через 2 ч от начала заболевания с жалобами на боли в нижних отделах живота, слабость.
История настоящего заболевания: со слов больного, 9.06.2011 г. около 8 ч утра появились ноющие боли в нижних отделах живота, слабость. Самостоятельно принимал пенталгин — без эффекта. Ранее подобные явления не отмечал. БСМП доставлен в ГКБ № 68.
Общее состояние средней тяжести. Внешний вид обычный. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа обычной влажности. Слизистые обычной окраски. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Видимые отеки отсутствуют. Грудная клетка нормостеническая. Тип дыхания брюшной. При перкуссии легких звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы отсутствуют. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Полость рта: слизистые чистые, язык влажный. Живот: обычной формы, не вздут, расширение венозной сети передней брюшной стенки отсутствует, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, где пальпируется объемное образование размером 15 х 15 см, умеренно болезненное при пальпации. Симптомы: Щеткина—Блюмберга — отрицательный, Ровзинга — отрицательный, Ситковского — отрицательный, Бартомье—Михельсона — отрицательный, Ортнера — отрицательный, Мейо-Робсона — отрицательный, Керте — отрицательный. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет, печеночная тупость определяется. При аускультации кишечные шумы выслушиваются. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуторно селезенка в типичном месте не определяется. Почки: область почек симметрична. Гиперемия в поясничной области отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при перкуссии пуст. Мочеотделение самостоятельное, безболезненное.
Дополнительные методы обследования: рентгенография грудной клетки (9.06.2011 г.) — без патологии, рентгенография брюшной полости (9.06.2011 г.) — без патологии. УЗИ брюшной полости (9.06.2011 г.): печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима диффузно уплотнена по типу жировой дистрофии. Воротная вена 13 мм. Желчный пузырь не увеличен, камней не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная. Селезенка располагается над входом в малый таз, резко увеличена (размером 16,8 х 6,5 см), уплотнена. Интрапаренхиматозный кровоток сохранен. Ствол селезеночной вены в области ворот селезенки диаметром 15—16 мм, кровоток ослаблен, регистрируется на отдельных участках. Артериальный кровоток также определяется на отдельных участках селезночной артерии. Вокруг селезенки небольшое количество выпота. Паренхима селезенки однородная, контур четкий, ровный. Почки без особенностей. Заключение: УЗ-признаки дистопии селезенки, спленомегалии, нарушения кровотока по основным стволам селезеночных сосудов.
Результаты лабораторных анализов представлены в таблицах 1, 2.
Больной оперирован в экстренном порядке.
Рис. 1. Вид лапаротомной раны
76
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Таблица 2
Биохимический анализ крови
Показатель Значение Ед.
9.06.2011 г. 17.06.2011 г.
Общий белок (AU480) 76 74 г/л
Мочевина (AU480) 3,30 3,05 ммоль/л
Креатинин (AU480) 95 88 мкмоль/л
Билир. общ. (AU480) 17,60 16,80 мкмоль/л
Билир. прям. (AU480) 4,80 5,10 мкмоль/л
Билир. не пр. (AU480) 12,80 11,70 мкмоль/л
Холест. общий (AU480) 2,99 2,90 мкмоль/л
Калий ион. (AU480) 4,40 4,50 ммоль/л
Натрий ион. (AU480) 137,00 142,00 ммоль/л
Магний (AU480) 0,85 0,86 ммоль/л
АлАТ (AU480) 42 38 МЕ/л
АсАТ (AU480) 29 25 МЕ/л
Щелоч. фосф. (AU480) 42 45 МЕ/л
Альфа-амил. (AU480) 36 32 МЕ/л
Глюк. (сыв.) (AU480) 4,04 4,90 ммоль/л
Примечание. Группа крови: A(II). Резус-фактор: положительный. Антиген KELL: отрицательный. RW (15.06.2011): отр. Hbs-антиген (16.06.2011): отриц. HCV-антитела (16.06.2011): не обнаружены.
