CC BY
174
УДК: 618.333
«ЗАГАДОЧНАЯ» АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Сонченко Е.А., Михельсон А. Ф., Лебеденко Е.Ю.
ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
Аннотация. Проблема антенатальной гибели плода остается весьма актуальной и до конца не решенной. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота «необъяснимой» смерти плода увеличивается по мере роста срока гестации с 26% до 40-50%. В настоящее время патологоанатомическое исследование мертворожденных нельзя назвать приоритетным: не все плоды и плаценты подвергаются морфологическому исследованию, отсутствуют стандартные принципы исследования мертворожденных и единая классификация антенатальных потерь. Проведен анализ литературных источников, посвященных этой проблеме, определены пути исследования, направленные на решение данного вопроса. Ключевые слова: антенатальная гибель, мертворождаемость, перинатальные потери, плод, причины.
Во всем мире ежегодно происходит около 3-4 млн. мертворождений. 98% из них регистрируются в странах с низким и средним уровнем дохода населения, то есть напрямую зависят от социально-экономического статуса государства, материального благосостояния семей, развития акушерской и перинатальной службы [12].
В Российской Федерации по данным службы государственной статистики в 2012 году, после расширения критериев живорождения, цифры перинатальной смертности возросли до 9.98 на 1000 родившимися живыми и мертвыми. В последующие годы они снижались, опустившись в 2015г. до 8.29. Однако доля мертворожденных детей остается на высоком уровне, составляя соответственно 6.34 - в 2012г. и 5.87 - в 2015г. [1, 2]. Следует отметить, что на антенатальный период приходится до 85% погибших плодов от числа мертворожденных и около 50% - от показателя перинатальной смертности [13].
Отсутствие общепринятой классификации причин развития антенатальной гибели плода, побудило выделять группы факторов риска антенатальных потерь.
В группу материнских факторов относят социально-бытовые, факторы, связанные с патологией репродуктивной сферы и экстрагенитальные. Социально-бытовые предикторы антенатальной гибели плода связывают с возрастом матери старше 30 лет, избыточным весом, курением, высоким паритетом, низким уровнем образования и экономического благосостояния, этнической принадлежностью [14, 15]. К факторам риска развития патологии относят работу женщины в сельском хозяйстве, металлообрабатывающей, деревообрабатывающей, текстильной, химической
промышленности, а также работу в качестве стюардессы, продавщицы, ветеринара, парикмахера, рентген-лаборанта, лабораторного медицинского техника [3].
Патология репродуктивной системы матери играет огромную роль в невынашивании беременности и внутриутробной гибели плода. Около 15% потерь беременности обусловлены патологией матки: аномалиями ее развития, генитальным инфантилизмом, миомой матки, эндометриозом, полипами эндометрия, внутриматочными синехиями. Причинами гибели плода могут быть нарушения репродуктивной функции женщины, наиболее часто обусловленные гипе-рандрогенией, гиперпролактинемией, неполноценной лютеиновой фазой. Вирусные и бактериальные инфекции, а также вирусно-бактериальные ассоциации последнее время являются наиболее частым фактором привычного невынашивания [4].
Практически любая экстрагенитальная патология увеличивает риск развития антенатальной гибели плода. В частности, артериальная гипертензия и гипотония, ожирение, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани - системная красная волчанка, хроническая почечная недостаточность, патология щитовидной железы, внутрипеченочный холестаз беременных, тромбофилии, пародонтит, сифилис и малярия в эндемичных районах [16, 17]. Стойкие позиции в этиопато-генезе не только тромботических, но и акушерских осложнений заняли генетически обусловленные и приобретенные формы тромбофилии. Одной из приобретенных форм тромбофилии иммунного генеза является антифосфолипидный синдром, который рассматривается как этиопатогенетический фактор привыч-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
ного невынашивания беременности, антенатальной гибели плода, тяжелой преэклампсии, ЗРП и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [5].
