CC BY
28
НУГМАНОВА Л.Б., МУРАТОВА Ш.Т.
РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан
ЗАВИСИМОСТЬ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА
У БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ТЯЖЕЛОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
Резюме. Сравнительный анализ здоровья 58 новорожденных в зависимости от степени компенсации болезни Грейвса у матери в период гестации в условиях тяжелого йодного дефицита Узбекистана выявил, что адекватная компенсация тиреоидного статуса беременной в 2-5 раз уменьшает рождение детей с врожденными аномалиями, внутриутробной задержкой развития, способствует лучшей адаптации к условиям внеутробной жизни. Некомпенсированный тиреотоксикоз беременных в 33,6 % случаев осложняется развитием неонатального транзиторного гипертиреоза, в 2-3 раза чаще приводит к рождению детей в состоянии гипотрофии, в 7 раз больше осложняется ранней анемией новорожденных, удлиняет период физиологической желтухи. Гипертиреоз беременных приводит к рождению детей с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, очагами остеомаляции костей. Установлена прямая зависимость частоты и тяжести остеопении новорожденных от тяжести тиреотоксикоза матери. Ключевые слова: щитовидная железа, новорожденные, тиреотоксикоз, остеопения.
Существует тесная связь между функцией щитовидной железы (ЩЖ) матери и здоровьем новорожденного [1]. Декомпенсация тиреотоксикоза во время беременности приводит к невынашиванию, фетоплацентарной недостаточности, повышению риска антенатальной гибели плода, хромосомных аномалий, пороков развития головного мозга, сердечно-сосудистой системы, половых органов, задержки внутриутробного развития плода, рождения ребенка с дефицитом массы тела и не-онатального тиреотоксикоза [2, 3].
Среди беременных, проживающих в условиях тяжелого йодного дефицита Республики Узбекистан, болезнь Грейвса (БГ) встречается в 4,8 % случаев [4]. Антитела матери, стимулирующие рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) плода, проходящие через плаценту, вызывают в 1—3 % случаев транзиторный тиреотоксикоз плода [5, 6]. Имеется прямая корреляция между тяжестью заболевания матери, неонатальным тиреотоксикозом и уровнем АТ-рТТГ в крови матери и ребенка [7, 8]. Сохранение высокого титра АТ-рТТГ в 20 нед. беременности свидетельствует о высоком риске развития тиреотоксикоза у плода [9].
При применении высоких доз тиреостатических препаратов матерью (> 150 мг пропилтиоурацила в день или > 15 мг тиамазола в день) повышается риск развития неонатального гипотиреоза [10].
Цель: сравнение перинатальных исходов, тиреоидного и костного статуса, психомоторного развития новорожденных от здоровых женщин и женщин с бо-
лезнью Грейвса, проживающих в условиях тяжелого йодного дефицита Республики Узбекистан, в зависимости от степени компенсации тиреотоксикоза в период гестации.
Материалы и методы исследования
На базах клиники РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз и РСНПМЦ акушерства и гинекологии МЗ РУз обследовано 58 новорожденных, из которых 36 — от женщин с БГ и 22 — от женщин без патологии ЩЖ (контрольная группа). Диагноз женщинам устанавливали на основании клинических данных (осмотр, пальпация), лабораторных исследований (радиоиммунный анализ уровня ТТГ, Т3, Т4, АТ-ТПО), тонкоигольной аспира-ционной биопсии ЩЖ, УЗИ ЩЖ. Все женщины с БГ в процессе гестации получали адекватную тиреостатиче-скую терапию, матери контрольной группы принимали весь период беременности препараты калия йодида по 200 мкг/сутки.
Таблица 1. Группы исследуемых новорожденных
1-я группа Новорожденные от матерей с компенсированной БГ в пре-гравидарный период П = 18
2-я группа Новорожденные от матерей с декомпенсированной БГ в ге-стационный период П = 18
3-я группа (контрольная) Новорожденные от женщин без патологии щитовидной железы п = 22
Оценка раннего неонатального периода проводилась неонатологами, психоэмоциональное состояние на первой неделе жизни оценивалось детским психоневрологом по количественной методике Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981):
— 27—29 баллов — вариант возрастной нормы;
— 23—26 баллов означают, что дети относятся к безусловной группе риска;
— ниже 22 баллов — четкое свидетельство задержки развития.
Определение содержания гемоглобина и эритроцитов проводили в цельной крови, взятой из пуповины.
