CC BY
34
УДК 616.12-008.331.1
ВОЗМОЖНЫЕ СПОСОБЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
И. Е. Моисеева, О. Ю. Кузнецова, Е. В. Фролова, С. Л. Плавинский
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
POSSIBLE WAYS OF QUALITY ASSESSMENT OF TREATMENT OF PATIENTS WITH HYPERTENSION IN PRIMARY HEALTH CARE
I. E. Moiseeva, O. Yu. Kuznetsova, E. V. Frolova, S. L. Plavinski St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Коллектив авторов, 2009
Для оценки качества первичной медицинской помощи проведены сравнительный анализ частоты госпитализации пациентов с артериальной гипертензией в трех амбулаторных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (ОВП-1, ОВП-2 и ОВП-3) в 2006 и 2007 гг. и экспертная оценка их амбулаторных карт.
Частота госпитализации составила 5,6 на 10 тыс. населения в год в ОВП-1, 7,8 на 10 тыс. — в ОВП-2 и 8,9 на 10 тыс. — в ОВП-3. Выявлены различия в качестве заполнения амбулаторных карт: наиболее полными записи были в ОВП-1. Во всех трех учреждениях имелись сходные недостатки: в большинстве амбулаторных историй болезни отсутствовали записи об обследовании пациентов, о консультировании по факторам риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии.
Сравнительный анализ госпитализации и экспертиза медицинской документации могут применяться для оценки качества оказания амбулаторной медицинской помощи. Полученные данные свидетельствуют о более высоком качестве оказания помощи учреждениями, организованными по типу общей врачебной практики.
Ключевые слова: качество первичной медицинской помощи, госпитализация, артериальная гипертензия.
For assessment of quality of primary health care comparative analysis of hospitalization rate of hypertensive patients of different outpatient's clinics (GP-1, GP-2 and GP-3) was done. Also expertise of patients' medical records was carried out.
Hospitalization rates in GP-1 was 5,6 per 10,000 population per year, in GP-2 — 7,8 per 10,000 and in GP-3 — 8,9 per 10,000. Some differences in quality of medical records between GPs were revealed: most complete records were in GP-1. In the same time, in all GPs were some similar disadvantages: in the majority of records were no data about some laboratory and functional investigations and about consultations for risk factors of cardiovascular complications of hypertension.
Thus, comparative analysis of hospitalization rates and expertise of medical records could be used for quality assessment in primary health care. Results showed that higher quality of medical care was in clinics organized as general practice in comparing with usual polyclinic.
Keywords: quality of primary health care, hospitalization, hypertension.
В настоящее время во всем мире большое внимание уделяется проблемам оценки качества оказания медицинской помощи. Определение этого понятия может быть различным, в зависимости от того, где осуществляется медицинская помощь, кто является потребителем этой услуги, каковы источники финансирования. Очевидно, что для каждого этапа оказания помощи требуются свои подходы. Вот как сформулировано это понятие для общей врачебной практики рабочей группой экспертов Всемирной организации врачей общей практики (EQUIP WONCA): «качество — это наилучшие исходы для здоровья, возможные в настоящее вре-
мя с учетом имеющихся ресурсов, и совместимые с ценностями и предпочтениями пациента» [1].
Из определения видно, что оценка качества медицинской помощи обязательно должна быть комплексной. Как писал автор фундаментальных работ по этой проблеме, А. Донабедиан (2005), необходимо оценивать три составляющих медицинской помощи: структуру, процесс и исходы. При оценке структуры учитывают укомплектованность и подготовленность кадров, наличие необходимого оборудования и т. п. Оценка процесса подразумевает изучение соответствия процесса оказания медицинской помощи принятым доказательным стан-
дартам, адаптированным к условиям конкретного лечебного учреждения. Наконец, изучение исходов базируется на результатах оказания помощи [2].
