CC BY-ND
32
СЕНТЯБРЬ №9 (2И) ЗНифО
41
г-Ь
/ Т.М. Бутаев, Л.У. Тедеева //Здоровье населения и среда обитания. 2012. № 12 (237). С. 37—38. Еременко Е.И. и др. Сибирская язва в Российской Федерации в 2009 году: анализ и прогноз / Е.И. Еременко, А.Г. Рязанова, Н.П. Буравцева, А.Н. Куличенко //Здоровье населения и среда обитания. 2010. № 5 (206). С. 38—39. Куличенко А.Н. и др. Сибирская язва в Республике Дагестан / А.Н. Куличенко, Н.П. Буравцева, С.Н. Антюганов, Э.Я. Омариева, А.Г. Рязанова, Е.И. Еременко, В.М. Мезенцев, О.И. Цыганкова, А.А. Гаджиева, И.Г. Алжанбе-кова, Д.М. Бамматов //Проблемы особо опасных инфекций. 2013. № 2. С. 22—25.
Мицаев Ш.Ш. и др. Особенности эпизоотологического процесса сибирской язвы в Чеченской и Ингушской Ре-
спубликах / Ш.Ш. Мицаев, Н.П. Буравцева //Ветеринарная патология. 2008. № 1. С. 65—69.
7. Скляров В.Я. Сибирская язва на Кавказе //Дис. канд. мед. наук. Ставрополь, 1963. 182 с.
8. Феньев В.М. Сибирская язва в Дагестане //Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии. 1969. № 12. С. 118—121._
Контактная информация:
Буравцева Нина Пантелеймоновна, тел.: 8-(905)496-54-63 e-mail: bura-nina@yandex.ru
Contakt information: Buravtseva Nina, phone: 8( 905)496-54-63 e-mail: bura-nina@yandex.ru
УДК 614.211 : 614.3/4
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФЕКЦИЯМИ, СВЯЗАННЫМИ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ ГОРОДА ЧЕЛЯБИНСКА О.А. Орлова12, В.Г. Акимкин3—5, А.В. Чистова6, Н.П. Ефремова2 'МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинск 2ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г. Челябинск 3ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва 4ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва 5ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва ^Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области, г. Челябинск
Анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), проведен на примере хирургических стационаров г. Челябинска за 9 лет. В структуре ИСМП превалирующее место занимали инфекции в области хирургического вмешательства и инфекции дыхательных путей — 44,5 и 43,3 % соответственно. При этиологической расшифровке ИСМП достаточно большая часть (от 5,8 % при инфекциях мочевыделительной системы до 19,7 %> при инфекциях в области хирургического вмешательства) остается нерасшифрованной, что свидетельствует о дефектах забора биологического материала и не дает возможность проведения адекватной этиотропной терапии.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, хирургический стационар, этиологическая расшифровка.
O.A.Orlova, V.G. Akimkin, A.V.Chistova,N.P.Ephmmova□ THE INCIDENCE OF INFECTIONS ASSOCIATED WITH MEDICAL CARE, SURGICAL HOSPITALS IN THE CITY OF CHELYABINSK □ Medical Budget Organization «Clinical Hospital № 8», Chelyabinsk; South-Ural State Medical University Russian Ministry of Health, Chelyabinsk; Research Institute of Desinfectology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; State Educational Institution ofHigher Professional Training of the Ministry ofHealthcare ofthe Russian Federation; Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow (info@crie.ru); Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Chelyabinsk Region, Chelyabinsk.
Analysis of the incidence of infections associated with medical care (IHS), conducted by the example of surgical hospitals in Chelyabinsk for 9 years, is presented. In the structure of IHS prevalent infection took place in the field of surgery and respiratory tract infections — 44,5 and 43,3 %, respectively. When etiologic explanation IHS enough majority (from 5,8 % in infections ofthe urinary system and 19,7 % for infections in surgery) remains undeciphered, indicating that the sampling of biological material defects and does not provide adequate opportunity for causal treatment.
Key words: infections associated with medical care, surgical hospital, etiologic transcript.
Введение. В настоящее время проблема профилактики и лечения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в хирургических стационарах остается одной из самых
актуальных во всем мире. ИСМП заболевают от 5 до 20 % больных хирургического профиля [1—3]. Российская Федерация в этом отношении не является исключением, хотя регистрируемый уро-
42
ЗНиСО СЕНТЯБРЬ №9 (256)
80
60
40
20
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
■ Инфекции в области хируртческого вмешательства I Инфекции дыхательных путей
I Инфекции ксжи и подксжной клетчатки, связанные с проведением инъекций I Инфекции кровотока
Рис. 1. Структура ИСМП в хирургических стационарах г. Челябинска (в %).
