CC BY
55
ВЫБОР МЕТОДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
А.Л.АЛЯВИ, М.Л.КЕНЖАЕВ, Х.Х.МАДЖИТОВ, Ю.Н.ЗИЯЕВ, Д.А.АЛИМОВ, С.Р.КЕНЖАЕВ
The choice of revascularization method in patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation
A.L.ALYAVI, M.L.KENJAEV, H.H.MAJITOV, J.N.ZIYAEV, D.A.ALIMOV, S.R.KENJAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В данном обзоре освещены вопросы современного лечения острого коронарного синдрома. Представлены самые необходимые для практической деятельности сведения о применения и выборе различных методов реперфузии — тромболитической терапии (ТЛТ), чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), аорто-коронарного шунтирования (АКШ) при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST на основе рекомендаций 2011 года ЕАК по реваскуляризации миокарда.
Ключевые слова: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST, тромболитическая терапия, чрескожные коронарные вмешательства, аорто-коронарное шунтирование.
The issues of modern treatment of acute coronary syndrome have been presented in this review. Provides the minimum necessary for the practice of the use of information and selection of the various methods of reperfusion (thrombolysis, percutaneous coronary interventional procedures, CABG) in acute coronary syndrome with ST segment elevation on the basis of the recommendations in 2011 by JAC myocardial revascularization.
Keywords: acute coronary syndrome with ST segment elevation, thrombolytic therapy, percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass grafting.
Клинические руководства
УДК: 616.132.2-008.64-089.844
Острый коронарный синдром (ОКС) с элевацией сегмента ST и последующим формированием инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q остается ведущей причиной смерти среди населения индустриально развитых стран мира. Лечение ОКС непрерывно совершенствуется, постоянно пересматриваются стандарты лечения, идет поиск наиболее эффективных и безопасных методов. Около трети всех острых коронарных событий - это острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСС^Я. 30-50% лиц с ОКС погибают еще на догоспитальном этапе, как правило, в первые минуты после появления симптомов. Причем уровень догоспитальной летальности таких больных за последние несколько лет существенно не изменился. Напротив, внутрибольничная летальность при ОКС в развитых странах мира значительно уменьшилась, за последние десятилетия выживаемость больных в стационаре возросла с 75% в 60-е гг. и 85% в 80-е гг. до 94-96% в настоящее время. Это произошло благодаря целому ряду достижений интенсивной кардиологии, таких как внедрение в практику специальных отделений для интенсивного лечения ОКС, развитие малоинвазивных технологий, появление и успешное применение современных тромболитиков.
В последнем европейском эпидемиологическом исследовании Euro Heart Survey [11] летальность от ОКС с элевацией ST в течение 1 месяца составила 8,4%. Данные о несомненном позитивном влиянии новых методов лечения на выживаемость больных с ИМ продемонстрированы и популяционным исследованием WHO MONICA. В связи с выходом в 2011 г. [16] новых рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) по реваскуляризацию миокарда при ИБС, проведением больших многоцентровых клинических исследований по сравнительной оценке эффективно-
сти и безопасности фармакологических и механических методов реперфузионной терапии ИМ, актуальным является анализ полученных данных для внедрения их в нашей стране с учетом научной доказательности и реальных возможностей системы здравоохранения и населения в целом. Вместе с тем в настоящее время данные, полученные в крупных регистрах больных с острой коронарной патологией, указывают, что около 20-30% всех лиц с ОКССПST в Европе все еще не получают реперфузионной терапии ни в каком виде, а для многих из тех, у кого реперфузия проводится, она выходит за границы рекомендуемого "терапевтического окна".
