CC BY
79
метрия фазе пролиферации констатирована у четверти пациенток, что в 6 раз чаще, чем при морфологической верификации. Частота морфологического подтверждения ХЭ при гиперпластическом макротипе оказалась наибольшей (84,1%). Сонографическая диагностика ХЭ уступала морфологической верификации, причем в значительной степени в отношении ХЭ на фоне остатков плацентарной ткани — в 2 раза. Внутрима-точные синехии сонографически диагностировались несколько реже, чем гистологически определялся очаговый фиброз стромы (соответственно 3,9% и 4,8%). Сонографиче-ским путем выявленные полипы (очаговая гиперплазия) эндометрия находили морфологическое подтверждение практически в 2 раза реже (соответственно в 7,55% и 6,3%), что имеет следующее объяснение: практически половина эпизодов ХЭ на фоне остатков плацентарной ткани оказалась недиа-гностированной.
Сопоставление данных сонографическо-го и морфологического исследований при гипопластическом варианте показало, что гиподиагностика ХЭ имела место практически у 25,8% женщин. Внутриматочные си-нехии, напротив, маскировали картину ХЭ, так как морфологическое подтверждение
очагового фиброза стромы регистрировалось в 3 раза реже.
Таким образом, частота гистологической верификации ХЭ превосходила со-нографическую. Погрешности сонографи-ческого исследования при распознавании ХЭ в когортах с ранними репродуктивными потерями указывают на необходимость комплексного обследования данного контингента больных. Диагностика в рамках идентификации гистероскопических макротипов позволит упростить дифференциальную диагностику ХЭ и сонографических «масок» этого заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Caserta L., Labriola D., Torella M. et al. The use of transvaginal ultrasound following voluntary interruption of pregnancy to reduce complications due to incomplete curettage // Minerva Ginecol. — 2008. — Vol. 60. — Vol. 7 — 13.
2. Ng E.H., Yeung W.S., Ho P.C. Endometrial and subendometrial vascularity are significantly lower in patients with endometrial volume 2.5 ml or less // Reprod. Biomed. Online. — 2009. — Vol.18. — P. 262 — 268.
3. Tuckerman E., Laird S.M., Prakash A. et al. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage // Hum. reprod. — 2007. — Vol. 22. — P. 2208 — 213.
УДК 616.13.002.2-004.6 -079
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО АНГИОСКАНИРОВАНИЯ В РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
Айдар Зайтунович Шарафеев1*, Камиль Шагарович Зыятдинов2, Ренат Фазылович Акберов2
‘Республиканская клиническая больница №2, г. Казань, 2Казанская государственная медицинская академия
Реферат
Цель. Определение чувствительности ультразвуковых маркеров коронарного атеросклероза.
Методы. Проводился анализ анамнеза 238 пациентов с оценкой факторов риска атеросклероза: на первом этапе исследования — дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием потоков общих сонных артерий и общих бедренных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа в указанных выше сосудах и морфологический анализ атеросклеротической бляшки. Для оценки степени коронарного атеросклероза и корреляции со степенью поражения общих сонных артерий и общих бедренных артерий выполнялась диагностическая коронарография.
Результаты. Выявлена прямая корреляция между частотой атеросклеротического поражения общих и внутренних сонных артерий, общих бедренных артерий и толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий и общих бедренных артерий в группе больных с коронарным атеросклерозом в сравнении с контрольной группой. У пациентов с атеросклерозом отмечена высокая частота бессимптомных аневризм брюшного отдела аорты. Изменения брюшной аорты, стенозы и тромбозы внутренней сонной артерии и общей бедренной артерии чаще встречались у пациентов в группе с коронарным атеросклерозом.
Выводы. Сочетание увеличения толщины комплекса интима-медиа и наличие атеросклеротических бляшек общих и внутренних сонных артерий, а также общих бедренных артерий являются наиболее чувствительными маркерами коронарного атеросклероза.
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, толщина интима-медиа, коронарный атеросклероз, ультразвуковое дуплексное сканирование.
