CC BY
115
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
4. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.: Медгиз, 2003.
Serov V.N., Markin S.A. Kriticheskiye sostoyaniya v akusherstve. M.: Medgiz,
2003.
5. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме. М.: Медицина, 1994.
Gembitskiy Ye. V, Klyachkin L. M, Kirillov M. M. Patologiya vnutrennikh organov pri travme. M.: Meditsina, 1994.
6. Бессекеев А. А. Дислипидемия и ее коррекция у больных с тяжелой механической травмой: дисс. ... канд. мед. наук. Москва. 2006.
Bessekeyev A A Dislipidemiya i yeye korrektsiya u bol'nykh s tyazheloy mekhanicheskoy travmoy: diss.... kand. med. nauk Moskva. 2006.
7. Мороз В.В., Бессекеев А.А., Молчанова Л.В., Щербакова Л.Н. Особенности изменений некоторых показателей липидного обмена у больных с тяжелой механической травмой. Анестезиология и реаниматология. 2003. № 6. С. 4-7.
Moroz V.V., Bessekeyev A.A., Molchanova L.V., Shcherbakova L.N. Osobennosti izmeneniy nekotorykh pokazateley lipidnogo obmena u bol'nykh s tyazheloy mekhanicheskoy travmoy. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2003. № 6. S. 4-7.
8. Gleissner C.A., Leitinger N., Ley K. Effects of native and modified low-density lipoproteins on monocyte recruitment in atherosclerosis. Hypertension. 2007 Aug. № 50 (2). P. 276-283.
9. Lu Q., Xu D.Z., Davidson M.T., Haskö G., Deitch E.A.Hemorrhagic shock induces endothelial cell apoptosis, which is mediated by factors contained in mesenteric lymph. Crit Care Med. 2004. Dec. № 32 (12). P. 2464-2470.
10. Susin S.A., Daugas E., Ravagnan L. et al. Two distinct pathways leading to nuclear apoptosis. J Exp Med. 2000. Aug 21. № 192 (4).
УДК 618.2:616-002.5
взаимовлияние туберкулеза и беременности:
есть ли возможность преодолеть негативные тенденции?
А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Г.А. Валеева,
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет»
Мордык Анна Владимировна - e-mail: amordik@mail.ru
Для определения табетики ведения пациенток с туберкулезом и беременностью проведен анализ их взаимовлияния в исследовании у 118 беременных, у половины при сочетании с туберкулезом. Статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза» № гос. регистрации 115042210032, 2015 г. Установлено негативное влияние беременности на течение туберкулеза, проявляющееся в его прогрессировании (55,9%) вплоть до летального исхода (5,1%). При этом ограниченный туберкулез при наличии специфической терапии (32,2%) закончился излечением. Высокая частота осложнений во всех триместрах беременности сочеталась с 52,5% нормальных родов и 50,8% благоприятных перинатальных исходов. Следовательно, при адекватной специфической терапии и тактике ведения беременности у больных туберкулезом можно добиться сохранения здоровья женщины и новорожденного.
Ключевые слова: туберкулез и беременность, осложнения беременности, осложнения
в родах, перинатальный исход, лечение туберкулеза.
To determine the tactics of patients with tuberculosis and pregnancy analyzed their interaction in the study, 118 pregnant women at the half when combined with tuberculosis. This article was prepared within the framework of the grant RHF «Social aspects of interaction issues of reproductive health and tuberculosis» № state. Registration 115042210032, 2015. Established the negative impact of pregnancy on tuberculosis, which manifests itself in its progression (55,9%) or death (5,1%). At the same time, limited TB in the presence of specific therapy (32,2%) resulted in a cure. The high rate of complications in all trimesters of pregnancy combined with 52,5% of normal births and 50,8% favorable perinatal outcomes. Therefore, with adequate specific therapy and tactics of pregnancy in patients with tuberculosis can be achieved saving women's health and neonatal patient.
Key words: tuberculosis and pregnancy, complications of pregnancy, complications during childbirth,
perinatal outcome, the treatment of tuberculosis.