Для оценки качества медицинской помощи можно применять различные критерии и индикаторы. В условиях общей врачебной практики эта оценка имеет некоторые особенности. В частности, для ее проведения необходимо применение индикаторов, чувствительных к изменениям качества амбулаторно-поликлинической помощи. Известно, что адекватная амбулаторная медицинская помощь может предотвратить развитие осложнений или более тяжелых заболеваний, а значит и необходимость госпитализации, при некоторых состояниях и заболеваниях. В частности, показатели госпитализации пациентов с такими хроническими заболеваниями как артериальная гипертензия, сахарный диабет и его осложнения, бронхиальная астма и обструктивные заболевания легких, хроническая сердечная недостаточность могут являться этими индикаторами. В качестве индикаторов можно также применять показатели госпитализации пациентов с бактериальной пневмонией, стенокардией, перфорацией аппендикса [3].
Оценивая качество медицинской помощи с использованием указанных индикаторов, важно учитывать, что, как правило, стандарт оптимального объема госпитализации при этих заболеваниях отсутствует. В связи с этим используют сопоставление показателей разных лечебных учреждений, при котором за «золотой стандарт» принимают наилучшие результаты, полученные при сравнительном анализе [3].
В 2007-2009 гг. в Санкт-Петербурге был проведен проект, целью которого являлось изучение и повышение качества оказания первичной медицинской помощи. В проекте принимали участие Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПбМАПО), Институт общественного здравоохранения Санкт-Петербурга и Национальный институт здравоохранения и социального благополучия Финляндии. Проект проходил при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития Финляндии, а также Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
В первом номере журнала за 2008 г. [4] мы сообщали о предварительных результатах проекта, полученных при анализе госпитализации больных, наблюдавшихся в трех отделениях общей практики Санкт-Петербурга. Были выявлены существенные различия в уровне госпитализации, что послужило поводом для более детального изучения процесса оказания помощи.
Настоящая публикация посвящена сравнительному анализу качества оказания помощи больным с АГ на основе данных о госпитализации при этом заболевании и экспертизы ведения больных на амбулаторном этапе.
Почему было выбрано именно это заболевание? Во-первых, АГ является одним из распространенных социально значимых заболеваний, что обусловлено высоким риском возникновения таких серьезных осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Во-вторых, в настоящее время общедоступны национальные рекомендации по ведению больных АГ, отвечающие всем современным требованиям, включая высокую степень доказательности. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, в нашей стране оказание помощи этим пациентам далеко от совершенства, что является одной из причин высокой смертности от сердечно-сосудистых осложнений [5].
Целью исследования являлось изучение возможности оценки качества медицинской помощи пациентам с АГ путем сравнительного анализа показателей госпитализации и ведения пациентов на основе экспертизы первичной медицинской документации.
Материалы и методы исследования. Исследование проведено в трех амбулаторных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь населению в различных районах Санкт-Петербурга в рамках обязательного медицинского страхования.
ОВП-1 является отделением общей врачебной практики (ОВП), в котором работают врачи, прошедшие подготовку в клинической ординатуре на кафедре семейной медицины СПбМАПО. Количество прикрепленного населения составляет 5370 человек, включая детей и беременных женщин.
ОВП-2 представляет собой поликлинику, в которой участковая служба более 10 лет назад была преобразована в общую практику при максимальном сокращении числа узких специалистов. Врачи были подготовлены на циклах профессиональной переподготовки, либо в клинической ординатуре на кафедре семейной медицины СПбМАПО по специальности общая врачебная практика/семейная медицина. Поликлиника оказывает амбулаторную помощь 8950 пациентам, включая детей различного возраста.
ОВП-3 — поликлиника, в которой работают врачи, прошедшие обучение на циклах профессиональной переподготовки по общей врачебной практике, однако переход участковой терапевтической службы на эту специальность полностью не завершен, поэтому амбулаторная помощь осуществляется и участковыми терапевтами, а также узкими специалистами. Характерной особенностью организации помощи является отсутствие предварительной записи к врачу любой специальности. Кроме того, к поликлинике прикреплены отдаленные микрорайоны, плохо обеспеченные общественным транспортом. Численность прикрепленного взрослого населения составляет 125816 человек.
Во всех трех учреждениях оценивались случаи направления на госпитализацию пациентов с АГ за период 2006 и 2007 гг. по данным, предоставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. Учитывались диагнозы стационаров в соответствии с МКБ-10: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (110-115). Данные госпитализации анализировали в зависимости от сроков пребывания в стационаре (1 день, 2-5 дней, более 5 дней).
