CC BY
31
НЕВРОЛОГИЯ
I. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
УДК: Б1Б.833-005.1-03Б.82/.8Б-037
Код специальности ВАК: 14.01.1
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПЕРИРОВАННЫМИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИМОЗГОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ: ПРОГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ
Е.В. Гузанова, Т.Н. Семенова, М.С. Трубилова, С.Я. Калинина,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Гузанова Елена Владимировна - e-maii: ei.guzanova@yandex.ru
Дата поступления 04.04.2017
Целью исследования явилось определение прогностической значимости факторов, влияющих на выживаемость пациентов, не оперированных по поводу внутримозговых гематом, на основании ретроспективного анализа 120 истории болезни пациентов, не оперированных по поводу нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Были выявлены факторы, достоверно оказывающие влияние на выживаемость данной категории пациентов: возраст пациента менее 65 лет, уровень сознания при поступлении >7 по ШКГ, отсутствие прорыва крови в желудочки, отсутствие дислокационного синдрома, отсутствие осложнений и объем менее 30 мл для пациентов с супратенториальным кровоизлиянием.
Ключевые слова: нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, факторы риска.
The purpose of the research was determination of prognostic significance of the factors that influence on survival in patients, who weren't operated on intracerebral hematoma. The research is based on the retrospective analysis of 120 case histories of patients, who were not operated on nontraumatic intracranial hemorrhage. In consequence of the study we revealed factors, authentically influenced on the survival in patients, who weren't operated on intracerebral hematoma, such as dislocation syndrome, lower Glasgow Coma Scale scores on admission, larger volume of hematoma, the presence of complications, ventricular hemorrhage and older age.
Key words: nontraumatic intracranial hemorrhage, intracerebral hematoma, risc factors.
Введение
Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (НВМК) является глобальной медико-социальной проблемой, поскольку заболеваемость составляет 10-30 на 100 000 населения в год, насчитывая около 2 миллионов (10-15%) из почти 15 миллионов инсультов, которые случаются на всей планете ежегодно [1]. Показатель заболеваемости внутри-мозговым кровоизлиянием в России в 2013 году составил 0,38 на 1000 населения в год [2].
Дискутабельным остается вопрос о необходимости оперативного лечения внутримозговых кровоизлияний. По данным В.Г. Дашьяна в Российской Федерации операции при данной патологии выполняют у 10-25% пациентов от общего числа больных с геморрагическим инсультом [3]. Согласно клиническим рекомендациям 2014 года, хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до комы (шкала ком Глазго (ШКГ) - 7 баллов и менее). Относительным противо-
показанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патологии в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм рт. ст. [4]. В связи с этим данная группа больных ведется консервативно.
Летальность от ВМК колебалась от 34,3 до 45,9% с 2009 по 2013 г. [2]. Однако данные о факторах, влияющих на выживаемость пациентов данной группы, противоречивы.
Цель исследования: определение прогностической значимости факторов, влияющих на выживаемость пациентов, не оперированных по поводу нетравматических внутримоз-говых гематом.
Материал и методы
Первоначально было отобрано 120 историй болезни пациентов, поступивших в региональный сосудистый центр № 2
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко за период с 17.01.2013 по 25.12.2013 г. с диагнозом НВМК и получавших консервативное лечение в острейший и острый период геморрагического инсульта. По критериям включениям в наше исследование вошла 71 история болезни.
Критериями включения в исследование являлись: наличие НВМК с прорывом крови в желудочковую систему или без него, верифицированного данными нейровизуализа-ции, острый период заболевания, отсутствие оперативного вмешательства по поводу НВМК. Из анализа исключались оперированные больные, пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием, артерио-венозной мальформацией, аневризмами крупных сосудов, а также больные, поступившие позже 5-го дня от начала заболевания.
Всем пациентам проведен неврологический осмотр в динамике, а также весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии со стандартом.
Предварительно было отобрано 10 факторов, предположительно влияющих на выживаемость пациентов с неопери-рованными НВМК: возраст пациента (больше 65 / меньше 65), уровень сознания по шкале ком Глазго (более 7 баллов / менее 7 баллов), наличие гипертонической болезни (есть/ нет) и сахарного диабета (есть/нет) в анамнезе, локализация НВМК (супратенториальное/ инфратенториальное), объем супратенториального НВМК (более 30 мл / менее 30 мл), наличие прорыва крови в желудочки (есть/нет), наличие дислокации (есть/нет), наличие осложнений (есть/нет).
Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0 фирмы Stat Soft@ Inc. USA. При статистической обработке материала были использованы непараметрические критерии. Величину статистической значимости определяли как р<0,05. Для оценки влияния выбранных нами факторов, определялось отношение шансов «выживания» и «летального исхода» (Odds Ratio или OR, англ.). Если OR, превышало единицу, фактор признавался позитивно влияющим на восстановление функции руки.
Результаты исследования
В исследовании анализировались истории болезни 71 пациента (средний возраст 54±14,7 года). Мужчин было 66 (55%), женщин - 54 (45%). Все больные были разделены на две группы: выжившие (41 из 71 пациента, или 58%) и умершие (30 из 71 пациента, или 42%).
В 1-й группе исходная оценка более 7 баллов по ШКГ встречалась у 40 пациентов из 41 (97,5%), менее 7 баллов - у 1 из 41 пациента (2,5%). Во 2-й группе оценка более 7 баллов по ШКГ встречалась у 19 из 30 пациентов (63,3%), менее 7 баллов -у 11 из 30 (36,7%). Средний балл по ШКГ при поступлении у пациентов 1-й группы составил 12,6±1,6, у пациентов 2-й группы - 8,7±3,3. Выявлена статистически значимая разница по уровню сознания по ШКГ среди пациентов 1-й и 2-й групп (р=0,0001). Повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст. при поступлении наблюдалось у 38 из 41 пациента (92,7%) 1-й группы и у 29 из 30 пациентов (96,7%) 2-й группы.
Сахарный диабет в анамнезе встречался у 10 из 41 больного (24,4%) 1-й группы и у 6 из 30 больных (20%) 2-й группы.
По данным компьютерной томографии в 1-й группе супра-тенториальные НВМК встречались у 37 из 41 пациента (90,2%), инфратенториальные - у 4 из 41 (9,8%). Во 2-й группе супратенториальные НВМК - у 26 из 30 (86,7%) пациентов, инфратенториальные - у 4 из 30 (13,3%) больных.
Статистически значимой разницы между группами по уровню артериального давления при поступлении, наличию сахарного диабета в анамнезе, локализации кровоизлияния не выявлено (р>0,05, р>0,1, р>0,05).
Прорыв крови в желудочковую систему наблюдался у 7 из 41 (17,1%) больного 1-й группы и у 17 из 30 (56,7%) больных 2-й группы. По наличию прорыва крови в желудочки группы статистически значимо различались (р=0,0005).
Среди пациентов с супратенториальными НВМК (63 пациента) объем гематомы более 30 мл встречался у 12 из 37 (32%) больных 1-й группы и у 23 из 26 (88,5%) больных 2-й группы. Выявлена статистически значимая разница между 1-й и 2-й группами (р=0,0001).
Среди пациентов 1-й группы осложнения встречались у
6 больных из 41 (14,6%), а среди пациентов 2-й группы - у всех больных (100%). Группы статистически значимо различались по частоте возникновения осложнений (р=0,0001). У одного пациента могли иметь место несколько осложнений. Среди осложнений основными были отек и дислокация головного мозга - 33 случая (46,5%), пневмония - 9 случаев (12,7%), вторичный стволовой синдром - 3 случая (4,2%), ТЭЛА - 3 случая (4,2%), ДВС-синдром - 2 случая (2,8%), двусторонний бронхит - 2 случая (2,8%), вторичная кон-стриктивная артериопатия - 1 случай (1,4%), симптоматическая эпилепсия - 1 случай (1,4%), острый гнойный отит -1 случай (1,4%), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря -1 случай (1,4%), катетер-ассоциированная инфекция моче-выводящих путей - 1 случай (1,4%), желудочное кровотечение - 1 случай (1,4%), пневмоторакс - 1 случай (1,4%), острый слизисто-гнойный бронхит - 1 случай (1,4%), трофические изменения на крестце - 1 случай (1,4%).
Летальность пациентов с неоперированными ВМК составила 42,3% (30 человек).