Рис. 2. Перекрут ножки селезенки, выраженное полнокровие селезеночных сосудов
Рис. 3. Удаленная селезенка
Предоперационный диагноз: Дистопия селезенки, спленомегалия, заворот дистопированной селезенки.
Операция выполнена 9.06.2011 г. под эндотрахеальным наркозом. Проведены: лапаротомия, сплен-эктомия, дренирование брюшной полости.
Нижнесрединная лапаротомия (рис. 1). В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического выпота. При ревизии: селезенка расположена у входа в малый таз, размером 20 х 10 х 8 см, синюшного цвета, имеется перекрут ножки селезенки на 270°, сосуды расширены, извиты, полнокровны (рис. 2). Другой патологии в брюшной полости не выявлено. Проведена спленэктомия с прошиванием и перевязкой сосудистой ножки (рис. 3). Брюшная полость осушена и дренирована. Послойный шов раны.
Послеоперационное течение гладкое. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. При контрольном УЗИ органов брюшной полости (17.06.2011 г.): до 300 мл свободной жидкости в полости малого таза. 17.06.2011 г. выполнена лечебно-диагностическая пункция брюшной полости — эвакуировано 250 мл асцитической жидкости. Бактериологическое исследование — стерильно. При контрольном УЗИ (21.06.2011 г.): 50 мл свободной жидкости в полости малого таза. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заворот селезенки у взрослых является крайне редкой патологией брюшной полости, требующей экстренного оперативного вмешательства, а использование УЗИ позволяет эффективно решать вопросы дооперационной диагностики и ведения больного после выполненной спленэктомии.
Поступила 01.03.2012
Указатель статей, опубликованных в журнале «Анналы хирургии» в 2011 г., будет напечатан в №2 2012 г.
77
АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 1, 2012
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Редакция считает своей целью способствовать углублению знаний в области этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов, а также совершенствованию образования специалистов, практикующих в этой и смежных специальностях.
Редакция обеспечивает строгую экспертную оценку направляемых для публикации статей, гарантирует независимость их от коммерческого влияния и приветствует использование самых высоких этических и научных стандартов при проведении предлагаемых к обнародованию исследований.
Все направляемые рукописи подлежат рассмотрению редакцией. Решение о возможности опубликования принимается редакционной коллегией и редакционным советом на основании анализа актуальности и научной значимости исследования, его новизны и достоверности полученных результатов, с учетом мнения двух или более рецензентов, а при необходимости и специалиста по биомедицинской статистике. Если статья принята к публикации, редакция оставляет за собой право литературной правки, способствующей лучшему ее восприятию читателем, без изменения содержания статьи.
Редакция не рассматривает рукописи, ранее опубликованные в других периодических изданиях.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований должны быть оформлены в соответствии с существующими стандартами для исследований данного дизайна (http://www. consort-statement. org/).
После приема рукописи к публикации ни один автор не может быть исключен или добавлен в авторский коллектив, так же как не может быть изменен и порядок авторов без письменного согласия всех участников работы.
Авторы обязаны предоставить редакции полный доступ к данным для проведения их независимой оценки и на ее основании принятия решения о возможности публикации. Все рукописи, содержащие статистический анализ, должны пройти профессиональную биостатистическую оценку дизайна исследования, анализа, интерпретации и представления результатов до направления в редакцию.
Редакция журнала придерживается норм Хельсинкской декларации и считает, что все исследования с участием человека должны быть проведены в соответствии с этими принципами. В разделе «Материал и методы» авторы должны указать, что все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения. В случае экспериментов на животных авторы в разделе «Материал и методы» должны оговорить, что были соблюдены принципы гуманного обращения с животными, установленные Европейской конвенцией по оказанию медицинской помощи животным, и исследование также было одобрено этическим комитетом.
