CC BY
52
УДК 617.753.2
Е.Л. Сорокин1,2, Л.В. Бушнина1
ВЫЯСНЕНИЕ ЧАСТОТЫ РАЗЛИЧНЫХ МИОПИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННОЙ МИОПИЕЙ И ИХ ДОЛЯ В СТРУКТУРЕ ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ
'Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», 680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел. 8-(4212-72-27-92, e-mail: nauka@khvmntk.ru;
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Резюме
Проведено исследование частоты миопии среди 9 137 пациентов. Оказалось, что число пациентов с миопией составило 1 516 человек (16 %). Изучена частота осложненной миопии, которая составила 73,4 % от числа пациентов с миопией. В ее структуре частота далекозашедших изменений глазного дна, соответствовавших 4-5-й стадиям миопических изменений, сопровождавшихся неустранимым снижением зрительных функций, оказалась равной 7,4 %. Изменения глазного дна при далекозашедших формах миопии были представлены обширным миопическим конусом, истинной миопической стафиломой с диффузной атрофией пигментного эпителия, деформацией склеральной оболочки глаза, хориоидальными неоваскулярными мембранами, субретинальным фиброзом в макуле, эпиретинальными мембранами с формированием ламеллярных разрывов сетчатки.
Ключевые слова: осложненная миопия, структура изменений глазного дна.
E.L. Sorokin12, L.V. Bushnina1
CLARIFICATION OF FREQUENCY OF VARIOUS MYOPIC CHANGES OF OCULAR GUNDUS IN PATIENTS WITH COMPLICATED MYOPIA AND THEIR PART IN THE STRUCTURE OF PATIENTS
WITH MYOPIC REFRACTION
'State Institution Eye Microsurgery Complex named after S.N. Fyodorov, the Khabarovsk branch;
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
The study of frequency of myopia in 9137 patients was carried out. The number of patients with myopia comprised 1 516 people (16 %). We studied frequency of the complicated myopia that was 73,4 % out of the patients with myopia. In its structure the frequency of acute changes of the ocular fundus corresponding to 4-5 stages of myopia changes, accompanied by ineradicable decrease of visual functions, comprised 7,4 %. Changes of ocular fundus in acute forms of myopia were manifested by an extensive myopic conus, true myopic staphiloma with a diffusive atrophy of pigment epithelium, deformation of eye scleral layer, choroidal neovascular membranes, subretinal fibrosis in macula, epiretinal membranes with formation of retina lamellar ruptures.
Key words: acute myopia, structure of eye ocular fundus.
Одной из основных причин неустранимой слепоты в развитых странах является осложненная миопия. В Хабаровском крае она занимает первое место [4].
Несмотря на высокую значимость данной проблемы, мы не смогли найти исследований, четко показывающих частоту выраженных изменений глазного дна при миопии. Она достаточно широко варьирует: от 6 % до 41,4 % [2, 3, 5, 6, 7]. Однако не выделены частота и структура отдельных форм осложненной миопии. Отсутствуют также данные по морфометрическому прижизненному исследованию сетчатки при отдельных клинических формах осложненной миопии.
Цель работы - изучение доли осложненной миопии среди пациентов с миопической рефракцией, частоты ее отдельных клинических форм.
Материалы и методы
Из совокупности всех пациентов, явившихся на диагностическое обследование в 2011 году в Хаба-
ровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», были отобраны все пациенты с миопической рефракцией. Из их числа методом сплошной выборки были выделены случаи осложненной миопии и разделены на группы согласно клинической классификации Э.С. Аветисова [1]. У части пациентов мы выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки макулярной области (прибор «Cirrus HD-OCT 4000», фирма «Carl Zeiss», Германия). Исследовалась толщина сетчатки в фовеа, состояние пигментного эпителия, витреомакулярный интерфейс.
Результаты и обсуждение
Всего за 2011 год в отделе диагностики было осмотрено 9 137 пациентов с различной патологией органа зрения (18 274 глаз). В их структуре оказалось 1 516 пациентов с миопической рефракцией (3 028 глаз). Таким образом, их доля составила 16 %. В их структуре
различные клинические признаки осложненной миопии были выявлены в 2 225 глазах (1 123 человек), что составило практически две трети случаев - 73,4 %.
Эти пациенты и явились объектом нашего углубленного исследования. Их возраст варьировал от 18 до 82 лет. Мужчин было 463 (42 %), женщин - 660 (59 %). Степень миопии у них значительно колебалась: от -1,5 Дптр до -18,0 Дптр. Показатель передне-задней оси (ПЗО) глаза составил от 24,9 мм до 31,8 мм. У 974 пациентов имела место стационарная миопия (87 %), у 149 пациентов имелись признаки ее прогрессирующего течения (13 %).
