CC BY
238
УДК 159.9.072.422
Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2013. Вып. 4
А. М. Алексеева, Е. А. Бурина, М. Н. Ильина, О. Ю. Щелкова
ВЗАИМОСВЯЗЬ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ И СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ1
Проблема социально-психологической адаптации/дезадаптации детей и подростков с выраженной хронической психической патологией является малоизученной, а имеющиеся публикации и научные работы, преимущественно, затрагивают аспекты школьной дезадаптации либо посвящены детско-подростковому контингенту с пограничными нервно-психическими нарушениями. В то же время исследователи отмечают рост хронических психических расстройств в детском и подростковом возрасте со значительными адаптационными нарушениями [1, 2]. Это ставит задачи совершенствования методов комплексной психологической диагностики, форм медикаментозной и психологической коррекции, первичной и вторичной психопрофилактики, а также социальной адаптации таких детей, что, в свою очередь, предполагает системный психологический анализ нарушенного развития [3-5].
Основными проблемами детей и подростков с психическими нарушениями являются сложности взаимодействия с социальной средой, неспособность адекватного реагирования на происходящие события, трудности в достижении своих целей в рамках существующих социальных норм и правил, что определяется интеллектуальными и личностными нарушениями, особенностями эмоционально-волевой сферы, обусловленными психическим заболеванием. Адаптационный потенциал детей и подростков с психическими расстройствами значительно отличается по уровню и по структуре от потенциала их здоровых сверстников [6-12].
В связи с этим представляется актуальным выявление взаимосвязи между особенностями интеллектуального развития и уровнем социально-психологической адаптации детей и подростков различных нозологических групп для дальнейшего развития и совершенствования процессов адаптации и социализации. Кроме того, актуальной является разработка собственных и адаптация зарубежных методов психологической диагностики, способных оперативно и комплексно отразить уровень и качественные характеристики социально-психологической адаптации (дезадаптации) детей и подростков с психическими нарушениями.
Алексеева Анна Михайловна — старший медицинский психолог, Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга; e-mail: anmalex@yandex.ru
Бурина Екатерина Александровна — аспирант кафедры медицинской психологии и психофизиологии, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: katerina_burina@yahoo.co.uk
Ильина Маргарита Николаевна — кандидат психологических наук, доцент, доцент кафедры медицинской психологии и психофизиологии, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: med@psy.spbu.ru
Щелкова Ольга Юрьевна — доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской психологии и психофизиологии, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: olga.psy.pu@mail.ru
1 Исследование проведено при поддержке фонда РГНФ. Рег. №11-06-01096 от 01.01.2011.
© А. М. Алексеева, Е. А. Бурина, М. Н. Ильина, О. Ю. Щелкова, 2013
Цель исследования: выявление особенностей интеллектуального развития и социально-психологической адаптации детей различных клинических групп с помощью комплекса психодиагностических методов, а также предварительная апробация новой зарубежной шкалы адаптивного поведения, охватывающей различные аспекты жизнедеятельности ребенка.
Конкретные задачи исследования: 1) оценка уровня и особенностей социально-психологической адаптации/дезадаптации детей и подростков с психическими расстройствами с помощью клинико-психологического (экспертного) метода; 2) сравнительный анализ психометрических показателей интеллектуальной деятельности и адаптивного поведения в группах детей с различными клиническими формами психических расстройств; 3) изучение взаимосвязи уровневых и структурных характеристик интеллекта с показателями адаптивного поведения в нозологических группах детей с психическими расстройствами; 4) выявление наиболее информативных психодиагностических показателей (предикторов), связанных с уровнем социально-психологической адаптации/дезадаптации детей с психическими расстройствами. Дополнительная задача: уточнение возможностей использования новой зарубежной методики VABS в русскоязычной среде.
Материал исследования. Исследование проведено на базе СПбГКУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» им. С. С. Мнухина. Всего обследовано 100 детей и подростков в возрасте от 8 до 14 лет, находящихся на лечении в стационаре (из них 50% — младший школьный возраст, от 8 до 10 лет, и 50% — подростковый возраст, от 11 до 14 лет). В группе обследованных детей значительно преобладали мальчики — 90%. У всех обследованных детей и подростков диагностировано психическое расстройство. По характеру нозологической принадлежности все обследованные были разделены на две группы.
1 группа — расстройства, характеризующиеся преимущественным нарушением познавательных (когнитивных) функций (умственная отсталость — F 70-71, атипичный аутизм с умственной отсталостью — F 84, слабоумие вследствие эпилепсии — F 02). Эту группу составили 53% детей.
2 группа — преимущественно личностные (характерологические) и поведенческие расстройства, обусловленные органическим поражением головного мозга (органическое расстройство личности, непсихотические психические расстройства вследствие резидуально-органического поражения головного мозга, расстройство поведения в связи с резидуально-органическим поражением головного мозга, органическое расстройство личности и поведения вследствие эпилепсии — F 07, смешанные специфические расстройства развития — F 83). Эту группу составили 47% детей.