При анализе данных с применением «отношения шансов» было выявлено пять окончательных факторов, влияющих на выживаемость пациентов с неоперированными НВМК: уровень сознания на момент поступления по ШКГ (более 7/ менее 7), 0R=20,0; наличие прорыва крови в желудочковую систему (есть/нет), 0R=6,3; наличие дислокации (есть/ нет), 0R=367,3; объем супратенториального кровоизлияния (более 30 мл / менее 330 мл), 0R=11,5; наличие осложнений (есть/нет), 0R=169,2.
Нами было выявлено, что выживаемость выше у пациентов с уровнем сознания по ШКГ при поступлении более
7 баллов, отсутствием прорыва крови в желудочковую систему, отсутствием дислокации, осложнений и объемом супратенториального кровоизлияния менее 30 мл.
Обсуждение
В ходе проведения статистического анализа было обнаружено, что наличие гематомы, сопровождающейся дислокационным синдромом, является наиболее значимым фактором, влияющим на выживаемость пациентов, не оперированных по поводу внутримозговых гематом (ВМГ).
Низкий уровень сознания по ШКГ при поступлении является независимым предиктором смерти [5]. В нашем исследовании уровень сознания менее 7 по ШКГ также достоверно влияет на выживаемость пациентов.
Объем гематомы является важным предиктором исхода у пациентов с ВМК. Он считается независимым предиктором, одним из множества факторов риска при подсчете ICH score
▲1
SSM
или стратификации риска при прогнозировании смертности. Также объем гематомы является важным в выборе между консервативным лечением и хирургическим вмешательством и прогнозировании функционального восстановления
[6]. В нашем исследовании объем гематомы также является достоверным фактором, влияющим на выживаемость у пациентов с ВМГ (р=0,0001).
В нашем исследовании были рассмотрены различные осложнения внутримозговых гематом, которые мы условно разделили на две группы: неврологические (отек и дислокация головного мозга, прорыв гематомы в желудочки, симптоматическая эпилепсия) и системные (ТЭЛА, полиорганная недостаточность, пневмония, ДВС-синдром, трофические изменения на крестце, двухсторонний бронхит, пневмоторакс, острый слизисто-гнойный бронхит). У одного пациента могло быть зафиксировано несколько осложнений. В нашем исследовании наличие осложнений является фактором, достоверно влияющим на выживаемость больных с ВМГ (р=0,0001). Предыдущие исследования также показали, что системные осложнения являются важными предикторами клинических исходов у пациентов с ВМГ. Эти осложнения включают различные состояния, такие как пневмония, инфекции мочевых путей, тромбозы, инфекции ЦНС, желудочно-кишечные кровотечения и почечные осложнения [1].
Внутрижелудочковое кровоизлияние является распространенным осложнением внутримозговых кровоизлияний
[7]. Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния считается сильным предиктором прогноза ВМК согласно предыдущим исследованиям [1]. Наше исследование также показало, что прорыв гематомы в желудочки является достоверно значимым фактором, влияющим на выживаемость больных с ВМК (р=0,0005). Обструктивная гидроцефалия, вызванная интравентрикулярным распространением кровоизлияния или сдавлением четвертого желудочка, может являться одним из механизмов клинического ухудшения [8].
Значительное количество исследований доказало, что возраст имеет прогностическое значение в клинических исходах у пациентов с ВМК [1]. Однако, по данным анализа, возраст пациента не влияет на выживаемость при нетравматическом внутримозговом кровоизлиянии.
Кровоизлияния в таламус, базальные ганглии, внутреннюю капсулу представляют собой группу хорошо изученных супра-тенториальных внутримозговых кровоизлияний подкорковой локализации, клинический профиль которых отличается от кровоизлияний других локализаций, включая лобарные, стволовые и внутрижелудочковые [7]. Согласно исследованию C.J. van Asch et al. (2010) [9], однолетняя смертность после первичного ВМК составляет около 55%, но выше при инфра-тенториальной локализации ВМК [10]. Тем не менее, большинство ВМК имеют супратенториальную локализацию, и влияние ее на исход недостаточно ясно. В исследовании Denisa Sal^ov^ et al. (2013) [11], локализация гематомы не влияла на шестимесячную выживаемость у пациентов с внутри-мозговым кровоизлиянием. В нашем исследовании локализация гематомы (супра- и инфратенториальная) также не является достоверным фактором, определяющим выживаемость пациентов, не оперированных по поводу ВМК.
