CC BY
151
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИД
Ятрогения как неизбежное явление в медицине XXI века. Часть II. Коммуникативно-деонтологические инициации в ятрогении
Антипов В.В., Антипова С.И.
Медицинский центр МТЗ, Минск, Беларусь_
Antipov V.V., Antipova S.I.
Medical Center of Minsk Tractor Plant, Minsk, Belarus
Iatrogenesis as an inevitable phenomenon in medicine of the XXI century. Part II.
Communicative-deontological initiation in iatrogenesis
Резюме. Представлены данные о морально-этических основах врачевания в историческом аспекте, принципы взаимоотношений врач - пациент, врач - врач - пациент, приведены примеры отношения к болезни и смерти в разных верованиях. Ключевые слова.: ятрогения, врачебная ошибка, больной, пациент, врач - пациент, умирание.
Медицинские новости. — 2017. — №6. — С. 54-62. Summary. Data on the moral and ethical principles of healing in the historical aspect, the principles of the doctor - patient relationship, the doctor -doctor - patient have been presented, examples of the relationship to illness and death in different beliefs have been given. Keywords: iatrogenesis, medical error, sick, patient, patient - doctor, dying. Meditsinskie novosti. - 2017. - N6. - P. 54-62.
У каждого врача есть свой рейтинг, которым он дорожит. Уважение к пациенту и ответственность за свои слова и действия - это основа доверительных взаимоотношений врач - пациент. Медицинская деонтология - комплекс этических норм, принципов, которыми руководствуются медработники, своего рода кодекс чести медиков. Можно привести примеры исторических моделей моральной медицины: «Не навреди»
- модель Гиппократа; «Делай добро» -модель Парацельса; «Соблюдение долга»
- деонтологическая модель; «Уважение прав и достоинства человека» - принципы биоэтики, «Информированное согласие». Врач всегда должен соблюдать принцип Гиппократа - свод этических и деонтоло-гических законов.
Вопросы биоэтики остаются предметом обсуждения. Участники Международного конгресса по биоэтике обсуждали, всегда ли следует полностью открывать больному тайну диагноза и прогноза. В США и ряде Европейских стран между врачом и больным нет тайн. Так требуют юристы. Такая особенность обусловлена спецификой общества, государственного устройства, обычаев, традиций, уклада жизни. Так, например, если пациент страдает неизлечимым, быстро прогрессирующим заболеванием, то за оставшийся период жизни он должен успеть привести в порядок свои материальные дела, оформить завещательно-распо-рядительные документы и т.д.
Несколько лет тому назад эксперты Всемирной организации здравоохранения
обсуждали, как уберечь больного от врача. Медицина становится все более агрессивной, более техничной. Может быть, потому, что природа человека не отличается гуманностью. Есть общие правила для врачей: ни одной лишней капли крови при обследовании пациентов; все манипуляции должны быть безболезненными; все медицинские вмешательства должны быть проведены без страха больного. Безусловно, важным для всей медицины являются конкретные меры защиты пациентов и совершенствование этических и деонтологических вопросов, тесно связанных с авторитетом врача и доверием к нему [1].
В клятве Гиппократа (460-377 г.г. до н. э.) сформулированы обязанности врача перед пациентом. Это врачебная клятва, выражающая основополагающие морально-этические принципы поведения врача. Клятва не потеряла актуальности, является эталоном построения многих этических документов [2]. В СССР врачи принимали «Присягу врача Советского Союза», на постсоветском пространстве в каждом государстве - свои законы. В нашей стране - Клятва врача Республики Беларусь (Закон Республики Беларусь «О здравоохранении») [3]. Женевская декларация (Международная клятва врачей) принята второй Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в сентябре 1948 года, дополнена 22-й Всемирной медицинской ассамблеей (Сидней, Австралия, август 1968 года) и 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983 года) [4].
В Клятве заложены нравственно-этические принципы деятельности врачевателя и звучат они следующим образом.
Вступая в медицинское сообщество, я добровольно решаю посвятить себя нормам гуманности и клянусь:
- На всю жизнь сохранить благодарность и уважение к своим учителям.
- Исполнять свой профессиональный долг по совести и с достоинством.
- Здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением.
- Уважать доверенные мне секреты даже после смерти моего пациента.
- Делать все, что в моих силах, для поддержания чести и благородных традиций медицинского сообщества.
- Коллеги будут мне братьями.
- Не позволить соображениям религиозного, национального, расового, партийно-политического и социального характера встать между мной и моим пациентом.
- Я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жизни с момента зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую своих медицинских знаний в ущерб нормам гуманности.
Я принимаю эти обязательства обдуманно, свободно и честно.
Интересна по своей сути Молитва врача Рамбама (Моисея Маймонида) (1135-1204 гг.), где изложен его нравственный императив: Помоги мне, Всевышний, в каждом человеке, который обратится ко мне за помощью, не видеть, богат он или
беден, а видеть только больного... [5]. В вопросах лечения М. Маймонид решительно отвергал лекарственную полипрагмазию. «...Все, чего можно достичь при лечении одним лекарством, не следует стремиться достичь сложным рецептом. И если нельзя обойтись без сложного лекарства, то следует ограничиться лишь необходимым... Главная задача врача - укрепить силы больного и помочь природе в ее целительной работе».
Клятва Гиппократа на самом деле совсем не принадлежит Гиппократу. После того, как Гиппократ умер в 377 г. до н. э., этой клятвы еще не было. Существовали «Наставления» Гиппократа, также потомкам достались различные варианты текстов «клятв». Гиппократ - древнегреческий врач, реформатор античной медицины, который придерживался в основном материалистических взглядов. Он заложил основы клинического наблюдения и учения о прогнозировании последствий заболевания, был известным хирургом своего времени, его считают родоначальником медицинской географии. Гиппократ сформулировал моральные нормы поведения врача, которые положены в основу текста врачебной клятвы - «Клятвы Гиппократа». На самом деле большая часть трудов Гиппократа представляет собой сборник достижений разных авторов, а выделить из них настоящего Гиппократа практически невозможно. Из 72 приписываемых Гиппократу трудов Гален признал настоящими только 11. «Клятва Гиппократа», или Врачебная заповедь, опубликована в 1848 году в Женеве.