Методы исследования. Для реализации цели и задач исследования были использованы клинико-психологический и психометрический методы исследования.
Клинико-психологический метод реализовался с помощью изучения медицинской документации и составления на каждого ребенка медико-психолого-социального анамнеза по специально разработанной схеме. Медицинская часть анамнеза заполнялась врачом-клиницистом и включала вопросы, касающиеся особенностей протекания беременности, родов, раннего развития, заболеваний ребенка; дополнительно проводилось анкетирование врачей для уточнения медицинского диагноза и клинической оценки эмоционально-личностной и когнитивной сфер ребенка.
С целью выявления степени социально-психологической адаптации ребенка в домашней обстановке, в детских учреждениях, сформированности базовых навыков повседневной жизни, специфики общения и поведения использовалась также специально разработанная анкета для родителей. Клиническим психологом также анализировались причины госпитализации ребенка в психиатрический стационар, комплекс перинатальных вредностей, проводилась оценка семейной ситуации, условий воспитания детей с различными клиническими формами дизонтогенеза, изучались особенности развития интеллектуальных функций, личности и эмоционального реагирования детей и подростков с различными клиническими формами дизонтогенеза. Полученные данные по каждому пациенту заносились в формализованную Информационную карту, что позволило вывести общую экспертную оценку социально-психологической адаптации ребенка.
Для психометрической оценки уровня социально-психологической адаптации изученных детей, а также с целью апробации в русскоязычной среде была использована новая шкала адаптивного поведения «Vineland Adaptive Behavior Scale» (VABS), разработанная специально для исследования лиц с психическими расстройствами [13]. Использованный в настоящем исследовании детский вариант методики предполагает получение дифференцированной формализованной оценки таких существенных параметров адаптации, как коммуникативные навыки, навыки межличностного взаимодействия, социального поведения, способы копинга, навыки самообслуживания и другие характеристики жизненного функционирования. Возможность представления результатов VABS в числовой форме позволила провести сопоставление отдельных характеристик социальной и психологической адаптации детей с различными формами психической патологии, а также проследить взаимосвязь этих характеристик с психометрическими показателями интеллекта изученных детей и с оценкой их адаптации, полученной экспертным путем в ходе клинико-психологического исследования.
Психометрическая оценка уровня и структуры интеллекта проводилась с помощью «Шкалы Векслера для исследования интеллекта детей» (WISC) (вариант для детей от 5 до 16 лет) [14]. Математико-статистическая обработка данных осуществлена с помощью SPSS-20.
Результаты исследования и обсуждение
Первый этап анализа результатов исследования предполагал оценку медико-психолого-социальных характеристик всей изученной группы детей и складывался из изучения медицинской документации, анкетирования лечащих врачей и родителей.
Экспертная оценка социально-психологической адаптации
Анализ анамнестических данных выявил патологию беременности у 70% матерей обследованной группы, из них у 22% беременность протекала на фоне хронической алкоголизации и героиновой наркомании. Патология родов (родовые травмы, асфиксии, преждевременные роды и др.) была выявлена у 69% обследованных. Более чем у половины детей (60%) выявлены различные заболевания на ранних сроках: с рождения и на первом году жизни.
Более половины (62%) обследованных детей являются инвалидами по психическому заболеванию. В 64% случаев дети воспитываются в неблагоприятных психологических условиях. Из них 31% детей воспитываются в детских домах и интернатах (ни один ребенок, рожденный матерью, страдающей алкоголизмом и наркоманией, не воспитывается в семье).
Анализ данных анкеты для врачей показал, что причинами госпитализации большинства детей явились: агрессивное неуправляемое поведение в школе и дома, конфликтность, аффективная возбудимость, склонность к импульсивным разрушительным действиям, бродяжничество, воровство, сексуальная расторможенность, суицидные угрозы, значительные трудности в усвоении программ детского сада или школы, дезадаптация в детском коллективе и другое. Причем чаще всего причины госпитализации в психиатрический стационар носили стойкий характер и состояли из комплекса проблем, указанных выше.
Подавляющее большинство обследованных детей (96%) имеют нарушения в эмоционально-волевой сфере (эмоциональная лабильность, аффективная неустойчивость, эксплозивность, эмоциональная огрубленность, дурашливость, эмоциональная неадекватность, нелепость и др.). У 94% детей отмечаются различные нарушения поведения (конфликтность, агрессивность, двигательная расторможен-ность, неконтактность, импульсивность, возбудимость и др.). По данным анкеты для родителей, 44% детей не адаптированы в детском коллективе; они испытывают значительные трудности в общении и/или не стремятся к коммуникации с другими детьми, у них отсутствуют навыки социального взаимодействия. Не адаптированы в социально-бытовой сфере, нуждаются в опеке и сопровождении 62% детей-инвалидов.