К наиболее распространенным плодовым факторам риска антенатальной гибели следует отнести хромосомные аномалии, пороки развития, задержку внутриутробного роста плода. По разным данным от 20% до 56 % антенатально погибших плодов имели задержку роста [18]. Ее рассматривают как проявление общего нарушения фетоплацентарного комплекса, показатель внутриутробного страдания плода, обусловленного различными патогенетическими механизмами [6]. Примерно в 60% случаев погибших эмбрионов и ранних фетальных потерь выявляют хромосомную патологию. Данный показатель снижается к 17-28 неделям гестации до 1-7% [7]. Частота врожденных пороков развития среди мертворожденных выше, чем в общей популяции. Крупные аномалии по данным разных авторов встречаются у 4-26%, наиболее часто - аномалии почек и опорно-двигательного аппарата. Среди летальных пороков преобладает патология развития нервной системы. Следует отметить, что даже тяжелые пороки развития внутренних органов плода крайне редко являются основной причиной его гибели благодаря компенсаторной функции плаценты. К смерти плода приводят аномалии, имеющие очевидное структурно-функциональное значение, такие как крупные сосудистые мальформации или синдром гипоплазии левого желудочка, приводящие к сердечной недостаточности, аритмии и водянке [19].
Большую роль в гибели плода играют плацентарные и пуповинные факторы. По литературным данным при патологоанатомическом исследовании прямыми и косвенными факторами риска развития антенатальной гибели являются патологическая незрелость плаценты в 55% случаев, гипоплазия плаценты - в 31%, тромбоз вен пуповины - в 9%, ложный узел пуповины - в 5% [8].
Плацентарная недостаточность, встречающаяся у 30-45% женщин, а при осложненном течениии беременности - у 75%, при этом в 60% случаев является основной причиной перинатальных потерь [9, 10]. Из числа патогенетически значимых причин антенатальной гипоксии стойкие позиции занимает отслойка плаценты. Многие авторы подчеркивают, что наибольшую опасность для плода представляет острая плацентарная недостаточность при формировании массивной ретроплацетарной гематомы в связи с кровотечением из спиральных маточных артерий, которая сопровождает частичную или полную отслойку плаценты [11].
Пуповинные факторы, такие как обвитие, истинный узел являются в 5-18 % причиной гипоксии плода, приводящей к его гибели [20].
Следует отметить, что в настоящее время выделяют большое количество факторов риска, способствующих развитию антенатальной гибели плода. Их можно объединить в отдельные группы - материнские, плодовые, плацентарные и пуповинные преддикторы. Однако около половины случаев антенатальных потерь остаются невыясненными, составляя группу «необъяснимой» антенатальной смерти плода. Не все плоды и плаценты подвергаются морфологическому исследованию, отсутствуют стандарты исследования антенатально погибших плодов. Можно предположить, что углубленное изучение этих случаев позволит избежать или снизить риск неблагоприятных исходов в последующих беременностях.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Федеральная служба государственной статистики //Де-москоп Weekly. М. 2016.
[2] Естественное движение населения Российской Федерации // Росстат. М. 2016.
[3] Казанцева Е.В., Долгушина Н.В., Ильченко И.Н. Влияние антропогенных химических веществ на течение беременности // Акушерство и гинекология. 2013. № 2. С. 18-23.
[4] Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические протоколы // 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ. 2013. 224 с.
[5] Макацария А..Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике // М.: РУССО. 2001. 704 с.
[6] Радзинский В.Е., Милованов А.П., ... [и др.]: под ред. профессора Радзинского В.Е. и профессора Милова-нова А.П. Эктраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности // М. Медицинское информационное агентство. 2004. С. 393.
[7] Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б. Шакина И.А., Пилипенко М.А. и др. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома потери плода (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. 2010. №1. С. 100106.
[8] Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Сонголова Е.Н., Бело-усова А.В., Каск Л.Н., Чемезов А.С. Синдром внезапной смерти плода //Акушерство и гинекология. 2011. №7. С. 79-83.
[9] Иванова Л.А., Ильин А.Б., Абашин В.Г. Плацентарная недостаточность - проблема гипердиагностики // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. Т. 9. № 2ю. С. 34-37.