«Клянусь Аполлоном-врачом, Аскле-пием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу
пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Чтобы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
В Древней Греции, жителем которой был и сам Гиппократ, основная масса врачей безбедно жила за счет гонораров, которые получала от пациентов. Хотя врачам не была далекой благотворительность. В своих «Наставлениях» Гиппократ советует своему ученику дифференцировано подходить к разным пациентам. «Ия советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, чтобы обращал внимание и на наличие денег у больного, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы». Главным принципом этики Гиппократа всегда считали принцип «Не навреди». Но придерживался ли ее сам Гиппократ? В отрывке «Врачебной заповеди», опубликованной в Женеве в 1848 году читаем: «Мое самое первое задание - восстановить и сберечь здоровье всех моих пациентов». Однако в первой версии «Клятвы Гиппократа» было продолжение этой фразы: «однако не всех, но только способных заплатить за свое выздоровление». В практике самого Гиппократа были два случая, когда он нарушил клятву. В 380 г. до н. э. у него начал лечение от отравления Акрахерсит. Оказывая больному неотложную помощь, Гиппократ поинтересовался у родственников, способны ли они заплатить за выздоровление больного. После отрицательного ответа, Гиппократ предложил «дать бедняге яда, чтобы тот долго не мучился», на что родственники согласились.
За 2 года до своей смерти Гиппократ начал лечить Цезаря Светонского, который страдал от высокого давления крови. Когда выяснилось, что Цезарь не в состоянии заплатить весь курс лечения травами, Гиппократ передал его родственникам,
не только не оказав медицинскую помощь, но и сообщив им неверный диагноз, мол, ничего страшного, больной просто страдает от мигрени. Обманутые родственники не обратились к другому врачу - вскоре воин умер в возрасте 54 лет.
А еще Гиппократ терпеть не мог конкуренции и считал, что чем меньше будет врачей, тем более высокими будут заработки. В «Клятве Гиппократа» читаем: «Наставления, устные уроки и все другое в обучении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанными обязанностями и клятвой медицинского закона, но никому другому». В некоторых древних версиях клятвы Гиппократа упоминается, что врач должен бесплатно помогать коллегам и их семьям и обязан не оказывать помощи бедным людям, чтобы все не потянулись к бесплатной медицине, не сломали врачебный бизнес [2].
Следует отметить, что взаимоотношения врача и пациента во все времена были проблемой неоднозначной и мало исследовалась. Влияние статуса пациента на поведение врачей - тема, которая в медицинской литературе почти не обсуждается. Немногочисленные исследования, проведенные российскими социологами (Институт социологии РАН РФ, Институт экономики здравоохранения, НИУ высшей школы экономики РФ) [6, 7]. Экономические аспекты проблемы переплетаются с социальными, позволяя анализировать происходящее как сложный социально-экономический феномен, в таком случае говорить о выраженном влиянии статуса пациента на процесс лечебной деятельности вряд ли целесообразно. К примеру, в работе Е. Александровой (2003), выполненной применительно к врачам-стоматологам, однозначно свидетельствуется: статус пациента может влиять на отношение врача к больному, но не может перестроить стратегии лечения. Отнесение к «VIP-пациенту», направленному к врачу по распоряжению начальства, определенно не несет статистически актуального значения [6].
Различные группы врачей демонстрируют различные этические установки и правила, которыми они руководствуются при взаимодействии с пациентами. Различия в представлениях - неизбежны, так как опираются на индивидуальный этический выбор. Даже врачи с устоявшейся нормой «равенства всех перед болезнью» признают, что они будут предпринимать особые усилия, чтобы помочь своему «непосредственному окружению» - пациенты-родственники, друзья, сами врачи и их знакомые и родственники. Также существует
осознанная ориентация на материальные и социальные различия между пациентами. Два типа поведения врачей по отношению к пациентам: первый тип - это нормативное поведение, опирающееся на утвердившиеся ценности, согласно которым все больные равны; второй - адаптивное поведение, осознанная ориентация на материальные и социальные различия, существующие между пациентами. Не замечать материальный статус пациента или получать выгоду? Врачи согласны пересматривать и адаптировать сложившиеся нормы к новым условиям социального расслоения. При рассмотрении социального статуса пациента врачи четко делят их на умных и образованных - с одной стороны, с другой, - отдельно выделяют начальников, которые не обязательно высокообразованны, но зато обладают капиталом и социальными связями.
Материальный и социальный статус имеет значение, но не в выборе чисто медицинских услуг. Скорее, это влияет на выбор парамедицинских услуг. Больной социально значимый - это не любой пациент. У такого есть возможности и связи: при удачном исходе может поблагодарить, при неудачном - куда-то достучаться, тогда неприятностей не оберешься. Платные и бесплатные пациенты - тоже коллизии государственной медицины. Тем не менее, вряд ли стоит думать, что медики - это однородная социальная группа по своим морально-этическим нормам. Тот факт, что набор этих норм достаточно вариативен, свидетельствует о том, что процесс трансляции норм корпоративной этики внутри врачебного сообщества системно не осуществляется, а носит достаточно стихийный характер. Хотя нельзя сказать и обратного, что корпоративная этика полностью потеряла свою регулирующую роль для врачей. Перепутье - есть реальное состояние, в котором одни придерживаются принятых консервативных представлений, другие пытаются выработать новые ориентиры, но не решаются транслировать их всему сообществу в целом.
В российском здравоохранении протекают процессы трансформации отношений между врачами и пациентами, и главными направлениями этих изменений выступают:
• усиление требовательности пациентов к врачам и рост напряженности в отношениях между ними;
• формирование новой модели отношений между врачом и пациентом -модели информированного согласия, которая означает совместное принятие решений [7].
Движущими силами увеличения требовательности пациентов и нарастания напряженности в их отношениях с врачами выступают:
• рост уровня образования и информированности граждан, обусловленный быстрым развитием информационных технологий и медицинских систем;
• снижение доверия граждан к медработникам;
• политика государства, перекладывающая на врачей ответственность за проблемы финансирования и организации оказания медицинской помощи;
• политика средств массовой информации, формирующая негативный образ врача в общественном мнении.
Рост напряженности, вызываемый нерешенными проблемами организации здравоохранения, стимулирует процесс эмоционального выгорания врачей. Если этот процесс не будет остановлен, то через несколько лет он начнет оказывать сильное негативное влияние на качество медицинской помощи. Эти изменения являются, по мнению авторов, индикаторами того, что отечественное здравоохранение переживает период трансформационного кризиса - исчерпания возможностей дальнейшего развития без изменения ряда основополагающих принципов его организации и установления нового разделения ответственности, в том числе экономической, между врачами, пациентами, государством - за состояние здоровья и проведение лечения.
Аналогичная ситуация отмечается и в Беларуси.
Что такое современная медицина? Новые дорогостоящие методы диагностики, которые пытаются, но не могут заменить думающего врача. Многочисленные способы лечения, даже не обещающие здоровья. Известный кардиолог лауреат Нобелевской премии Бернард Лаун делится своими выводами на основании 45 лет медицинской практики в лучших американских клиниках: «близость врача и пациента помогает лучше любых лекарств»; «врач видит в своем пациенте человека, а не толстый кошелек»; «пациент доверяет своему доктору» - вот, что на самом деле помогает преодолевать болезни [8].