Общая экспертная оценка социально-психологической адаптации ребенка отражала всю совокупность изученных медицинских и клинико-психологических данных и использовалась на дальнейших этапах настоящего исследования с целью верификации данных новой психометрической «Шкалы адаптивного поведения (VABS)».
Результаты сравнительного анализа
На следующем этапе исследования с помощью метода Манна-Уитни был проведен сравнительный анализ показателей уровня и структуры интеллекта в группах детей, разделенных по нозологической принадлежности (1 группа — дети с преимущественным нарушением познавательных функций; 2 группа — дети с преимущественным нарушением поведения, эмоциональной возбудимостью и неустойчивостью). Результаты сравнительного исследования показателей теста Векслера в двух группах детей представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, между сравниваемыми группами детей выявлены высоко значимые статистические различия показателей общего уровня интеллекта, уровня вербального и невербального интеллекта, а также показателей всех 12-ти субтестов методики Векслера. При этом показатели вербального, невербального и общего уровня развития интеллекта в группе 1 (дети с нарушением познавательных функций) соответствуют уровню умственной отсталости в степени дебильности. В группе 2 (дети с нарушением поведения) показатели соответствуют пограничному с умственной отсталостью уровню.
Таблица 1. Показатели уровня и структуры интеллекта в группах детей с различным характером
психической патологии
Субтесты и итоговые показатели методики Векслера Дети с нарушением познавательных функций п = 53 Дети с нарушением поведения п = 47 Достоверность различий
М б М б
Осведомленность 5,28 3,23 9,57 3,58 р < 0,001
Понятливость 5,72 3,00 9,06 2,94 р < 0,001
Арифметический 5,02 2,71 7,85 1,95 р < 0,001
Сходства 5,66 2,56 8,81 3,39 р < 0,001
Словарный запас 4,85 2,20 6,70 2,45 р < 0,001
Повторение цифр 6,00 2,60 8,40 2,76 р < 0,001
Недостающие детали 6,30 2,40 8,26 2,63 р < 0,05
Последовательные картинки 6,55 2,81 9,04 3,16 р < 0,001
Кубики Косса 7,85 3,89 12,19 2,99 р < 0,001
Складывание фигур 6,66 3,02 9,19 2,89 р < 0,001
Шифровка 5,60 2,73 8,72 3,19 р < 0,001
Лабиринты 6,13 1,92 8,15 2,26 р < 0,05
Вербальный Щ 71,23 14,37 90,13 13,46 р < 0,001
Невербальный Щ 75,81 14,74 94,70 13,49 р < 0,001
Общий Щ 70,75 14,72 91,60 12,93 р < 0,001
Анализ структуры интеллекта (оценка соотношения показателей отдельных субтестов и групп субтестов) выявляет преобладание оценок невербального интеллекта над вербальными оценками в обеих клинических группах, причем минимальная шкальная оценка и в 1-й, и во 2-й группах получена в субтесте «Словарный запас». Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о низком общем объеме, уровне знаний и социальных представлений, бедности словарного запаса, узости интересов, что является результатом семейно-педагогической запущенности и/или обусловлено выраженными речевыми нарушениями.
Необходимо отметить, что в группе 1 показатели шкальных оценок по всем 12-ти субтестам методики Векслера равномерно снижены, что свидетельствует о тотальном ослаблении всех психических функций, а в группе 2 выявляется выраженная диспропорциональность показателей шкальных оценок, что может указывать на неравномерное развитие психических процессов. В обеих группах максимальная шкальная оценка получена в субтесте «Кубики Косса», являющемся наиболее информативным в структуре невербального интеллекта. Однако эффективность выполнения данного субтеста существенно выше и соответствует «возрастной норме» в группе 2 (показатели по данному субтесту в группе 1 не соответствуют возрастному стандарту), что свидетельствует об умении соотносить части и целое, развитии аналитико-синтетических способностей. Успешность в выполнении данного задания указывает на интеллектуальный потенциал детей и подростков с нарушениями
поведения, возможности их адаптации в динамических условиях, требующих переработки и усвоения информации с учетом изменяющихся параметров обстановки, тенденции к быстрому принятию решений и формированию новых идей.
В табл. 2 приведены результаты сравнительного исследования различных сфер интеллектуальной деятельности в группах детей, разделенных по нозологической принадлежности. Отдельные сферы интеллектуальной деятельности оценивались по традиционной для детской клинической психологии технологии, предполагающей объединение отдельных субтестов методики Векслера в блоки. Так, в блок субтестов, характеризующих вербальное понимание ребенка, входят субтесты «Осведомленность, «Понятливость», «Сходство», «Словарный запас»; в блок, характеризующий конструктивный гнозис и праксис, — субтесты «Кубики Косса» и «Складывание фигур»; в блок, характеризующий память и внимание, — субтесты «Арифметический», «Повторение цифр», «Шифровка» [14].
