CC BY
54
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006
УДК 616.12-008.64:615-085+616.12-089.843
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ, ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ИЛИ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ?
Л. А Бокерия, А Ш. Ревишвили, Н. Н. Ломидзе, Ф. Г. Рзаев, В. М. Щербинёв, А Ю. Григорьев
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Внезапная смерть играет лидирующую роль среди всех причин смерти, обусловленной сердечными заболеваниями у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). Множеством исследований было показано статистически достоверное увеличение выживаемости пациентов с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрил-ляторами (ИКД) по сравнению с пациентами, принимающими только медикаментозную терапию, однако это касается пациентов с ЗСН ишемического генеза и желудочковой тахикардией в анамнезе [6]. Для определения факторов риска и выбора метода лечения для пациентов без жизнеугрожающих желудочковых аритмий с выраженной ЗСН или с ЗСН неишемического генеза были проведены мультицентровые исследования, такие как SCD-HeFT, COMPANION. Данные исследования должны были ответить на вопрос, какое лечение — оптимизированная медикаментозная терапия, оптимизированная медикаментозная терапия плюс сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (электрокардиостимуляторы) или оптимизированная медикаментозная терапия плюс ИКД с функцией СРТ — является методом выбора для пациентов с ЗСН любого генеза и с блокадами ветвей пучка Гиса.
ИССЛЕДОВАНИЕ SCD-HEFT
Мультицентровое рандомизированное исследование SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) [1] было проведено в США с целью оценки выживаемости большой популяции пациентов со слабо или умеренно выраженной ЗСН. Сравнивались три группы больных — пациенты, получающие плацебо или антиаритмическую терапию амиодароном, и пациенты с однокамерными ИКД.
Исследование было проведено в сроки от 16.09.1997 г. до 31.10.2003 г. Общее число включенных в него пациентов составило 2521, среди них ран-домизированно получали плацебо 847 пациентов, амиодарон — 845, и 829 пациентам были импланти-
рованы однокамерные ИКД. Использовались следующие критерии включения: минимальный возраст — 18 лет; функциональный класс по классификации КУНА — II или III; фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 35%; хроническая стабильная ЗСН ишемического или неишемического генеза.
До рандомизации всем пациентам были проведены следующие клинические исследования: электрокардиография (ЭКГ), 6-минутный тест ходьбы, 24-часовое ЭКГ-мониторирование по Холтеру, исследование функции печени и щитовидной железы, рентгенография грудной клетки. Всей популяции пациентов при необходимости назначались в-бло-каторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), альдостерон, аспирин и статины.
Плацебо и амиодарон назначались двойным слепым методом в дозе от 200 до 400 мг/сут в зависимости от веса после 4-недельной насыщающей терапии (800 мг — 1 неделя, 400 мг — 3 недели). Всем пациентам с ИКД выставлялась одинаковая программа: зона детекции желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ) — 187 уд/мин и более с шоковой терапией без антитахикардитической стимуляции; антибрадикардитическая стимуляция в режиме УУГ — 34 имп/мин для минимизации возможной желудочковой стимуляции.
Первичным критерием исключения являлась смерть от любой причины.
В ходе исследования 458 (27%) пациентов прекратили прием плацебо (189 из 847, или 22%) или амиодарона (269 из 845, или 32%) по разным причинам. Осложнениями, выявленными в группе пациентов, принимающих амиодарон, по сравнению с группой пациентов, принимающих плацебо, были тремор (4%; р=0,02) и гипотиреоз (6%; р<0,001). Из 829 пациентов с ИКД 113 (14%) периодически получали амиодарон без рандомизации. 17 (2%) пациентов отказались от имплантации ИКД в начале исследования, а одному пациенту (менее 1%) имплантировать аппарат не удалось.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
У 32 (4%) пациентов ИКД были эксплантированы в ходе исследования. Клинически значимые осложнения, требующие хирургической коррекции, госпитализации или назначения дополнительной медикаментозной терапии, наблюдались у 5% пациентов с ИКД к моменту имплантации и у 9% в отдаленном периоде в течение исследования.