Анализ тиреоидного статуса новорожденных проводился на 3-и — 4-е (у доношенных детей) и на 8-10-е (у недоношенных) сутки после рождения путем определения уровня ТТГ, T3, и T4 в сыворотке крови радиоиммунным методом с применением наборов Immunotech, Чехия; содержание кальция и щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови наборами Cypress Diagnostics, Бельгия.
УЗИ головного мозга новорожденных проводилось с помощью сонографа Siemens Sonolaer Versa Pro с кон-вексными датчиками 5,5-7,5 мГц (Германия).
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе особенностей состояния 58 новорожденных детей (36 родились у матерей с БГ,) следует отметить, что вес новорожденных при рождении в первой группе в среднем выше, но в пределах нормы, чем во второй группе, где число новорожденных с гипотрофией было в 2 раза больше, — 33,3 и 66,7 % соответственно (табл. 2). Средние значения роста новорожденных первой группы были выше таковых во второй группе, в которой у 16,7 % (3) новорожденных диагностирована задержка внутриутробного развития (табл. 2).
Ранняя анемия новорожденных в первой группе выявлена у 5,6 % (1), в то время как во 2-й группе — у 38,9 % (7) с достоверно низким уровнем гемоглобина и эритроцитов в пуповинной крови по сравнению с показателями первой и контрольной групп, что объясняется более тяжелым течением анемии при некомпенсированном тиреотоксикозе (табл. 2). Длительность физиологической желтухи была выше у детей второй группы и наблюдалась у 38,9 % (7) новорожденных, однако и у первой группы она была достоверно выше в сравнении с контрольной группой, что, по-видимому, связано с ге-патотоксичным действием тиреостатической терапии и ингибирующим влиянием материнских антител на систему глюкуронилтрансферазы ребенка (табл. 2). На фоне проводимой стандартной терапии у большинства этих новорожденных ранний неонатальный период протекал относительно благоприятно, что позволило их выписать на 4-9-е сутки жизни.
Средние значения тиреоидного статуса группы новорожденных от матерей с компенсированной БГ были приближены к норме (при норме ТТГ 2,2-4,5 мМе/л, Т3 — 1,2-3,5 нмоль/л и Т4 — 60-137 нмоль/л), не зарегистрировано ни единого случая неонатального тран-зиторного тиреотоксикоза (НТТ), только у одного новорожденного (5,6 %) зафиксировано изолированное повышение Т4 и Т3 при нормальном уровне ТТГ. В группе новорожденных от не получавших лечение матерей с БГ показатели тиреоидного статуса имели достоверные различия в сравнении с показателями первой группы (табл. 2), НТТ диагностирован у 33,6 % (6) новорожденных, транзиторный неонатальный гипотиреоз — у 5,6 % (1). Функция ЩЖ детей с НТТ восстанавливалась в среднем к концу первого месяца жизни без тиреостати-ческой терапии, двум детям (11,2 %) из-за развившейся тахикардии (выше 150-152 ударов в минуту) был рекомендован пропранолол per os в дозе 2 мг/кг/сут в течение одной недели, завершившейся нормализацией ЧСС. В
Таблица 2. Показатели здоровья и тиреоидного статуса новорожденных от матерей с БГ
Исследуемые показатели 1-я группа р1 2-я группа р1 р2 3-я группа (контрольная)
n = 18 n = 18 n = 22
Вес при рождении, г 3262,7 ± 153,5 > 0,05 2807,8 ± 143,6 < 0,01 < 0,05 3350,9 ± 106,4
Рост при рождении, см 51,22 ± 0,90 > 0,05 49,22 ± 0,72 < 0,001 < 0,05 52,14 ± 0,42
Уровень гемоглобина, г/л 199,00 ± 3,57 > 0,05 176,67 ± 3,70 < 0,001 < 0,001 197,94 ± 3,72
Уровень эритроцитов, 1012 л 5,39 ± 0,05 < 0,05 4,95 ± 0,04 < 0,001 < 0,001 5,25 ± 0,05
Длительность физиологической желтухи, дни 6,00 ± 0,96 < 0,05 10,70 ± 1,63 < 0,05 > 0,05 3,17 ± 0,25
ТТГ, мМЕ/л 2,52 ± 0,27 < 0,001 0,65 ± 0,21 < 0,01 < 0,001 1,39 ± 0,17
Т3, нмоль/л 2,04 ± 0,15 > 0,05 2,75 ± 0,16 < 0,01 0,0029 2,32 ± 0,48
Т4, нмоль/л 111,50 ± 9,33 > 0,05 163,46 ± 4,59 < 0,001 < 0,001 138,5 ± 24,46
Примечания: р1 — коэффициент достоверности по отношению к контрольной группе; р2 — коэффициент достоверности по отношению к первой группе.