У большинства отмечались лишь начальные, незначительные изменения глазного дна (57,1 %). Так, в 1 099 глазах (49,9 %) имел место лишь небольшой миопический конус (до 1/4 диаметра диска (ДД) при полном отсутствии другой ретинальной патологии центральных отделов глазного дна, что соответствует о 1-й стадии миопических изменений. По данным ОКТ толщина сетчатки в фовеа не была изменена (237-284 мкм), соответствовала возрастной норме, слой ретинального пигментного эпителия был ровным и однородным.
В 161 глазу (7,2 %) имели место незначительные центральные хориоретинальные изменения (миопи-ческий конус до 1/2 ДД, диспигментация глазного дна, исчезновение ареолярных рефлексов), соответствующих 2-й стадии миопических изменений глазного дна. На ОКТ макулярной зоны отклонений от нормы выявлено не было.
В 244 глазах (11 %) были выявлены изменения, характерные для 3-й стадии центральных миопиче-ских изменений глазного дна. Склероукрепляющие операции в анамнезе отмечались у 15 человек. Здесь были представлены: миопический конус до 1 ДД; темнопигментированная макулярная зона, единичные атрофические очаги в макуле и за ее пределами. По данным ОКТ, толщина сетчатки в центральной зоне фовеа была 228-184 мкм, слой ретинального пигментного эпителия (РПЭ) был неоднородным, с локальными участками истончения или его полного отсутствия. У большинства определялась полная или частичная отслойка задней гиалоидной мембраны, в ряде случаев с наличием тракций сетчатки. Отмечались также периферические дистрофии сетчатки по типу «решетки», хориоретинальной атрофии. Показатель ПЗО глаза был увеличен умеренно и составлял от 24,7 до 26,3 мм.
В 92 глазах (4,1 %) были выявлены тяжелые мио-пические изменения глазного дна, соответствующие 4-й стадии (обширный миопический конус (более 1 ДД), захватывающий макулярную зону - в 76 глазах; истинная миопическая стафилома с диффузной атрофией пигментного эпителия в заднем полюсе - в 16 глазах). Эти изменения сопровождались наличием «альбинотического», т. е. бледного глазного дна с редкой сетью хориоидальных сосудов (атрофия слоя хориокапилляров). На ОКТ макулярной области было выявлено отсутствие, либо резкое истончение слоя РПЭ, уменьшение толщины сетчатки в центре фовеа 204-169 мкм, наличие полной, либо частичной отслойки заднего гиалоида, эпиретинального фиброза в
ряде случаев с формированием ламеллярного разрыва сетчатки. Кроме того, в 23 глазах пациентов данной группы было отмечено наличие периферической ви-треохориоретинальной дистрофии (ПВХРД). Острота зрения варьировала от 0,4 до 0,1 с коррекцией.
Наиболее выраженные изменения глазного дна (5-я стадия миопических изменений) были выявлены в 75 глазах (3,3 %). Они были представлены в 69 глазах сочетанием миопических стафилом с атрофией РПЭ, а также хориоидеи в макуле. Площадь атрофии была обширной и захватывала всю макулярную зону или ее часть, в ряде случаев хориоретинальная атрофия локализовалась в виде кольца вокруг фове-олы. В 5 глазах имели место признаки макулярной хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) (на ОКТ выявлено утолщение нейросенсорного слоя макуляр-ной сетчатки с формированием кистозных полостей, локальная отслойка нейроэпителия). В 3 глазах - наличие исходов ХНВ в виде субретинального фиброза в макулярной области (на ОКТ гиперрефлективное образование в макуле с истончением нейроэпителия над ним). В 1 глазу отмечалось выраженное изменение склеральной капсулы в макулярной зоне в виде ее локальной эктазии, видимой офтальмоскопически (на ОКТ макулярной зоны выявлена выраженная деформация склеральной оболочки с локальным ее пролапсом, резким истончением нейросенсорного эпителия вплоть до его отсутствия). У остальных пациентов данной группы на ОКТ имели место признаки отсутствия РПЭ в макуле, снижение толщины макулярной сетчатки до 193-162 мкм. Во всех случаях была отмечена полная отслойка задней гиалоидной мембраны. У ряда пациентов был выявлен эпиретинальный фиброз с тангенциальной тракцией сетчатки. Острота зрения в этой группе была резко снижена и с коррекцией составляла от 0,01 до 0,1.