вень заболеваемости ИСМП в России не отражает его истинного значения [4, 5].
В хирургических стационарах по материалам официальной регистрации частота ИСМП составляет 0,2—0,3 %. Однако по расчетным данным эта цифра в 40—50 раз выше [3].
Эпидемическому распространению ИСМП способствует формирование и широкое распространение полирезистентных к современным антибиотикам штаммов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфицирующим средствам. Повышают риск возникновения и распространения ИСМП внедрение в медицинскую практику сложных технологий и широкое применение инвазивных процедур. В стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ИСМП. Установлены выраженные эпидемиологические особенности разных типов отделений стационара [5], включающие интенсивность лечебно-диагностического процесса, микробный пейзаж, а также специфику эпидемического процесса ИСМП.
Интенсивные разноплановые научные исследования эпидемиологии ИСМП привели к существенным изменениям в понимании причин их возникновения и закономерностей распространения [4—6]. Однако заболеваемость ИСМП в Российской Федерации на протяжении последних 8 лет (по данным Федерального управления Роспотребнадзора) остается на уровне 0,8 на 1 000 пациентов и не имеет тенденцию к снижению.
Цель исследования: провести анализ инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в хирургических стационарах, с учетом их структуры и этиологических особенностей.
Материалы и методы. Нами проведен анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, на основе ежегодных статистических отчетных форм, представляе-
мых в Управление Роспотребнадзора по Челябинской области.
В течение девяти лет (2004—2012 гг.) в г. Челябинске зарегистрированы 4 504 случая инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в хирургических стационарах. В структуре ИСМП превалирующее место занимали инфекции в области хирурги-год ческого вмешательства и инфекции дыхательных путей (ИДП) — 44,5 и 43,3 % соответственно. Отмечено изменение в структуре ИСМП: количество регистрируемых инфекций в области хирургического вмешательства имеет тенденцию к снижению (от 66,4 % в 2004 г. до 31,1 % в 2012 г.), тогда как количество регистрируемых инфекций кровотока и инфекций мочевыделительной системы ежегодно увеличивается (с 0 в 2004 г. до 8,6 и 7,0 % соответственно в 2012 г.) (рис. 1).
При инфекциях в области хирургического вмешательства в зависимости от длительности операции большая часть приходится на операции, длящиеся от одного до трех часов (45,8 %) и на операции, длящиеся до одного часа (39,0 %).
В зависимости от степени чистоты раны (в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630—10) большая часть инфекций в области хирургического вмешательства развивалась при проведении условно-чистых операций (42,0 %). На долю инфекций в области хирургического вмешательства при проведении операций на чистых, контаминирован-ных и инфицированных ранах приходилось 26,3; 21,9 и 9, 8 % соответственно.
Среди нозологических форм основная часть приходилась на поверхностные инфекции (нагноения, абсцессы послеоперационного рубца) — 71,1 %.
ИВЛ-ассоциированные внутри больничные инфекции дыхательных путей у пациентов хирургических отделений отмечались в 1 951 случае. Показатель на 1 000 ИВЛ/ дней составлял от 8,2 до 15,3 (в среднем 10,9).
За изучаемый период были зарегистрированы 95 инфекций кожи и подкожной клетчатки, связанных с проведением инъекций (постинъекционных осложнения), 173 внутрибольничных инфекции кровотока, 280 внутрибольничных инфекций мочевыделительной системы.
В основу исследования положен ретроспективный эпидемиологический анализ. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М).