Таблица 3. Особенности показателей костной системы новорожденных от матерей с БГ
Исследуемые показатели 1-я группа (от леченых матерей с БГ) р1 2-я группа (от нелеченых матерей с БГ) р1 р2 3-я группа (контрольная)
n = 18 n = 18 n = 22
Содержание кальция в сыворотке крови, ммоль/л 1,78 ± 0,09 p < 0,05 1,87 ± 0,11 p < 0,05 p > 0,05 2,09 ± 0,08
Содержание ЩФ в сыворотке крови, ЕД/л 387,6 ± 46,0 p < 0,05 248,1 ± 31,4 p < 0,05 p < 0,05 148,57 ± 27,30
Скорость прохождения ультразвука в большебер-цовой кости, м/с 1972,0 ± 138,8 p < 0,05 1580,7 ± 82,2 p < 0,05 p < 0,05 2590,50 ± 95,75
Примечания: р1 — коэффициент достоверности по отношению к контрольной группе; р2 — коэффициент достоверности по отношению к первой группе.
контрольной группе рождения детей с НТГ и НТТ не обнаружено.
Нарушения минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани женщины, но и на развивающемся плоде [11], что приводит к рождению детей с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, очагами остеомаляции костей. Материнские тиреоидные гормоны оказывают прямое действие на костную систему плода. Среднее содержание кальция в сыворотке крови в первой и второй группах достоверно не отличалось, в обеих группах обнаружены новорожденные с особенно низким уровнем кальция в крови (в первой — 11,2 % (2), во второй — 33,3 % (6)). Активность ЩФ, которая является маркером костного образования, достоверно увеличена у детей первой и второй групп (табл. 3). Метод ультразвуковой осте-ометрии показал достоверное снижение прохождения скорости в большеберцовой кости во 2-й группе обследуемых детей (табл. 3), что свидетельствует о выраженной остеопении (снижение минеральной плотности костной ткани). При тиреотоксикозе плода и новорожденного ускорены рост и дифференцирование скелета, снижена плотность костной ткани, установлена прямая зависимость частоты и тяжести остеопении и остеопороза от тяжести тиреотоксикоза. Остеопения новорожденных, т.е. изначально низкая костная масса при рождении, является фактором риска развития остеопороза на протяжении последующих периодов жизни [12].
При клинической оценке общего здоровья новорожденных во второй группе выявлено 16,8 % (3) случаев врожденной дисплазии тазобедренного сустава, 11,2 % (2) — краниостеноза, 5,6 % (1) — кривошеи, у 30 % (6) новорожденных отмечены признаки рахита. В первой группе диагностирован один случай рождения ребенка с расщелиной верхней губы и твердого неба III степени. В контрольной группе детей с аномалиями развития костной системы выявлено не было.
Выводы
1. Некомпенсированный в период гестации тиреотоксикоз в 33,6 % случаев осложняется развитием нео-натального транзиторного гипертиреоза, что в 6 раз больше, чем у новорожденных от матерей с компенсированной БГ.
2. Нелеченый тиреотоксикоз беременных с БГ в 2—3 раза чаще приводит к рождению детей в состоянии гипотрофии, с задержкой внутриутробного развития, в 7 раз больше осложняется ранней анемией новорожденных и пролонгирует физиологическую желтуху в неона-тальный период.
3. Установлена прямая зависимость частоты и тяжести остеопении новорожденных от тяжести тиреотоксикоза матери. Гипертиреоз беременных приводит к рождению детей с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, очагами остеомаляции костей.
Список литературы
1. Нугманова Л.Б., Ашурова Л.З., Муратова Ш.Т. // Проблемы биологии и медицины. — 2007. — № 4(50). — С. 11-13.
2. Brand F., Liégeois P., Langer B. One Case of Fetal and Neonatal Variable Thyroid Dysfunction in the Context of Graves'Disease //Fetal Diagn. Ther. — 2005. — Vol. 20. — P. 12-15.