Из группы пациентов, принимающих медикаментозную терапию, 188 (11%) пациентам в ходе исследования были имплантированы дефибрилляторы. Среднее время наблюдения за этими пациентами от рандомизации до имплантации составило 26,7 мес.
Средний возраст пациентов составил 60,1 года; ко II функциональному классу по КУНА относились 70% больных, к III — 30%, ФВ ЛЖ ср. — 25%; причина ЗСН: ишемическая — 52%, неишемическая — 48%. Среднее время наблюдения для всех выживших пациентов составило 45,5 мес (миним. — 2 года, макс. — 72,6 мес).
Жизненный статус всех пациентов был известен до конца исследования.
Результаты
259 (31%) пациентов из 829 в группе ИКД получили разряд вне зависимости от причины срабатывания. 117 (68%) из них шоковую терапию получили по поводу быстрой ЖТ или ФЖ. В течение пятилетнего наблюдения среднее количество шоковых разрядов в год составило 7,5%, число только мотивированных шоков (то есть по поводу быстрой ЖТ или ФЖ) — 5,1%.
За время наблюдения погибли 666 пациентов: 244 (29%) в группе плацебо, 240 (28%) в группе амио-дарона и 182 (22%) в группе ИКД. Таким образом, разница в выживаемости пациентов в группе амио-дарона по сравнению с группой плацебо оказалась
Амиодарон vs. плацебо ИКД-терапия vs. плацебо
0,4
Коэффициент риска (97,5% CI) p
1,06 (0,86-1,30) 0,53
0,77 (0,62-0,96) 0,007
Б 0,3
о
Амиодарон (240 смертей, 5-летний период наблюдения. 0,340)
Плацебо (244 смерти, 5-летний период наблюдения, 0,361)
ИКД-терапия (182 смерти, 5-летний период наблюдения, 0,289)
0 12 24 36 48 60
Период наблюдения, мес
Амиодарон 845 772 715 484 280 97
Плацебо 847 797 724 505 304 89
ИКД-терапия 9 2 8 778 733 501 304 103
минимальной и статистически недостоверной (^=0,53), в отличие от группы ИКД, в которой выживаемость пациентов по сравнению с группой плацебо статистически достоверно (^=0,007) улучшилась на 23% по Кар1ап—Ме1ег (рис. 1) и на 7,2% в абсолютных цифрах за 5 лет наблюдения.
Сравнение подгрупп
При обработке данных полученного материала группы плацебо, амиодарона и ИКД были разделены на подгруппы в зависимости от причины ЗСН и функционального класса по КУНА. Данные сравнений этих подгрупп приведены на рисунках 2 и 3. Как показывают эти графики, при сравнении подгрупп ЗСН ишемического и неишемического генеза
Амиодарон vs. плацебо
ИКД-терапия vs.
0,5
и т с 0,4
о н я л а т е л 0,3
а т о т с а ZT 0,2
0,1
0 0
Коэффициент риска p
1,05 (0,81-1,36) 0,66
0,79 (0,60-1,04) 0,05
Плацебо (5-летний период наблюдения, 0,432)
Амиодарон (5-летний период наблюдения,
0,417)
у -~
ИКД-терапия ■ (5-летний период наблюдения, 0,359)
0 12 24 36 48 60
Период наблюдения, мес
Амиодарон 426 384 346 227 130 46
Плацебо 453 415 370 244 152 48
ИКД-терапия а 431 395 365 244 144 48
Коэффициент риска p
Амиодарон vs. плацебо 1,07 (0,76-1,51) 0,65
ИКД-терапия vs. плацебо 0,73 (0,50-1,07) 0,06
0,5
Плацебо (5-летний период наблюдения, 0,279)
0,0 и—ГТ г 'Т » 1 1 ™Т—’р —1
0 12 24 36 48 60
Период наблюдения, мес
Амиодарон 419 388 369 257 150 51
Плацебо 394 382 354 261 152 41
ИКД-терапия 431 383 368 257 160 55
Рис. 1. График выживаемости по Кар1ап—Ме1ег. Анализ всех причин смертности.
б
Рис. 2. График общей выживаемости по Kaplan—Meier для подгруппы ишемической ЗСН (а) и неишемической сердечной недостаточности (б).
Амиодарон vs. плацебо ИКД-терапия vs. плацебо
G,6
Коэффициент риска p
G,85 (G,65-1,11) G,17
G,54 (G,4G-G,74) <G,GG1
G,G - —1 -ч— -1— 1 1 1 -Т'-
G 12 24 36 48 6G
Период наблюдения, мес
Амиодарон 6G1 563 536 378 222 76
Плацебо 594 563 522 367 218 72
ИКД-терапия а 566 55G 531 371 236 8G
Коэффициент риска p
Амиодарон vs. плацебо 1,44 (1,G5-1,97) G,G1G
ИКД-терапия vs. плацебо 1,16 (G,84-1,61) G,3G
G,5
G,4
G,3
Ф G,2
О
о G,1
G,G
Амиодарон (5-летний период наблюдения,
0,528) ■
\
\ ИКД-терапия (5-летний период наблюдения. 0,484)
Плацебо (5-летний период наблюдения.
0,456)
G 12 24 36 48
Период наблюдения, мес 2G9 179 1G6 58
234 2G2 138 86
228 2G2 13G 68
6G
21
17
23
Амиодарон 244 Плацебо 253 ИКД-терапия 263
б
Рис. 3. График общей выживаемости по Kaplan— Meier для подгруппы II функционального класса по NYHA (а) и подгруппы III функционального класса по NYHA (б).
не было получено статистически достоверной разницы ни в группе амиодарона (p=0,93), ни в группе ИКД (p=0,68). Однако при сравнении подгрупп разных функциональных классов по NYHA пациентов, получающих амиодарон, отмечалось увеличение риска смерти в подгруппе III функционального класса по сравнению с подгруппой II функционального класса (p=0,004). В подгруппе III функционального класса отмечалось значительное (44%) возрастание риска среди пациентов, получающих амиодарон, по сравнению с пациентами, получающих плацебо (коэффициент фактора риска 1,44), тогда как в подгруппе II функционального класса не отмечалось резкого возрастания фактора риска при сравнении тех же групп (коэффициент фактора риска 0,85).
Так же значительно изменилась картина в группе пациентов с ИКД при делении на подгруппы в зависимости от класса по NYHA (p<0,001). В подгруппе II функционального класса по NYHA отмечалось уменьшение коэффициента фактора риска на 46% по сравнению с подгруппой III функционального класса (0,40 и 0,74 соответственно). Абсолютное увеличение выживаемости в подгруппе II функционального класса по NYHA составило 11,9% за 5 лет. В подгруппе III функционального класса по NYHA не отмечалось какого-либо значительного улучшения выживаемости среди пациентов с ИКД по сравнению с группой плацебо (коэффициент фактора риска 1,16).
Таким образом, исследование SCD-HeFT выявило два принципиальных момента. Во-первых, терапия с помощью ИКД, запрограммированного в режиме минимальной брадиаритмической поддержки (VVI-34) и терапии тахиаритмий только с помощью шока, значительно, на 23%, снижает фактор риска, и общее улучшение выживаемости достигает 7,2% за 5 лет вне зависимости от причины возникновения ЗСН. Во-вторых, амиодарон не улучшает выживаемость в отдаленном периоде по сравнению с плацебо у пациентов с ЗСН, так же, как это было показано в других исследованиях [3, 4, 8].
ИССЛЕДОВАНИЕ COMPANION
В исследовании COMPANION (Comparison Of Medical Therapy, Pacing, And Defibrillation in Heart Failure) принимали участие 128 центров США. Исследование проводилось в 2002—2004 гг. и включало 1520 пациентов.