Начало XXI века можно было охарактеризовать сохраняющимся наличием национальной и международной проблемы, которой является туберкулез [1, 2, 3, 4]. Несмотря на активные санитарно-эпидемиологические, профилактические и лечебные мероприятия, мы вступили в третье тысячелетие с непобежденным заболеванием [4, 5]. Однако в последние годы на территории Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза [6, 7, 8, 9]. Известно, что данным заболеванием преимущественно поражается мужское население [8, 9, 10]. Но по современным данным отмечен рост туберкулеза легочной
локализации среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и в период гестации [1, 11, 8, 12].
Туберкулез и беременность представляют одну из важнейших проблем современной фтизиатрии [4, 13], особенно при сохранении довольно высокой распространенности заболевания на территории России, со значительно более высоким уровнем на территории отдельных регионов Сибири [3, 5, 8, 13].
В большинстве случаев беременность женщинам, больным туберкулезом, противопоказана, однако многие больные, иногда с риском для жизни, решаются на данный шаг [7]. Данная тема не утратила свою актуальность и
Al
ЭдУД
занимает по своей значимости одно из ведущих мест во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [2, 3, 4, 11]. Хотелось бы иметь четкие представления, всегда ли наступление беременности и желание ее выносить неблагоприятно для женщины? Еще большая проблема - выявление туберкулеза на фоне беременности, когда женщина отказывается от прерывания или оно невозможно в связи с большим весом плода и сроком беременности. Врачам-фтизиатрам и гинекологам необходимо четкое руководство к действию и знание тактики ведения подобных пациенток, позволяющие сохранить здоровье женщины, излечить туберкулез и улучшить перинатальный исход.
Цель исследования: определение тактики ведения пациенток с туберкулезом и беременностью на основе анализа их взаимовлияния.
Материал и методы
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ), выполнено на кафедрах акушерства и гинекологии ПДО, фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМУ.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и историй родов у 59 беременных с активным туберкулезом легких. В основную группу вошли все беременные женщины с признаками активного туберкулеза за период с 2008 по 2013 год, истории которых набирались из архива двух стационаров, КУЗОО КПТД № 4 и КУЗОО КПТД, где они находились на стационарном лечении во время беременности и в послеродовом периоде. Женщины были разделены на две группы в зависимости от времени выявления туберкулеза: 25 пациенток с выявленным активным туберкулезом легких во время беременности; 34 женщины с туберкулезом, выявленным до наступления беременности.
Затем проведено сравнение ряда показателей у двух групп женщин: 59 - с активным туберкулезом легких и 59 беременных без признаков туберкулезного поражения, которые набирались методом «копия-пара» по возрасту и количеству беременностей (паритет).
Достоверность различий определяли в зависимости от характера распределения с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни (U), Крускала-Уоллиса (H), при множественных сравнениях - с помощью дисперсионного анализа, при оценке качественных показателей - по критерию хи-квадрата (х2). В группе беременных с активным туберкулезом легких оценивались атрибутивный и относительный риски, отношения шансов. В работе неоднократно использовался кластерный анализ (K-means clustering, где F - критерий Фишера) в модуле пакета программ Statistica 6.0. Различия считались достоверными при р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Biostat и Statistica 6.
Данная статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза» № гос. регистрации 115042210032, 2015 год.
Результаты исследования
У беременных, больных туберкулезом, наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез легких (72,8%), у части женщин был фиброзно-кавернозный туберкулез (10,1%) - запущенная форма туберкулеза. Распад лёгоч-
ной ткани наблюдался у 64,4%, а бактериовыделение - у 50,8%, МЛУ - у 26,6% беременных пациенток. Всем беременным при подтверждении диагноза специфического поражения легких в обязательном порядке назначалось лечение химиотерапевтическими препаратами, однако согласились принимать препараты только 42 (71,2%) женщины. На фоне беременности у части женщин, больных туберкулезом, возникали жалобы на слабость, потливость и снижение веса (67,7%); появлялась гипертермия (44,1%), иногда до фебрильных цифр (6,7%); выявлялись осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность - у 10 (16,9%), плеврит - у 4 (6,8%) и легочно-сердечная недостаточность - у 1 (1,7%) беременной с милиарным туберкулезом. Развитие осложнений туберкулеза приводило к решению вопроса об экстренном родоразрешении беременной.