В суете сует и темпе современной жизни мы забыли, что слово лечит. Общение с врачом уже должно приносить облегчение. Поэтому так важно искусство общения с пациентом, умение выслушать пациента, мудрость в проведении врачебных обходов в палатах клиники - все это психология врачевания. Клиповое мышление - феномен современности - несомненно,
может отразиться и на мышлении медиков в условиях большой перегруженности, особенно в поликлинических условиях. К сожалению, не все врачи умеют разговаривать с пациентами на доступном и понятном им языке.
Существуют особенности ведения неизлечимых людей: недавнее исследование, проведенное британскими учеными, показало, что пациенты, страдающие тяжелым неизлечимым заболеванием, имеют в два раза меньше шансов, если их терапией занимается врач-атеист, чем в случае общения с доктором, имеющим глубокие религиозные убеждения. Последние с меньшей вероятностью примут медицинское решение, способное каким-либо образом сократить жизнь их пациента, к примеру, решение отключить «некурабельного» больного от систем жизнеобеспечения [9]. Этический аспект смерти и умирания, искусство наставления умирающих в последние часы жизни... К сожалению, нас этому не учат.
Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным.
Принципы общения с умирающим человеком [10, 44]:
• будьте всегда готовы оказать помощь;
• проявляйте терпение;
• дайте возможность человеку выговориться, умейте активно слушать;
• произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны;
• спокойно относитесь к его гневу и недовольству;
• избегайте неуместного оптимизма.
Как сообщили ученые из Гарвардского
университета, умирают чаще больные, которых лечат пожилые врачи. Они хуже, чем молодые врачи, разбираются в современных медицинских технологиях и новых лекарственных средствах, как следствие, лечат пациентов менее эффективно, несмотря на свой богатый врачебный опыт [11].
Общение врач - пациент имеет свой оттенок, в случае если пациент - коллега, каждый доктор испытывал затруднение в общении с заболевшими коллегами, его родными и друзьями.
В.А. Кондурцев в статье «Как болеют, лечатся и умирают врачи» обобщил некоторые особенности общения с больными врачами, поскольку в литературе этому вопросу уделяется мало внимания [12]. Многолетний опыт работы с заболевшими врачами позволяет констатировать, что они мало отличаются от обычных людей.
Клиницисты знают, что достаточно часто врачи недооценивают появление начальных признаков болезней, не обращают внимания на них в течение длительного времени. Болезнь своеобразно меняет психику заболевшего врача. Автор показывает очень важные нюансы работы с заболевшим врачом. Желая помочь лечащему врачу, облегчить и ускорить работу по диагностике и лечению, уже во время сбора анамнеза такой пациент начинает говорить на профессиональном языке: вместо обычных жалоб он использует соответствующие медицинские термины (стенокардия, астма, перемежающая хромота, гломерулонефрит и др.) и нередко даже сообщает диагноз, который поставил сам себе. При этом, кроме возможной неверной оценки своих ощущений, заболевшие медицинские работники при использовании привычных медицинских терминов ослабляют бдительность врача. Разговор «на равных», «коллегиальное обсуждение случая» производит на некоторых заболевших врачей особо убедительное впечатление. Больной врач видит, что от него ничего не скрывают... Иногда именно таким путем удается убедить и успокоить больного, сформировать в нем желание терпеливо переносить диагностические и лечебные процедуры, желание точно выполнять все рекомендации и назначения.
В качестве примера можно привести несколько историй болезни врачей, которые иллюстрируют и подтверждают сказанное выше. Сергей Петрович Боткин (1832-1889) - известный терапевт, великолепный диагност. История болезни его поучительна в том отношении, что он, имея классическое течение ише-мической болезни сердца, повторные эпизоды инфаркта миокарда, тяжелую сердечную недостаточность, считал, что у него ведущей является желчнокаменная болезнь, печеночная колика и связанная с ними «функциональная болезнь сердца». В 50-летнем возрасте у него впервые развился приступ жесточайшей «грудной жабы». Через 4 года у него умер 5-летний сын Алексей. Переживания привели к возобновлению болевого синдрома в области сердца. После этого у Сергея Петровича развивается сердечная недостаточность, в связи с чем он даже лекции читал сидя. С огромной вероятностью можно считать, что он перенес повторный инфаркт миокарда. Несмотря на это, он на юге Франции лечится морскими купаниями, которые неизменно вызывали удушье, в Париже «лечится холодными душами»! На следующий год весной состояние
его ухудшается, возобновляются боли в сердце. И он едет для климатического лечения на острова Мраморного моря! После морских купаний следует обострение болезни, усиление одышки, нарастают отеки на ногах. В апреле 1889 года во время лекции у С.П. Боткина отмечается приступ сильнейших болей в области сердца, однако летом он уже лечится в Швейцарии «восхождениями в горы»! Состояние его не улучшается. Доктор С.П. Боткин в городах Франции принимает морские купания и климатическое лечение. Состояние больного остается тяжелым (его беспокоят приступы удушья, боли в сердце, ходит с трудом, не может спать лежа). Как-то взял фонендоскоп, послушал сердце и сказал: «Да, шумок довольно резкий». Этот шум в сердце мог быть результатом относительной недостаточности клапанного аппарата вследствие аневризмы сердца, инфаркта сосочковых мышц, расширения полостей сердца на фоне кардиосклероза. Может быть, это был шум трения перикарда при очередном инфаркте миокарда. В ноябре 1889 года С.П. Боткину для купирования болевого синдрома и удушья впервые введен морфин. В декабре к нему вызван английский хирург Лаусон Тэт для решения вопроса об операции по поводу ущемления камня в одном из желчных протоков. Хирургическое вмешательство было невозможно в связи с выраженной недостаточностью кровообращения, хотя сам Боткин на нем настаивал. Он считал, что после ликвидации камня «пройдет функциональная болезнь сердца». В конце декабря 1889 года С.П. Боткин умер. На вскрытии обнаружено: а) значительное жировое перерождение миокарда; б) выраженный атеросклероз коронарных артерий; в) выраженный стеноз коронарных артерий; г) множество свободно лежащих камней в желчном пузыре.
Другой пример, но суть та же. В марте 1887 года (в возрасте 37 лет) у А.П. Чехова «хлынула горлом кровь». По поводу туберкулеза легких его лечили в Москве в клинике А.А. Остроумова. На следующий год писатель переезжает в Ялту на постоянное место жительства. К 1901 году процесс в легких распространяется, лечение кумысом малоэффективно. В 1903 году (писателю 43 года) профессор А.А. Остроумов констатировал эмфизему легких, «дурное правое легкое и остатки плеврита». Он категорически запретил Антону Павловичу думать о поездке за границу, однако в июне 1904 года Чехов с женой решают ехать в Баденвейлер (юг Германии). Он говорит другу: «Завтра уезжаю. Прощайте. Еду умирать». Врачи
курорта только пожимали плечами, мол, зачем надо было ехать так далеко в таком состоянии? Антон Павлович понял эти намеки... Ночью со 2-го на 3-е июля он проснулся, велел позвать доктора Шве-рера. Врач приехал в два часа, впрыснул камфору, дал кислород. Чехов сказал врачу очень спокойно: «Ich sterbe» («Я умираю»). Повернулся к стене и затих. Было три часа ночи.