Таблица 2. Показатели отдельных сфер интеллектуальной деятельности в группах детей с различным характером психической патологии
Сферы интеллектуальной деятельности Дети с нарушением познавательных функций п = 53 Дети с нарушением поведения п = 47 Достоверность различий
М б М б
Вербальное понимание 21,51 9,605 34,15 10,08 р < 0,001
Конструктивный гнозис 14,51 6,29 21,38 5,08 р < 0,001
Память и внимание 16,62 7,00 24,98 6,26 р < 0,001
Как видно из табл. 2, между сравниваемыми группами пациентов выявлены высоко значимые статистические различия по всем трем блокам субтестов методики Векслера, характеризующих сферы интеллектуальной деятельности, что свидетельствует об общем недоразвитии вербально-логического мышления, перцептивной, аттентивно-мнестической сфер у детей с нарушением познавательных функций и соответствует клинической картине.
Таким образом, снижение интеллекта в первой экспериментальной группе соответствует нозологической квалификации, осуществляемой врачами-психиатрами (определяется клинически), а также подтверждается результатами психометрического исследования с помощью «Шкалы Векслера для исследования интеллекта детей» ^КС).
На следующем этапе в соответствии с задачами исследования было проведено сопоставление показателей «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) в сравниваемых группах детей.
Как видно из табл. 3, по всем показателям «Шкалы адаптивного поведения» получены статистически значимые различия между сравниваемыми нозологическими группами. Во всех случаях в группе детей с преобладающим нарушением познавательных функций показатели адаптивного поведения оказались ниже, чем в группе с клинически определяемыми нарушениями поведения и эмоционально-личностной сферы.
Таблица 3. Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) в группах детей с различным
характером психической патологии
Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) Дети с нарушением познавательных функций п = 53 Дети с нарушением поведения п = 47 Достоверность различий
М б М б
Коммуникация
Рецептивность 30,96 6,23 35,87 3,01 р < 0,001
Экспрессивность 84,36 21,95 99,72 10,91 р < 0,001
Навыки чтения и письма 25,74 11,79 34,62 6,65 р < 0,001
Жизненные навыки
Личные 63,42 13,25 72,00 4,53 р < 0,001
Домашние 17,85 10,41 27,68 10,00 р < 0,001
Общественные 33,72 19,60 49,04 9,70 р < 0,001
Социализация
Межличностные отношения 49,91 13,24 60,09 6,38 р < 0,001
Игры и проведение свободного времени 38,75 12,44 48,68 6,43 р < 0,001
Навыки совладания с ситуацией (копинга) 19,51 19,51 30,28 9,76 р < 0,001
Моторные навыки
Крупная моторика 72,70 8,82 76,72 3,15 р < 0,01
Мелкая моторика 59,13 12,04 67,96 3,98 р < 0,001
Признаки дезадаптивного поведения
Дезадаптивное поведение (критические единицы) 27,00 7,02 23,34 7,36 р < 0,05
Таким образом, определяющим фактором нарушения социально-психологической адаптации явилась интеллектуальная недостаточность, затрудняющая развитие основных повседневных навыков жизнедеятельности, изучаемых с помощью «Шкалы адаптивного поведения» (VABS): самообслуживания, коммуникации, социализации, копинга, моторики. Также в группе детей с нарушениями интеллекта преобладают признаки дезадаптивного поведения, проявившиеся в патологических и неадекватных действиях, привычках, страхах, реакциях агрессии и аутоагрессии, сексуальной расторможенности, затрудняющих процессы коммуникации, социализации, обучения.
Результаты корреляционного анализа
На следующем этапе с целью изучения взаимосвязи общего уровня и характеристик интеллектуальной деятельности с особенностями социально-психологической адаптации/дезадаптации детей с психическими нарушениями в каждой из клинических групп был проведен анализ взаимосвязи показателей методики Векслера и методики УЛВ8 с использованием метода ранговой корреляции
Спирмена. Выявлено значительное количество высоко значимых положительных корреляций между оценками отдельных субтестов методики Векслера и шкальными оценками методики VABS в каждой из клинических групп. В табл. 4 приведены результаты корреляционного анализа итоговых показателей уровня интеллекта (методика Векслера) и показателей «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) в первой клинической группе — группе детей с преимущественным нарушением познавательных (когнитивных) функций.
Таблица 4. Взаимосвязь показателей уровня интеллекта и показателей адаптивного поведения
в первой клинической группе (п = 53)
Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) Показатели уровня интеллекта (м-ка Векслера)
Вербальный ^ Невербальный ^ Общий ^
Рецептивность .646** .599** .654**
Экспрессивность .669** .570** .654**
Навыки письма и счета .614** .575** .636**
Личные навыки (самообслуживание) .607** .581** .619**
Домашние навыки .617** .541** .598**
Общественные навыки .644** .547** .620**
Межличностные отношения .670** .577** .640**
Игры и свободное время .618** .531** .598**
Совладание с ситуациями (копинг) .660** .584** .644**
Крупная моторика .542** .428** .486**
Мелкая моторика .734** .635** .715**
Дезадаптивное поведение -.293* 0150.369** 0150.332*
Примечание: представлены коэффициенты ранговой корреляции (р), значимые на уровне р < 0,05 (*) и р < 0,01 (**).