При изучении вопроса о дальнейшей судьбе женщин, больных туберкулезом, решившихся на рождение детей, были получены следующие данные. По истечении трех лет от момента родов умерли от прогрессирования туберкулеза 6 (10,2%) женщин. Ухудшение состояния вследствие хронического течения туберкулеза было у 19 наблюдавшихся (32,2%), не изменилась клиническая форма туберкулеза у 15 (25,4) женщин. Улучшение в течение туберкулеза и в последующем снятие с учета у фтизиатра отмечено у 19 (32,2%) пациенток.
По результатам данного исследования был проведен кластерный анализ. Класс 1 составили 37 беременных: с очаговым туберкулезом - 6, туберкуломой - 2, инфиль-тративным туберкулезом легких - 29 ^=36,5; р<0,001). При этом распад легочной ткани был у 20 больных, бактериовыделение - у 13, наличие ЛУ МБТ - у 1 женщины. В этом классе больных осложнения основного заболевания во время беременности встречались крайне редко, лишь у 3 беременных ^=25,1; р<0,001), симптомы интоксикации присутствовали у 20 женщин ^=11,9; р=0,001), субфебрильная температура встречалась только у 7 пациенток ^=25,1; р<0,001). В данной группе лечение ПТП получали 32 женщины (86,5%) ^=39,2; р<0,001), что повлияло на исход заболевания в течение трех лет после родов. У женщин из этой группы излечение туберкулеза наступило в 19 (51,4%) случаях, не изменилась клиническая форма у 13 пациенток (35,1%) и утяжеление клинической формы после родов возникло у 5 (13,5%) женщин ^=45,5; р<0,001). Класс 2 составили 22 беременные, у которых встречался милиарный и диссеминированный туберкулез (по одному случаю), инфильтративный - у 14 и фиброзно-кавернозный туберкулез легких - у 6. Распад легочной ткани наблюдался у 18 женщин (81,8%), бактериовыделение -у 17 (77,3%), при этом ЛУ была у 3 (13,6%), а МЛУ - у 8 (36,4%) женщин. Осложнения основного заболевания во время беременности встречались у 13 женщин с преобладанием дыхательной недостаточности (45,5% обследованных), симптомы интоксикации регистрировались в 90,9% (20 наблюдений), гипертермия присутствовала в 86,4% (19 женщин) случаев, при этом у 4 из них (18,2%) температура была фебрильной. Лечение проводили только 45,5% (10) пациенток, что, вероятно, повлияло на исход основного заболевания. Смерть от основного заболевания в течение трех лет после родов наступила у 6 (27,3%)
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
1» К* г» м
А»
-I»
■г»
РИС.
Результат оценки течения туберкулеза на фоне беременности у больных женщин с помощью кластерного анализа. Примечание: Форма ТВС - форма туберкулезного процесса в легких; Применение АБП - применение антибактериальных препаратов; Осложнения ТВС - осложнения туберкулеза; Исход - исход туберкулеза после беременности.
* КЯац |
V
tHrtftvn
женщин, ухудшение туберкулеза легких зарегистрировано у 63,6% (14) пациенток данного класса и лишь у двух женщин клиническая форма туберкулеза осталась прежней (рис.). Таким образом, результаты исследования подтверждают, что беременность оказывает отрицательное влияние на течение и исход туберкулеза независимо от давности существования специфического процесса.