Своеобразно вел себя во время болезни известный кардиохирург академик Н.М. Амосов. Он всю жизнь вел очень активный образ жизни, постоянно тренировался. В 70 лет бегал по дорожкам территории кар-диохирургического центра. К этому времени у него стало повышаться систолическое артериальное давление до 200-220 мм рт. ст. при пульсе 34-44 удара в минуту. В связи с полной поперечной блокадой сердца 73-летнему ученому был вшит кардиостимулятор. Н.М. Амосов возобновляет физические нагрузки, доводит их до предельных. В 79 лет он чувствует, что немощь надвигается, тем не менее Николай Михайлович ежедневно делает зарядку (1000 движений, бегает трусцой по 2 км), затем увеличивает нагрузку - делает 3000 движений, в том числе с гантелями, доводя пульс до 140 ударов в минуту, пробегает по 5 км. В 82 года у него появляется одышка, стенокардия, прогрессирует аортальный порок. Профессор Кердер из Германии вшил ему искусственный клапан, наложил два аортокоронарных шунта. Н.М. Амосов вновь увеличивает физическую нагрузку (легкая зарядка, 1000 движений и т.д.). И так все 365 дней в году...
Приходится признать, что и в настоящее время многие, в том числе выдающиеся врачи не умеют, не хотят и не могут жить в соответствии с известными правилами, обеспечивающими «оптимальное функционирование собственного сердца» и других органов и систем! На античных храмах Асклепия было написано «Врачующий -исцелись сам!» Как кто считает, должен ли врач быть здоровым для того, чтобы знать, как помогать пациенту и иметь на это моральное право? Или же медик имеет право быть более больным, чем его пациент, как сапожник без сапог? Последнее, кстати, соответствует статистике, по которой врачи болеют чаще, больше и умирают, в среднем, раньше, чем представители других профессий.
Доктор медицины из Южной Калифорнии Кен Мюррей в статье «Как умирают врачи» приоткрывает некоторые врачебные тайны [13]. «Эту тему редко обсуждают, но врачи тоже умирают. И они умирают не так, как другие люди. Поразительно не то,
как много врачи лечатся перед смертью по сравнению с другими американцами, а то, насколько редко они обращаются к врачам, когда дело близится к концу. Врачи борются со смертью, когда речь идет об их пациентах, при этом у них самих очень спокойное отношение к собственной смерти. Они точно знают, что произойдет. Они знают, какие есть варианты. Они могут себе позволить любой вид лечения. Но они уходят тихо. Естественно, врачи не хотят умирать. Они хотят жить. В то же время, они знают достаточно о современной медицине, чтобы понимать границы возможностей науки. Они также знают достаточно о смерти, чтобы понимать, чего больше всего боятся люди - смерть в мучениях и одиночестве. Они говорят об этом со своими семьями. Врачи хотят быть уверены, что когда придет их час, никто не будет героически спасать их от смерти, ломая ребра в попытке оживить их непрямым массажем сердца (а это именно то, что происходит, когда это делают правильно). Практически все медработники хотя бы раз были свидетелями «тщетного лечения», когда не было никакой вероятности, что смертельно больному пациенту станет лучше от лечения самыми последними достижениями медицины. Пациенту «вспорют» живот, «навтыкают» в него трубок, подключат к аппаратам и отравят лекарствами. Именно это происходит в реанимации и стоит десятки тысяч долларов в сутки. За эти деньги люди покупают страдания, которые мы не причиним даже террористам. Я сбился со счета, сколько раз мои коллеги говорили мне примерно следующее: «Пообещай мне, что если ты увидишь меня в таком состоянии, ты меня убьешь». Они говорят это на полном серьезе. Некоторые медики носят кулоны с надписью «Не откачивать», чтобы врачи не делали им непрямой массаж сердца. Я даже видел одного человека, который сделал себе такую татуировку. Лечить людей, причиняя им страдания, мучительно. Врачей обучают собирать информацию, не показывая свои чувства, но между собой они говорят то, что переживают. «Как люди могут так истязать своих родных?», - вопрос, который преследует многих врачей. Я подозреваю, что вынужденное причинение страданий пациентам по желанию семей - одна из причин высокого процента алкоголизма и депрессии среди медработников по сравнению с другими профессиями. Для меня лично это была одной из причин, по которой последние десять лет я не практикую в стационаре. Не все врачи умеют разговаривать с пациентами на доступном и понятном
языке. Когда мне нужно было объяснять родственникам больного о различных вариантах лечения перед смертью, я как можно раньше рассказывал им только о тех возможностях, которые были разумны в данных обстоятельствах. Если родные предлагали нереалистичные варианты, я простым языком доносил до них все отрицательные последствия такого лечения. Если семья все же настаивала на лечении, которое я считал бессмысленным и становился вредным, предлагал перевести их в ведение другого врача или больницы. Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой - дать больному умереть с достоинством». Мы все хотим жить, а не существовать и лечение должно быть адекватным в любой ситуации и никакого героизма...
Смерть и умирание - извечный тревожный момент жизни человека. Так, Платон в трактате «Республика» писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой; не следует препятствовать смерти физически слабых, а скверные душой сами себя погубят. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет. Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (М-Ш вв. до н. э.) до римского философа Сенеки (I в. до н. э.-1 в. н. э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой - его моральный долг. Следует, впрочем, отметить, что Аристотель, а особенно пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело больных. Именно воззрения пифагорейцев нашли отражение в «Клятве» Гиппократа. Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, не исключая и вызванного страданиями. Страдания были переосмыслены как то, что человек должен принимать достойно, с мужеством. Перед лицом боли и смерти ранние христиане следовали завету Христа: «Не Моя воля, но Твоя да будет». Блаженный Августин ^^ в. н. э.) вслед за Аристотелем дегероизировал и осудил самоубийство, даже перед лицом нестерпимой боли, как проявление трусости, отвратительной и презренной слабости. Очень резко против самоубийства, включая эвтаназию тяжелобольных, выступал Фома Аквинский (1225-1274). Он считал его противоречащим естественному закону, благополучию общества, христиан-
ской традиции, нарушающим суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью. Эта позиция бескомпромиссного отвержения самоубийства и эвтаназии никем не оспаривалась вплоть до времен Возрождения и даже Просвещения. На первых порах ее придерживается и протестантское мировоззрение, хотя обосновывается она несколько иначе: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а, следовательно, только Бог и может судить самоубийцу. Позднее в протестантизме высказывается мысль о том, что в некоторых случаях самоубийство является результатом психической неуравновешенности [14].
