CC BY
38
УДК 616-006-089
Ш. Х. Ганцев, И. Р. Рахматуллина, К. В. Меньшиков, Р. Д. Атнабаев, Р. Ш. Ишмуратова, Л. Н. Изюров, А. З. Ахметов, А. Р. Адигамова, В. В. Павлова, В. А. Чистиченко, А. Г. Эйдинов
ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ -ОТ РАЗРАБОТОК ДО ВНЕДРЕНИЯ
Злокачественные новообразования в настоящее время являются одной из главных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире, а противораковые мероприятия имеют важное государственное значение. В Российской Федерации и Республике Башкортостан отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Ежегодно в России выявляется почти 500 тысяч, а в Республике Башкортостан - более 10 тысяч больных злокачественными новообразованиями различных локализаций. Злокачественные новообразования в Российской Федерации являются одной из основных причин смертности населения [1].
Целью государственной политики в сфере здравоохранения, определенной как приоритетной в рамках Национальных проектов, является повышение качества и доступности медицинской помощи населению. На современном этапе развития онкологии улучшения результатов лечения больных, увеличения выживаемости и снижения онкологической смертности можно добиться, только используя высокотехнологичные виды медицинских услуг с внедрением высоких технологий. Согласно Приложению № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 220
от 29 марта 2006 г. определены виды высокотехнологичной медицинской помощи в онкологии [2]: «...128. Хирургическое лечение, в том числе эндопротезирование, лучевая терапия, лекарственная терапия и их комбинации при злокачественных новообразованиях. 129. Реконструктивно-пласти-ческие, микрохирургические и видеоэндоскопические операции при злокачественных новообразованиях.». Из этого следует, что почти все основные методы лечения в онкологии относятся к высокотехнологичной медицинской помощи.
В Приложении №2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 220 от 29 марта 2006 г. «Государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в 2006 г.» сказано, что одна треть от планового количества больных, пролеченных высокотехнологичными методами, должна приходиться на онкологический профиль (табл. 1).
В клинике онкологии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ высокотехнологичная медицинская помощь оказывается по всем направлениям лечебно-диагностического процесса. Создана лабо-
ратория высоких технологий, целью которой является разработка и внедрение новых, высокоэффективных, а самое главное высокотехнологических методов диагностики, лечения и реабилитации в практику отделений.
Реорганизация вопросов высокотехнологический помощи начата с формирования
экспериментальной системы управления и мониторирования помощи онкологическим больным. Программа основана на базе данных, которая позволяет производить автоматический контроль за проведением различных методов лечения и осуществлять все необходимые статистические исследования.
Таблица 1
Профили высокотехнологичной помощи, плановое количество больных и нормативы финансовых затрат по профилям
Профили высокотехнологичной медицинской помощи Плановое количество больных Нормативы финансовых затрат по профилям (тыс. руб.)
Российская академия медицинских наук Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Всего
Абдоминальная хирургия 435 1124 1559 88,7
Акушерство и гинекология 713 987 1700 90,6
Гематология 859 419 1278 43,3
Комбустиология 59 249 308 86,7
Неврология 20 437 457 80,8
Нейрохирургия 1238 1723 2961 114,3
Онкология 11661 19267 30928 79,8
Итого 28905 68702 97607 584,2
В настоящее время в рамках локальной сети для обеспечения качества лечения, в том числе и высокотехнологического, в базу данных внесены пациенты с болезнью Ходжкина, раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Данные, извлеченные из регистра, показали у 396 пациентов с болезнью Ходжкина несоблюдение тайминга и режимов проводимого лечения, что снижает эффективность терапии на 35-40%.
На основании мониторинга 407 больных раком молочной железы pT1-2 N0M0 после органосберегающего лечения установлено уменьшение в 1,5 раза показателей общей и безметастатической 5-летней выживаемости пациенток с местными рециди-
вами, по сравнению с больными без рецидивов (58 и 54% против 83 и 78,3% соответственно). Найдены факторы достоверного ухудшения прогноза течения рака молочной железы при развитии местного рецидива: появление рецидива в течение 2 лет после оперативного лечения первичной опухоли, регионарные лимфогенные рецидивы, множественность поражения, возраст моложе 40 лет, гиперэкспрессия рецепторов ИБК2/пеи и отрицательный рецепторный статус к эстрогенам и прогестерону. С учетом этих факторов у больных с локорегионарными рецидивами можно выделить группы с относительно благоприятным и неблагоприятным течением заболевания, что может использоваться при выборе тактики лечения.