Течение беременности в I триместре более чем у каждой второй женщины, больной туберкулезом, осложнялось ранним токсикозом - рвотой беременных (57,6%), а среди здоровых беременных данное осложнение встречалось лишь в 11,7% случаев (х2 =25,5; р<0,001). Угрожающий аборт отмечен в 27,1% случаев в основной группе и в 15,3% случаев в контрольной группе (р=0,1). Анемия развивались у 3,4% и 1,7% беременных пациенток в исследуемых группах соответственно (р=1,0). Вместе с тем у 61,1% беременных без признаков туберкулеза I триместр протекал без осложнений против 10,2% в группе женщин, больных туберкулезом (х2=31,0; р<0,001). Во II триместре доля женщин с угрозой прерывания беременности составила в основной группе 54,3%, в контрольной - 16,9% (х2=16,3; р<0,001). Плацентарные нарушения наиболее часто встречались у беременных, больных туберкулезом, - 18,6% против 6,7% в группе сравнения (р=0,09). При этом у большинства женщин в контрольной группе II триместр протекал без осложнений (45,7%, против 5,1% в основной группе) (х2 = 23,6; р<0,001). III триместр у женщин, больных туберкулезом, наиболее часто осложнялся преэклампсией (22,1%), плацентарными нарушениями в сочетании с задержкой роста плода и гипоксией (20,3%) и сочетанием этих осложнений (у 10,2%). В группе сравнения преэклампсия встречалась у 32,2% беременных (р>0,05), плацентарные нарушения - у 5,1% (р>0,05), однако сочетаний преэклампсии и плацентарных нарушений у беременных не наблюдалось (х2=4,3; р<0,001). Внутриутробное инфицирование зарегистрировано у беременных, больных туберкулезом, в 18,6% случаев против 5,1% в контрольной группе (х2=3,9; р=0,04). Угроза преждевременных родов была частым осложнением в основной группе (11,8%) против 1,7% пациенток в контрольной группе (х2=3,3; р<0,001).
Роды у здоровых женщин чаще протекали без осложнений - 84,7% случаев, у больных туберкулезом - 52,5%
(х2=14,9; р=0,000). У беременных с активным туберкулезом гипоксия плода встречалась в 15,3% случаев против 1,7% у здоровых (х2 =7,6; р =0,006). У женщин в основной группе отмечались послеродовые атонические и гипотонические кровотечения - 3 случая (5,1%), задержка плаценты и плодных оболочек - 1 случай (1,7%; р>0,05), антенатальная гибель плода - 2 случая (3,4%) (р>0,05). Послеродовый период также чаще протекал без осложнений в группе пациенток без признаков туберкулеза -89,8% случаев против 52,2% (х2 = 18,2; р=0,000). В группе пациенток с активным туберкулезом среди осложнений позднее послеродовое кровотечение в виде сформировавшейся гематометры развивалось в 18,6% случаев (х2=3,9; р=0,04), послеродовая лихорадка на фоне субинволюции матки - в 13,5% (р>0,05), эндометрит - в 10,2% (х2=4,3; р=0,03). В связи с развитием кровотечения, сопровождающегося развитием геморрагического шока, в родах у трех женщин с активным туберкулезом была произведена операция по удалению матки.
Все роды у здоровых беременных закончились рождением живых детей, Ме массой новорожденного 3340,8 г и ростом 51,5 см, в удовлетворительном состоянии - 96,6% случаев (х2=23,5; р=0,000). Диагноз церебральной ишемии 1-й степени был выставлен 25 (42,2%) новорожденным в контрольной группе (х2=12,2; р=0,000), задержка роста плода (ЗРП) 1-й степени - 3 (5,1%) (х2=7,9; р=0,000). Несколько иная ситуация наблюдалась в группе женщин, больных активным туберкулезом легких. Удовлетворительное состояние новорожденных было отмечено только в 50,8% случаев, средней степени тяжести - в 27,1%, тяжелое - в 6,7%, при этом в двух случаях наблюдалось мертворождение. В 11 случаях были проведены индуцированные роды у больных туберкулезом по медицинским показаниям. Средняя масса новорожденного у беременных с активным туберкулезом составила 2655,8 г, (и=246,6; р=0,000), рост составил 47,4 см (и=276,1; р=0,000). Церебральная ишемия 1-й степени диагностирована у 21 (35,6%) новорожденного, 2-й степени - у 15 (25,4%), 3-й степени - у 5 (8,5%). ЗРП 1-й степени выявлена у 15 (25,4%) пациенток, 2-й степени - у 5 (8,5%), в 26 (44,1%) случаях данной патологии не было.