*Автор для переписки: aidarch@mail.ru
THE POSSIBILITIES OF ULTRASOUND ANGIOSCANNING IN THE EARLY DETECTION OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS. AZ. Sharafeev1, K.S. Ziyatdinov2, R.F. Akberov2. ‘Republican Clinical Hospital № 2, Kazan, 2Kazan State Medical Academy. Aim. Determination of the sensitivity of ultrasound markers of coronary atherosclerosis. Methods. Conducted was an analysis of medical histories of 238 patients with risk assessment of atherosclerosis: on the first phase of the study — duplex scanning with color flow Doppler mapping of the common carotid arteries and common femoral arteries with measurement of the thickness of the intima-media complex (IMT) in the above-mentioned vessels, and performing the morphological analysis of the atherosclerotic plaque. In order to assess the degree of coronary atherosclerosis and correlation with the degree of disease of the common carotid artery and common femoral arteries performed was diagnostic coronary angiography. Results. Revealed was a direct correlation between the incidence of atherosclerotic disease of the common and internal carotid arteries, common femoral arteries and the thickness of intima-media complex of the common carotid arteries and common femoral arteries in groups of patients with coronary atherosclerosis compared with the control group. In patients with atherosclerosis noted was a high frequency of asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Changes in the abdominal aorta, stenosis and thrombosis of the internal carotid artery and common femoral artery were more frequent seen in the group of patients with coronary atherosclerosis. Conclusions. The combination of increasing thickness of the intima-media complex and the presence of atherosclerotic plaques of the common and internal carotid arteries, as well as common femoral arteries are the most sensitive markers of coronary atherosclerosis. Key words: multifocal atherosclerosis, intima-media thickness, coronary atherosclerosis and ultrasound duplex scanning.
Связанная с атеросклерозом сердечнососудистая патология остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности трудоспособного населения и в настоящее время приобрела характер эпидемии. Самыми частыми и грозными осложнениями атеросклероза являются острое нарушение мозгового кровообращении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и как следствие острый инфаркт миокарда и внезапная смерть [1, 7]. Одной из основных характеристик атеросклероза выступает мультифокальность поражения с одновременным вовлечением одного или нескольких сосудистых бассейнов. Сочетанные формы атеросклероза с поражением коронарных, сонных, почечных и периферических артерий установлены в 30 — 65% случаев [2, 6, 11]. Исходя из клиники заболевания, характера поражения артериальных бассейнов, больные с прогрессирующим мультифокальным атеросклерозом относятся к самой сложной группе как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики.
Ультразвуковое обследование пациентов данной группы имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами диагностики: неинвазвность и доступность, возможность одномоментного сканирования брюшного отдела аорты, почечных, экстра-краниальных артерий и артерий нижних конечностей [3, 4, 7]. К сожалению, коронарные артерии недоступны для данного вида неинвазивного исследования. Единственным надежным способом диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий является коронароангиография, но ее проведение показано лишь при наличии клинических проявлений ИБС, что значительно ограничивает круг пациентов. Наличие известных факторов риска — гипертония,
526
дислипидемия, сахарный диабет, курение, стресс — не служит достоверным предиктором тяжести коронарного атеросклероза [2, 4, 5, 10]. Необходим поиск новых маркеров коронарного атеросклероза.
В последние десятилетия в качестве маркера коронарного атеросклероза используется толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных, реже бедренных артерий. Проведено большое количество многоцентровых исследований, выявивших корреляцию между увеличением ТИМ общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), общей бедренной артерии (ОБА) более 0,9 мм и возникновением коронарного атеросклероза, частотой сердечно-сосудистых происшествий [3, 4, 5, 11]. Отсюда увеличение ТИМ может служить не только маркером коронарного атеросклероза, но и фактором риска развития инфаркта или инсульта — маркёром мультифокального атеросклероза [3, 5, 8, 11].
Согласно мнению некоторых исследователей [3, 4], ТИМ ОБА является более чувствительным маркером, чем толщина ТИМ ОСА. Другие считают наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях более чувствительным маркером, чем ТИМ. Необходимо отметить, что утолщение ТИМ отнюдь не обязательно должно означать наличие атеросклеротического процесса, а может быть обусловлено утолщением интимы сосуда, например в случае артериальной гипертензии.
Цель — оценка чувствительности ультразвуковых маркеров коронарного атеросклероза при сканировании крупных ветвей аорты.