Изменения периферии глазного дна среди пациентов с осложненной миопией были выявлены в 1 711 глазах (77 %). Более чем в половине случаев (1 157 глаз, 52 %) периферические дистрофии сетчатки сочетались с различными изменениями заднего полюса глаза. Из всей совокупности пациентов с осложненной миопией у 281 из них (554 глаза, 25 %) отмечалось наличие периферических дистрофий сетчатки без каких-либо изменений в центральной зоне глазного дна. Преобладала хориоретинальная атрофия (1 108 глаз, 65 %). В 603 глазах (35 %) выявлены прогностически опасные виды ПВХРД: «решетчатая», «инеевид-ная», разрывы сетчатки, наличие витреоретинальных тракций.
В общую совокупность пациентов с осложненной миопией мы также включили 79 глаз с регматоген-ной отслойкой сетчатки (3,5 %), причиной которой явилось наличие прогностически опасных ПВХРД на фоне миопии.
Выводы
Таким образом, среди пациентов с разнообразной патологией органа зрения частота миопии составила 16 %). У 73,4 % миопов были выявлены различные клинические проявления осложненной миопии. Частота ее выраженных проявлений, приводящих к
значительному снижению остроты зрения, составила 7,4 % глаз. Это указывает на актуальность разработки методов своевременной, ранней диагностики типов клинического течения миопии - осложненного и не-
осложненного, для профилактики тех тяжелых рети-нальных последствий, которые были выявлены нами в процессе исследования.
Литература
1. Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 2002. - 286 с.
2. Данилов О.В., Сорокин Е.Л. Частота различных клинико-патогенетических форм прогрессирующей миопии у школьников Хабаровского края // Вопросы офтальмологии: матер. конф. - Красноярск, 2001. -С. 163-164.
3. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабови-дение и инвалидность по зрению в Российской Федерации // Материалы Российского межрегионального симпозиума «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ». - 22-23 апреля 2003 г, Уфа. - С. 38-42.
4. Сорокин Е.Л., Егоров В.В., Бессонова Н.Н. Динамика и основные тенденции инвалидности по зре-
Координаты для связи с авторами: Сорокин Евгений Леонидович - д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», заведующий кафедрой офтальмологии ДВГМУ; Бушнина Лидия Владимировна - врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», тел. 8-(4212)-72-27-92, факс 8-(4212)-22-51-21, e-mail: nauka@khvmntk.ru.
нию в Хабаровском крае // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2005. - № 4. - С. 57-61.
5. Соколов К.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Особенности факоэмульсификации у пациентов с дегенеративной миопией // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - № 1. - С. 22-28.
6. Сорокин Е.Л., Соколов К.В. Поиски факторов прогнозирования осложненного течения факоэмульси-фикации в отдаленном периоде у пациентов с миопией высокой степени // XI съезд офтальмологов Украины: сб. тез. (Офтальмол. журн. - 2006. - № 3 (11). - Одесса, 2006. - С. 172-174.
7. Jain S., Mohan К. The epidemiology of high myopia-changing trends // Indian J. Ophthalmol. - 1983. -№ 31. - P. 723-728.
□□□
УДК 617.753.3 Г.А. Федяшев С.В. Дьяченко2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИМПЛАНТАЦИИ ТОРИЧЕСКИХ И СФЕРИЧЕСКИХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ RAYNER ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ИСХОДНЫМ РОГОВИЧНЫМ АСТИГМАТИЗМОМ
Приморский центр микрохирургии глаза, 690088, ул. Борисенко, 100е, тел. 8-(423)-246-60-90, e-mail: primglaz@mail.ru, г. Владивосток;
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Резюме
Цель - сравнительная оценка клинико-экономической эффективности коррекции афакии методами имплантации торических и сферических интраокулярных линз Rayner после факоэмульсификации у пациентов с исходным роговичным астигматизмом. Исследование проведено с использованием методов «Затраты - эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis) и «Затраты - полезность» (CUA - cost-utility analysis) у 110 пациентов (144 глаза). Результаты: достоверных различий в соотношении показателя «затраты - эффективность» между двумя исследуемыми методами оперативного лечения не выявлено (р>0,05). Значения коэффициента «затраты - полезность» у пациентов с исходным роговичным астигматизмом достоверно ниже в группе пациентов с имплантированными торическими ИОЛ (р<0,05). Заключение: имплантация торических интраокулярных линз Rayner T-flex у пациентов с исходным роговичным астигматизмом является более эффективной технологией, но и более дорогой. Однако, учитывая, что имплантация торических линз позволяет значительно повысить качество жизни пациентов данной группы, дополнительные экономические затраты полностью себя оправдывают.
Ключевые слова: торические интраокулярные линзы, астигматизм, катаракта.