Всего проанализировано 70 медицинских карт амбулаторного больного, из них 6 из ОВП-1 и 14 из ОВП-2. Поскольку число госпитализированных больных из ОВП-3 было значительно выше (224 чел.), для экспертизы были отобраны методом случайной выборки 50 амбулаторных карт.
Записи в амбулаторных историях болезни анализировали с помощью карты, разработанной на основе документов, использованных для проведения медицинского аудита в Дании [6, 7]. Ее содержание было приведено в соответствие с Национальными рекомендациями по артериальной ги-пертензии, где подробно описаны необходимые диагностические и лечебные мероприятия (схема). Оценку независимо проводили два эксперта с последующим сопоставлением результатов экспертизы.
Пациенты, карты которых отсутствовали в лечебных учреждениях, были опрошены по телефону с использованием специальной анкеты. У пациента выясняли, был ли он госпитализирован, кто направил его в стационар, в каком лечебном учреждении он наблюдается постоянно и где находится его амбулаторная карта.
Схема
Карта экспертной оценки медицинской документации
Идентификационный номер пациента Эксперт 1 Эксперт 2
Возраст №
Пол мужской 1
женский 2
Систолическое АД, мм рт. ст. N
Диастолическое АД, мм рт. ст. N
Холестерин общий, ммоль/л N
Холестерин ЛПНП, ммоль/л N
Триглицериды, ммоль/л N
Глюкоза крови, ммоль/л N
НЬА1с, % N
Длительность наблюдения обращение первичное 1
менее 1 года 2
более 1 года 3
Количество консультаций у врача общей практики за последний год менее 1 1
1-4 2
5-12 3
более 12 4
ИМТ, кг/м2 N
Низкая физическая активность 0-1
Курение нет данных 0
никогда 1
раньше 2
сейчас 3
неизвестно 4
Схема (продолжение)
Идентификационный номер пациента Эксперт 1 Эксперт 2
Запись о консультации по курению 0-1
по алкоголю 0-1
по диете 0-1
по массе тела 0-1
по физической активности 0-1
Школа для больных с АГ нет данных 0
посещал 1
не посещал 2
Характер АГ неизвестен 0
вторичная 1
эссенциальная 2
Целевое АД достигнуто нет данных 0
да 1
нет 2
Лекарственная терапия диуретики 0-1
иАПФ 0-1
блокаторы рецепторов АТ2 0-1
бета-блокаторы 0-1
антагонисты кальция 0-1
другие антигипертензивные 0-1
ацетилсалициловая кислота 0-1
статины 0-1
Обследование ЭКГ 0-1
ЭхоКГ 0-1
офтальмоскопия 0-1
УЗИ почек 0-1
креатинин 0-1
калий 0-1
Наличие осложнений АГ ОИМ 0-1
ОНМК 0-1
ТИА 0-1
отслойка сетчатки 0-1
ХПН 0-1
СН 0-1
нет данных 0-1
Схема (окончание)
Идентификационный номер пациента Эксперт 1 Эксперт 2
Причина госпитализации неизвестна 0
АГ 1
осложнение АГ 2
другое 3
Длительность госпитализации 1 день 1
2-5 дней 2
более 5 дней 3
Изменение лечения после пребывания в стационаре нет данных 0
менялась 1
не менялась
Диагноз в стационаре изменен нет 1
неизвестно 2
на другое ССЗ 3
на другое заболевание (не ССЗ) 4
Примечания: * N — числовое значение.
Сокращения: АД — артериальное давление; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ИМТ — индекс массы тела; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АТ2 — ангиотензин-2; ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография; УЗИ — ультразвуковое исследование; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХПН — хроническая почечная недостаточность; СН — сердечная недостаточность; ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание.
Результаты исследования. Изучение базы данных госпитализации показало, что по поводу артериальной гипертензии в течение двух лет были госпитализированы 6 пациентов ОВП-1, 14 пациентов ОВП-2 и 224 пациента ОВП-3. При пересчете на 10 тыс. населения получены следующие результаты: в ОВП-1 — 5,6 случаев госпитализации на 10 тыс. населения в год, в ОВП-2 — 7,8 и в ОВП-3 — 8,9 (рис. 1). Достоверные различия имелись между ОВП-1 и ОВП-3 (р < 0,05). При этом в ОВП-1 преобладали направления по плановым показаниям, тогда как в ОВП-2 и ОВП-3 — по экстренным.
Рисунок 1. Среднее количество госпитализаций больных с АГ из отделений общей врачебной практики на 10 тыс. населения в год
Экспертиза амбулаторных карт показала, что во всех трех отделениях параметры АД регистрировались у всех пациентов. Однако полнота записей о других исследованиях существенно различалась. Так, данные о содержании общего холестерина в крови имелись в 80% амбулаторных карт ОВП-1 и ОВП-2 и только в 33% карт — ОВП-3. Показатели содержания глюкозы крови имелись также в 80% карт ОВП-1 и ОВП-2 и в 53% карт ОВП-3. В 70% карт ОВП-1 был указан индекс массы тела, тогда как в ОВП-2 и ОВП-3 эти данные содержались менее чем в 3% карт. Сведения о курении приведены в 30% карт ОВП-1 и только в 1-2% карт двух других отделений (рис. 2).
Во всех отделениях в большинстве изученных амбулаторных карт отсутствовали информация о липидном спектре крови, содержании креатини-на и калия, уровне физической активности, а также записи о консультировании пациентов по факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и изменениям образа жизни.
Целевые значения АД (не выше, чем 140/90 мм рт. ст.) имели 80% госпитализированных пациентов ОВП-1 и только 25% пациентов ОВП-2 и ОВП-3 (рис. 3).
К I
£ о
а1 с
10 9 8 7 6
4 3 2 1 0
8,9
7,8
5,6
1
■ ОВП-1 □ ОВП-2
■ ОВП-3
ОВП-1
ОВП-2
ОВП-3
Рисунок 2. Доля амбулаторных карт пациентов с АГ, в которых записаны показатели обследования
Рисунок 3. Доля пациентов, достигших целевого уровня АД в лечебных учреждениях, участвовавших в исследовании
Было также установлено, что 90% пациентов ОВП-1 постоянно наблюдаются в данном отделении и только 10% опрошенных не обращались к врачу в течение последнего года. В ОВП-2 постоянно наблюдались 75%; не обращались более одного года 25% пациентов. В ОВП-3 постоянно наблюдались только 65% пациентов. 20% не обращались в данное лечебное учреждение более одного года и еще 15% вообще не наблюдались в этом отделении (рис. 4).
Рисунок 4. Распределение пациентов в зависимости от регулярности наблюдения в амбулаторных лечебных учреждениях
Обсуждение результатов. Как показало исследование, в ОВП-1 частота госпитализации была ниже, чем в двух других отделениях. В этом же учреждении была выше доля пациентов, достигших целевого уровня АД.
Записи в амбулаторных картах в ОВП-1 были более полными, содержали больше информации о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то есть качество ведения медицинской документации было выше, чем в других отделениях. В ОВП-1 90% пациентов постоянно наблюдались семейным врачом, что косвенно свидетельствует об удовлетворенности больных оказанием помощи.
Обращает на себя внимание, что 15% пациентов ОВП-3 вообще не обращались в данное лечебное учреждение. Вероятно, одной из причин этого является неадекватная организация приема пациентов, в частности, отсутствие предварительной записи к врачу, что, в свою очередь, обусловливает длинные очереди и снижает доступность первичной медико-санитарной помощи.
Экспертиза амбулаторных карт выявила как сходные недостатки во всех отделениях, так и существенные различия между ними. Большинство врачей не фиксировали в амбулаторных картах проведение бесед о факторах риска и здоровом образе жизни. Это может быть свидетельством неосведомленности врачей о важности немедикаментозной коррекции АГ. С другой стороны, большая доля пациентов ОВП-1 достигла целевого АД, а это невозможно без обучения пациентов. Поэтому можно предположить, что большинство врачей консультирует больных по вопросам образа жизни, но не записывает эти мероприятия в амбулаторные карты.
Дефекты заполнения медицинских карт, чаще встречавшиеся в ОВП-3, могут приводить к ошибкам и недостаткам в лечении больных с АГ. Так, отсутствие определения содержания глюкозы крови, индекса массы тела, характеристики липидного профиля может вести к неверному определению степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и, как следствие — к недостаточному лечению.
Результаты данного исследования показали необходимость регулярного анализа не только компетентности врачей, но и их способности применять знания на рабочем месте.
Следует отметить, что проблема оформления амбулаторных историй болезни является интернациональной. Так, в исследовании, выполненном в Финляндии, было отмечено низкое качество оформления амбулаторных карт врачами общей практики [8]. Однако в этой работе не изучались результаты использования других инструментов оценки качества ведения пациентов.
По данным обзора литературы, выполненным А. Донабедианом, записи врачей общей практики
в амбулаторных картах не отличаются высоким качеством и в США, но корреляция между некачественными записями и результатами лечения, как правило, отсутствует [2].
Выполненное нами сравнительное исследование качества ведения пациентов с АГ в трех различных отделениях общей практики выявило определенную связь между индикаторами, характеризующими частоту госпитализации больных с АГ и процессом оказания помощи, отраженным в амбулаторной карте. Одним из объяснений этого факта может быть различный уровень подготовки врачей в сравниваемых отделениях, в частности, в области консультирования и обучения пациентов. Владение именно этими навыками позволяет повысить степень приверженности пациентов рекомендациям врача, а значит и улучшить результаты лечения. Существенное значение имеет незавершен-
ность реорганизации поликлинических отделений по принципу общей врачебной практики.
Выводы
1. Сравнительный анализ показателей госпитализации и экспертиза медицинской документации могут применяться как методы комплексной оценки качества оказания амбулаторной медицинской помощи.
2. Различия в частоте госпитализации и качестве ведения амбулаторных карт могут быть обусловлены разным уровнем подготовки врачебного персонала.
3. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о более высоком качестве оказания помощи учреждениями, организованными по типу общей врачебной практики, и могут быть использованы для обоснования продолжения реформирования первичного звена здравоохранения.
Литература
1. Мякеля М., Бут Б., Робертс Р. Путешествие в страну качественной первичной медицинской помощи. — СПб., «ЭЛБИ-СПб», 2008. — 170 с.
2. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care // The Milbank Quarterly. — 2005. — № 4, Vol. 83. — P. 691-729.
3. McClellan M., Geppert G., McDonald K. M. et al. Guide for prevention quality indicators. — Agency for healthcare research and quality, 2004. — 133 p.
4. Моисеева И. Е., Кузнецова О. Ю., Фролова Е. В., Плавинский С. Л. Оценка качества оказания медицинской помощи в общей врачебной практике // Российский семейный врач. — 2008. — № 1. — С. 44-46.
5. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и соавт. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. — 2006. — № 4. — С. 45-50.
6. Bentzen N. Medical Audit — The APO Method in General Practice // Scand. J. Prim. Health Care. — 1993. — 11. — Р. 13-18.
7. Hansen C. N., Hansen D. G., Kragstrup J., Busch O., Munck A. The role of the APO method in improving diabetes care in general practice: the results of a Danish prospective multipractice audit circle // Quality in Primary Care. — 2003. — 11. — Р. 225-31.
8. Vainiomaki S., Kuusela M., Vainiomaki P. et al. The quality of electronic patient records in Finnish primary healthcare needs to be improved // Scandinavian Journal of Primary Health Care. — 2008. — Р. 1-6.
Авторы:
И. Е. Моисеева — к. м. н. ассистент кафедры семейной медицины СПбМАПО
О. Ю. Кузнецова — д. м. н. профессор заведующая кафедрой семейной медицины СПбМАПО
Е. В. Фролова — д. м. н. профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО
С. Л. Плавинский — д. м. н. декан факультета общественного здравоохранения, заведующий кафедрой педагогики высшей медицинской школы и философии СПбМАПО
Адрес для контакта: dr-moiseeva@yandex.ru