Было обследовано 238 пациентов — 180 мужчин и 58 женщин. Средний возраст пациентов составлял 61,4±10,9 года. Все пациенты были подразделены на две группы. 64 пациента 1-й группы (мужчин — 36, женщин —
Таблица 1
Факторы риска у больных 2-й группы
Группа 2 (n=174) АГ абс. (%) СД абс. (%) ДЛП абс. (%) Курение абс. (%) Ожирение абс. (%) Семейный анамнез абс. (%)
Подгруппа 2А (n=148) 144 (97,2) 36 (24,3) 124 (83,7) 86 (58,1) 86 (58,1) 74 (50)
Подгруппа 2Б (n=26) 22 (84,6) 2 (7,69) 16 (61,5) 14 (53,8) 14 (53,8) 12 (46,1)
28, средний возраст — 60,4±9,8 года) были клинически здоровыми, без признаков атеросклероза и без таких факторов риска, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия (ДЛП), не курящие, без отягощенного семейного анамнеза. У 174 пациентов 2-й группы (мужчин — 144, женщин — 30, средний возраст — 61,4±11,2 года) были клинические признаки ИБС.
Всем пациентам проводилось дуплексное сканирование ОСА и ОБА в В-режиме с цветовым допплеровским картированием потоков. Спектр допплеровского сдвига частот анализировался во всех артериях, при выявлении патологических изменений — до, над и после зоны стеноза или изгиба. Устанавливали степень стеноза, величину комплекса ТИМ ОБА и ТИМ ОСА, делали морфологический анализ атеросклеротической бляшки. Для измерения ТИМ сканировали дистальную треть (10 мм) правой и левой ОСА и ОБА в продольном сечении. При исследовании упомянутых выше параметров придерживались следующих правил: утолщение ТИМ констатировали при его значении более 0,9 мм с обеих сторон, наличие атеросклеротической бляшки — при толщине ТИМ более 2 мм, аневризмы брюшной аорты — при диаметре более 3 см, дилатации аорты — более 2 см.
На втором этапе исследования всем пациентам с клиническими проявлениями ИБС (2-я группа) проводилась коронарография для определения степени коронарного атеросклероза и корреляции со степенью поражения ОСА и ОБА. После анализа данных коронарограмм пациенты были подразделены на две подгруппы: подгруппа 2А (148 чел.) — с коронарным атеросклерозом и 2Б (26) — без коронарного атеросклероза. Полученные данные анализировали на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003, SPSS версия 13.0. Степень взаимосвязи между переменными оценивали с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Все значения представлены в виде M (среднее значение) ± 5 (стандартное отклонение) или частота (%). Различия считали статистиче-
ски достоверными при р<0,05.
В подгруппе 2А (с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий) 52,7% пациентов перенесли ОИМ, 32,4% — коронарное шунтирование или стентирование. Клинические проявления сердечной недостаточности в анамнезе были у 80,2% пациентов из подгруппы 2А. В этой же подгруппе у 50% пациентов имелись признаки цереброваскулярной болезни и у 17,5% — заболевания периферических артерий. Пациенты 2-й группы также были рассмотрены в отношении различных факторов риска атеросклероза (табл. 1). В подгруппе 2А по сравнению с подгруппой 2Б была выявлена большая частота факторов риска атеросклероза — АГ, СД, ДЛП, курение, ожирение и семейный анамнез.
Цветовое дуплексное картирование с измерением ТИМ ОБА и ОСА было выполнено у больных всех трех подгрупп (табл. 2).
Таблица 2
Показатели ТИМ у пациентов в разных группах
ТИМ, мм Группа 1 (n=64) Группа 2А (n=148) Группа 2Б (n=26)
ОСА 0,78±0,13 1,21±0,26 0,79±0,14
ОБА 0,81±0,14 1,46±0,41 0,85±0,16
Использование цветового дуплексного сканирования позволило выявить следующие атеросклеротические поражения ВСА в подгруппе 2А: стеноз <50% у 98 (66,2%) больных, стеноз — 50 — 70% у 20 (13,5%), стеноз> 70% — у 16 (10,8%) и тромбоз у 14 (9,4%). Обнаружено увеличение ТИМ ОСА и ТИМ ОБА (р<0,05) в подгруппе 2А (с коронарным атеросклерозом) по сравнению с таковым в контрольной группе и подгруппе 2Б (без коронарного атеросклероза). Также установлена корреляция между ТИМ и частотой атеросклеротического поражения ОСА, ВСА и ОБА в группах пациентов с наличием или отсутствием коронарного атеросклероза (табл. 3). У пациентов группы 2А было выявлено утолщение ТИМ: ОСА — у 54 (36,4%) ОБА — у 136 (91,8%), наличие атеросклеротических бляшек у 138 (93,2%) пациентов в
527
Таблица 3
Частота атеросклеротических поражений ОСА, ВСА, ОБА
Группы обследованных Стеноз ОСА абс. (%) Стеноз ВСА абс. (%) Тромбоз ВСА абс. (%) Стеноз ОБА абс. (%) Тромбоз ОБА абс. (%)
Группа 1 (п=64) 0 0 0 0 0
Подгруппа 2А (п=148) 28 (1,9) 138 (93,2) 14 (9,4) 120 (81) 24 (16,2)
Подгруппа 2Б (п=26) 0 6 (23) 0 6 (23) 0
ВСА и у 120 (81%) в ОБА, в обеих артериях (ОСА+ОБА) — у 144 (97,2%) пациентов, в то время как увеличение ТИМ в обеих артериях (ОСА + ОБА) обнаружено у 148 (100%) пациентов.