[10] Гужвина Е.Н., Мамиев О.Б. Плацентарная недостаточность с позиции концепции о типах адаптации матери и плода к родовому стрессу // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. Т 3. №39. С. 81-85.
[11] Зильбер М.Ю., Гребнева О.С. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с острой плацентарной недостаточностью в третьем триместре гестации // Уральский медицинский журнал. 2011. №4. С. 61-67.
[12] Fretts R. Stillbirth epidemiology, risk factors, and opportunities for stillbirth prevention // Semin Perinatal. 2010. P. 34-36.
[13] Barros F.C., Bhutta Z.A., Batra M. et al. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions // BMC Pregnancy Childbirth. 2010. Vol. 10. P. 1-3.
[14] Fraen J.F., Arnestad M., Vege A., Irgens L.M., Rognum T.O., Saugstad O.D., Stray-Pedersen B. Arch Dis Child Fetal Neonatal // Comparative epidemiology of sudden infant death syndrome and sudden intrauterine unexplained death. 2002. Vol. 87(2). P. 18-21.
[15] Oster R.T., Toth E.L. A retrospective analysis of stillbirth epidemiology and risk factors among First Nations and non-First Nations pregnancies in Alberta from 2000 to 2009. // Obstet Gynaecol Can. 2015.Vol. 37 (2). P. 117121.
[16] Patel E.M., Goodnight W.H., James A.H., Grotegut C.A. Temporal trends in maternal medical conditions and stillbirth // Am J Obstet Gynecol. 2015. Vol. 212(5). P. 673.
[17] Menezes E.V., Yakoob M.Y., Soomro T., Haws R.A., Darmstadt G.L., Bhutta Z.A., Reducing stillbirths: prevention and management of medical disorders and infections during pregnancy // BMC Pregnancy Childbirth. 2009. P. 7.
[18] Facchinetti F., Alberico S., Benedetto C., Cetin I., Cozzo-lino S., Di Renzo G.C., Del Giovane C., Ferrari F., Mecacci F., Menato G., Tranquilli A.L., Baronciani D. A multicenter, case-control study on risk factors for antepartum stillbirth // J Matern Fetal Neonatal Med. 2011. P. 24.
[19] Singer D.B., Macpherson T.A., Wigglesworth J.S. Fetal Death and the Macerated Stillborn Fetus // Textbook of fetal and perinatal pathology.1998. P. 233-250.
[20] Baergen R.N. Manual of Pathology of the Human Placenta // New York: Springer. 2011. P. 544.
«MYSTERIOUS» ANTENATAL FETAL DEATH (LITERATURE REVIEW) Sоnchenko E.A., Michelson A.F., Lebedenko E.Y.
Rostov State Medical University, Department of obstetrics and gynecology №3, Rostov-on-don, Russian Federation
Annotation. Perinatal mortality indirectly reflects the quality of life of the state. It is known that the welfare of the population is directly connected with improving the quality of perinatal services, improving early neonatal mortality and stillbirth. The most commonly perinatal losses occur in the antenatal period. Currently, the problem of fetal death remains highly relevant and unsolved. According to domestic and foreign authors, the frequency of "unexplained" death of the fetus increases with increasing gestational age from 26% to 40-50%. Despite the large number of studies on fetal death in the present, there is no classification system of its reasons. Until recently there was no unified view of the lower bound in fetal weight and gestational age. The analysis of the literature on this issue, the ways of research aimed at addressing this issue. Key words: antenatal deaths, stillbirths, perinatal loss, fetus, causes.
REFERENCES
[1] Federal state statistics service // Demoscope Weekly. M. 2016 (in Rassian).
[2] The natural movement of the population of the Russian Federation // Rosstat. M. 2016. (in Rassian).
[3] Kazanceva E.V., Dolgushina N.V., Il'chenko I.N. The influence of anthropogenic chemicals on pregnancy // Akusherstvo i ginekologija. 2013. № 2. C. 18-23 (in Rassian).
[4] Sidel'nikova V.M. Preparation and maintenance of pregnancy in women with recurrent miscarriage: methodological guidelines and clinical protocols // 3-e izd. M.: MEDpress-informj. 2013. 224 s.
[5] Makacarija A.D., Bicadze V.O. Thrombophilic States in obstetric practice // M.: Russo. 2001. 704 c (in Rassian).
[6] Radzinskij V.E., Milovanov A.P., ... [ad et.]: under the editorship of Professor V. E. Radzinsky and Professor Milovanov A. P. Extraembryonal and amniotic structures in normal and complicated pregnancy // M. Medicinskoe informacionnoe agenstvo. 2004. C. 393 (in Rassian).
[7] Tirskaja Ju.I., Rudakova E.B. ... [ad et.] Modern representations about etiology and pathogenesis of fetal loss syndrome (literature review) // Ural'skij medicinskij zhurnal. 2010. №1. С. 100-106 (in Rassian).
[8] Kurcer M.A., Kutakova Ju.Ju., Songolova E.N., Belousova A.V., Kask L.N., Chemezov A.S. The syndrome of sudden death of the fetus // Akusherstvo i ginekologija. 2011. №7. C. 79-83 (in Ras-sian).
[9] Ivanova L.A., Il'in A.B., Abashin V.G. Placental insufficiency -the problem of overdiagnosis // Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2010. T. 9. № 2ro. C. 34-37 (in Rassian).
[10] Guzhvina E.N., Mamiev O.B. Placental insufficiency in terms of the concept of adaptation of the mother and the fetus to birth stress // Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2012. T 3. №39. C. 81-85 (in Rassian).
[11] Zil'ber M.Ju., Grebneva O.S. Pregnancy and perinatal outcomes in women with acute placental insufficiency in the third trimester of
gestation // Ural'skij medicinskij zhurnal. 2011. №4. C. 61-67 (in Rassian).
[12] Fretts R. Stillbirth epidemiology, risk factors, and opportunities for stillbirth prevention // Semin Perinatol. 2010. P. 34-36.
[13] Barros F.C., Bhutta Z.A., Batra M. et al. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions // BMC Pregnancy Childbirth. 2010. Vol. 10. P. 1-3.
[14] Fr0en J.F., Arnestad M., Vege A., Irgens L.M., Rognum T.O., Saugstad O.D., Stray-Pedersen B. Arch Dis Child Fetal Neonatal // Comparative epidemiology of sudden infant death syndrome and sudden intrauterine unexplained death. 2002. Vol. 87(2). P. 18-21.
[15] Oster R.T., Toth E.L. A retrospective analysis of stillbirth epidemiology and risk factors among First Nations and non-First Nations pregnancies in Alberta from 2000 to 2009. // Obstet Gynaecol Can. 2015.Vol. 37 (2). P. 117-121.
[16] Patel E.M., Goodnight W.H., James A.H., Grotegut C.A. Temporal trends in maternal medical conditions and stillbirth // Am J Obstet Gynecol. 2015. Vol. 212(5). P. 673.
[17] Menezes E.V., Yakoob M.Y., Soomro T., Haws R.A., Darmstadt G.L., Bhutta Z.A., Reducing stillbirths: prevention and management of medical disorders and infections during pregnancy // BMC Pregnancy Childbirth. 2009. P. 7.
[18] Facchinetti F., Alberico S., Benedetto C., Cetin I., Cozzolino S., Di Renzo G.C., Del Giovane C., Ferrari F., Mecacci F., Menato G., Tranquilli A.L., Baronciani D. A multicenter, case-control study on risk factors for antepartum stillbirth // J Matern Fetal Neonatal Med. 2011. P. 24.
[19] Singer D.B., Macpherson T.A., Wigglesworth J.S. Fetal Death and the Macerated Stillborn Fetus // Textbook of fetal and perinatal pa-thology.1998. P. 233-250.
[20] Baergen R.N. Manual of Pathology of the Human Placenta // New York: Springer. 2011. P. 544.