3. Dallas J.S. //Autoimmunity. — 2003. — Vol. 36(6—7). — P. 339-350.
4. Убайдуллаева Н.Б. Гипотиреоз у беременных в условиях йоддефицита Республики Узбекистан, способы его коррекции: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Ташкент, 2004.
5. Lazaruz J. // Thyroid International. — 1996. — Vol. 5. — P. 1-12.
6. Шидловская Н.В., Башакин Н.Ф., Бурумкулова Ф.Ф., Троицкая М.В. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2006. — № 2. — C. 86-89.
7. Nicaise C, Gire C., Bremond V. et al. Neonatal hyperthyroidism screening for thyroid disease in pregnancy // J. Clin. Pathol. — 2005. — Vol. 58. — P. 449-452.
8. Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism // Thyroid. - 1999. - Vol. 9. - P. 727-733.
9. Smith C, Thomsett M, Choong C. et al. // Clin. Endocrinol. - 2001. - Vol. 54. - P. 371-376.
10. Luton D, Gac I., VuillardE. et al. Managament of Graves' disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90. — P. 6093-6098.
11. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Кальций-фосфорный обмен у беременных женщин и новорожденных // Педиатрия. - 2003. - № 1. - С. 15-19.
12. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Снижение минеральной плотности кости у детей //Леч. врач. — 2002. — № 9. — С. 9-11.
Получено 10.05.11 □
НугмановаЛ.Б., МуратоваШ.Т.
РСНПМЦ ендокринологИ МОЗ РУз, Ташкент, Узбекистан ЗАЛЕЖНЮТЬ ЗДОРОВ'Я НЕМОВЛЯТ ВД СТУПЕНЯ КОМПЕНСАЦП ХВОРОБИ ГРЕЙВСА У ВАПТНИХ В УМОВАХ ТЯЖКОГО ЙОДНОГО ДЕФЩИТУ РЕСПУБЛКИ УЗБЕКИСТАН Резюме. Порiвняльний ан^з здоров'я 58 немовлят залежно вщ ступеня компенсацп хвороби Грейвса в матерi в перюд гестацп в умовах тяжкого йодного дефщиту Узбекистану виявив, що адекватна компенсацы тиреощного статусу ваптно! в 2—5 раз зменшуе народження дггей з уродженими аномалшми, внутршньоутробною затримкою розвитку, сприяе кращш адаптацп до умов позаутробного життя. Некомпенсований тиреотоксикоз ваптних у 33,6 % випадктв ускладнюеться розвитком неонатального транзиторного гшертиреозу, у 2—3 рази частше приводить до народження дитей у сташ гiпотрофii, у 7 разш бiльше ускладнюеться ранньою анемiею немовлят, подовжуе перiод фiзюлоriчноl жовтяницi. Гiпертиреоз вагiтних приводить до народження дитей iз симптомами недостатньо! мiнера^iзацii к1стково! тканини, вогнищами остеомаляцп к1сток. Установлено пряму за^ежнiсть частоти й тяжкоси остеопенiI немовлят вщ тяжкостi тиреотоксикозу матерi.
Ключовi слова: щитождабна залоза, немовлята, тиреотоксикоз, остеопешя.
NugmanovaL.B., MuratovaSh.T.
RSTPMC of Endocrinology MBPH of RUz, Tashkent, Uzbekistan CORRELATION OF NEWBORN' HEALTH AND THE DEGREE OF GRAVES' DISEASE COMPENSATION IN PREGNANTS IN CONDITIONS OF SEVERE IODINE DEFICIENCY OF
REPUBLIC OF UZBEKISTAN Summary. Comparative analysis of health of 58 newborns depending on the degree of Graves' disease compensation in mother in gestation period in conditions of severe iodine deficiency of Uzbekistan had revealed the adequate compensation of thyroid status of pregnant 2—5 times reduces the birth of children with congenital anomalies, intrauterine growth restriction, promotes a better adaptation to the conditions of extrauterine life. Uncompensated thyrotoxicosis of pregnants in 33.6 % of cases is complicated with development of neonatal transitory hyperthyroidism, 2—3 times frequently leads to birth of small-for-date newborns, in 7 times more is complicated with early neonatal anemia, prolongs the period of physiologic jaundice. Hyperthyroidism in pregnancy leads to birth of children with symptoms of insufficient mineralization of bone tissue, foci of bone osteomalacia. There was established the direct correlation of incidence and severity of osteopenia of newborns and severity of thyrotoxicosis of mother.
Key words: thyroid gland, newborns, thyrotoxicosis, osteo-penia.