Регистр позволил оценить не только эффективность и своевременность лечения, но и качество жизни у 208 пациентов после проведенных стандартных, циторедуктив-ных и комбинированных методов лечения, вследствие чего были разработаны методы его улучшения.
Нами определены несколько направлений высокотехнологической помощи (ВТМП) в клинике. Так, большое внимание уделяется усовершенствованию и внедрению комбинированного лечения онкологических больных с применением периопера-ционной химиотерапии, активному выполнению нестандартных операций, радиочастотной абляции, оптимизации послеоперационного периода, качеству жизни пациентов. Высокоэффективным и перспективным направлением лечения онкологических больных, по нашему мнению, является комбинирование стандартных и нестандартных операций на органах брюшной полости с применением локорегионарной химиотерапии в сочетании с современными методами анестезии. Этот метод базируется на том, что для максимального использования возможностей химиотерапии необходимо добиться постоянного присутствия химиопрепарата в опухоли и регионарной зоне кровотока.
125 оперированных больных с раком желудка разделили на две группы: основную составили 65 чел. (35 мужчин, 30 женщин) с диагнозом рака желудка, подвергшихся хирургическим операциям с периоперацион-ной химиотерапией в условиях комбинированной эпидуральной анестезии (возраст пациентов - от 39 до 65 лет, в среднем -53,1±1,3 года). Контрольная группа состояла из 60 больных (25 женщин, 35 мужчин) ра-
ком желудка, подвергшихся хирургическим операциям с проведением периоперацион-ной химиотерапии в условиях общей анестезии (возраст больных -от 39 до 68 лет, в среднем - 56,6±1,5 года). Больные были сопоставимы по полу, возрасту, характеру основной патологии, оперативного вмешательства. Технология перио-перационной химиотерапии была следующей. В дооперационном периоде за 3-4 часа до начала операции пациенту вводилось внутривенно капельно 600-800 мг/м2 5-фторурацила (5ФУ). На интраоперацион-ном этапе при резектабельности опухоли вводилось около 800 мг/м2 5-фторурацила в портальную вену для реализации регионарной химиотерапии. С учетом продолжительности стандартных операций на желудке, толстой кишке до 3-4 часов и некоторых нестандартных операций примерно той же продолжительности, суммарно вводилось около 1200-1500 мг 5ФУ. В послеоперационном периоде части больных продолжалась регионарная инфузия химиопрепарата в портальное русло, другим инфузия проводилась в локтевую или подключичную вены до суммарной курсовой дозы 5000-7000 мг.
При внутрипортальном введении 5ФУ в контрольной и основной группах измерялось давление в портальной вене на всех этапах оперативного вмешательства. В контрольной и основной группах давление достоверно не отличалось: 123,3±5,0 мм вод.ст. - в основной группе и 121,7±3,9 мм вод.ст. - в контрольной. К этапу мобилизации в основной группе отмечается достоверное повышение портального давления -131,2±1,8 мм вод.ст.; в контрольной таковое сохранялось на прежнем уровне - 121,8±2,2 мм вод.ст. В дальнейшем в контрольной и
основной группах давление сохранялось на прежнем уровне.
Таким образом, интраоперационная инфузия 5-фторурацила не оказывает отрицательного влияния на течение анестезии и уровень портального давления на всех этапах оперативного вмешательства.
Нами также установлено, что комбинированная эпидуральная анестезия обеспечивает более глубокую нейровегетативную защиту, чем общая анестезия, при операциях по поводу рака желудка с локорегионарной химиотерапией, что значительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных на всех этапах операций. Обеспечивается адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы и создаются благоприятные условия для проведения локорегионарной химиотерапии.
Наш опыт периоперационной химиотерапии по описанной методике в условиях современной анестезии снижает риск развития негативных реакций, осложнений со стороны больного, повышает эффект комбинированного лечения больных. Все пациенты, вошедшие в исследование, получили полный объем (5 курсов) послеоперационной химиотерапии. Отдаленные результаты (1 год) прослежены у 100 больных. Все пациенты живы, признаков рецидива нет.