Констатирована высокая частота атеросклеротического стеноза ВСА (93,2%) и ОБА (81%) у пациентов подгруппы 2А. Эти факты подтверждают мультифокальность атеросклеротичесого процесса. Кроме того, у 24 (16,2%) пациентов имели место тромбозы ОБА, причем у 6 выявлены впервые. Все эти случаи протекали бессимптомно и не были диагностированы в установленные
из 14 протекали бессимптомно. Низкая частота данного поражения была выявлена в подгруппах 1 и 2Б (р<0,05). Таким образом, можно предположить, что атеросклероз сонных артерий не всегда сопровождается клиническими проявлениями нарушения мозгового кровообращения и долгое время может протекать бессимптомно или с очень сдержанной симптоматикой, что значительно затрудняет постановку диагноза. У пациентов с атеросклерозом была установлена высокая частота бессимптомных аневризм брюшного отдела аорты (21,4%).
На основании анализа данных, получен-
Таблица 4
Характеристики и потенциальные маркеры коронарного атеросклероза
Маркеры коронарного атеросклероза ТИМ ОСА ТИМ ОБА
Чувствительность 0,36 0,91
С1 95% 0,31—0,38 0,87—0,95
Специфичность 0,84 0,63
С1 95% 0,56—0,97 0,34—0,85
Положительная прогностическая ценность 0,93 0,94
С1 95% 0,80—0,98 0,9—0,97
Отрицательная прогностическая ценность 0,19 0,53
С1 95% 0,12—0,21 0,29—0,72
Точность 0,43 0,88
Таблица 5
Характеристики и потенциальные маркеры коронарного атеросклероза
Маркеры коронарного атеросклероза Стеноз ВСА Стеноз ОБА Стеноз ВСА+ОБА Стеноз ВСА+ОБА+ увеличение ТИМ
Чувствительность С1 95% 0,93 0,88—0,96 0,81 0,76—0,83 0,97 0,93—0,99 1 0,96—1,0
Специфичность С1 95% 0,69 0,42—0,87 0,84 0,56—0,97 0,84 0,6—0,96 0,92 0,71—0,92
Положительная прогностическая ценность С1 95% 0,94 0,89—0,97 0,96 0,9—0,95 0,97 0,93—0,99 0,98 0,95—0,98
Отрицательная прогностическая ценность С1 95% 0,64 0,39-0,81 0,44 0,29-0,50 0,84 0,6—0,96 0,999 0,76—1,0
Точность 0,89 0,81 0,95 0,98
сроки. Еще более неожиданными были результаты, полученные нами при поражении сонных артерий. Все случаи тромбоза сонных артерий были обнаружены впервые во время нашего исследования, 12 (85,7%)
528
ных в подгруппах 2А и 2Б, производились расчеты чувствительности, специфичности, а также другие характеристики ТИМ в качестве маркера коронарного атеросклероза (табл. 4 и 5). Чувствительность ТИМ ОСА
в качестве маркера атеросклероза оказалась неожиданно низкой (0,36), а специфичность — относительно высокой (0,84). Значительно выше была чувствительность ТИМ ОБА — 0,91, точность метода — 0,88 (р<0,05). Наличие стеноза ВСА имеет высокую чувствительность — 0,93, специфичность — 0,69 и высокую точность — 0,89 в качестве маркера коронарного атеросклероза (р<0,05). Стеноз ОБА как маркер коронарного атеросклероза обладает относительно низкой чувствительностью, но более высокой специфичностью. Сочетание маркеров значительно увеличивает возможности для скрининга коронарного атеросклероза. Наличие стеноза ВСА и ОБА является маркером с чувствительностью, равной 0,97, специфичностью — 0,84, точностью метода — 0,95 (р<0,05). Сочетание маркеров (ТИМ ОБА и ТИМ ОСА более 1 мм в сочетании со стенозом ВСА и ОБА) почти всегда являлось признаком коронарного атеросклероза: чувствительность — 1,0, специфичность — 0,92, положительная прогностическая ценность — 0,98, отрицательная прогностическая ценность — 0,99, точность метода — 0,98 (р<0,05).