Личный врач Далай-ламы буддийский монах Барри Керзин на лекции «Здоровье человека: в гармонии души и тела» показал основополагающий принцип буддийского здравоохранения: счастливые люди меньше болеют [15]. Если в западной медицине таблеткой лечение заканчивается, то в буддийской только начинается. По словам Барри Керзина, главное в ней - настрой больного, когда он принимает лекарство. Буддист при этом думает: «Я-то принял таблетку и теперь вылечусь. Мне будет хорошо, но было бы еще лучше, если бы и все остальные, у кого болит, тоже вылечились, и совсем было бы прекрасно, если бы ни у кого в мире вообще не болело». Такой позитивный настрой, не дающий зациклиться на собственных проблемах со здоровьем и недопускающий даже мысли о том, что таблетка не поможет, и есть гарантия выздоровления буддиста. Иными словами, известный древнеримский принцип «В здоровом теле - здоровый дух», из которого выросла западная медицина, буддисты переворачивают с ног на голову, или, с их точки зрения, с головы на ноги. Они считают, что лучшее лекарство от любой болезни - постоянное ощущение счастья и готовность поделиться им с окружающими. Но от таблеток, физиотерапии, хирургии и профилактики заболеваний путем вакцинации и укрепления иммунитета не отказываются, наоборот, пользуются всем этим точно так же, как все остальные, а, может быть, даже более осмысленно. Далай-лама не менее получаса в день уделяет занятиям на беговой дорожке. Буддийское «простирание» (аналог молитвы с земными поклонами и падением ниц в других мировых религиях), Барри Керзин считает полезной физзарядкой по утрам. Если в ней присутствует еще и духовная составляющая, то такая зарядка, разумеется, еще полезнее.
Болеют буддисты теми же болезнями, какими болеют адепты остальных религий и атеисты. Главное отличие - в понимании причины заболевания. А причина любой болезни для буддиста - его карма. Карме, с позиций нашего мировоззрения, трудно подобрать один синоним. Поэтому Барри Керзин уточнил, что в данном случае «карма» - это отдаленные последствия прошлых поступков человека. Если поступки были плохие, недобрые, то человек обречен заболеть. Чем именно - не так важно, карма - не диагноз, а расплата за дефицит добра к окружающим, причем не только к людям, а всем живым существам. Из этого, правда, логически вытекает неудобный для буддизма вопрос. Почему болеют и умирают даже самые последовательные буддисты, включая Далай-лам и даже буддийских богов? Вопрос, с точки зрения буддизма, нелепый. Ведь буддисты проживают не одну жизнь, а непрерывно путешествуют из одной жизни в другую. Вероятно, одной жизни не хватает, поясняет Барри Керзин, чтобы погасить все долги, накопившиеся в предыдущих жизнях.
Смерть буддиста приходит в восемь этапов. Первые четыре из них, по словам личного врача Далай-ламы, хорошо известны западной медицине. На первом этапе слабеют мышцы и кости. На втором «высыхают» соки - кровь, лимфа, гормоны, другие биологические жидкости. На третьем - слабеет «огонь», организм холодеет. На четвертом, заключительном, останавливается движение - сердца, легких, других органов. В этот момент западные врачи диагностируют наступление клинической смерти. С точки зрения нашей медицины, возврат к жизни еще возможен в течение нескольких минут, иногда десятков минут. А с точки зрения буддистов, наступают последние четыре этапа умирания - они сложны для понимания непосвященных. На самом последнем восьмом этапе опытный йог может задержаться на дни, недели и даже месяцы. Фактически он труп, но тления не происходит, а вокруг него даже появляется аура, при ощущении которой окружающим становится хорошо. Но для обычных буддистов, не владеющих этой техникой, на умирание отводится максимум 72 часа, не больше. Кстати, лично прочувствовать смерть по-буддийски легко. В восьмой финальный ее этап происходят те же процессы, когда человек зевает или чихает. В организме после этого наступает блаженство. Если вдуматься, то от души чихнуть или зевнуть - действительно блаженство.
Главный принцип буддийской медицины - позитивный настрой больного - западная медицина бессознательно использует давно в разных школах психотерапии. Но особенно интенсивно исследования этого феномена идут только последние полвека. Сам Барри Керзин в 2011 году был приглашен немецким научным обществом Макса Планка в качестве консультанта таких исследований и лично принимает участие в экспериментах по поиску материального носителя буддийского здоровья. Пока, по словам ученого буддиста Б. Керзина, удалось показать, что положительный настрой человека укрепляет его иммунную систему и, соответственно, сопротивляемость организма болезням. Но это давно известно и без буддизма. От счастья пока никто не умер, а от злости, тоски и прочих отрицательных эмоций люди точно умирают раньше времени.
Некоторые надежды личный врач Далай-ламы возлагает на эпигенетику, науку, изучающую, что происходит не в самих генах, а вокруг них. Якобы настроение человека влияет на скорость синтеза белков генами. Но пока это уровень даже не теории, а лишь гипотезы. Предметом же особой научной гордости Б. Керзина является открытие периодов необычно большого по амплитуде гамма-ритма на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) буддистов, находящихся в состоянии медитации. Правда, аналогичное явление наблюдается у эпилептиков в момент припадка и очень похожее - у шизофреников в моменты обострения болезни. Но личного врача Далай-ламы это не смущает. «Эпилептики потом ничего не помнят, а медитирующий помнит все», - возражает Б. Керзин и добавляет, что такие же гамма-всплески фиксировались на ЭЭГ мышей в момент их смерти.
Б. Керзин сам - хронически больной легочник, и за несколько часов до лекции ему отсасывали жидкость из легких. «Я не мог не прийти, вы же меня ждали», -просто, без рисовки сказал он. Операция дренажа легких, если кто знает, довольно неприятная, утомительная и болезненная процедура. Но по виду Барри Керзина этого нельзя было сказать. Выглядел он прекрасно, даже свежее, пожалуй, многих молодых слушателей в аудитории. Одно это заставляет задуматься о терапевтической эффективности буддийского принципа доброты к окружающим. Но если бы все было так просто. Словно прочитав мысли аудитории, врач Далай-ламы совсем по другому поводу объяснил на примере, что такое настоящая буддийская доброта. Если кто-то вас оскорбил - вам
обидно, вы в ярости. Но если вы подумаете, объяснял Барри Керзин, то поймете, что вас оскорбил не человек, а его слова. То есть виноваты слова, а не человек. Мстить словам глупо. Когда вы это поймете, вам станет смешно. Вы рассмеетесь. Появилось и с каждым его словом крепло ощущение, что такая, казалось, простая и легкая буддийская терапия безвозвратно уплывает в недоступную для нас даль. С первого раза это трудно. Очень трудно испытывать доброту к человеку, бьющему вас по голове бейсбольной битой, даже если это ваша карма. Для этого и впрямь надо быть очень просветленным буддистом.