Другим, не менее важным условием обеспечения удовлетворительных результатов хирургического и комбинированного лечения онкологических больных является нормальное функционирование иммунной системы. К сожалению, в практике хирурга-онколога нередки случаи повреждений периферического органа иммунной системы -селезенки, которые почти в 100% случаев
заканчиваются спленэктомией. Однако удаление селезенки почти всегда приводит к развитию постспленэктомического синдрома, который осложняет послеоперационный период. Послеоперационные инфекционные и тромбоэмболические осложнения наиболее часто встречаются у больных после выполнения комбинированных операций при раке желудка.
За последние 10 лет в нашем центре 228 человек перенесли нестандартные операции по поводу рака желудка. Из них 100 (23%) - паллиативные операции в объеме гастроэнтеростомии, 94 (22%) - комбинированные операции, 34 (8%) - сочетан-ные хирургические вмешательства.
При анализе комбинаций оперативных вмешательств выявлено, что самой часто встречаемой операцией является спленэк-томия - 22 (23%) при гастрэктомии и 20 (21%) при резекции желудка. Вторая по частоте комбинация - спленэктомия в сочетании с резекцией поджелудочной железы - 28 (30%) операций. В группе больных, оперированных по поводу рака желудка, осложнения возникли у 8 (9%) пациентов. Из них у 2 (25%) был анастомозит, у 1 (12,5%) подпеченочный абсцесс, у 1 (12,5%) перфорация приводящей петли желудочно-кишечного анастомоза, у 1(12,5%) поддиафрагмальный абсцесс слева, у 1 (12,5%) тромбоз глубоких вен нижних конечностей и у 1 (12,5%) возникло нарушение мозгового кровообращения.
Таким образом, спленэктомия наиболее часто сопровождала операции по поводу рака желудка, что приводило к развитию постспленэктомического синдрома. Самым доступным и простым методом коррекции постспленэктомического синдрома является
аутотрансплантация селезенки. В последние 2 года нами выполнены 10 операций реплантации селезенки. Суть этих операций следующая: после выполнения спленэкто-мии производилась подготовка трансплантата. Селезенка размельчалась на несколько мелких фрагментов, которые обрабатывались раствором антисептика в течение 30 минут. Затем ткань селезенки гомогене-зировалась и вводилась в забрюшинное пространство, в брыжейку тонкой или поперечно-ободочной кишки в объеме до 100 мл. В послеоперационном периоде у 5 пациентов отмечалось повышение температуры в сроки более 7 дней. Признаков нагноения реплантированной селезенки мы не наблюдали.
Одной из актуальных в онкологии является проблема метастатического поражения печени. По локализации метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов. Метастазы рака поджелудочной железы в печень встречаются в 50% случаев, колоректального рака — от 20
Количество РЧА в к
до 50%, рака желудка — в 35%, рака молочной железы — в 30%, рака пищевода — в 25%. По данным М.И. Давыдова (2005), комбинированное лечение больных с солитарными метастазами рака толстой кишки в печень позволяет добиться 5-летней выживаемости у 20-30 % больных. Известно, что резекция печени является единственным методом лечения при ее метастатическом поражении, однако радикально оперированы могут быть лишь порядка 20% больных. Традиционно используемая системная химиотерапия далеко не всегда вызывает существенное увеличение выживаемости пациентов.
Применение методов локального воздействия на опухоль, в частности метода радиочастотной термодеструкции очагов (абляции), как показывает мировой и наш клинический опыт, позволяет расширить возможности лечения этой сложной категории пациентов.
Приводим данные о количестве операций радиочастотной абляции (РЧА) при метастазах в печень (табл. 2).
Таблица 2
никах России и США
Показатель Клиника
РНЦХ ГВКГ РОНЦ SAGES San Antonio РКОД (г. Уфа)
Количество пациентов 31 23 61 56 92 20
Количество процедур 33 107 85 139 138 34
Среднее количество метастазов 1,06 4,7 1,4 2,5 1,5 1,7
Средний диаметр поражения, см 4,0 3,5 3,0 3,4 2,8 3,5
Средний диаметр абляции, см - 4,5 4,0 4,9 3,5 4,5
Осложнения - - 3 - 1 -
Электрохирургический радиочастотный генератор RITA, модель 1500Х разработан для выработки монополярной радиочастотной энергии и предназначен для исполь-
зования при чрескожной, эндоскопической или интраоперационной абляции. Радиочастотная термоабляция по поводу метастазов в печень с использованием электрохи-
рургического радиочастотного генератора RITA Medical Systems 1500Х выполнена 20 пациентам.