Повышенный уровень систолического АД>140 мм рт. ст. встречается у 75% пациентов с острым ВМК. Несколько исследований показали, что минимальный уровень систоличес-
кого АД 145 мм рт. ст. и выше ассоциирован с повышенным риском 30-дневной смертности (47-67%), чем более низкие уровни АД (21-40%) (p<0,01) [12]. Однако, по данным нашего исследования, артериальная гипертензия не является достоверным фактором риска неблагоприятного исхода.
В исследовании S.-H. Lee et al. (2015) наличие сахарного диабета не было связано с клиническими исходами и показало пограничную тенденцию в одномерном анализе [1]. В нашем исследовании достоверной связи между наличием сахарного диабета и неблагоприятным исходом лечения не выявлено.
Пол, как и возраст, является важным немодифицируемым фактором риска. Но в нашем исследовании пол не ассоциирован с клиническими исходами у больных с ВМК.
Также необходимо отметить, что в нашем исследовании были некоторые ограничения. Количество пациентов, включенных в это исследование, было небольшим. Поэтому низкая корреляция между локализацией гематомы и клиническим исходом могла быть обусловлена небольшим количеством пациентов. Также сопутствующие заболевания и системные осложнения не были отдельно рассмотрены ввиду небольшого количества пациентов. Исследование предполагало рассмотрение краткосрочной выживаемости пациентов, поэтому результаты долгосрочной выживаемости могут также отличаться от данных нашего исследования.
Заключение
Таким образом, в ходе исследования мы выяснили, что факторами риска, достоверно влияющими на выживаемость у пациентов, не оперированных по поводу внутримозговых гематом, являются: уровень сознания при поступлении (<7 по ШКГ), наличие дислокационного синдрома, прорыв крови в желудочковую систему, объем супратенто-риального кровоизлияния, наличие осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee S.-H., Park K.-J., Kang S.-H., Jung Y.-G., Park J.-Y., Park D.-H. Prognostic Factors of Clinical Outcomes in Patients with Spontaneous Thalamic Hemorrhage. Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2015. № 21. Р. 2638-2646. doi:10.12659/ MSM.894132.
2. Стаховская Л.В., Клочихина О.А. Характеристика основных типов инсульта в России (по данным территориально-популяционного регистра 2009-2013 гг.). Consilium Medicum. 2015. № 17 (9). С. 8-11.
Stakhovskaia L.V., Klochikhina O.A. Charakteristika osnovnyh tipov insulta v Rossii (po dannym territorial'no-populyacionnogo registra 2009-2013 gg.). Consilium Medicum. 2015. № 17 (9). S. 8-11.
3. Дашьян В.Г., Коршикова А.Н., Годков И.М., Крылов В.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014. № 114 (3). С. 7-13.
Dash'yan V.G., Korshikova A.N., Godkov I.M., Krylov V.V. Endoskopicheskaya hirurgiya gemorragicheskogo insulta. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. Specvypuski. 2014. № 114 (3). S. 7-13.
4. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Данилов В.А., Годков И.М. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом (клинические рекомендации). Неврологический журнал. 2016. № 21 (3). Р. 146-151. DOI: 10.18821/1560-95452016-21-3-146-151.
KrylovV.V., Dash'yan V.G., Danilov V.A., GodkovI.M. Hirurgicheskoelechenie vnutrimozgovih gematom (klinicheskie rekomendacii). Nevrologicheskij jurnal. 2016. № 21 (3). Р. 146-151. DOI: 10.18821/1560-9545-2016-21-3-146-151.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
5. Samarasekera N., Fonville A., Lerpiniere C., Farrall A.J., Wardlaw J.M. et al. Influence of intracerebral hemorrhage location on incidence, characteristics, and outcome. Population-based study. Stroke. 2015. № 46. P. 361-368. DOI: 10.1161/ STROKEAHA.114.007953.
6. Wang, Chih-Wei, Juan, Chun-Jung, Liu et al. Volume Dependent Overestimation of Spontaneous Intracerebral Hematoma Volume by the ABC/2 Formula. Acta Radiologica. 2009. Vol. 50. № 3. P. 306-311 7.