Результаты и обсуждение. Инфекции в области хирургического вмешательства в течение ряда лет удерживают лидирующую позицию в структуре
г-Ь
0
СЕНТЯБРЬ №9 (256) ЗНифО
43
S saprophyt.; 1,9%
Serracia. maroessen: 0,1% Nebs, pneumoniae; 4,3%
Sepidermidis; 6,3%
ИСМП. За изучаемый период заболеваемость ими варьировала ^ от 1,7 до 5,2. В структуре инфекций в области хирургического вмешательства наибольшее ко-^^ личество регистрируется после операций на костно-мышечной системе — 19,1 %; на органах брюшной полости (кроме аппен-дэктомий и холецистэктомий) — 16,7 %; после аппендэктомий — 14,2 %. Наименьшее количество при операциях на глазах — 1,0 % и гинекологических операциях — 1,2 %. Указанное распределение свидетельствует о том, что структура инфекций в области хирургического вмешательства в г. Челябинске соответствует общероссийским и мировым данным о том, что наиболее часто осложняются нагноением операции, проводимые со вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта и на заведомо загрязненных органах. При анализе сроков возникновения инфекций в области хирургического вмешательства установлено, что наиболее часто они развиваются на сроке от 5 до 10 суток после проведения оперативного вмешательства (42,4 %).
При проведении этиологической расшифровки инфекций в области хирургического вмешательства нами установлено, что обследованы бактериологическим методом 1 747 больных из 2 005 (87,1 %). Отрицательные результаты получены у 344 пациентов (19,7 %). В 1 355 случаях (96,6 %) выделена монокультура, в остальных микст флора. Наиболее часто выделялись следующие культуры — S. aureus — 34,7 %; E. coli — 12,5 %; Ps. aeruginosae — 11,9 % (рис. 2).
При анализе возникновения ИВЛ-ассоци-ированных инфекций дыхательных путей в зависимости от сроков нахождения на ИВЛ нами
Streptococcu s spp.; 2,7%
Morganella ; 0,5%
S. aureus; 34,7%
Abaumanii; 4,6%
Morganella spp. Roteus Enterococcus spp. Streptococcus spp.
C&ndlda
Staphylococcus epidermidis Enterobacter spp. Escherichia coli Staphylococcus au reus Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii
0,2 0,2 0,7 1,1
1.4
1.5 1,9
Рис. 3. Этиологическая структура инфекций дыхательных путей, связанных с проведением искусственной вентиляции легких (в %)
Enterobacter ; .
2,5%
Рис. 2 Этиологическая расшифровка инфекций в области хирургического вмешательства
отмечено, что в 12,6 % они возникали у пациентов в первые 5 суток нахождения на ИВЛ, в 27 % при нахождении на ИВЛ в течение 5—10 суток и в 60,4 % при нахождении пациентов на ИВЛ более 10 суток. Таким образом, чем дольше пациент находится на ИВЛ, тем чаще у него возникает ИВЛ-ассоциированная ИДП.
При этиологической расшифровке ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей нами установлено, что бактериологическим методом обследован лишь 1 831 пациент из 1 951 (93,8 %). В 214 случаях (11,7 %) культура не выделена, в 1 459 (90,2 %) выделена монокультура, в 158 (9,8 %) случаях отмечена полиэтиологич-ность возбудителей. При этиологической расшифровке инфекций дыхательных путей значительная роль принадлежит грамотрицательным бактериям: A. baumanii — 535 случаев (30,1 %), Ps. aeruginosae — 472 случая (26,6 %); Klebsiella рneumonia — 328 случаев (18,4 %) Среди смешанной флоры встречались сочетания грамотрица-тельных бактерий: A. baumanii, Ps. aeruginosae и Klebs. рneumonia (рис. 3).
Среди инфекций кожи и подкожной клетчатки, связанных с проведением инъекций, большая часть зарегистрирована на 10-е сутки и позже после проведения инъекций 37 пациентов (38,9 %); на 5—10-е сутки после проведения инъекций у 35 пациентов (36,9 %); до 5 суток у 23 пациентов (24,2 %). В этиологической структуре более 50 % (52 человека) приходится на S. аureus.
При анализе внутриболь-ничных инфекций кровотока и 35 % мочевыделительной системы у пациентов хирургических стационаров нами установлено,
20
25
30
3,6
0
5
10
15
44
ЗНиСО СЕНТЯБРЬ №9 (2И)
что за изучаемый период ежегодно увеличивается количество зарегистрированных инфекций кровотока от 0 в 2004 г. до 48 случаев в 2012 г., мочевы-делительной системы от 0 в 2004 г. до 39 в 2012 г., что, на наш взгляд, отражает не столько реальное увеличение данной группы осложнений, сколько улучшение регистрации инфекций кровотока и мочевыделительной системы, что связано с активностью оперативного эпидемиологического наблюдения. Показатель инфекций кровотока за 9 лет составил от 0,4 на 1 000 катетеро/дней в 2005 г. до 1,1 в 2011 г. (средний показатель 0,8 на 1 000 катетеро/дней).
В зависимости от сроков развития осложнений после установки центральных катетеров, инфекции кровотока развивались у 62 пациентов (35,8 %) после нахождения катетера более 10 суток, у 61 пациента (35,3 %) после нахождения катетера в течение 5—10 суток и у 50 пациентов (28,9 %) после нахождения катетера до 5 суток.
При этиологической расшифровке инфекций кровотока нами установлено, что бактериологическим методом обследованы 171 пациент (98,8 %). Этиологического фактора не выявлено у 27 пациентов (15,8 %). Наиболее часто в этиологической структуре встречались Acinetobacter baumanii у 28 пациентов (16,4 %); Staphylococcus aureus у 27 пациентов (15,8 %); Enterococcus spp. у 24 пациентов (14,0 %).
Показатель инфекций мочевыделительной системы за 9 лет составил от 0,3 на 1 000 катетеро/ дней в 2005 г. до 3,8 в 2010 г. (средний показатель 2,8 на 1 000 катетеро/дней).
В зависимости от сроков развития после установки мочевых катетеров, инфекции мочевыде-лительной системы развивались у 58 пациентов (20,7 %) после нахождения катетера более 10 суток, у 115 пациентов (41,1 %) после нахождения катетера в течение 5—10 суток и у 107 пациентов (38,2 %) после нахождения катетера до 5 суток.
При этиологической расшифровке инфекций мочевыделительной системы нами установлено, что бактериологическим методом обследованы 277 пациентов (98,9 %). Этиологического фактора не выявлено у 16 пациентов (5,8 %). Наиболее часто в этиологической структуре встречались Е. coli — 34,7 %; Ps. aeruginosae — 23,1 %; Acinetobacter baumanii — 12,3 %.
Таким образом, проведя анализ инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов хирургических стационаров, можно сделать заключение, что данные инфекции являются многообразными как по формам, так и по этиологическим факторам, что требует дифференцированного подхода к разработке мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Учитывая значительные различия при регистрации инфекций, связанных с оказанием ме-
дицинской помощи, необходимо дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора в части проведения оперативного ^ эпидемиологического анализа и активного выяв- ^^ ления указанной группы осложнений.
Выводы. Инфекции, связанные с оказанием ^^ медицинской помощи, в хирургических стационарах являются многообразными по своей структуре (инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции дыхательных путей, кровотока, мочевыделительной системы, инфекции кожи и подкожной клетчатки, связанные с проведением инъекций).
В структуре ИСМП превалирующее место занимают инфекции в области хирургического вмешательства и инфекции дыхательных путей — 44,5 и 43,3 % соответственно.
В структуре инфекций в области хирургического вмешательства в зависимости от сроков возникновения после оперативного вмешательства отмечается тенденция к их возникновению на 10-е сутки и позже после проведения операции от 11,5 % в 2004 г. до 51,2 % в 2012 г.
При увеличении сроков нахождения пациента на ИВЛ увеличивается и частота возникновения ИВЛ-ассоциированных ИДП (от 12,6 % в первые 5 суток от начала проведения ИВЛ до 60,4 % при нахождении на ИВЛ более 10 суток).
Ежегодно увеличивается количество зарегистрированных инфекций кровотока и мочевыде-лительной системы от 0 в 2004 г. до 48 случаев в 2012 г., от 0 в 2004 г. до 39 в 2012 г. соответственно, что, на наш взгляд, связано с активностью оперативного эпидемиологического наблюдения.
При этиологической расшифровке ИСМП достаточно большая часть (от 5,8 % при инфекциях мочевыделительной системы до 19,7 % при инфекциях в области хирургического вмешательства) остается нерасшифрованной, что свидетельствует о дефектах забора биологического материала и не дает возможность проведения адекватной этиотропной терапии.
Учитывая многообразие ИСМП как по структуре, так и по этиологическим факторам необходимо проведение дифференцированного подхода к разработке мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6 ноября 2011 г.) http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/70000121/#ixzz310bdk4мv.
2. Покровский В.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики / В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, О.В. Ковалишена, В.Л. Стасенко, А.В. Тутельян, И.В Фельдблюм, В.В. Шкарин //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1: С. 4—7.
3. Брусина Е.Б. и др. Принципы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в крупной многопрофильной больнице. Инновационные технологии управления здравоохранением: международная научно-