Критериями включения являлись: III или VI функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA при кардиомиопа-тии ишемического или неишемического генеза; ФВ ЛЖ менее 35%; длительность комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс и P-R-интервала более 150 мс; синусовый ритм; отсутствие клинических показаний для имплантации обычного пейсмейкера или ИКД; госпитализация по поводу сердечной недостаточности в сроки до 12 месяцев до включения в исследование [2]. Подходящие по критериям пациенты были рандомизированно разделены на три группы: оптимизированная медикаментозная терапия, оптимизированная медикаментозная терапия плюс СРТ (ЭКС) или оптимизированная медикаментозная терапия плюс ИКД с функцией СРТ в пропорции 1:2:2 соответственно.
Для проведения медикаментозной терапии во всех группах использовались диуретики (по потребности), ингибиторы АПФ (за исключением случаев их непереносимости), в-блокаторы (за исключением случаев их непереносимости или если они были противопоказаны), спиронолактон (за
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
исключением случаев непереносимости). Также по усмотрению лечащего врача могли назначаться дигоксин и другие препараты, используемые ранее для лечения сердечной недостаточности.
Для проведения бивентрикулярной стимуляции в обоих типах аппаратов использовался режим УОО с базовым ритмом ниже минимальной спонтанной предсердной активности с целью поддержания собственного ритма сердца во время отдыха пациента.
Первичными критериями исключения являлись смерть от любой причины или госпитализация вне зависимости от причины (за исключением госпитализации по поводу хирургических осложнений). Незапланированное внутривенное введение инотропных или вазоактивных препаратов в течение более 4 часов в экстренных ситуациях также считалось первичным критерием исключения. Вторичным критерием исключения являлась смерть от любой причины.
Также были проанализированы смерть или госпитализация по поводу кардиоваскулярных причин и сердечной недостаточности. Данные события были подсчитаны вне протокола.
До начала исследования средние клинические показатели всех групп были практически одинаковыми.
Результаты имплантаций
В группе СРТ (ЭКС) имплантация была выполнена успешно в 87% случаев (539 из 617), а в группе ИКД с функцией СРТ — в 91% случаев (541 из 595). Средняя длительность операции составила 164 мин при имплантации ЭКС и 176 мин при имплантации ИКД. 5 (0,8%) пациентов погибли во время имплантации ЭКС и 3 (0,5%) пациента во время имплантации ИКД.
Средняя длительность наблюдения составила 11,9 мес до достижения первичного критерия исключения в группе медикаментозной терапии, 16,2 мес в группе ЭКС и 15,7 мес в группе ИКД.
Первичный критерий исключения
Из исследования были исключены по первичным критериям 1020 пациентов. Годовая доля исключения по первичным критериям в группе медикаментозной терапии составила 68%, в группе ЭКС — 56%, в группе ИКД — 56% (рис. 4, а). Таким образом, в обеих группах СРТ наблюдалось уменьшение степени риска исключения по первичным критериям на 20% .
100
80
(0 х
13 .0
О ь
о О о
со д<
■Л о 60 "
ЭКС (414 случаев, р=0,014)
ФфО 8 9°
40
* О I-
ш о
20
“Г
240
1------1-1------1-----Г
360 480 600 720 840 Дни после рандомизации
Мед. терапия 308
ЭКС
ИКД
а
617
595
176 115
384 294
385 283
72
228
217
46
146
128
24
73
61
16
36
25
6
14
8
Т
960
100
° 5 “ до
80
£8
8°
£ 60
ИКД с функцией СРТ (312 случаев, р<0,001)
ФфО
8?°
40
2 си 5 о
I-
С0 О
20
-г
240
^ 11 ■ 8 I1
360 480 600 720 840 Дни после рандомизации
Мед. терапия 308 199 134 91 56 29 20 8 2 Мед. терапия 308 216
ЭКС 617 431 349 228 194 102 51 22 5 ЭКС 617 498
ИКД 595 425 341 274 167 89 45 20 3 ИКД 595 497
в г
Рис. 4. График Кар1ап—Ме1ег, отражающий длительность наблюдения до первичного критерия исключения (общая смертность и общая госпитализация) (а), до вторичного критерия исключения (общая смертность) (б), смертность или госпитализация по кардиоваскулярным причинам (в) и смертность или госпитализация по причине сердечной недостаточности (г).