Первичное чрескожное коронарное вмешательство. Рандомизированные клинические исследования, в которых сравнивали эффективность своевременно предпринятых первичных коронарных вмешательств (ПКВ) — чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и тромболитической терапии (ТЛТ), показали, что более высокую степень восстановления кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА), меньшее количество реокклюзий, улучшение функции левого желудочка и более благоприятный ближайший исход наблюдался при ЧКВ. Следует помнить, что рутинная установка стента больным с острым ИМ снижает необходимость последующей реваскуляризации, но не связана со значительным снижением смертности или частоты развития реинфаркта [16]. Больные с противопоказаниями к проведению ТЛТ имеют более высокую смертность, поэтому у них проведение ЧКВ более обосновано. Первичное ЧКВ эффективно в обеспечении проходимости ИСКА и устраняет некоторые из факторов риска возникновения кровотечений при проведении ТЛТ. Первичное ЧКВ может также с успехом применяться у больных в
шоковом состоянии, однако его проведение ограничено необходимостью транспортировки. Выполнять подобные вмешательства в первые часы ИМ может только опытная бригада, состоящая из врача-кардиолога и вспомогательного персонала с большим опытом работы. На практике только клиники с развитой службой инвазивной кардиологии и уже имеющие многолетний опыт ведения больных с ОКС могут использовать первичное ПКВ как рутинный способ лечения больных, которые поступают с признаками острого ИМ. Более низкий уровень летальности среди больных, подвергшихся первичному ЧКВ, наблюдается только в центрах с большим количеством инвазив-ных вмешательств (200 и более в год), что и определило этот метод как высокоперспективный.
Данные литературы свидетельствуют о том, что быстрота реперфузии связана с уровнем восстановления кровотока в сосуде (рис. 1). Если больной получает ТЛТ в течение первых 30 мин в клинике (черная линия), то через 15 мин от начала ТЛТ проходимость ИЗА составляет 37%, через 30 мин - 62%, через 45 мин - 74%, через 90 мин достигает максимального уровня и составляет 84%. Таким образом, быстрота реперфузии является несомненным преимуществом ТЛТ.
Если задержка ПКВ от "двери" (первого поступления) до "баллона" будет составлять около 120 мин (серая линия), то, как показало исследование GUSTO IIb, до этого срока возможно спонтанное восстановление кровотока в 25% случаев. Однако, как показано на серой области рисунка, пройдет еще немало времени, когда мощность реперфузии при ПКВ будет равна эффективности ТЛТ - это так называемый феномен "долга" кровотока. На 120-й минуте уровень проходимости ПКВ перекрывает уровень эффективности ТЛТ.
Если вмешательство было проведено быстрее (через 75 мин - темно-серая линия), то уровень и быстрота восстановления кровотока при ПКВ однозначно превышают эффективность ТЛТ - это тоже феномен "долга" кровотока, но уже при ТЛТ. Несмотря на высокую проходимость сосуда после ПКВ, если оно проведено в течение 75 мин, с помощью ТЛТ можно открыть значительную часть сосудов быстрее, чем будет проведено вмешательство.
При поступлении больных в клинику без катетери-зационной лаборатории нужно очень хорошо обдумать, будет ли иметь конкретный больной преимущества при проведении механической реперфузии, учитывая, что для ее проведения потребуется транспортировка больного, вследствие чего возникнет задержка с началом лечения.
Вопрос о том, что предпочтительнее - проведение ТЛТ на месте или транспортировка больного для проведения ПКВ - решался и в исследовании DANAMI-2 [10]. Разрешали дополнительную задержку в проведении манипуляции: время с момента поступления в муниципальный госпиталь до прибытия в центр инва-зивной кардиологии не должно превышать 3 часа. Средняя длительность первичной транспортировки составила менее 32 мин, средняя длительность от прибытия в госпиталь до начала манипуляции в инва-зивном центре - менее 2 ч. В исследовании установлено, что уменьшение случаев комбинированного неблагоприятного исхода (смерть, реинфаркт миокарда, инсульт) через 30 суток у транспортированных больных, которым было проведено ПКВ, было более значительным, чем при проведении ТЛТ альтеплазой (соответственно на 14,2 и 8,5 %, р<0,002), тогда как существенного снижения летальности добиться не
Рис. 1. Значимость быстроты реперфузии и уровня восстановления кровотока.
удалось (соответственно на 8,6 и 6,5%, р=0,2). В исследовании CAPTIM [5], в котором сравнивали эффективность догоспитального (в карете скорой помощи) тромболизиса и первичного ПКВ, вышеназванный комбинированный исход существенно не различался (8,2 и 6,2%), летальность в течение 30 суток была на 1% выше при проведении первичного ПКВ (соответственно 3,8 и 4,8%).