Высокая частота атеросклероза коронарных артерий была обнаружена у пациентов со стенозами и тромбозом ВСА и ОБА. В случае использования в качестве маркера тромбоза ВСА определялась высокая чувствительность (0,93), а тромбоза ОБА — относительно низкая (0,71), но была высокая специфичность (0,96). Для повышения чувствительности и специфичности маркеров коронарного атеросклероза целесообразно сочетанное использование данных маркеров (чувствительность — 0,97 и специфичность — 0,84).
Изменения брюшной аорты чаще встречались у пациентов из подгруппы 2А, чем из подгрупп 1 и 2Б. У 52 (35%) пациентов из подгруппы 2А выявлена дилатация брюшного отдела аорты более 3 см. Изучение потенциала данного параметра в качестве маркера коронарного атеросклероза показало, что его чувствительность была относительно низкой — 0,35, но специфичность очень высокой — 0,99, точность метода —
0,44, его положительная прогностическая ценность — 0,86. Таким образом, несмотря на низкую чувствительность данного маркера, но благодаря его высокой специфичности, аневризма брюшного отдела аорты может быть использована в качестве маркера коронарного атеросклероза.
© 34. «Казанский мед. ж.», № 4.
ВЫВОДЫ
1. Установлено статистически достоверное увеличение ТИМ ОСА и ТИМ ОБА у пациентов с ИБС (p<0,05).
2. Частота атеросклеротического поражения сонных и бедренных артерий прямо пропорциональна частоте выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий (p<0,05).
3. Сочетание увеличения ТИМ и наличие атеросклеротических бляшек ОСА, ВСА, ОБА являются наиболее чувствительными маркерами коронарного атеросклероза (чувствительность — 100%, специфичность — 92%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. и др. Эндоваскулярные методы лечения больных мультифокальным атеросклерозом // Анн. хир. — 2002. — №1. — С. 11 — 17.
2. Гуревич В.С. Современные представления о патогенезе атеросклероза // Болезни сердца и сосудов. — М., 2006. — №4. — С. 4 — 8.
3. Казанчян П.О., Казанцева И.А., Алуханян О.А. и др. Клинико-морфологические аспекты каротидных бляшек и информативность цветного дуплексного сканирования // Ангиол. сосуд. хирург. — 2000. — Т.6, №1. — С. 22 — 33.
4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиография. — М., 1999. — 720 с.
5. Субботина Н.С., Дуданов И.П., Петровский В.И., Корнева В.А. Патоморфологическая картина сосудистого поражения при церебральном стенозирующем атеросклерозе // Акад. вестн. ССЗ РАМН (прил.). — 2001. -№1. — С. 72.
6. Тер-Акопян А.В. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом // Анн. хир. — 2002. — №1. — C. 11-17.
7. Bansilal S., Farkouh M.E, Fuster V. Optimal treatment of the diabetic patient with multivessel disease // Curr. Cardiol Rep. — 2008. — Vol.10, №4. — P. 272-84.
8. Bethman M.A., Dake M.D., Hopkins L.N. et al. American Heart Association. Aterosclerotic Vascular disease Conference // Circulation. — 2004. — Vol. 109, №21. — P. 2643 — 2650.
9. Hueb W. The medical, angioplasty or surgery study(MASS II): randomized, controlled clinical trial of the three therapeutic strategies for the multivessel artery disease: 1 year results // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — №43. — P. 1743 — 1751.
10. Sani S.H., Hasanzadeh M, Gholoobi A. et al Relationship between coronary and renal artery disease and associated risk factors in hypertensive and diabetic patients undergoing coronary angiography // Eurolntervention. — 2008. — Vol.4, №3. — P. 373 -377.
11. Tarantini G., Napodano M, Gasparetto N. et al. Impact of multivessel coronary artery disease on early ischemic injury, late clinical outcome, and remodeling in patients with acute myocardial infarction treated by primary coronary angioplasty // Coron Artery Dis. — 2010. — Vol. 21, №2. — P. 78 — 86.