п
1080
960 1080
100
90
(0 х
13 -0 О ь о О о ^ со д<
'■& о 80 “
ИКД с функцией СРТ (105 случаев, р=0,003)
і ®° 15°
ф
70
Ё о
I-
со о
60
50
0
”1----Р—Т---------1-Г-Т—Т--------------------1-Г-Г-1
180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080
Дни после рандомизации
Мед. терапия 308 284 255 217 186 141 94 57 45 25 4 2
ЭКС 617 579 520 488 439 355 251 164 104 60 25 5
ИКД 595 555 517 470 420 331 219 148 95 47 21 1
£
100
80
о ^ ои
Ш ЗчО
60
ИКД с функцией СРТ (212 случаев, р<0,001)
' Ї.І
оо
2 ■ ФфО адс
со
е
X
н
СО о
40
20
0 120
-в-----г-
240 360 480 600 720
Дни после рандомизации
161 118 76 39 28 11
422 355 258 142 75 35
411 343 228 131 71 27
у*
840
т
960
-
1080
0
0
0
0
Вторичный критерий исключения
В группе медикаментозной терапии погибли 77 (25%) пациентов из 308 в течение всего времени наблюдения, из них 58 (75%) по кардиальным причинам. В группе ЭКС общая смертность уменьшилась незначительно (коэффициент фактора риска 0,76; р=0,06), тогда как в группе ИКД наблюдалось значительное (на 36%) уменьшение факторов риска (коэффициент фактора риска 0,64; р=0,004) (рис. 4, б).
Смертность или госпитализация по кардиоваскулярным причинам или по причине сердечной недостаточности
Годовая доля исключения по данным причинам в группе медикаментозной терапии составила 60%.
По сравнению с фармакологической терапией СРТ способствовала уменьшению риска на 25% (коэффициент фактора риска 0,75; р=0,002), тогда как СРТ в сочетании с ИКД уменьшила риск на 28% (коэффициент фактора риска 0,72; р<0,001) (рис. 4, в).
Годовая доля исключения по причине только сердечной недостаточности в группе медикаментозной терапии составила 45%. По сравнению с фармакологической терапией в группе ЭКС риск уменьшился на 34% (коэффициент фактора риска
0,66; р=0,002), тогда как в группе ИКД на 40% (коэффициент фактора риска 0,60; р<0,001) (рис. 4, г).
Сравнение подгрупп
В данном исследовании были выделены несколько подгрупп (рис. 5) в зависимости от длитель-
Коэффициент риска смерти Коэффициент риска смерти
Число пациентов
Показатели Фармако- ЭКС ЭКС-
терапия дефибриллятор
Возраст
<65 лет 123 272 272
>65 лет 185 345 323
Пол
муж. 211 415 401
жен. 97 202 194
Кардиомиопатия
ишемическая 182 331 325
неишемическая 127 285 270
ФК по МУНА
III 253 537 512
IV 55 80 83
ФВ ЛЖ
<20% 143 324 282
>20% 165 293 313
КДР ЛЖ
<67 мм 133 257 248
>67 мм 122 266 237
Ширина
2_й£-интервала
<147 мс 115 209 178
148—168 мс 111 203 232
>168 мс 82 205 185
Блокада ножек
пучка Гиса
левой ножки 215 426 434
другие блокады 93 190 161
ЧСС
<72 уд/мин 161 318 315
>72 уд/мин 147 299 280
Систолическое АД
<112 мм рт. ст. 164 347 307
>112 мм рт. ст. 144 270 288
Диастолическое АД
<68 мм рт. ст. 178 328 316
>68 мм рт. ст 130 289 279
Применение иАПФ
нет 96 186 183
да 212 431 412
Применение БАБ
нет 104 196 193
да 204 421 402
Применение
петлевых диуретиков
нет 17 36 20
да 291 581 575
Применение
спиронолактона
нет 139 288 267
да 169 329 328
от любых причин или госпитализации от любых причин
от любых причин или госпитализации от любых причин
Коэффициент риска смерти от любых причин
т
0,5 Лучше ЭКС
1,0 1,5 0,0 0,5
Лучше Лучше ЭКС-
фармакотер. дефибр.