Направляемая в редакцию рукопись должна сопровождаться письмом, в котором все авторы статьи подтверждают, что они ознакомились и согласны с содержанием статьи, что предлагаемая статья не дублирует предыдущие публикации, что авторы согласны передать авторские права на статью редакции и что в статье не затрагиваются интересы третьих сторон и не нарушаются этические нормы. Подписывая сопроводительное письмо, каждый из авторов принимает на себя ответственность за ошибки и фальсификацию. В нем необходимо указать вид статьи и ее предметную принадлежность, которая должна определяться исходя из принятой в журнале рубрикации. Сопроводительное письмо должно иметь визу научного руководителя. Статьи сотрудников НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН регистрируются учеными секретарями соответствующих институтов.
Для первичной экспертизы соответствия статьи настоящим требованиям рукописи необходимо направлять по адресу: 121552, Москва, Рублевское ш., д. 135, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, А. А. Купряшову (E-mail: kupriashov2007@rambler.ru).
Содержание статьи
Статья должна соответствовать одной из следующих рубрик: «Обзоры», «Оригинальные статьи», «Как это делается», «Краткие сообщения», «История хирургии». Каждая рукопись должна включать все указанные в таблице составные части (см. таблицу), но не превышать требуемых форматов.
78
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Структура статей (по видам)
Позиция Оригинальная статья Обзор Краткое сообщение История хирургии Как это делается
Титульный лист (рукопись) Да Да Да Да Да
Максимальное число авторов 8* 2 4 4 4
Структурированный реферат (макс. 350 слов) Да Нет Нет Нет Нет
Краткий реферат (макс. 200 слов) Нет Нет Да Нет Да
Реферат (макс. 350 слов) Нет Да Нет Да Нет
Максимально допустимое количество слов в тексте 3500 5000 1000 5000 850
Ключевые слова (3-6) Да Да Да Да Да
Максимальное количество литературных ссылок 25 50 0 25 8
Максимальное суммарное количество таблиц и рисунков 8 8 2 8 2
* Международные многоцентровые исследования, включающие несколько учреждений в различных странах, могут иметь дополнительное число авторов.
Рукописи должны быть представлены на русском языке. В русской же транскрипции следует приводить и специальные термины.
Рукопись должна содержать:
- титульный лист;
- реферат и ключевые слова;
- текст, который включает разделы «Введение», «Материал и методы», «Результаты», «Обсуждение», «Выводы» или «Заключение»;
- таблицы;
- рисунки и подписи к ним;
- список литературы.
Титульный лист. На титульном листе должны быть указаны полное название статьи (аббревиатуры не допускаются), инициалы и фамилии авторов, название и местонахождение учреждения, где проводилось исследование.
Почтовый адрес, номер телефона (факса) и адрес электронной почты автора (контактного лица) должны быть напечатаны внизу титульного листа. Должно быть указано точное количество слов в реферате и тексте статьи, за исключением рисунков, таблиц и литературных ссылок.
Реферат. Реферат - основная и наиболее читаемая часть работы. Он должен основываться на фактах и не содержать аббревиатур и сокращений, за исключением единиц измерения. Эта часть рукописи должна включать четыре раздела: «Цель», где актуализируется проблема, рассматриваемая в данном исследовании, и формулируется гипотеза; «Материал и методы» - с описанием дизайна исследования, изучаемого материала, использованных клинических, инструментальных, экспериментальных, статистических и прочих методик; «Результаты» - с изложением основных полученных результатов и их статистической значимости; «Заключение», которое должно содержать основной вывод данного исследования. Для обеспечения возможности информирования иностранной научной общественности о результатах отечественных научных работ редакция просит авторов оригинальных статей и публикаций по материалам докладов научных форумов дополнительно представлять расширенный реферат аналогичной структуры объемом до 700 слов.
79
АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 1, 2012
Ключевые слова. В рамках реферата необходимо представить 3-6 ключевых слов.
Текст. Во «Введении» на основании краткой литературной справки раскрывается актуальность исследования и формулируется его гипотеза (цель исследования).
В разделе «Материал и методы» приводятся подробная информация о включенных в исследование пациентах или экспериментальных животных, описание дизайна исследования, использованных клинических, лабораторных, инструментальных, экспериментальных и прочих методик. Необходимо максимально полно указать примененные статистические инструменты и методы, чтобы предоставить редакции возможность при необходимости оценить их корректность.