Заключение
Установлено негативное влияние беременности на течение туберкулеза, которое проявлялось в усилении симптомов интоксикации (67,7%), развитии дыхательной (16,9%) и легочно-сердечной недостаточности (1,7%), осложнений легочного туберкулеза экссудатив-ными плевритами (6,8%). Доказана связь отказа от противотуберкулезной терапии беременной женщины с развитием осложнений туберкулеза ^=39,2; р<0,001) и неблагоприятных исходов туберкулеза в течение трех лет после родов. Несмотря на это следует отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез, при наличии адекватной специфической терапии протекал благоприятно и закончился излечением в послеродовом периоде, эти пациентки составили 32,2% от всех включенных в исследование.
Выявлено негативное влияние туберкулеза на течение беременности, родов, послеродового периода, перинатальный исход. Показана высокая вероятность развития
AI
SSM
осложнений во всех триместрах беременности у пациенток с активным туберкулезом легких (89,8%, 94,9%, 94,9% в триместрах соответственно) от раннего токсикоза в виде рвоты беременных (57,6% против 11,8% у здоровых, p<0,001) до развития внутриутробной инфекции плода (18,6% против 5,1% у здоровых, p<0,05), плацентарных нарушений (18,6% против 6,7% у здоровых, p<0,05), угрожающего позднего аборта (54,3% против 16,9% у здоровых, p<0,001), риска преждевременных родов (11,8% против 1,7% у здоровых, p<0,001).
Доказана более высокая частота осложнений в родах у женщин с активным туберкулезом (47,5% против 15,3% у здоровых, p<0,001), с частым развитием кровотечений (5,1% против 0,0% у здоровых, p>0,05) и острой гипоксией плода (15,3% против 1,7% у здоровых, p<0,01), по причине которых проводилось экстренное оперативное родо-разрешение (18,6% против 1,7% у здоровых, p<0,001). Установлено частое развитие осложнений послеродового периода у женщин с активным туберкулезом (47,8% против 10,2% у здоровых, p<0,001), поздних послеродовых кровотечений в виде гематометры (18,6% против 5,1% у здоровых, p<0,05), а также более неблагоприятный перинатальный исход (49,2% против 3,4% у здоровых, p<0,001).
При этом следует отметить, что высокая частота осложнений во всех триместрах беременности сочеталась с 52,5% нормальных родов и 50,8% благоприятных перинатальных исходов. Значит, следует предположить, что высокий процент осложнений беременности был обусловлен нетяжелыми, устранимыми, поддающимися коррекции нарушениями. Следовательно, при адекватной комплексной специфической терапии и правильной тактике ведения беременности у больных активным туберкулезом можно добиться сохранения здоровья женщины и новорожденного.
литература
1. Жученко О.Г., Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье женщин с лёгочным и урогенительным туберкулёзом. Проблемы туберкулеза. 2004. № 7. С. 58-62.
Zhuchenko O.G., Radzinskij V.E. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshhin s Ijogochnym i urogenitel'nym tuberkuljozom. Problemy tuberkuleza. 2004. № 7. S. 58-62.
2. Каюкова С.И., Стаханов В.А., Макаров О.В. Беременность и туберкулез -современное состояние проблемы. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 9. С. 31-35.
Kajukova S.I., Stahanov V.A., Makarov O.V. Beremennost' i tuberkulez -sovremennoe sostojanie problemy. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 2003. № 9. S. 31-35.
3. Ковганко П.А., Евстигнеев С.В., Петрухин В.А. Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом органов дыхания. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. Т. 5. № 2. С. 24-26.
Kovganko P.A., EvstigneevS.V., Petruhin V.A. Techenie beremennostiirodov u zhenshhin s tuberkulezom organov dyhanija. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2005. T. 5. № 2. S. 24-26.
4. Корецкая Н.М. Туберкулез, беременность и материнство. Мать и дитя в Кузбассе. 2012. Т. 48. № 1. С. 12-19.