1,0 1,5
Лучше
фармакотер.
Лучше ЭКС-дефибр.
Лучше
фармакотер.
Рис. 5. Сравнительные данные подгрупп.
ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БАБ — бета-андреноблокаторы.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
Изменения класса по ОТБЛ, качества жизни и результатов 6-минутного теста ходьбы
Параметры 3 месяца 6 месяцев
Число пациентов Среднее ± ст. отклонение Р Число пациентов Среднее ± ст. отклонение Р
Увеличение дистанции, проходимой за 6 мин, м
Оптимизир. медикаментозная терапия 170 9±84 - 142 1±93 -
Сердечная ресинхронизирующая терапия Электрокардиостимуляторы 422 33+99 <0,001 373 40±96 <0,001
ИКД с функцией СPT 420 44±109 <0,001 378 46±68 <0,001
Улучшение качества жизни, %
Оптимизир. медикаментозная терапия 243 -9+21 - 207 -12±23 -
Сердечная ресинхронизирующая терапия Электрокардиостимуляторы 510 -24±27 <0,001 460 -25±26 <0,001
ИКД с функцией СPT 514 -24+28 <0,001 478 -26±28 <0,001
Изменение класса по NYHA, %
Оптимизир. медикаментозная терапия 242 24 - 199 38 -
Сердечная ресинхронизирующая терапия Электрокардиостимуляторы 551 58 <0,001 489 61 <0,001
ИКД с функцией СPT 543 55 <0,001 497 57 <0,001
ности ОДО-комплекса, получаемой медикаментозной терапии, генеза ЗСН, функционального класса по КУНА, и сопоставлены полученные данные.
Наиболее интересными были результаты сравнения подгрупп с ЗСН ишемического и неишемического генеза. Среди пациентов с ЗСН неишемического генеза в группе ИКД отмечалось значительное снижение общей смертности по сравнению с группой медикаментозной терапии (коэффициент фактора риска 0,50; р=0,015). Однако в подгруппе с ЗСН ишемического генеза в группе ИКД не отмечалось статистически достоверного снижения общей смертности по сравнению с группой медикаментозной терапии (коэффициент фактора риска 0,73; р=0,082).
Обратная тенденция наблюдалась в группе пациентов с ЭКС. В подгруппе ЗСН неишемического генеза общая смертность снизилась на 9% по сравнению с аналогичным показателем группы медикаментозной терапии (р=0,70), а в подгруппе ЗСН ишемического генеза — на 28% (р=0,058). Поэтому в подгруппах ЗСН ишемического и неишемического генеза не было получено статистически достоверной разницы между методами лечения.
Следует отметить также, что функциональный класс по КУНА, результаты 6-минутного теста ходьбы и качество жизни значительно улучшались в обеих группах СРТ по сравнению с группой медикаментозной терапии через 3 и 6 месяцев наблюдения (см. табл.).
Осложнения
В группе фармакологической терапии 61%, в группе ЭКС 66% (р=0,15) и в группе ИКД 69% (р=0,03) пациентов имели клинически значимые осложнения вне зависимости от причины возникновения. Таким образом, не было выявлено стати-
стически достоверной разницы между группами в зависимости от возникших осложнений вне зависимости от причины (p=0,42). Клинически значимые осложнения, связанные с процедурой имплантации, отмечались в 10% случаев в группе ЭКС и 8% случаев в группе ИКД. Эти осложнения включали диссекцию коронарных вен (0,3% в группе ЭКС и 0,5% в группе ИКД), перфорацию коронарных вен (1,1 и 0,8% соответственно) и тампонаду коронарных вен (0,5 и 0,3% соответственно).