Использование аббревиатур должно быть ограничено единицами измерения, регламентированными системой СИ (исключение могут составлять температура, указываемая в °С, и давление, представляемое в мм рт. ст.), и наиболее часто используемыми сокращениями, например: ВПС, ИБС, АКШ, ИК и т. д. Предпочтительно использование международных непатентованных названий лекарств и препаратов. В порядке исключения могут приводиться торговые названия с указанием (в скобках) фирмы и страны-производителя.
Раздел «Результаты» является основной частью рукописи. Результаты могут быть представлены в таблицах и иллюстрациях и кратко прокомментированы в тексте или описаны только в тексте. Не допускается дублирование результатов.
Раздел «Обсуждение» включает в себя интерпретацию результатов и их значимости со ссылкой на соответствующие работы других авторов, он должен быть четким и кратким. Должны обсуждаться ограничения исследования и его практическая значимость.
Данные в таблицах должны быть сопоставимыми, дополняющими, а не дублирующими текст. Таблицы нужно пронумеровать и снабдить кратким заголовком. Все используемые в таблицах аббревиатуры должны быть раскрыты. Каждая таблица должна размещаться на отдельной странице. На каждую таблицу и каждый рисунок должны быть даны ссылки в статье.
Весь графический материал и подписи на нем должны быть профессионального качества. Воспроизведение цветных рисунков возможно, если это будет способствовать лучшему их пониманию читателями. Диаграммы предпочтительно представлять в черно-белой палитре, с использованием различных вариантов штриховок, фактур и т. д. Заливка является приемлемой, если она не приводит к искажению изображения. Целесообразно избегать использования трехмерных рисунков. Иллюстрации могут быть представлены в виде оригиналов или в цифровом варианте в форматах TIF или EPS с обязательной их распечаткой. Разрешение изображений должно быть не менее 300 точек на дюйм для цветных или черно-белых полутоновых или 1200 точек на дюйм для черно-белых штриховых рисунков. Иллюстрации необходимо пронумеровать в соответствии с их положением в тексте статьи. Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры следует раскрыть. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи представляются обязательно с инициалами, фамилии иностранных авторов - также с инициалами, но в оригинальной (обычно английской) транскрипции. Ссылки на литературные источники перечисляются в алфавитном порядке, с указанием сначала отечественных, а затем иностранных авторов. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы, при большем - упоминаются три первых автора и добавляется «и др.» (в иностранной литературе «et al.»). В тексте ссылки должны быть обозначены номерами в квадратных скобках. Личные контакты, веб-сайты и неопубликованные данные не должны включаться в список ссылок. Аббревиатуры журналов должны быть указаны в соответствии с Index Medicus.
Примеры представления ссылок
На статью из журнала:
1. Самсонова Н. Н., Козар Е. Ф., Климович Л. Г. и др. Диагностика гемостазиологических нарушений в раннем послеоперационном периоде у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008. Т. 9, № 6. С. 247-254.
80
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
2. Rubens F. D., Labow R. S., Lavallee G. R. et al. Hematologic evaluation of cardiopulmonary bypass circuits prepared with a novel block copolymer // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67. P. 689-698.
На книгу:
3. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: СПбГМУ, 2000. 227 с.
4. Ferraris V. A., Ferraris S. P. Fibrinolytic activation in cardiopulmonary bypass: impact on the management of bleeding // Management of bleeding in cardiovascular surgery / Ed. R. Piffare. Philadelphia: Hanley & Belius Inc., 2000. 502 p.
На диссертацию:
5. Аверина Т. Б. Особенности перфузии у детей с массой тела до 5 кг: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 208 с.
На онлайн-публикацию (обратите внимание: doi - единственно принятое цитирование):
6. KazazM., Celkan M. A., Ustunsoy H., Baspinar O. Mitral annuloplasty with biodegra-dable ring for infective endocarditis: a new tool for the surgeon for valve repair in childhood // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. doi: 10.1510/icvts.2005.105833.
81