Как видно из табл. 4, в группе детей с преобладающим нарушением познавательных функций выявлены высоко значимые корреляции между оценками всех субтестов «Шкалы адаптивного поведения» ^АВ8) и показателями вербального, невербального, общего интеллекта (по методике Векслера). Это подтверждает взаимосвязь адаптивных способностей и уровня развития различных сторон интеллекта у детей и подростков со сниженными когнитивными способностями и позволяет прогнозировать успешность использования «Шкалы адаптивного поведения» ^АВ8) для получения качественной и многомерной картины адаптивных способностей в группе детей с нарушениями интеллекта, особенно в тех случаях, когда применение других стандартизованных инструментов психодиагностического исследования затруднено.
В табл. 5 приведены результаты корреляционного анализа показателей, полученных путем объединения оценок отдельных субтестов методики Векслера в смысловые блоки, характеризующие качественные особенности интеллектуальной де-
ятельности [14], и показателей «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) в первой клинической группе детей.
Таблица 5. Взаимосвязь обобщенных показателей интеллектуальной деятельности и показателей адаптивного поведения в первой клинической группе (п = 53)
Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) Обобщенные показатели методики Векслера
Вербальное понимание Конструктивный гнозис Память и внимание
Рецептивность .601** .514** .606**
Экспрессивность .629** .491** .617**
Навыки письма и счета .558** .529** .586**
Личные навыки (самообслуживание) .566** .513** .572**
Домашние навыки .588** .443** .550**
Общественные навыки .592** .472** .591**
Межличностные отношения .636** .493** .611**
Игры и свободное время .562** .453** .575**
Совладание с ситуациями (копинг) .605** .491** .627**
Крупная моторика .572** .397** .457**
Мелкая моторика .687** .531** .692**
Дезадаптивное поведение -.288*
Примечание: представлены коэффициенты ранговой корреляции (р), значимые на уровне р < 0,05 (*) и р < 0,01 (**).
Как видно из табл. 5, выявлены высоко статистически значимые корреляционные связи между всеми смысловыми блоками методики Векслера и основными показателями «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) в группе детей с нарушением познавательных функций, что свидетельствует о взаимосвязи уровня развития вербально-логического мышления, перцептивной, аттентивно-мнестической сфер с возможностями социального приспособления и адаптации. Обращает внимание значимая отрицательная корреляция показателя блока «Память и внимание» с показателем дезадаптивных проявлений у детей со сниженными когнитивными способностями. Таким образом, дезадаптивное поведение, препятствующее процессам коммуникации, социализации, обучения во многом обусловлено значительными нарушениями памяти, внимания, визуальной перцепции, праксиса, зрительно-моторной координации.
В табл. 6 приведены результаты корреляционного анализа итоговых показателей уровня интеллекта (методика Векслера) и показателей «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) во второй клинической группе — группе детей, имеющих преимущественно личностные и поведенческие расстройства, обусловленные органическим поражением головного мозга.
Как видно из табл. 6, в группе детей с характерологическими и поведенческими расстройствами выявлены высоко значимые корреляции между показателями многих субтестов «Шкалы адаптивного поведения» ^АВ8) и итоговыми показателями вербального, а также общего интеллекта по методике Векслера. Таким образом, уровень вербального интеллекта, отражающий развитие речевых, коммуникативных способностей, и общий уровень развития интеллекта, отражающий совокупность развития основных психических функций, оказывают большое влияние на процесс социализации детей и подростков с личностными и поведенческими расстройствами, в частности, на успешность восприятия, обработки и интерпретации ими получаемой социальной информации, степень адаптивной зрелости и гибкости, умение действовать самостоятельно в различных жизненных ситуациях, способность к анализу характера поведения и уровня взаимодействия с другими участниками совместной деятельности, сформированность навыков продуктивного сотрудничества и общения, возможность планирования и организации свободного времени, способность к осуществлению выбора эффективной копинг-стратегии в зависимости от требований среды, уровень самоконтроля эмоциональных и поведенческих проявлений, возможность планирования собственных действий, принятие ответственности за собственные решения.
В табл. 7 приведены результаты корреляционного анализа показателей различных сфер интеллектуальной деятельности (характеризующих ее качественные особенности) и показателей «Шкалы адаптивного поведения» (УАВ8) во второй клинической группе.