Результаты данного исследования показали, что использование бивентрикулярной стимуляции для ресинхронизации желудочковых сокращений может значительно улучшить клинические результаты у пациентов с расширенным Q^-комплек-сом и выраженной сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Первичный критерий исключения исследования COMPANION — смерть от любой причины или госпитализация вне зависимости от причины — был на 20% меньше в обеих группах СРТ в сочетании с оптимизированной медикаментозной терапией по сравнению с группой пациентов, которым проводилась только оптимизированная медикаментозная терапия. В указанных группах показатели смерти или госпитализации по причине ЗСН уменьшились даже больше, что связано с благоприятным влиянием бивентрикуляр-ной стимуляции на гемодинамику пациентов [7]. При дополнении СРТ функцией дефибрилляции не уменьшились показатели общей смертности или общей госпитализации, в основном за счет количества госпитализаций, однако коэффициент фактора риска смертности значительно сократился (36%) в группе ИКД по сравнению с группой медикаментозной терапии (p=0,003).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, исходя из результатов вышеописанных исследований, можно сделать следующие выводы.
1. ИКД совместно с оптимизированной медикаментозной терапией значительно и статистически достоверно улучшают выживаемость пациентов по сравнению с изолированной оптимизированной медикаментозной терапией у пациентов с клинически значимой ЗСН. Однако в исследовании SCD-HeFT общая выживаемость практически не улучшилась по сравнению с группой плацебо в подгруппе III функционального класса по NYHA, в отличие от подгруппы II функционального класса по NYHA, тогда как в исследовании COMPANION нет статистически достоверной разницы в общей выживаемости в этих подгруппах. Данный факт можно объяснить улучшением гемодинамики и соответственно общего состояния больных и качества жизни при использовании бивентрикулярной стимуляции в отличие от пассивного применения ИКД только для предотвращения внезапной сердечной смерти путем нанесения разряда во время возникновения приступов ЖТ и ФЖ. Следует отметить, что результаты исследования SCD-HeFT также расходятся с результатами исследований MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) [6], AVID (Antiarrhythmics Vfersus Implantable Defibrillators) [9] и DEFINITE (Defibrillators in NonIschemic cardiomyopathy Treatment Evaluation) [5], которые показали, что чем хуже ФВ ЛЖ, тем более выражен эффект использования ИКД.
Таким образом, нельзя исключить ИКД-тера-пию у больных с высоким функциональным классом сердечной недостаточности.
2. Согласно исследованию COMPANION при добавлении ИКД к СРТ хотя и не уменьшается частота общей госпитализации совместно с общей смертностью по сравнению с группой пациентов
только с ЭКС, но при сравнении отдельно общей смертности в этих группах ИКД имеет очевидное преимущество.
3. У пациентов с ЗСН при использовании имплантируемых устройств общее количество осложнений незначительно или практически не превышает таковое при использовании только медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bardy G. H., Lee K. L., Mark D. B. et al. Sudden Cardiac Death - Heart Failure Trial (SCDHeFT) // Arrhythmia treatment and therapy: evaluation of clinical trial evidence / R. L. Woosley, S. N. Singh (eds). - N. Y.: Marcel Dekker, 2000. - P. 323-342.
2. Bristow M. R., Feldman A. M., Saxon L. A. Heart failure management using implantable devices for intraventricular resynchronization: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) Trial // J. Card. Fail. - 2000. - Vol. 6. - P. 276-285.
3. Cairns J. A., Connolly S. J., Roberts R., Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 675-682.
4. Julian D. G., Camm A. J., Frangin G. et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT // Ibid. - 1997. - Vol. 349. - P. 667-674.
5. Kadish A., Dyer A., Daubert J. P. et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350.
- P. 2151-2158.
6. Moss A. J., Zareba W., Hall W. J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // Ibid. - 2002.
- Vol. 346. - P. 877-883.
7. Nelson G. S., Berger R. D., Fetics B. J. et al. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block // Circulation. - 2000.
- Vol. 102. - P. 3053-3059.
8. Singh S. N., Fletcher R. D., Gross Fisher S. et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia // N. Engl. J. Med. - 1995.
- Vol. 333. - P. 77-82.
9. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias // Ibid. - 1997.
- Vol. 337. - P. 1576-1584.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