Прогресс медицины и биологии, широкое внедрение в медицинскую практику новейших технологий вызвало появление большого числа морально-этических и правовых проблем, решить которые в рамках традиционной медицинской этики сложно или невозможно (например, проблема суррогатного материнства, трансплантации, искусственного оплодотворения и т.д.). Это и обусловило формирование биоэтики как новой научной дисциплины. Термин «биоэтика» введен американским биологом Ван Ренселлером Поттером, опубликовавшим в 1969 году книгу «Биоэтика - мост в будущее», в которой он обозначил биоэтику как соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Страссбургский симпозиум по биоэтике (1990 г.) предложил следующее определение: «Биоэтика есть комплексная область знаний, изучающая моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии». Международная ассоциация биоэтиков, созданная в 1991 году, дает следующее определение: «Биоэтика - это учение о социальных, правовых и этических последствиях, связанных с применением новых биомедицинских технологий». Во многих странах как синоним термина «биоэтика» применяется термин «биомедицинская этика». Другой причиной развития биоэтики является развитие и утверждение идей об индивидуальных правах и свободах (что привело к новому осмыслению прав пациента: пациент имеет право на участие в принятии решения относительно обследования, лечения и т.д., пациент должен иметь право на информацию и выбор метода медицинского вмешательства -принцип информированного согласия). В основе всех прав больного лежит принцип автономии, то есть независимость больного от врача и свобода принимать любое решение о своем здоровье [16].
Правовые аспекты ятрогений: формирование ятрогений связаны с необходимостью деликта - возмещения нанесенного вреда здоровью человека в результате медицинского вмешательства. Заболевание или смерть пациента, спровоцированные некомпетентностью, профессиональным невежеством медицинских работников то же должны относиться к ятрогенной патологии. В этом случае речь должна идти не только об экономических санкциях, но и об уголовной ответственности [17, 18]. С точки зрения медико-страховой оценки, предлагается все ятрогенные ситуации классифицировать как несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка [19].
Экспертная и правоприменительная практика медицинских критериев вреда здоровью при ятрогении, злоупотреблениях и умышленном причинении вреда здоровью медицинским работником - эти вопросы лежат в правовом поле, обсуждаются в юридической и медицинской литературе, четко оговорены в правовых нормативных актах, например, Уголовном кодексе Республики Беларусь [20-31].
Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятро-гении, предложенная Ю.Д. Сергеевым и соавт. (2001). В ней авторы разделили ятрогенную патологию по следующему принципу [32].
1. Виновный риск - ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.
2. Естественный риск:
- влекущие гражданскую ответственность;
- не влекущие ответственность.
Особое место в историческом ракурсе
медицины занимает проблема злоупотреблений и врачебных ошибок в психиатрии. Злоупотребления в психиатрии - использование этой клинической дисциплины, положения и полномочий врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений во зло, во вред пациенту либо его близким. Врачебные ошибки, как и злоупотребления, тоже могут причинить существенный вред психически больным и даже здоровым гражданам. Кроме сознательных злоупотреблений, в психиатрии также имеют место и субъективные врачебные ошибки, обусловленные различными причинами: недостатком опыта и компетентности; влиянием психиатрического «мейнстрима» (включая взгляды влиятельных психиатрических школ); общепринятой ошибочной практикой
локальных медицинских учреждений и прочее [33]. Неверная постановка диагнозов - диагностика в психиатрии по самой своей сути носит в значительной мере субъективный характер, что обусловливает нередко встречающиеся случаи постановки диагнозов «с перехлестом» [34].
В частности, гипердиагностика представляет собой ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни (или ее осложнений), которая на самом деле отсутствует либо выражена слабее, чем указано во врачебном заключении.
Использование психиатрии и злоупотребление ей в политических целях, карательная психиатрия - это злоупотребление психиатрическим диагнозом, лечением и содержанием в изоляции в целях ограничения фундаментальных прав человека для определенных лиц или групп в обществе. Такое определение сформулировано всемирной некоммерческой организацией «Глобальная инициатива в психиатрии», с 1980 года координирующей кампанию против использования психиатрии в политических целях, способствующей гуманизации способов лечения в психиатрии в странах постсоветского пространства и других государствах [35, 36].
Общепризнанным является тот факт, что в 1960-1980-е годы в Московской школе советской психиатрии получила распространение гипердиагностика шизофрении. Диагностические критерии вялотекущей шизофрении, принятые А.В. Снежневским и его последователями, были значительно расширены по сравнению с критериями шизофрении, принятыми на Западе; диагноз «вялотекущая шизофрения» нашел применение в практике репрессивной психиатрии в СССР. Кроме вялотекущей шизофрении, для объявления диссидентов душевнобольными также использовался диагноз «сутяжно-паранойяльное развитие личности».
Госпитализация в недобровольном порядке в психиатрический стационар без достаточных оснований является грубейшим нарушением прав граждан, сопоставимым с незаконным лишением свободы, а также недобровольное освидетельствование без достаточных оснований, признание недееспособности, невменяемости, применение психотропных средств не по показаниям, присвоение имущества пациентов, унижающие условия пребывания в закрытых учреждениях, неоправданное лишение тех или иных прав [37].
Приведено 165 использованных источников, начиная с 1971 года, когда советский диссидент Владимир Буковский
отправил сборник документов об имеющихся политических злоупотреблениях во Всемирную психиатрическую ассоциацию (ВПА) с просьбой рассмотреть их, до настоящего дня, когда вопрос о политических злоупотреблениях психиатрией все еще актуален. Советский Союз, конечно, не единственная страна, в которой происходили такого рода злоупотребления. Вялотекущая шизофрения расширила рамки диагноза, поскольку, согласно А.В. Снеж-невскому, такие пациенты были в состоянии функционировать почти нормально в социальном смысле. Их симптомы могли напоминать симптомы невроза или квалифицироваться как параноидальные. Пациент с параноидальными симптомами сохранял некоторое представление о своем состоянии, но преувеличивал свою значимость и мог высказывать грандиозные идеи реформирования общества. Сотни людей с таким диагнозом были госпитализированы в Советском Союзе, поскольку «они распространяли свои патологические реформистские идеи в массах» [40].