Как видно из табл. 7, в группе детей, имеющих преимущественно личностные и поведенческие расстройства, выявлены высоко значимые статистические связи между вербально-логическим мышлением (смысловой блок «Вербальное понимание» методики Векслера) и показателями «Шкалы адаптивного поведения» ^АВ8), характеризующими адаптационные возможности, связанные с восприятием, обработкой и интерпретацией получаемой ребенком информации, пониманием вербального или знакового языка, развитием активной устной речи, сформированностью санитарно-гигиенических навыков, социальной зрелостью, способностью к самостоятельному, оперативному и эффективному решению, как повседневных социальных задач, так и оптимальному реагированию в ситуациях фрустрации, развитием различных видов игровой деятельности. Отмечается высоко значимая корреляция показателя блока «Память и внимание» с основными показателями «Шкалы адаптивного поведения» ^АВ8), что свидетельствует о взаимосвязи уровня развития ат-тентивно-мнестической сферы с адаптивными способностями детей и подростков с нарушениями личности и поведения. При этом в данной клинической группе уровень развития произвольного внимания, памяти, визуальной перцепции, праксиса, зрительно-моторной координации (смысловой блок методики Векслера «Память и внимание»), а также объем общих знаний и словарного запаса, сформированность речевых способностей, словесно-логического мышления (смысловой блок методики Векслера «Вербальное понимание») не оказывают существенного влияния на выраженность дезадаптивных признаков, характеризующихся неадекватными, патологическими проявлениями в социуме.
Таблица 6. Взаимосвязь показателей уровня интеллекта и социально-психологической адаптации во второй клинической группе (п = 47)
Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) Показатели уровня интеллекта (м-ка Векслера)
Вербальный ^ Общий ^
Рецептивность .493** .415**
Экспрессивность .439** .333*
Личные навыки (самообслуживание) .444** .426**
Домашние навыки .493**
Общественные навыки .328* .493**
Межличностные отношения .319* .493**
Игры и свободное время .388** .339*
Совладание с ситуациями (копинг) .372** .304*
Мелкая моторика .327* .294*
Примечание: представлены коэффициенты ранговой корреляции (р), значимые на уровне р < 0,05 (*) и р < 0,01 (**).
Таблица 7. Взаимосвязь обобщенных показателей интеллектуальной деятельности и социально-психологической адаптации во второй клинической группе (п = 47)
Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) Обобщенные показатели методики Векслера
Вербальное понимание Память и внимание
Рецептивность .461** .464**
Экспрессивность .385** .494**
Навыки письма и счета .399**
Личные навыки (самообслуживание) .319* .587**
Домашние навыки .369*
Общественные навыки .461**
Межличностные отношения .395**
Игры и свободное время .315* .493**
Совладание с ситуациями (копинг) .319* .448**
Мелкая моторика .462**
Примечание: представлены коэффициенты ранговой корреляции (р), значимые на уровне р < 0,05 (*) и р < 0,01 (**).
Результаты факторного анализа
Как показали представленные выше результаты сравнительного анализа, клинические группы (дети с преимущественным нарушений познавательных функций — группа 1 и дети с преимущественным нарушением поведения — группа 2) существенно различаются практически по всем изученным показателям интеллекту-
альной деятельности (18 показателей методики Векслера) (табл. 1 и 2) и различным аспектам жизнедеятельности, характеризующим в совокупности адаптивные возможности ребенка (12 показателей методики VABS) (табл. 3). Кроме того, как показывают табл. 4-7, получено большое количество высоко значимых корреляций между показателями методики Векслера и показателями «Шкалы адаптивного поведения» (VABS). В связи с этим с целью проведения в дальнейшем множественного регрессионного анализа, показывающего, какие из изученных психометрических показателей интеллекта (методика Векслера) и поведения (методика VABS) вносят наибольший вклад в диагностику социально-психологической адаптации/дезадаптации, был проведен факторный анализ названных показателей.
Результаты факторного анализа, проведенного методом главных компонент с вращением VARIMAX, представлены в табл. 8.
Таблица 8. Результаты факторного анализа показателей методики Векслера и «Шкалы адаптивного поведения» (матрица повернутых компонент)
Показатели методики Векслера и VABS Компонента
1 2
Осведомленность 0,684
Понятливость 0,668
Арифметический 0,711
Сходства 0,616
Словарный запас 0,651
Повторение цифр 0,602
Последовательные картинки 0,706
Кубики Косса 0,821
Складывание фигур 0,678
Шифровка 0,766
Лабиринты 0,731
Вербальный 0,775
Невербальный 0,896
Общий 0,891
Конструктивный гнозис 0,829
Память и внимание 0,801
Рецептивность 0,866
Экспрессивность 0,893
Навыки чтения и письма 0,856
Жизненные навыки: личные 0,833
Жизненные навыки: домашние 0,836
Жизненные навыки: общественные 0,855
Межличностные отношения 0,912
Игры и проведение свободного времени 0,923
Навыки совладания с ситуацией (копинга) 0,813
Крупная моторика 0,853
Мелкая моторика 0,856
В результате факторного анализа (редукции данных) были получены два независимых фактора с высоким процентом суммарной дисперсии — 72,7%. Факторы с очевидностью были проинтерпретированы (названы): «Познавательная деятельность» и «Поведение».
Результаты регрессионного анализа
В дальнейшем была сделана попытка определить, какие из полученных факторов имеют наибольшую связь с уровнем социально-психологической адаптации (вносят максимальный вклад в диагностику социально-психологической адаптации/дезадаптации). Для этого был проведен пошаговый регрессионный анализ, в котором в качестве предикторов были заданы два полученных фактора («Познавательная деятельность» и «Поведение»), а также изученные показатели методик Векслера и VABS, не вошедшие ни в один из факторов: «Недостающие детали», «Вербальное понимание» и «Признаки дезадаптивного поведения». В качестве зависимой переменной был выбран уровень социально-психологической адаптации, который определялся на первом этапе исследования с помощью экспертной клинико-психологи-ческой оценки анамнеза и статуса пациентов.
В результате регрессионного анализа была построена модель, включающая два предиктора, которые оказывают максимальное и уникальное (в том смысле, что сами эти предикторы ничем не определяются, не зависят от других изученных показателей) влияние: показатель методики VABS «Признаки дезадаптивного поведения» и второй фактор, проинтерпретированный как «Поведение» (табл. 8).
Статистические характеристики названных предикторов представлены в табл. 9.
Таблица 9. Модель регрессионной зависимости психометрических показателей и социально-психологической адаптации детей с психическими расстройствами
Включенные переменные (психометрические показатели) Коэффициент Бета Уровень значимости
«Признаки дезадаптивного поведения» (УАВ8) -0,340 р = 0,001
Фактор «Поведение» 0,168 р = 0,09
Таким образом, несмотря на выявленную ранее тесную взаимосвязь показателей интеллекта, полученных с помощью методики Векслера, и экспертной оценки социально-психологической адаптации в каждой клинической группе [15], наибольший вклад в определение уровня социально-психологической адаптации исследованных детей вносят именно показатели шкалы VABS: показатель шкалы «Признаки дезадаптивного поведения» и показатели 11 шкал, вошедших в фактор «Поведение». В связи с этим результаты проведенного исследования могут рассматриваться как одно из доказательств критериальной валидности этой методики при использовании в отечественных исследованиях детей с психическими расстройствами.
Дополнительным подтверждением этого могут выступать результаты проведенного исследования взаимосвязи уровня социально-психологической адаптации изученных детей с показателями VABS. Для этого на следующем этапе исследования на основе статистического и качественного анализа анамнестических сведений, кли-
нико-психологического интервью родителей и лечащих врачей обследованные дети были разделены на группы по уровню их социально-психологической адаптации/ дезадаптации: 1 группа — относительно адаптированные дети (35 чел.), 2 группа — дезадаптированные дети (65 чел.). В табл. 10 приведены результаты сравнительного исследования различных параметров адаптивного поведения, измеряемых с помощью новой шкалы VABS, групп детей с различным уровнем социально-психологической адаптации/дезадаптации (согласно клинической оценке).
Таблица 10. Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) в группах детей с различным уровнем социально-психологической адаптации/дезадаптации
Показатели «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) Относительно адаптированные дети п = 35 Дезадаптированные дети п = 65 Достоверность различий
М б М б
Социализация
Межличностные отношения 58,94 7,38 52,40 12,95 р < 0,05
Моторные навыки
Крупная моторика 77,40 2,91 73,08 8,09 р < 0,001
Мелкая моторика 66,29 5,26 61,66 11,71 р = 0,05
Признаки дезадаптивного поведения
Дезадаптивное поведение (критические единицы) 22,91 7,12 26,55 7,25 р < 0,05
Табл. 10 показывает, что основными различительными признаками детей, отнесенных на основе экспертной оценки к группе относительно адаптированных и дезадаптированных, являются показатели методики VABS, характеризующие успешность межличностного взаимодействия и развитость психомоторики, а также наличие признаков патологического эмоционального реагирования, неадекватных поступков и высказываний, то есть широкого спектра индивидуально-личностных и социально-психологических характеристик, охватывающих все сферы психической организации личности.
Заключение
Психологический анализ нарушенного развития предполагает системный многоуровневый подход, позволяющий не только определить актуальный психический статус ребенка, своеобразие изменения разных сфер психики под влиянием фактора болезни, в том числе когнитивной дизонтогенез (термин введен Н. В. Зверевой [12]), но и «зону ближайшего развития» [16], а также вероятностные модели развития [17].