Недавно этот вопрос вновь обсуждался в связи с опубликованием окончательных результатов исследования PRAGUE-2 [12], в котором первичное ПКВ проводили после транспортировки больных на расстояние до 120 км. Таким образом, несмотря на транспортировку, выживаемость больных в течение 30 суток после проведения ПКВ была выше, чем при проведении ТЛТ (соответственно на 10 и 6,8%), однако она была недостоверной при первоначально предполагавшемся анализе результатов intention to treat (р=0,12) и достигла достоверности только при анализе фактически полученной больными терапии (без учета ранних летальных исходов, когда больные вообще не успели получить лечение). Частота комбинированных негативных исходов была достоверно меньше у больных, которым проводили ПКВ, чем при проведении тромболизиса (соответственно 8,4 и 15,2%, р<0,003). Тем не менее, при раннем поступлении больных (менее 3 ч) частота исходов ТЛТ (стрептокиназой) и ПКВ не отличалась и составляла соответственно 7,4 и 7,3%. Среднее значение ФВ ЛЖ через 30 суток в обеих группах также было одинаковым (соответственно 51,9±9,0 и 50±8%). Необходимо учитывать, что у 63% больных были установлены стенты, что, несомненно, повышает стоимость интервенции. Тем не менее, более значимым является факт резкого колебания летальности после проведения ПКВ в разных центрах в пределах такой небольшой страны как Чехия: от 2,6 до 9,4%, а также рекордно быстрые сроки доставки больных для исследования (среднее время от рандомизации до реперфузии составило 97±28 мин, время "дверь-баллон" - 26±11 мин).
В городах и странах, в которых меняли стратегию лечения больных с ИМ с подъемом сегмента ST (т.е.переходили с фибринолиза на первичное ЧКВ), было выявлено значительное снижение смертности при этом заболевании [11]. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) указано, что первичное ЧКВ должно проводиться специалистами, которые выполняют более 75 плановых вмешательств в год и, по крайней мере, 11 вмешательств у больных с ИМ с подъемом сегмента ST. В центре должно проводиться более 400 плановых ЧКВ и более 36 первичных ЧКВ [21]. Подобная рекомендация связана с наличием тесной обратной корреляции между числом ЧКВ, выполняемых в соответствующем лечебном учреждении, и исходами неотложных вмешательств. Необходимо прилагать все усилия, чтобы свести к минимуму сроки ЧКВ после появления симптомов, особенно в первые 2часа. Как показано на рис. 1, предпочтительно немедленно транспортировать пациента с ИМ в лечебное учреждение, в котором первичные ЧКВ проводятся опытными специалистами. Если пациент был госпитализирован в лечебное учреждение, в котором выполнение ЧКВ невозможно, то целесообразно пе-
ревести его в другой центр и не вводить фибриноли-тики, если предполагаемый срок между первым медицинским контактом и баллонной ангиопластикой составляет менее 2 часов. Если указанный срок превышает 2 часа (или 90 мин у пациентов старше 75 лет с обширным передним ИМ с подъемом сегмента ST), то целесообразно немедленно начать тромболизис, а затем перевести пациента в другое лечебное учреждение, в котором следует выполнить ангиографию и ЧКВ в течение 3-24 ч (рис. 2) [21].
Фибринолиз. Несмотря на высокую частоту осложнений, ограниченную эффективность реперфузии и более высокий риск кровотечений, тромболизис, предпочтительно начатый на догоспитальном этапе [12], остается важной альтернативой механической реваскуляризации. В Европе первичное ЧКВ проводится у 5-85% больных ИМ с подъемом сегмента ST. Большой диапазон этого показателя отражает вариабельность или распределение местных ресурсов и возможностей [13]. Даже при организации оптимальной системы оказания помощи больным первичное ЧКВ может выполняться с неприемлемой задержкой, особенно если пациенты проживают в горной или сельской местности или поступают в лечебные учреждения, в которых это вмешательство не проводится. Преимущество первичного ЧКВ перед своевременным фибрино-лизом уменьшается, если первое проводится с задержкой более 60-120 минут в зависимости от возраста, длительности симптомов и локализации ИМ [15].
Подготовленное ЧКВ (фармако-механическая ре-перфузия) предполагает плановое введение тромбо-литиков в пониженных или нормальных дозах в сочетании с блокаторами гликопротеиновых Nb/Шa рецепторов или другими антитромбоцитарными агентами перед ЧКВ. У пациентов, которым реваскуляризация проводится через 90-120 мин после первого контакта с врачом, подготовленное ЧКВ не имело существенных преимуществ перед первичным ЧКВ. Применение тенектеплазы и аспирина для подготовки к ЧКВ ухудшало его результаты, сопровождаясь увеличением частоты ишемических и геморрагических осложнений, а также тенденцией к повышению смертности [14]. Введение тромболитиков в сниженной дозе (половине от обычной) в сочетании с блокаторами гликопротеиновых Nb/Шa рецепторов привело к недостоверному снижению частоты нежелательных событий ценой увеличения риска кровотечений [15]. Эффективность введения тромболитиков в полной дозе на догоспитальном этапе изучалось в исследовании CAPTIM [16]. Исходы через 30 дней и 5 лет были сходными с таковыми после первичного ЧКВ. После догоспитального тромболизиса врачи скорой помощи должны доставить пациента в лечебное учреждение, в котором круглосуточно выполняются ЧКВ (рис. 2)
Отсроченное чрескожное коронарное вмешательство. В случае персистирующего подъема сегмента ST после тромболизиса (более 1/2 от максимального повышения) и/или сохранения ишемической боли в груди возможен перевод пациента в специализированное лечебное учреждение для неотложной ангиопластики [17]. Повторное введение тромболитиков оказалось неэффективным.
После успешного тромболизиса ангиография и реваскуляризация могут быть выполнены при необхо-
31
Симптомы ОКС
И
Служба экстренной медицинской помощи
И
В ОП/Кар диолог
Догоспитальная диагностика и оказание помощи транспортировка в стационар с возможностью выполнения ЧКВ
Стационар с возможностью выполнения ЧКВ
Первичное ЧКВ
Спасительное ЧКВ
Нет
V
Отсроченная КАГ/ЧКВ в течении 24-72 часов
Да
V
Самотек
Стационар, в котором отсутствует возможность проведения ЧКВ
О
Проведение ЧКВ возможно в течение <2 часов
Есть эффект от тромболизиса?
т1-V-
Перевод в ОИТ или в стационар с возможностью проведения ЧКВ
Рис. 2. Алгоритм реваскуляризации миокарда при ОКС с подъемом сегмента ST.
димости в течение 24 ч [18]. Ранняя коронарная ангиография и, возможно, ЧКВ могут оказаться оправданными, если пациенты госпитализируются через 1224 ч (до 60 ч) после появления симптомов, даже при отсутствии боли и наличии стабильной гемодинамики [19]. Если пациенты с сохраняющимися болью в груди или признаками ишемии миокарда обращаются к врачу через 3-28 дней после персистирующей окклюзии коронарной артерии, то ЧКВ неэффективно [20]. Таким образом, среди пациентов с ИМ с зубцом О кандидатами на механическую реваскуляризацию являются только больные с рецидивирующей стенокардией и/или документированной остаточной ишемией и доказанной жизнеспособностью больших участков миокарда.
Коронарное шунтирование
Экстренное коронарное шунтирование. Если анатомия пораженных коронарных артерий не позволяет выполнить ЧКВ или вмешательство оказывается неэффективным, то неотложное КШ при формирующемся ИМ с подъемом сегмента ST обосновано только в тех случаях, когда поражен очень большой участок миокарда, а реваскуляризация может быть завершена до формирования некроза в этой области (т.е. в первые 3-4 ч).
Неотложное коронарное шунтирование. Исследований выявили обратную корреляцию между операционной летальностью и сроком после развития ИМ с подъемом сегмента ST. При отсутствии персистирую-щей боли и нарушений гемодинамики операцию предпочтительно проводить через 3-7 дней [21]. У па-
циентов с поражением нескольких коронарных артерий, которым проводится первичное ЧКВ или неотложное ЧКВ после фибринолиза, необходимо оценить риск и провести реваскуляризацию других коронарных артерий (ЧКВ или КШ). Пожилой возраст, нарушение функции ЛЖ и сопутствующие заболевания увеличивают риск, связанный с хирургическим вмешательством.
Таким образом, тромболитическая терапия в лечении острого коронарного синдрома является обязательным мероприятием. Поэтому врачи не только в стационарных условиях, но и на догоспитальном этапе (кардиологические бригады СМП) должны иметь возможность и быть готовыми к проведению тромболи-тической терапии. Несомненно, широкое применение первичного чрескожного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме связано с более высокой степенью восстановления кровотока в инфаркт связанной коронарной артерии, меньшим количеством реокклюзий, улучшением функции левого желудочка и более благоприятным ближайшим исходом по сравнению с тромболитической терапией.