В 1836 году император Николай I, прочитав первое «Философическое письмо» П.Я. Чаадаева, объявил автора «сумасшедшим», на основании чего к философу были применены меры «медико-полицейского надзора» - в течение года его ежедневно навещали врачи. Только «по особой милости царя» П.Я. Чаадаев не был посажен в сумасшедший дом. В XX веке германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизации и эвтаназии. Массовая форсированная стерилизация психически больных проводилась в фашистской Германии в 1936-1939 годах, а в 1939-1941 годах в заведениях, переоборудованных из больниц, десяткам тысяч человек после «критической оценки» их состояния и болезни даровалась «мягкая смерть». Следует подчеркнуть, что приказ Гитлера, инициировавший акции эвтаназии, фактически положил начало практике массовых убийств всех неугодных нацистскому режиму. В 60-80-х годах в Румынии, во время правления Чаушеску, важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Проблема профессиональной независимости врача имеет как морально-этическое, так и социальное (в том числе правовое) измерение. В известной «Лиссабонской декларации о правах пациента» (1981 г.), в частности, говорится: «Пациент имеет право получать помощь врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных
медицинских и этических решениях». В 1986 году ВМА принимает «Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача», где прямо говорится: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача». В «Гавайской декларации» ВПА этот вопрос тоже занимает важное место: «Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным знаниям или этическим принципам, то психиатр должен отказаться от сотрудничества». В российском «Кодексе профессиональной этики психиатра» четко формулируется: «Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него - требовать юридической и общественной защиты» [41].
Издание «Карательная психиатрия» под общей редакцией А.Е. Тараса (2005) нами не найдено в Интернете. Судя по рецензии, в первой части помещены работы, дающие общую характеристику карательной психиатрии, раскрывающие ее «принципы» и методы [42]. Вторая часть - автобиографический рассказ человека, на себе испытавшего все «прелести» этой «отрасли изощренного подавления личности». Третья - содержит практические советы тем людям, которых врачи из корыстных соображений пытаются представить психически больными. В СССР в 1985 году начался процесс демократизации государственных и общественных отношений, сопровождающихся разоблачением и осуждением бесчисленных преступлений, совершенных режимом, признанием международных правовых норм по правам человека. В 1988 году пришлось передать в ведение Минздрава СССР 16 психиатрических больниц специального типа МВД СССР, а пять из них вообще ликвидировать. Также пришлось снять с психиатрического учета 776 тысяч пациентов! Из Уголовного кодекса РСФСР изъяли статьи 70 и 190, по которым антисоветская пропаганда и клевета на советский строй рассматривались как социально опасная деятельность. Наконец, Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 года было принято имевшее силу закона «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи».
Диссидент В. Буковский и врач С. Глуз-ман подготовили в самиздате «Пособие по психиатрии для инакомыслящих» [43]. Работа рассчитана и на случай показаний свидетеля на следствии, поведения в психиатрической больнице, противодействии широкой практике эскульпации инакомыслящих (под «экскульпацией» подразумевают невменяемость, изъятие из числа субъектов преступления психически больных лиц, не способных в силу своего психического состояния действовать виновно). Проблема советской психиатрии освещена довольно широко. Приведенный каталог статей по политической психиатрии содержит 105 источников [44-46].
В 2013 году организации, входящие в Международную платформу «Гражданская солидарность», указали на несколько новых случаев политического использования психиатрии на постсоветском пространстве. В совместном заявлении (подписи под которым поставили 26 организаций, в том числе Московская Хельсинкская группа, Ассоциация украинских мониторов соблюдения прав человека в деятельности правоохранительных органов, Грузинская Ассоциация молодых юристов, Международное партнерство по правам человека (Бельгия), Норвежский Хельсинкский комитет и др.) указывались случаи помещения на принудительное лечение активистов в Украине, Казахстане, России [37].
В заключении Департамента политики Подкомитета Европейского Парламента «Психиатрия как средство репрессий в постсоветских странах» 2013 года [47] отмечено, что тревожным фактом является то, что, спустя двадцать лет после распада СССР, в области охраны психического здоровья продолжают существовать советские взгляды и подходы, а также то, что во многих частях бывшего СССР (в частности в Российской Федерации и в большинстве среднеазиатских республик) произошли очень незначительные изменения в плане терапевтических подходов, соблюдения прав человека, медицинской этики и вообще в представлении услуг по охране психического здоровья.
В историческом ракурсе гуманистические идеи адекватности к психически больным были заложены в Статуте Великого княжества Литовского 1588 года, где содержится соответствующая статья, созданная за два века до составления Кодекса Наполеона 1810 года: «Хто можа быть свабодны ад пакарання за забойства, i абшаленых». Доктор Огт^ очень верно заметил, что «по интересу, проявляемому к психическому состоянию правонаруши-
теля, можно судить о цивилизованности страны». Нужно во всех отношениях очень развитое общество, чтобы начать отделять преступления от общественно опасных деяний, совершенных лицами с психическими расстройствами [46].
С учетом особенностей современной эпохи (темп жизни, бурное развитие наук, техники, активное внедрение достижений в практику) увеличивается общая «агрессивность» медицины. Лекарственные воздействия и диагностические методы обследования могут стать более опасными для пациента, нежели сама болезнь, то есть увеличивается опасность причинения невольного вреда больному. Исходя из определения Карла Маркса, что болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь, и из приоритета качества жизни, в идеале обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.
Все же важно понимать, что ятрогения (ятрогенные синдромы, заболевания, осложнения) - понятие медицинское, врачебная ошибка как и нанесение вреда больному - понятие больше правовое. Давать же правовую оценку выявленным ятрогениям - прерогатива юристов. В связи с этим необходимо более широкое толкование термина «ятрогения» - не только как медицинского деликта, а всех медицинских манипуляций, в ходе которых, даже при правильно проведенном лечении, могут развиться ятрогении.
Наладить учет ятрогенных синдромов возможно при включении некоторых рубрик в ведомственные статистические отчеты о случаях заболеваний и случаях смерти населения, а также проведением анализа данных патологоанатомического бюро (система Минздрава) и бюро судебно-медицинских экспертиз (система Прокуратуры) с ознакомлением практикующей медицинской общественности. Повысить рейтинг таких анализов могло бы привлечение специалистов кафедр судебной медицины медицинских университетов и медиков кафедр криминалистики юридических факультетов университетов и вузов, подведомственных правоохранительным органам. Такие данные - одна из форм учебы (на ошибках, случайностях, невнимании и др.) и повышения квалификации в процессе врачевания и системы «не навреди».
Важнейшей задачей медицины XXI века является ограничение распространения пандемии медицинского ятрогенного вреда. Трудно что-либо добавить к словам Гиппократа, выдержавшим испытание временем и не потерявшим своего значения и сегодня: «Жизнь коротка, путь искусства
долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания».
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. http://www.russianscientist.org/files/archive/Medicina/ 2007_Rabkin_1.pdf.
2. http://krasgmu.net/publ/kljatva_gippokrata_tekst/2-1-0-590.
3. http://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_obsch_zdorov/ v2.pdf.
4. http://www.siniorita.ru/doc_4.htm.
5. http://www.mif-ua.com/archive/article/3478.
6. Чирикова А.Е. // Мир России. - 2012. - №6.