Koreckaja N.M. Tuberkulez, beremennost' i materinstvo. Mat' i ditja v Kuzbasse. 2012. T. 48. № 1. S. 12-19.
5. Корецкая Н.М., Наркевич А.А., Наркевич А.Н. Гендерные особенности впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких. Пульмонология. 2014. № 1. С. 77-80.
Koreckaja N.M., Narkevich A.A., Narkevich A.N. Gendernye osobennosti vpervye vyjavlennogo infil'trativnogo tuberkuleza legkih. Pul'monologija. 2014. № 1. S. 77-80.
6. Корецкая Н.М. Особенности динамических изменений заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011. № 2. С. 134-137.
Koreckaja N.M. Osobennosti dinamicheskih izmenenij zabolevaemosti tuberkulezom organov dyhanija v Krasnojarskom krae. Bjulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra SO RAMN. 2011. № 2. S. 134-137.
7. Мордык А.В. Кравченко Е.Н., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Сравнительный анализ особенностей течения беременности у здоровых и больных туберкулезом легких женщин. Сибирский медицинский журнал. 2014. № 2. С. 26-31.
MordykA.V. Kravchenko E.N., Valeeva G.A., Puzyreva L.V. Sravnitel'nyjanaliz osobennostej techenija beremennosti u zdorovyh i bol'nyh tuberkulezom legkih zhenshhin. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2014. № 2. S. 26-31.
8. Нечаева О.Б. Туберкулез в Российской Федерации: заболеваемость и смертность. Медицинский алфавит. Эпидемиология и Гигиена. 2013. Т. 24. № 4. С. 7-12.
Nechaeva O.B. Tuberkulez vRossijskoj Federacii:zabolevaemost'ismertnost'. Medicinskij alfavit. Jepidemiologija i Gigiena. 2013. Т. 24. № 4. S. 7-12.
9. Нечаева О.Б., Кожекина Н.В., Подымова А.С. Заболеваемость и смертность от туберкулеза женщин в Свердловской области. Проблемы туберкулеза. 2008. № 6. С. 24-28.
Nechaeva O.B., Kozhekina N.V., Podymova A.S. Zabolevaemost' i smertnost' ot tuberkuleza zhenshhin v Sverdlovskoj oblasti. Problemy tuberkuleza. 2008. № 6. S. 24-28.
10. Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В. Кли-нико-эпидемическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления. Туберкулез и болезни легких. 2007. Т. 84. № 8. С. 17-19.
Borodulin B.E., Kurbatova E.V., Borodulina E.A., Povaljaeva L.V. Kliniko-jepidemicheskaja harakteristika vpervye vyjavlennogo tuberkuleza v zavisimosti otsposoba vyjavlenija. Tuberkulez ibolezni legkih. 2007. T. 84. № 8. S. 17-19.
11. Колачевская Е.Н., Воротынова Н.А., Тютикова Т.И. Туберкулез и беременность. Проблемы туберкулеза. 1994. № 5. С. 48-51.
Kolachevskaja E.N., Vorotynova N.A., Tjutikova T.I. Tuberkuleziberemennost'. Problemy tuberkuleza. 1994. № 5. S. 48-51.
12. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с активным туберкулезом легких. Врач-аспирант. 2014. № 2.3 (63). С. 434-439.
Kravchenko E.N., Mordyk A.V., Valeeva G.A., Puzyreva L.V. Chastota oslozhnenij beremennosti, rodov i poslerodovogo perioda u pacientok s aktivnym tuberkulezom legkih. Vrach-aspirant. 2014. № 2.3 (63). S. 434-439.
13. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Особенности течения беременности у женщин с туберкулезом в анамнезе. Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. 2014. № 1. С. 70-76.
Kravchenko E.N., Mordyk A.V., Valeeva G.A., Puzyreva L.V. Osobennosti techenija beremennosti u zhenshhin s tuberkulezom v anamneze. Zhizn' bez opasnostej. Zdorov'e. Profilaktika. Dolgoletie. 2014. № 1. S. 70-76.