Литература
1. Голобородько Б.И. Сравнение эффективности тромболитической терапии в течение 30 и 60 мин при остром инфаркте миокарда. Укр кардюл журн 2000; 5-6: 11-14.
2. Коваль Е.А., Лившиц Э.М., Каплан П.А., Кошка Т.А. Оценка безопасности и эффективности применения эноксапарина при О-ИМ: результаты ретроспектив-
ного клинического исследования. Укр кардюл журн. 2002; 6: 24-28.
3. Acute coronary syndromes. Ed. Е. Topol. Raven Press, 2001; 560.
4. Armstorng J. et al. ST segment resolution in ASSENT-3: insights into the role of three different treatment strategies for acute myocardial infarction. Europ Heart J. 2003; 24: 1515-1522.
5. Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovich A. et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study. Lancet 2002; 360: 25.
6. Dundar Y., Hill R., Dickson R. et al. Comparative efficacy of thrombolytic in acute myocardial infarction: a systematic review. Qwart J Med 2003; 96: 103-113.
7. Erne P., Radovanovich D., Urban P. et al. Early drug therapy and in-hospital mortality following acute myo-cardial infarction. Heart Drug 2003; 3: 134-140.
8. Fox K., Goodman S., Klein W. et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome. Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Europ Heart J. 2002; 23: 1177-1189.
9. Goldstein P. Reperfusion strategy for myocardial infarction end-points optimization. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Heidelberg Springer-Verlag 2003; 412-426.
10.Guerra D., Karha J., Gibson M. Safety and efficacy of tenecteplase in acute myocardial infarction. Exp Opin Pharmacother 2003; 4: 791-798.
11.Hasai D., Begar S., Wallentin L. et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of acute coronary syndromes (Euro Heart Survey ACS). Europ Heart J 2002; 15: 1190-1201.
12.Management of acute coronary syndromes. Ed. Chr.P. Cannon. Raven Press 1999; 600.
13.Ruiz-Bailen M., Aguayo de Hoyos E., Hurtado Ruiz B. et al. on behalf ARIAM group Alteplase: double bolus versus accelerated regimen. Med Sci Monit 2002; 10: 185-192.
14.The DANAMI-II study. Presented at the scientific sessions of ACC. Atlanta 2002.
15.The Gusto angiografic investigators: The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. New Engl J
Med 1993; 329: 1615-1622.
16.Van der Werf F. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The task force of the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Europ Heart J 2003; 24: 28-66.
17.Van de Werf FJ et al. Impact of fibrinolytic therapy for ST-segment-elevation acute myocardial infarction. J Thromb Haemost 2009; 7(1): 14-20.
18.Wallentin L. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractioned heparin in the prehospital setting. Circulation 2003; 108: 135-142.
19.Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial -PRAGUE-2. Europ Heart J 2003; 24: 94-104.
20.Zahn R., Shiele R., Gitt A.K. et al. Impact of prehospital delay on mortality in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty and intravenous thrombolysis. Amer Heart J 2001; 142: 105-111.
21.Рекомендации по реваскуляризации миокарда Рабочей группы Европейского общество кардиологов. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011;3:18-20.
ST СЕГМЕНТИ КУТАРИЛГАН УТКИР КОРОНАР СИНДРОМЛИ БЕМОРЛАРДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ УСУЛИНИ ТАНЛАШ
А.Л.Аляви, М.Л.Кенжаев, Х.Х.Маджитов, Ю.Н.Зияев, Д.А.Алимов, С.Р.Кенжаев
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу адабиёт шархида уткир коронар синдромни даволашнинг замонавий масалалари ёритилган. Европа кардиологлари ассоциациясининг 2011 йилги тав-сиялари асосида ST сегменти кутарилган уткир коронар синдромида реперфузиянинг турли хил усулларини (тромболитик терапия, тери оркали коронар амалиётлар, аорто-коронар шунтлаш) куллаш ва танлаш хакидаги амалий фаолият учун энг зарур маълумотлар келтирилган.
Контакт: Кенжаев Мажид Латипович, РНЦЭМП, отделение неотложной кардиологии. 100117, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9356452; E-mail: drmajid@mail.ru