Осуществленный в настоящей работе методический подход к изучению детей и подростков с психическими нарушениями, включающий применение клинико-психологического (экспертного) и психометрического методов исследования (в том числе апробацию новой «Шкалы адаптивного поведения» (VABS)), позволяет комплексно оценить интеллектуальные и социально-адаптивные возможности ребенка в их взаимосвязи. В исследовании показано, что при всей важности интеллектуаль-
ных возможностей ребенка для успешной социально-психологической адаптации, высокой корреляционной взаимозависимости показателей интеллекта и адаптации ведущее значение в определении и прогнозе успешности функционирования ребенка в обществе имеют показатели специализированных шкал, направленных на идентификацию таких механизмов адаптивного поведения, как коммуникативные возможности, навыки самообслуживания, навыки межличностного взаимодействия и преодоления фрустрирующих ситуаций, развитость психомоторики. Именно такие шкалы содержит новая методика VABS, предварительная апробация которой составила одну из задач исследования. Выявленная взаимосвязь адаптивных способностей и уровня развития различных сторон интеллекта у детей и подростков со сниженными когнитивными способностями позволяет прогнозировать успешность использования «Шкалы адаптивного поведения» (VABS) для получения качественной и многомерной картины адаптивных возможностей детей с нарушениями интеллекта, расстройствами аутистического спектра, деменциями различной этиологии, когда применение других стандартизованных инструментов для проведения психодиагностического исследования затруднено.
Перспективы использования представленного комплексного психодиагностического подхода очевидны и связаны с более надежной и дифференцированной оценкой психического развития ребенка. Такая оценка, в свою очередь, может способствовать более целенаправленному осуществлению лечебных и реабилитационных программ, планированию индивидуального психологического сопровождения, «образовательного маршрута», психологической коррекции и помощи конкретному ребенку, а в широком контексте — более полной адаптации в социуме детей с психическими расстройствами.
Литература
1. Коляденко Н. В. Оказание медико-социальной помощи детям с нарушениями психического здоровья. Киев: К1М, 2008. 159 с.
2. Калиниченко О. В., Петров М. В., Степанова М. Н. Психическое здоровье детей и подростков как актуальная медико-социальная проблема, и пути его улучшения // Х-е Мнухинские чтения. Взаимодействие специалистов в области психического здоровья детей и подростков по преодолению агрессивных факторов социальной среды. Материалы научной конференции, посвященной памяти профессора С. С. Мнухина. СПб., 2011. С. 133-136.
3. Мамайчук И. И. Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции. СПб.: Изд-во С.-Пе-терб. ун-та, 2007. 258 с.
4. Мамайчук И. И. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии. СПб.: Речь, 2010. 277 с.
5. Лебединская К. С., Лебединский В. В. Нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте: учеб. пособие для вузов. 7-е изд., испр. и доп. М.: Академический проект, 2011. 303 с.
6. Шац И. К. Клинико-психологические и коррекционные аспекты школьной дезадаптации при психических расстройствах у детей // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. № 2. С. 47-51.
7. Шмакова О. П. Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами: дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 135 с.
8. Шилова Т. А. Диагностика психологической дезадаптации детей и подростков. М.: Аврис ПРЕСС, 2004. С. 3-14.
9. Гурьева В. А., Макушкин Е. В., Вострокнутов Н. В. Социальные факторы и психические расстройства у детей и подростков // Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. С. Положего. М.: Изд. МИА, 2009. С. 158-173.
10. Новикова С. А. Особенности школьной дезадаптации учащихся коррекционной школы VIII вида // X-е Мнухинские чтения. «Взаимодействие специалистов в области психического здоровья де-
тей и подростков по преодолению агрессивных факторов социальной среды». Материалы научной конференции, посвященной памяти профессора С. С. Мнухина. СПб., 2011. С. 162-164.
11. Исаев Д. Н., Колосова Т. А. Различия совладающего поведения у мальчиков и девочек с умственной отсталостью // X-е Мнухинские чтения. «Взаимодействие специалистов в области психического здоровья детей и подростков по преодолению агрессивных факторов социальной среды». Материалы научной конференции, посвященной памяти профессора С. С. Мнухина. СПб., 2011. С. 126-130.
12. Зверева Н. В. Психический и когнитивный дизонтогенез в детской клинической психологии // Медицинская (клиническая) психология: традиции и перспективы / Коллективная монография под общ. ред. Н. В. Зверевой, И. Ф. Рощиной. М.: МГППУ, 2013. С. 121-131.
13. Sparrow S. S., Cicchetti D. V., David A., Balla D. A. Vineland-II, Vineland Adaptive Behavior Scales: Survey Forms Manual. Bloomington: NCS Pearson, Incorporated, 2005. 330 р.
14. Ильина М. Н. Психологическая оценка интеллекта у детей. СПб.: Питер, 2006. 368 с.
15. Алексеева А. М., Ильина М. Н., Щелкова О. Ю. Социально-психологическая адаптация и особенности интеллектуального развития детей с различными формами дизонтогенеза // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Сер. «Психология». 2012. Вып. 18. № 3 (290). С. 64-71.
16. Выготский Л. С. Основы дефектологии. СПб.: Лань, 2003. 654 с.
17. Cohen D. The development being: modeling probabilistic approach to child development and psycho-pathology // Brain, mind, and development and psychopathology in childhood / eds E. Garralda, J.-P. Raynald. Lanham (Maryland): Jason Aronson, 2012. Р. 3-31.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2013 г.