В опухоль вводилась специальная радиочастотная игла (зонд) с раскрывающимся массивом элементов-антенн. С помощью иглы создается сферическая область некроза. Опухоль разрушается нагреванием до температуры 105 °С. Выделение тепла происходит из-за смены направления движения ионов под воздействием высокочастотного (460 кГц) тока.
За 3 месяца наблюдения за больными роста обработанных метастатических узлов при УЗИ-контроле не отмечено, появление других метастатических очагов выявлено у 1 пациента, которому по этому поводу назначена системная химиотерапия.
На основании полученных результатов нами были определены показания и противопоказания к РЧА (Ш.Х.Ганцев, 2006).
Показания к РЧА
при патологии печени
1. Первичные опухоли печени.
2. Вторичные (метастатическое) поражение печени.
3. Доброкачественные новообразования печени.
Противопоказания к РЧА
Абсолютные
1. Состояние больного по EGOG = 4, предполагаемая продолжительность жизни до 3 месяцев.
2. Канцероматоз брюшины более 30 %.
3. Вторичные поражения внутренних органов, не подлежащих туморредукции.
4. Декомпенсация сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек. Полиорганная недостаточность.
5. Острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
6. Тяжелые формы инфекционных заболеваний, перитонит, сепсис.
Относительные
1. Состояние больного по БООС = 3, предполагаемая продолжительность жизни до 6 месяцев.
2. Канцероматоз брюшины от 10 до
30%.
3. Подострый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
4. Мультиорганные метастатические поражения.
5. Субкомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек. Полиорганная недостаточность в фазе разрешения.
6. Фаза разрешения инфекционных заболеваний, перитонита, сепсиса.
7. Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
8. Декомпенсированная портальная гипертензия.
Местные противопоказания к РЧА
(«ВРЕМЕННЫЕ», Т.Е. СВЯЗАННЫЕ С ОСВОЕНИЕМ МЕТОДИКИ)
1. Близость к сосудистым и желчевы-водящим структурам (особенно нижней полой вены).
2. Субтотальное и тотальное поражение печени.
3. Множественные метастазы (10 и более).
4. Размер метастаза более 8 см.
Выводы
На наш взгляд, радиочастотная термоабляция является безопасным способом воздействия на метастатические очаги в печени, позволяющим при высокой результативности антиметастатического воздействия сохранять целостность печени, снижать риск осложнений без ущерба качества жизни и отдаленного прогноза.
Эффективность лечебных мероприятий в онкологии зависит от многих факторов, в том числе и от качества реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, на что следует обратить особое внимание. Таким образом, высокие технологии, которые еще вчера казались недоступными, сегодня широко применяются нами с положительными результатами. Дальнейшее накопление опыта позволит более полно обобщить результаты предлагаемых методов лечения.
Библиографический список
1. Ганцев, Ш. Х. Онкология: учебник для студентов медицинских вузов. - 2-е изд., испр. и доп. / Ш. Х. Ганцев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
2. Приказ «О высокотехнологичной медицинской помощи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 марта 2006г. № 220.
Sh.Kh. Gantsev, I.R. Rakhmatullina, K.V. Menshikov, R.D. Atnabaev, R.Sh. Ismuratova, L.N. Izyurov, A.Z. Akhmetov, A.R. Adigamova, V.V. Pavlova, V.A. Chistichenko, A.G. Eidinov
HIGH TECHNOLOGIES IN ONCOLOGY - FROM
DEVELOPMENT TO INCULCATION
Malignant tumors are one of the main reasons of mortality and invalidity of the population that induce the necessity of carrying out investigation devoted to development and inculcation of high technologies in oncology. Assessment of efficiency of new high-technology trends in medical aid developed and inculcated at Oncological Clinic of Bashkir State Medical University has been presented. They include experimental system of control and monitoring of aid rendered to oncologic patients, combined treatment using perioperative chemotherapy, nonstandard operations, radio-frequency ablation of metastases into liver, optimization of postoperative period, quality of patients' life.
Keywords: oncology, high technologies, cancer surgery, splenectomy, radio-frequency ablation of metastases, information systems.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 20.11.06 © Ганцев Ш.Х., Рахматуллина И.Р., Меньшиков К.В., Атнабаев Р.Д., Ишмуратова Р.Ш., Изюров Л. Н., Ахметов А. З., Адигамова А. Р., Павлова В.В., Чистиченко В.А., Эйдинов А.Г., 2006