7. Чирикова А.Е., Шишкин С.В. // Мир России. -2014. - №2. - С.154-181.
8. Лаун Б. Дети Гиппократа XXI века: дела сердечные / Пер. с англ. - М., 2010.
9. http://onarkoze.ru/novosti/91-religija-vrachej-v-lechenii -bolnyh.html.
10. Введенская С. Наука и искусство облегчения страдания больного в последние дни жизни // http:// www. lvrach.ru/2012/08/15435512/Е.
11. http://www.isra.com/news/45254
12. Кондурцев В.А. «Как болеют, лечатся и умирают врачи» // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2006. - №1. - С.30-37.
13. Как умирают врачи // http://health.ej.by/ health/2015/03/16/kak-umirayut-vrachi.html.
14. http://window.edu.ru/resource/442/42442/files/gl10.pdf.
15. http://yogasecrets.ru/novosti/kak-vilechitsya-po-buddiyski-retsepti-ot-lichnogo-vracha-dalay-lami.
16. http://medlec.org/lek-89703.html.
17. http://www.allbest.ru.
18. http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle &artid=3533.
19. http://doctorspb. ru/articles.php?article_id=2761.
20. Клевно В.А. Медицинские критерии вреда здоровью. Экспертная и правоприменительная практика: Монография. - М., 2012.
21. Клевно В.А, Симонова И.С. // Теория и практика судебной экспертизы. - 2013. - №3. - С.34-43.
22. Поздеев А.Р. Судебно-медицинский анализ кли-нико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальный период: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2008. - 41 с.
23. Панфиленко О.А. Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских комиссионных экспертиз): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 26 с.
24. Кухарьков Ю.В., Неборак В.Н. // Законность и правопорядок. Правовой научно-практический журнал. - 2010. - №4. - С.44-49.
25. http://www.forens-med.ru/book.php?id=1832.
26. Федченко Т.М, Дмитриева О.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - 2001. - №4. - С.80-84.
27. Авдеев А.И., Козлов С.В. Ятрогенная патология (судебно-медицинский взгляд) // http://journal.forens-lit.ru/node/102
28. Ятрогения в системе норм уголовного права // http://www.worklib.ru/laws/ml02/pages/10016876.php.
29. Расследование ятрогенных преступлений // http://www.diplomer.ru/shop/pravo/rassledovanie-yatrogennyh-prestuplenij.
30. Гулякевич Д.Л. Уголовно-правовая охрана здоровья человека. Преступления против здоровья // http://www.e-edu.by/main/departments/law/staff/ gulyakevich/ publications/7.pdf.
31. Международное медицинское право, всемирные нормы биоэтики. ВОЗ. Безопасность пациентов (Доклад секретариата) // http://www.med-practic.com/ rus/608/2019/article.more.html.
32. Уголовный кодекс Республики Беларусь // http:// www.newsby.org/documents/kodeks/kod21/page4.htm.
33. http://otherreferats.allbest.ru/medicine/002911570.htmL
34. Злоупотребления и врачебные ошибки в психиатрии // http://ru-wiki.ru/wiki/Злоупотребления_и_вра-чебные_ошибки_в_психиатрии.
35. Суатбаев Н.Р. Психиатрия социальная или ма-нипулятивная? // Независимый психиатрический журнал. - 2006. - №2.
36. Van Voren R. // Schizophrenia Bulletin. - Vol.36, N1. - P.33-35.
37. «Глобальная инициатива в психиатрии» // Психи-атрия.ру.
38. https://ru.wikipedia.org/wiki.
39. Роберт ванн Ворен // Журнал «Вестник ассоциации психиатров Украины». - 2013. - №2. http://www. mif-ua.com/archive/article/36250.
40. Этические проблемы оказания психиатрической помощи // http://window.edu.ru/resource/442/42442/ files/gl12.pdf.
41. Рецензия на книгу «Карательная психиатрия» / Под общ. ред. А.Е. Тараса. - Минск, 2005. - 608 с. // http://www.psychiatry.ua/articles/paper227.htm.
42. Буковский В., Глузман С. Пособие по психиатрии для инакомыслящих // http://tribunanaroda.info/ content/view/2918.
43. Использование психиатрии в политических целях // http://otrasli-prava.pochtivse.ru/a_otrasli-prava&karatelnaya-psihiatriya&4.htm.
44. Использование психиатрии в политических целях в Белоруссии // http://npar.ru/journal/2007/2/ belorussia.htm.
45. Независимый психиатрический журнал. - 2007. - №2.
46. Психиатрия как средство репрессий // Европейский Парламент Генеральное Управление по внешней политике. Департамент политики. Психиатрия как средство репрессий в постсоветских странах. Подкомитет Европейского парламента. 2013 г. // gip-global.org>...russian-version-ep-report-3.pdf.
47. Дукорский В. Кодификация передовых судебно-психиатрических идей в Статуте Великого Княжества Литовского 1588 года // Законность и правопорядок. - 2015. -№3. - С.64-66.
Поступила 17.02.2016 г.
Проект «Санаторно-курортное лечение и оздоровление в Беларуси» В последнее время система санаторно-курортного лечения и оздоровления претерпевает существенные изменения. Традиционные санаторно-курортные организации перестают быть местом лечения и отдыха только больных и лиц преклонного возраста. Сегодня здравницы Беларуси это - современные многофункциональные оздоровительные центры, в которых для лечения и профилактики заболеваний используются, главным образом, природные лечебные факторы (климат, минеральные воды, лечебные грязи) в сочетании с инновационными технологиями курортной медицины, правильным питанием и соблюдением режима дня. Природа Беларуси и ее природные лечебные ресурсы - весьма разнообразны и благоприятствуют широкому развитию курортного дела. Сеть санаторно-курортных и оздоровительных организаций республики представлена 316 организациями, которые могут ежегодно оздоравливать около 1,5 миллиона человек. Журнал «Медицинские новости» запускает новый рейтинговый проект «Санаторно-курортное лечение и оздоровление в Беларуси», в рамках которого ведущие белорусские санатории могут рассказать о современных возможностях реабилитации. В июньском номере издания санатории «Юность», «Ружанский», «Брестагроздравница», «Радон» и «Белорусочка» в числе первых расскажут о своих уникальных методиках оздоровления. В специальной рубрике в июньском номере журнала «Медицинские новости» будут опубликованы материалы, посвященные вопросам медицины антистарения в санаториях Беларуси и медицинским аспектам СПА. В статье Ю.П. Полянского отдельное внимание уделено вопросам стандарта качества, которые предъявляет Европейская ассоциация курортов ESPA, что, несомненно, представляет интерес как для представителей санаторно-курортных организаций, так и для потребителей услуг. Капля Марина Николаевна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: redakcia1995@mail.ru, моб.: (+375 29) 69 59 419