7. Adri Arboix, Luis Garc a-Eroles, Adela Vicens, Montserrat Oliveres, and Joan Massons. Spontaneous Primary Intraventricular Hemorrhage: Clinical Features and Early Outcome. ISRN Neurology. 2012. Article ID 498303. 7 p.
8. Amar A.P. Controversies in the neurosurgical management of cerebellar hemorrhage and infarction. Neurosurg Focus. 2012. № 32 (4). P. 1.
9. van Asch C.J., Luitse M.J., Rinkel G.J., van der Tweel I., Algra A., Klijn C.J. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2010. № 9. P. 167-176. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70340-0.
10. Hemphill J.C. III, Farrant M., Neill T.A. Jr. Prospective validation of the ICH Score for 12-month functional outcome. Neurology. 2009. № 73. P. 1088-1094.
11. Denisa SalihoviC, DZevdet SmajloviC, Omer C. IbrahimagiC. Does the Volume and Localization of Intracerebral Hematoma Affect Short-Term Prognosis of Patients with Intracerebral Hemorrhage? ISRN Neuroscience. 2013. Article ID 327968. 3 p.
12. Gioia L.C., Kate M., Dowlatshahi D., Hill M.D., Butcher K. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: current evidence and ongoing controversies. Current Opinion in Critical Care. 2015. № 21 (2). P. 99-106. LLL
УДК: 616.831-005.1-036.22:614.22(470.342) Код специальности ВАК: 14.01.11; 14.01.18
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТОВ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КИРОВСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА В 2016 ГОДУ)
Татаренко Сергей Александрович - e-mail: kf16@kirovgma.ru
Проведён подробный анализ деятельности Кировского регионального сосудистого центра с выделением особенностей эпидемиологии инсультов в Кировской области. Представлены наиболее важные клинико-демографические показатели, показана положительная роль системы сосудистых центров в повышении качества помощи больным с инсультом. В частности, открытие регионального сосудистого центра позволило начать применение в практике лечения пациентов с ишемическим атеротромботическим инсультом метода тромболитической терапии. Обозначены проблемы, решение которых является в высокой степени актуальным для повышения эффективности лечения пациентов с инсультом, снижения смертности, связанной с цереброва-скулярной патологией. Первоочередными при этом представляются организация полноценной системы постинсультной реабилитации, широкое информирование населения о первых признаках развивающегося острого нарушения мозгового кровообращения.
Ключевые слова: инсульт, показатели заболеваемости инсультом, смертность от инсульта, региональный сосудистый центр.
A detailed analysis of the activity of the Kirov Regional vascular center was carried out with the identification of epidemiology of strokes in the Kirov region. The most important clinical and demographic indicators are presented, the positive role of the system of vascular centers in improving the quality of care for patients with stroke is shown. In particular, the opening of the regional vascular center allowed the use of thrombolytic therapy in the practice of treating patients with ischemic atherothrombotic stroke. Problems are identified that are highly relevant for improving the effectiveness of treatment of patients with stroke, reducing the mortality associated with cerebrovascular pathology. Priority at the same time reveals the organization of a full system of post-stroke rehabilitation, wide informing the population about the first signs of developing the stroke.
Key words: stroke, stroke morbidity, stroke mortality, regional vascular center.
|Ю.В. Кислицын, I С.А. Татаренко,
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет»
Дата поступления 27.06.2017
Введение
Проблема цереброваскулярной патологии является одной из важнейших проблем системы здравоохранения как в Российской Федерации, так и в мировом здравоохранении [1-3]. Смертность от сердечно-сосудистой патологии продолжает оставаться на первом месте среди причин смерти [4]. В структуре собственно сердечно-сосудистой патологии при этом продолжает доминировать именно цереброваскулярная патология [5-6]. Для Кировской области усложняющим ситуацию фактором является возрастная структура населения со значительным превышением по отношению к среднероссийским значениям доли населения старших возрастных групп [7]. Это неизбежно приводит к более высоким, чем средние по стране, показателям за-
болеваемости и смертности, обусловленным цереброваскулярной патологией [8, 9].
Неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Кировского регионального сосудистого центра КОКГБУЗ «Кировская ОКБ» было открыто в ноябре 2011 года в рамках Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи при сосудистых заболеваниях в Российской Федерации. Базовыми нормативными актами деятельности отделения на настоящее время являются приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми
